Standarder, selvevaluering og observation i demensplejen

Indførelse af standarder for udvalgte repræsentative plejeopgaver hos svært demente personer kan føre til en mærkbar forbedring af plejens kvalitet. Det viser et projekt gennemført på fem plejehjem i Københavns Kommune fra maj 1994 til november 1995.

I denne periode indførte plejehjemmene fire udvalgte standarder på områderne hygiejne, måltider, aktiviteter og medicinering. Indfrielsen af standarderne blev målt ved projektets begyndelse og fem gange i løbet af projektperioden. Målingerne byggede på selvevaluering, evaluering efter observation, gennemført af enten projektsygeplejersken eller egen leder, og forløbsbeskrivelser.

I det følgende skal beskrives, hvilken effekt denne kombination af standarder, evaluering og observation af personaleindsatsen har haft som kvalitetsforbedrende værktøj i forhold til den demente persons dagligdag.

Projektsygeplejerskens regelmæssige målinger gennem hele projektforløbet, samt de efterfølgende personlige interview fortæller, at opgaver gribes positivt anderledes an i dagligdagen. Fx melder en medarbejder tilbage at hun er begyndt at synge for beboeren, når beboeren skal have hjælp til et bad, og at dette medfører, at badet klares uden problemer.

Et andet eksempel er en medarbejder, der beretter om en beboer, der efter projektets start er holdt op med at skælde ud, når beboeren hjælpes med personlig hygiejne. Andre medarbejdere fortæller, hvordan de i højere grad forholder sig til, om de dækker den demente persons behov eller egne behov, når de hjælper den svært demente.

Fem plejehjem

Med udgangspunkt i de erfaringer, vi fik på OK-Plejehjemmet Helenesminde, da vi indførte standarder i plejen og omsorgen til svært demente personer (1), indledte vi i maj 1994 et samarbejde med fem plejehjem i Københavns Kommune. Samarbejdet havde til formål at belyse, om der ville ske en kvalitetsudvikling af plejen og omsorgen til svært demente personer i disse plejehjem, hvis der blev arbejdet målrettet efter standardernes definerede kvalitetsmål for plejen i en nærmere fastlagt periode.

Indledningsvis blev der afholdt et møde i de fem institutioner, hvor det berørte personale havde mulighed for at stille spørgsmål til et eventuelt samarbejde om afprøvningen

Side 19

Forstander Kate Dybdal Gjerstrup med en af beboerne på plejehjemmet Helenesminde. Erfaringerne med plejen af demente på Helenesminde dannede udgangspunkt for samarbejdet med fem andre plejehjem i Københavns Kommune.

Side 20 

af standarderne. Afprøvningen medførte bl.a., at man som involveret personale måtte være villig til at lade sig kigge over skulderen, når man udførte sin praksis.

Observationerne ville blive foretaget dels af egen daglig leder, dels en projektsygeplejerske, som var fremmed i de enkelte plejehjem. Afprøvningen medførte også, at man som deltager i projektet forpligtede sig til at besvare personalespørgeskemaer i forbindelse med de standarder, der skulle afprøves, et nærmere bestemt antal gange.

For lederne betød projektet, at man indvilligede i dels at observere personalets praksis og dels umiddelbart herefter at holde evalueringssamtale med den medarbejder, der var blevet observeret. Samtalen drejede sig om, hvordan den opfattelse, medarbejderen havde af sin praksis, stemte overens med den opfattelse, lederen fik gennem sin direkte observation. Som endelig afslutning på projektforløbet, som var ni måneder, ville der blive gennemført strukturerede personlige interview med de berørte. I forbindelse med mødet fik deltagerne en projektbeskrivelse, hvori informationerne blev givet skriftligt. Det blev aftalt, at institutionernes medarbejdere på baggrund af den givne introduktion til projektet tog stilling til, om samarbejdet omkring afprøvningen kunne indledes eller ej, og herefter meldte tilbage om dette.

Alle fem plejehjem meldte positivt tilbage, og afprøvningen gik i gang i maj måned 1994. De fem plejehjem startede afprøvningen forskudt, hvorfor perioden strakte sig til november 1995.

FIGUR 1. STANDARDER FOR MEDICINERING

At den svært demente person sikres en tilværelse uden indgift af adfærdsregulerende medikamenter, der ikke kan begrundes etisk forsvarligt i den demente persons tarv.

