De to metoder

Kronisk dialysekrævende nyreinsufficiens udvikles i Danmark som følge af en række nyrelidelser. De væsentligste er: Diabetisk nefropati (22% af patienterne), kronisk glomerulonephritis (16%), ukendt etiologi (16%), hypertensiv nefropati (13%), pyelo-interstitiel nefropati (13%) og polycystisk nyrelidelse (8%).

I Danmark som overalt i verden er der sket en kraftig og vedvarende stigning i antallet af dialysepatienter med diabetisk nyresygdom og hypertensiv nyresygdom. I USA er 36% af dialysepatienterne diabetespatienter, og 30% af patienterne har hypertensiv nefropati.

Dialysebehandlingen kan udføres enten over en kunstig semipermeabel membran (hæmodialyse) eller over peritoneum (peritonealdialyse). I Danmark er 68% af dialysepatienterne i hæmodialysebehandling og 32% i peritonealdialysebehandling (Dansk Nefrologisk Selskabs årsrapport 1995).

Hæmodialyse

Ved hæmodialyse skal der primært etableres adgang til blodstrømmen via en subkutan arteriovenøs fistel. Fistlen punkteres med to kanyler (arterie- og venekanyle) i forbindelse med hver hæmodialysebehandling. Blodet føres fra patienten til dialysemaskinen, der er påmonteret en kunstig nyre med en semipermeabel membran (engangsudstyr).

I forbindelse med behandlingen tilføres heparin for at undgå koagulation i systemet. I dialysemaskinen monitoreres dialysevæskens temperatur, flow, tryk mv. Efter passage gennem den kunstige nyre returneres det rensede blod til patienten. Ved behandlingen diffunderer affaldsstofferne fra plasma til dialysevæske, hvorved koncentrationerne i patienten sænkes.

De små, let diffunderbare molekyler (for eksempel urinstof) udrenses hurtigt, mens højmolekylære uræmiske toksiner, der kun er ufuldstændig kendt, vandrer langsommere over membranen.

Overskydende væskemængder i patienten fjernes ved at øge trykket på blodsiden af membranen under hæmodialysen (ultrafiltration). Hæmodialysebehandling vil hyppigst kræve fire timers behandling tre gange ugentlig, hvilket med transporttid og hviletid efter behandlingen beslaglægger en særdeles væsentlig del af patientens disponible tid.

Peritonealdialyse

Peritonealdialyse etableres ved, at der operativt anbringes et kunststofkateter gående gennem abdominalvæggen via en subkutan tunnel ind i peritonealkaviteten. Dialysevæsken indføres i peritonealkaviteten via poser (posedialyse), der oftest indeholder to liter. På grund af koncentrationsgradienten over peritonealmembranen optager dialysevæsken affaldsstoffer fra organismen. Stofferne fjernes fra organismen, når væsken løber gennem peritonealdialysekateteret.

Fjernelse af overskydende væske ('ultrafiltration') foregår ved, at der anvendes peritonealdialysevæsker med vekslende osmolalitet. Som osmotisk drivstof anvendes glukose i varierende koncentrationer. Behandlingen udføres efter optræning hjemme af patienten selv. Hyppigst skiftes fire poser a to liter per døgn.

Poseskiftene kræver oftest en halv time til tre kvarter pr. gang for at kunne blive udført under sterile forhold, således at den samlede beskæftigelsestid med dialysebehandlingen ikke er væsentligt mindre for patienten i posedialyse. Fordelen ligger mere i en øget fleksibilitet, idet patienten kan flytte skiftetidspunkterne inden for visse grænser.

