Be'r politikerne om et pusterum

Hovedstadens Sygehusfællesskab, HS, mangler penge. Så mange, at det vil gå alvorligt ud over patientbehandlingen, hvis Københavns og Frederiksberg Kommuner ikke sætter bidragene til HS op fra næste år.

Og så mange, at embedsmændene i HS-toppen har beskrevet situationen i usædvanlig stærke vendinger.

Et notat fra HS-direktionen til HS-bestyrelsen, hvor de to kommuner er repræsenteret, beskriver tre mulige budgetforløb for årene 1998-2000:

En skrabet forløb, der kræver ekstra kommunale bidrag på 247 millioner i 1998, mens HS selv sparer 95 millioner.

Et dyrere forløb, der stadig indeholder besparelser, men også vedligeholdelse af bygninger, investeringer i informationsteknologi og nyt apparatur. Dette forløb vil kræve ekstra kommunale bidrag på 327 millioner i 1998.

Endelig beskriver direktionen som et skræmmebillede, hvordan konsekvenserne vil være, hvis de to kommuner nægter at sætte bidragene op. Det vil kræve samlede besparelser på 342 millioner i 1998.

''Så store driftsbesparelser er det ikke muligt at gennemføre, hvis patientbehandlingen fortsat skal være forsvarlig,'' siger notatet og tilføjer, at det ville svare til, at man næste år lukkede Københavns Kommunehospital – uden at behandle patienterne andre steder.

Hvis de to kommuners bidrag til HS bliver holdt på 1997-niveau frem til år 2000, stiger sparekravet til det dobbelte.

Det vil svare til, man først lukker Kommunehospitalet og flytter funktionerne ud, derefter lukker et hospital på størrelse med Sundby Hospital uden at behandle patienterne andre steder. ''Og så mangler der endda 54 millioner,'' skriver HS-direktionen.

Velkendte problemer

327 millioner ekstra til næste år er mange penge, og ifølge pressen blev nogle politikere fra de to kommuner svært chokerede over meldingen fra HS-direktionen.

Men HS har et samlet budget på 8 milliarder, og overborgmester Jens Kramer Mikkelsen fra Københavns Kommune, der betaler langt det største bidrag, tog udmeldingen temmelig roligt.

En udgiftsstigning på ca. 300 millioner vil svare til det niveau, Amtsrådsforeningen har meldt ud for deres sygehuse i 1998, lyder overborgmesterens reaktion til pressen. I givet fald er der altså ikke tale om en ekstraordinær vækst i København.

Mange af de forhold, som skaber problemer i budgettet, har HS-bestyrelsen og de to kommuner da også kendt fra starten. Det nye er, at direktionen ikke længere påtager sig at lappe og stoppe med ekstra besparelser inden for budgettets rammer, sådan som den har gjort i HS' tre første leveår.

Kommunerne har sparet

Da HS blev oprettet, var baggrunden de meget høje sygehusudgifter og den dårlige økonomi i de to kommuner.

Før HS blev oprettet, betalte kommunerne 43 pct. mere til sygehusbehandling, end man skulle forvente ud fra befolkningens køn og alder.

En meget stor del af merudgiften hænger sammen med, at københavnerne er mere syge end folk i resten af landet (se den følgende artikel). Men samtidig var det også almindelig anerkendt, at der lå for mange dyre specialafdelinger i Københavnsområdet.

Som led i HS-aftalen lovede staten at betale et særligt tilskud til hjælp til kommunernes sygehusudgifter. Statstilskuddet var på én milliard det første år, 1995, og bliver aftrappet med 100 millioner om året.

Til gengæld forpligtede de to kommuner sig til at følge Amtsrådsforeningens og regeringens aftale om at forøge sygehusenes budgetter med 1 pct. i perioden 1995-98.

Ved siden af det særlige statstilskud giver staten et tilskud til Rigshospitalets særlige opgaver på godt 700 millioner om året. Sådan var forudsætningerne, virkeligheden er blevet en lidt anden.

I de første tre år er de to kommuners sygehusudgifter reduceret med i alt 183 millioner.

I rede penge har de sparet endnu mere, fordi kommunerne stadig modtager det særlige tilskud, som staten ved oprettelsen af HS forpligtede sig til at betale i ti år. De penge ser HS ikke noget til, de går i kommunernes kasse.

''Men det var også meningen,'' siger HS' økonomidirektørMorten Rand Jensen. ''Statstilskuddet var til nedbringelse af de to kommuners sygehusudgifter, så det er der ikke noget odiøst i.

Derimod kan vi konstatere, at vi ikke har fået den tilvækst i budgetterne, som aftalen mellem regeringen og Amtsrådsforeningen fastsætter.''

Mens amterne har opprioriteret sygehusvæsenet siden 1994, er de to kommuners sygehusudgifter faldet mere, end man kan forklare med nedgangen i hovedstadens befolkningstal.

Faldet på de 183 millioner i sygehusudgifterne er endda sket samtidig med, at distriktspsykiatrien i København er udbygget med 60 millioner.

Aftalen om flere penge til sygehusene er altså ikke fulgt. Man kan sige, at der fra starten har ligget en indbygget modsætning i HS.