Nøglebegreber

I undersøgelsen indgik fra hvert af de fem plejehjem fire svært demente personer og deres faste medarbejdere samt nærmeste leder. Faste medarbejdere skal her ses som ansatte, hvis daglige arbejde består i at hjælpe med personlig bistand. Der er i forbindelse med dette projekt tale om faggrupper som social- og sundhedsassistenter, plejehjemsassistenter, uddannede sygehjælpere, social- og sundhedshjælpere og ufaglærte social- og sundhedshjælpere. Omkring 90 pct. af medarbejdergruppen tilhørte faggrupperne uddannede sygehjælpere og uddannede social- og sundhedshjælpere. Dette betød, at i alt 20 faste medarbejdere og fem ledere var involverede i afprøvningen.

Denne strakte sig for hver af institutionernes vedkommende over ni måneder.

Det direkte formål med undersøgelsen var at få belyst, om kvalitetsstandarder med tilhørende målemetoder, udviklet på

Side 21

OK-Plejehjemmet Helenesminde, kunne anvendes på de fem plejehjem til udvikling af den daglige pleje og omsorg, der blev givet til gruppen af svært demente personer.

Definition af nøglebegreber: 

Kvalitetsstandarder

Omfatter operationelle standarder opstillet i henhold til Kirsten Fabricius' og Anette Flensburgs definition (2).

I hver standard er oplistet dels kvalitetsmålet, dels kriterier på tre forskellige områder: struktur, proces og resultat. 

Målemetoder

Til hver standard er konstrueret et sæt spørgsmål til plejepersonalet. Spørgsmålene skal få medarbejderen til at tænke over egen praksis og i den forbindelse forholde sig til, om standardens kriterier er indfriet.

Til hver standard hører endvidere et sæt spørgsmål til brug ved projekt sygeplejerskens og lederens observation af praksis. Spørgsmålene svarer til standardens kriterier og sikrer hermed en systematisk vurdering af, om standarden efterleves. 

Svært demente personer

Medmennesker med så fremskreden demenssygdom, at de ikke selv kan klare at dække basale behov som spisning, personlig hygiejne, toiletbesøg etc. uden kontinuerlig hjælp og opsyn.

Udvalgte standarder

Om formålet med undersøgelsen blev opfyldt, ville vi finde ud af ved at observere følgende:

• Om personlet tænkte over egen praksis og herved lettere ændrede arbejdsmetoder.
• Om lederen fik mulighed for at afdække den faktiske plejekvalitet på området.
• Om lederen i samarbejde med sit personale kunne arbejde med kvalitetsudvikling hen imod det definerede kvalitetsmål på området.

Disse områder var netop de områder, hvor den samlede personalegrupper på OK-Plejehjemmet Helenesminde oplevede en mærkbar ændring efter indførelsen af standarder i den daglige omsorg og pleje.

Afprøvningen omfattede et samarbejde om indfrielse af fire standarder. De fire standarder, der indgik i undersøgelsen, vedrørte væsentlige områder af den daglige pleje til svært demente personer.

De fire standarder omhandler:

1. Den svært demente persons selvbestemmelsesret i forbindelse med hjælp til daglig personlig hygiejne.
2. Den svært demente persons selvbestemmelsesret i forbindelse med hjælp ved måltider.
3. Den svært demente persons deltagelse i planlagte sociale og kulturelle aktiviteter.
4. Den svært demente persons medicinering.

At netop disse standarder blev valgt til afprøvning, begrundes for standard 1 og 2 med, at det er samarbejde med den demente person om dækning af vigtige basale behov, der kvalitetsudvikles på. Standard 3 fokuserer på det sociale samspil med omgivelserne, hvilket har vist sig vigtigt i en del undersøgelser, der på nuværende tidspunkt er publiceret (3, 4, 5).

Standard 4 angår et område af plejen og omsorgen, som har været og aktuelt er i søgelyset, idet undersøgelser tyder på, at medicinering af demente personer indimellem forekommer uden at kunne begrundes i den demente persons tarv (6, 7).

De fire standarder omhandler alle områder, som erfaringsmæssigt kræver væsentlige personaleressourcer i dagligdagen.

Oprindeligt niveau

En ansat projektsygeplejerske med speciel erfaring på området forestod al dataindsamling.

Afprøvningen blev tilrettelagt, så der indledtes med et baselinestudium, som blev gennemført på følgende måde:

Ved hjælp af observationsvejledningen for de enkelte standarder dannede projektsygeplejersken sig et billede af plejen til de berørte demente personer. De direkte observationer suppleredes med læsning af sygeplejerapport og journal. I forbindelse med standarden for medicinering (fig. 1) lyder spørgsmålene i observationsskemaet eksempelvis på, om medicinering med adfærdsregulerende medicin:

• er begrundet i den demente persons tarv
• tages op til evaluering i relation til den demente persons tarv med jævne mellemrum
• er ordineret af læge med specialviden på området
• er fulgt op, så den demente persons afdelingsleder og faste kontaktperson har et indgående kendskab til såvel virkninger som bivirkninger ved medicinen.