Patienter, der skal i hæmodialyse, får anlagt en permanent fistel mellem arteria radialis og en af de overfladiske vener på underarmen. Gennem fistlen løber det arterielle blod over i venen, som efterhånden udvides af trykket og derfor bedre kan tåle de gentagne kanylestik. Samtidig bliver blodgennemstrømningen i venen større, sådan at der leveres tilstrækkeligt med blod til dialysen. Ved dialysestart anlægges to kanyler i venen. Blodet løber ud af den ene kanyle, gennem slangen til dialyseapparatet, hvorfra det føres tilbage til patientens blodbane igen gennem den anden kanyle. I selve dialyseapparatet kommer blodet i tæt kontakt med dialysevæsken, kun adskilt af en semipermeabel membran. Blodets affaldsstoffer passerer gennem membranen til dialysevæsken. Illustration: Henning Dalhoff.

Komplikationer

De væsentligste komplikationer ved hæmodialyse er fistelproblemer (tilklotning, infektion

Side 11

og blødning). Desuden kan der forekomme blodtryksfald under intensivt væsketræk samt dysekvilibrium-syndrom visende sig ved en række generende almensymptomer – oftest i form af hovedpine, kvalme, opkastninger og lægkramper.

Peritonealdialysekomplikationer er væsentligst displacering af dialysekateteret, således at ind- eller hyppigst udløbet kompromitteres, samt peritonitis. Peritonitis indtræder med en frekvens på ca. et tilfælde pr. 12-18 måneder pr. patient. De flest peritonitter diagnosticeres tidligt, ofte af patienten selv, og kan ved tidlig behandling klares med få døgns indlæggelse.

Økonomi

Hospitalshæmodialysebehandling er den kostbareste dialyseform på grund af de betydelige omkostninger til drift af et dialyseafsnit (personaleudgifter og kostbart engangsudstyr). De årlige omkostninger ved hæmodialyse er ca. 300.000-400.000 kr. pr. patient pr. år, mens omkostningerne ved peritonealdialyse ligger væsentligt lavere, oftest af størrelsesordenen 100.000-150.000 kr. pr. patient pr. år.

Ved peritonealdiayse anlægges et permanent katetergennem bugvæggen til bughulen. Dialysevæsken hældes gennem keteteret ind i bughulen og kommer i tæt kontakt med de blodkar, der ligger på tarmens ydersider. Blodets affaldsstoffer passerer gennem den tynde peritonealhinde ud i dialysevæsken. Affaldsstofferne fjernes, når dialysevæsken udskiftes. 

Valg af dialyseform

Nogen direkte kvalitetssammenligning mellem de to dialyseformer er vanskelig at foretage. Generelt må de to dialyseformer betragtes som ligeværdige. Patienter, der er i arbejde, vil ofte foretrække peritonealdialyse, der giver øget fleksibilitet for patienten, der kan foretage et enkelt poseskift i middagspausen på arbejdet, mens hæmodialysebehandlingen obligatorisk nødvendiggør et væsentligt fravær fra arbejdspladsen.

For kardiovaskulært stigmatiserede nyrepatienter (diabetikere, hypertonikere) vil peritonealdialysebehandling ofte være en blidere form for behandling, men denne regel gælder ikke uden undtagelse.

Patienter, der ikke har nogen funktion af egne nyrer (restfunktion), vil oftest blive insufficient dialyseret ved posedialysebehandling, hvorfor der er en væsentlig drop-out rate fra posedialysebehandling mod hæmodialysebehandling. Patienter, der ikke kan eller vil håndtere behandlingen selv, tilbydes hæmodialysebehandling.

Generelt informeres patienterne om begge behandlingsmuligheder i detaljer – visse steder i egentlige patientskoler – før behandlingsvalg træffes. Som anført er ca. en tredjedel af de danske dialysepatienter aktuelt i peritonealdialysebehandlng og ca. to tredjedele i hæmodialysebehandling.

Man kan ikke generelt sige, at der er kvalitetsforskelle mellem disse to behandlinger. Behandlingsvalget træffes efter grundig instruktion – bedst af patienten selv – efter afvejning af en række legemelige og psykiske forhold.

Søren Madsen er dr.med. og administrerende overlæge ved Skejby Sygehus, Nyremedicinsk afdeling C.

Nøgleord: Dialyse, hæmodialyse, nyreinsufficiens, peritonealdialyse, posedialyse.