Foruden at besvare spørgsmålene i de observationsskemaer, der er knyttet til de enkelte standarder, udarbejdede projektsygeplejersken en forløbsbeskrivelse over den demente persons dagligdag. I den forbindelse noterede hun sig, hvordan samarbejdet mellem den demente og kontaktpersonen foregik. Dagligdagen observeredes i tidsrummet klokken 7.00-15.00,

Side 22

og observationen foregik med vægt lagt på de områder, som de fire standarder vedrørte. Dagen blev skematisk delt op i tidsfa-ser, hvorfor forløbsbeskrivelserne omhandler observationer gjort mellem klokken 7.00-9.00, 9.00-11.00, 11.00-13.00, 13.00-15.00.

Personalet i plejehjemmene havde ikke haft mulighed for at arbejde med standarderne inden baselinemålingen, ligesom det gennem hele forløbet var planlagt sådan, at projektsygeplejersken ikke talte med de involverede om hendes opfattelse af praksis på området.

Projektsygeplejersken havde ansvaret for returnering af datamaterialet til OK-Plejehjemmet Helenesminde.

FIGUR 3. SAMLET RESULTAT FOR ÉN INSTITUTION

Selvevaluering

Det videre forløb var, at perso-nalet, såvel plejepersonale somledere, selv arbejdede standarderne igennem efter halvanden måned.

Dette betød, at plejepersonalet svarede på spørgsmål, som vedrørte eksempelvis standarden om medicinering:

1: Er du orienteret om, hvilken medicin den svært demente person du er fast kontaktperson til, får?
    1.1: Med hvilket formål medicinen gives?
    1.2: Hvilke bivirkninger medicinen har?

2: Føler du, at dine observationer af den svært demente person er med til at danne baggrund for medicineringen?

3: Har du læst om den medicin, den demente person får?

4: Hvor længe har du været fast kontaktperson til den demente?

5: Får den demente person, du passer, adfærdsregulerende medicin? (sovemedicin og nervemedicin)
    5.1: Hvis ja, hvilket præparat?
    5.2: Med hvilket formål? etc. . .

Lederen snakkede nu medarbejderens besvarelse igennem med denne og forholdt sig til, om spørgsmålene i observationsskemaet kunne besvares positivt eller negativt i den givne situation. Materialet blev sendt til OK-Plejehjemmet Helenesminde.

Side 23

Nye observationer

Tre måneder efter forløbets start kom projektsygeplejersken igen og foretog målinger, der foregik på samme måde som i forbindelse med baselinestudiet, kun med den forskel, at plejepersonalet, umiddelbart før hun kom i institutionen, havde besvaret personaleskemaet i standarderne. Herefter arbejdede det berørte personale selv standarderne igennem efter fire en halv måned på samme måde, som da der var gået halvanden måned.

Projektsygeplejersken besøgte atter plejehjemmene efter seks måneder og ni måneder. Hun indsamlede data ved disse lejligheder efter samme metode som ved tremånedersbesøget.

Hun afsluttede hele dataindsamlingen med at interviewe samtlige involverede medarbejdere enkeltvis og struktureret.

Der var til denne del af projektet udarbejdet dels et spørgeskema til plejepersonalet, dels et til lederne.

Spørgsmålene vedrørte den oplevelse, man som involveret personale havde af at arbejde med standarderne, set i lyset af det direkte formål med projektet.

Stort materiale

Efter endt dataindsamling bestod det samlede datamateriale af spørgeskemaer (et for hver af standarderne), forløbsbeskrivelser og strukturerede interview. For hver af de i alt 20 demente på de fem plejehjem var der udfyldt spørgeskemaer dels af det faste personale, dels af prjektsygeplejersken og de ledere, der deltog i observationerne. Der blev udfyldt skemaer fem gange i løbet af projektperioden.

Forløbsbeskrivelserne af dagligdagen for de 20 demente og deres faste medarbejdere blev udarbejdet ved baselinestudiet, og hver gang projektsygeplejersken kom i institutionerne i projektperioden, dvs. efter henholdsvis tre, seks og ni måneder.

Til datasættet hører endelig de kvalitative strukturerede interview, som projektsygeplejersken foretog som afslutning på projektforløbet, 21 interview af plejepersonale og fem interview af ledere.

Bearbejdning af data

Med udgangspunkt i projektsygeplejerskens observationer, i plejepersonalets egen besvarelse af spørgsmålene i standarderne, og i den forløbsbeskrivelse, som forelå af den aktuelle demente persons og personalets dagligdag, vurderedes det, om standarden var helt, delvist eller ikke indfriet.

Materialet blev gjort op ved, at hvert enkelt kriterium i den enkelte standard analyseredes for at se, i hvilken grad kriteriet var indfriet. Dette kan eksemplificeres ved igen at tage udgangspunkt i standarden for medicinering.

Et af proceskriterierne lyder:

At den faste kontaktperson/stedfortræder dokumenterer ændringer i tilstand i den demente persons dagbog/journal.

På spørgsmålet i personaleskemaet, som vedrører, om det er noteret i den skriftlige rapport (dagbog, kardex, journal), hvordan medicinen virker, svarer personalet nej, men uddyber med, at der indimellem bliver noteret noget ned vedrørende dette.

På spørgsmål i observationsskemaet, hvor projektsygeplejersken, efter at have kigget i dagbog, kardex og journal skal svare på, om hun finder dokumentationen i orden på dette område, svarer hun: ''I mindre grad'' og begrunder med, at en medicinændring for nylig ikke er fulgt op i den efterfølgende dokumentation.

Af projektsygeplejerskens forløbsbeskrivelse fremgår det, at den faste kontaktperson ved meget lidt konkret om den medicin, der gives til den aktuelle demente person.

På baggrund af ovenstående oplysninger fra datamaterialet, vurderes det, at omtalte proceskriterium i standarden for medicinering ikke var indfriet.

Når alle standardens kriterier var belyst på denne måde, blev der talt op, hvor mange i alt af standardens kriterier, der var helt, delvist eller ikke indfriet. Hvis resultatet var mindre end en tredjedel af det samlede antal, vurderedes standarden som ikke indfriet, og der blev pointgivet med 0. Hvis mere end en tredjedel, men mindre end to tredjedele af kriterierne er indfriet, vurderes standarden som delvist indfriet, og der pointgives med 1. Såfremt mere end to trejdedele af kriterierne i den aktuelle standard var indfriet, vurderedes denne som helt indfriet, og der blev pointgivet med 2.

Tilbagemelding

Idet det har været hensigten med projektet, at den enkelte involverede medarbejder skulle kunne forholde sig til sine egne resultater, blev der udarbejdet en detailvurdering på de enkelte kriterier til medarbejderen. Ud over på en kurve at kunne se, om kriterierne i standarderne var blevet vurderet som helt, delvist eller ikke indfriede, medfulgte de bemærkninger, der var lagt til grund for vurderingen.

I materialet til det enkelte personalemedlem indgik også kurver over dennes samlede udviklingsforløb

Side 24

på hver standard for sig gennem projektperioden på de ni måneder (fig. 2).

Dette materiale blev afleveret på et møde i plejehjemmene mellem de involverede parter og projektlederen, og materialet blev meget positivt modtaget i institutionerne.

Resultaterne blev endvidere opgjort til hvert plejehjem enkeltvis. Disse resultater vises i søjlediagrammer (fig. 3) og fremkommer som summen af de enkelte medarbejderes point.

Slutteligt vises de samlede resultater for de fem plejehjem, igen i søjlediagrammer. Resultatet fremkommer ved at addere resultaterne for de 16 forløb, der blev fuldt gennemført i projektperioden (fig. 4).

Resultaterne, vist i søjlediagrammer, demonstrerer, hvordan der sker en udvikling imod det definerede kvalitetsmål i standarderne. Diagrammerne har et stort set ens forløb, der peger i retning af udvikling, eller et forløb, hvor søjlerne viser værdier, der er konstante.

FIGUR 4. SAMLET REULTAT FOR DE FORE STANDARDER ALLE INSTITUTIONER

 

Stof til eftertanke

Resultater af strukturerede personlige interview:

Deltagerne er blevet bedt om at besvare de spørgsmål, skemaet indeholdt, og alle bemærkninger blev noteret direkte ned af projektsygeplejersken. I forbindelse med afrapportering af projektet blev svarene gengivet ordret, eksempelvis:

På et spørgsmål i personaleskemaet, der lød: ''Har det betydet noget for din måde at arbejde på, at du har skullet svare på spørgsmålene?'' er der givet følgende svar:

''Ja, spørgsmålene har givet stof til eftertanke, så man har tænkt mere over det, når man har været sammen med beboeren.''

På dette spørgsmål svarer 14 ud af de 21 interviewede medarbejdere ja – og begrunder med, at det har fået dem til at tænke mere over praksis. En ud af 21 var irriteret over strukturen i spørgsmålene i standarderne. Seks ud af 21 interviewede svarede nej, uden at begrunde hvorfor.

Side 25

De øvrige spørgsmål stillet til medarbejdergruppen vedrørte, om der var ting i forbindelse med plejen og omsorgen, som var blevet lært ved at svare på spørgsmålene i standarderne, om man havde haft mulighed for at snakke med lederen om egen opfattelse af praksis, og hvordan betydningen af disse samtaler var blevet vurderet af medarbejderen.

Tilbagemeldingen viste, at personalet havde ændret på ting i praksis, og at de havde været meget glade for den strukturerede samtale med lederen efter dennes observationer.

Brugbart for ledere

Eksempel på et spørgsmål, vi stillede til lederne:

''Hvad mener du om at bruge observationsskemaerne i standarderne?'' Et af svarene lød: ''Var glad for det – følte, at jeg kendte personalet – men så alligevel ting, jeg ikke vidste.''

Fire ud af fem ledere meldte tilbage, at det har været godt at anvende observationsskemaerne i standarderne.

En leder meldte tilbage på en svært fortolkelig måde.

De øvrige spørgsmål gik på betydning for organiseringen af arbejdet, om der var ting, der blev tilrettelagt anderledes nu, om hvilken værdi evalueringssamtalerne med medarbejdergruppen havde haft, om der var sket ændringer i den dementes dagligdag i forhold til før, og om standarderne kunne bruges af lederne til udvikling af plejekvaliteten i afdelingen.

Der var enighed i tilbagemeldingen fra ledergruppen. Tilbagemeldingen viste, at ledergruppen følte, at standarderne havde kunnet bruges af dem som ledelsesværktøj. At man som leder havde fået indsigt i, hvordan plejen foregik i afdelingen, og at man kunne bruge denne viden til at udvikle plejen og omsorgen.

Demente respekteres

Projektet viste endvidere, at plejen ændrede sig på flere områder, så praksis i højere grad tog udgangspunkt i den enkelte demente persons ønsker og behov. Den demente persons signaler til omgivelserne blev tydet, tolket og dannede i højere grad baggrund for de beslutninger, der blev truffet af den demente person og personalet i fællesskab.

Mange af de involverede medarbejdere svarede i forbindelse med de personlige interview, at de i højere grad spurgte den demente, og at de i højere grad respekterede den demente persons egen ret til at bestemme. At blive spurgt og respekteret betyder noget for det enkelte individs oplevelse af selvtillid og selvrespekt. Disse faktorer betyder igen noget for oplevelsen af en meningsfuld hverdag og lyst til livet.

Litteratur

1. Gjerstrup, Kate Dybdal, Andersen, Gunhild og Birch, Martin. Standarder på plejehjemmet. Sygeplejersken 1995, 3: 42-45.
2. Fabricius, Kirsten. Flensburg, Anette: Kvalitetsmåling i sygeplejen. København: Dansk Sygeplejeråd 1985.
3. Svane, Christine E: Glimt i øjet. København: Socialforskningsinstituttet 1992.
4. Schei, Bjørg: Aldersdemente pasienter – behandlingsapparatets stebarn. Oslo: Norsk forlag Gyldendal.
5. Svane, Christine E: Dementes miljø, forbedringer nytter. Gerontologi og samfund 1992, 1.
6. Gulmann, Nils C. Uhensigtsmæssig psykofarmakologisk behandling af ældre. En årsopgørelse. Ugeskrift for læger 1993; 155: 714-8.
7. Gulmann, Nils C. Psykiatriske lidelser hos ældre. Månedsskrift for praktisk lægegerning, marts 1994.

Om det sociale samspils betydning for demente kan desuden læses i Astrid Norbergs rapport 'Människosyn och etik, udgivet af Institut for omvårdforskning, Umeå Universitet, Box 1442, S - 901 24 Umeå, Sverige.

Kate Dybdal Gjerstrup er sygeplejerske og forstander på OK-Plejehjemmet Helenesminde.

Projektet fik tredjeprisen, da Dansk Selskab for Kvalitetssikring: Sundhedssektoren uddelte kvalitetssikringsprisen for 1997

Nøgleord: Kvalitetssikring, standarder, demens.