På den ene side indgår det i HS-aftalen, at HS skal have mulighed for at øge aktiviteten

Side 9

Billede

Side10

i samme omfang som landets andre sygehuse. På den anden side var meningen med hele konstruktionen, at der skulle rationaliseres.

''Der er tale om to modgående tendenser,'' siger Morten Rand Jensen. ''Vores problem er nu, at vi ikke kan blive ved at rationalisere i det tempo, som de to kommuner forudsætter.''

Politisk indblanding

Reorganiseringen af sygehusvæsenet i hovedstadsområdet er beskrevet i HS' Sygehusplan 2000.

Denne oprydning indeholder en nyorganisering af specialerne og en kraftig nedskæring i antallet af senge i takt med, at befolkningen, især ældrebefolkningen, i hovedstaden bliver mindre.

På den måde skal HS have opnået varige besparelser på driftsbudgetterne på 435 millioner fra år 2000.

Her i Sygehusplanens andet år konstaterer direktionen, at besparelserne ved den gennemførte del af planen er blevet mindre end planlagt.

Overgangsproblemerne i forbindelse med de mange specialeflytninger har måske nok været større end forudset, siger Morten Rand Jensen, men den væsentligste forklaring på de mindre besparelser er ændringer i sygehusplanen og dens forudsætninger.

Først og fremmest at amterne trækker deres patienter hjem fra Rigshospitalet betydelig hurtigere, end nogen havde forestillet sig.

Samtidig har kommunalpolitiske beslutninger også spillet en rolle.

Den første store runde af sygehusplanen med flytning og sammenlægning af specialer på Rigshospitalet og etablering af et elektivt kirurgisk center på Frederiksberg Hospital er gennemført.

Men i forhold til sygehusplanen er det en ændring, at det nye Amager Hospital skal have kirurgi, og det griber ind i den øvrige tilrettelæggelse af kirurgien i HS. Det forsinker og fordyrer.

Mere alvorligt for HS-økonomien er det imidlertid, at den store udflytning fra Københavns Kommunehospital og oprettelsen af medicinske centre på de øvrige hospitaler bliver forsinket.

Det har været svært at finde rammer for psykiatrien og geriatrien, som kommunalpolitikerne kunne være tilfredse med.

To forslag til placering af psykiatri på Amager er allerede forkastet, og de første forslag til placering af geriatrien på Frederiksberg Hospital er blevet afvist, fordi de fysiske forhold ikke er lige så gode som på Kommunehospitalet.

Det får konsekvenser for de planlagte besparelser i 1998, og det betyder, at 1988-investeringerne, bl.a. til indretning af de medicinske centre, ikke kan finansieres med salg af Kommunehospitalets bygninger, men må lånefinansieres.

Derfor vil der dukke en ny post op på HS-budgetterne, nemlig renter og afdrag på lånene.

Rigets indtægter svigter

Den store overraskelse for planlæggerne i HS er imidlertid, at Rigshospitalets indtægter fra amterne er faldet så stærkt, som tilfældet er.

I stedet for at miste 60 millioner i indtægt fra 1995 til år 2000 har Rigshospitalet mistet 120 millioner fra 1995 til 97. På to år.

En del af Rigshospitalets statstilskud går ellers til at give amterne rabat, så de ikke kommer til at betale for Rigshospitalets forskning og udvikling.

Men i tidernes morgen var det næsten gratis at få patienter behandlet på Rigshospitalet, og derfor har de østdanske amter en tradition for at sende mange patienter til København.

I takt med, at betalingen er blevet udbygget, har de østdanske amter hentet deres patienter hjem.

Hjemtagningen er på mange områder en fornuftig udvikling, siger Morten Rand Jensen. Men det er svært at begrænse udgifterne i samme tempo, som indtægterne forsvinder.

''Det er meget nemmere at fastholde og øge en produktivitet, når man har aktivitetsudvikling, end når det går den modsatte vej. Det er en af de væsentligste grunde til, at det har været svært for Rigshospitalet at spare det, de skulle.''

På de andre HS-hospitaler er der en udbredt opfattelse af, at man skal spare, fordi Rigshospitalet har underskud.

Ikke mindst efter at det er kommet frem, at HS i år har måttet bruge en udviklingspulje på 90 millioner på Rigshospitalets drift.

Men det er ikke rigtigt, siger Morten Rand Jensen.

''Det er Rigshospitalet selv, der skal spare. De har fået tilført 90 millioner i år, men de

Side 11

er taget fra den pulje, der oprindelig var Rigshospitalets udviklingsmidler.''

Rigshospitalet har så at sige haft sine egne penge med ind i HS. Og hvis HS ikke var dannet, havde de andre sygehuse ikke haft adgang til udviklingspuljen, som bl.a. har finansieret den palliative enhed på Bispebjerg Hospital.

Når det er sagt, indrømmer Morten Rand Jensen gerne, at Rigshospitalets dårlige økonomi alligevel, indirekte, får betydning for situationen på de andre sygehuse. Fordi de planlagte besparelser i 1996 og 97 skulle komme fra den store specialeoprydning.

''At der var økonomiske problemer på Rigshospitalet i den periode, hvor vi skulle flytte specialerne ind, kunne selvfølgelig ikke undgå at spille ind på sygehusplanens gennemførelse og de besparelser, vi kunne opnå i den forbindelse.

Men hvis personalet på andre sygehuse tror, at de skal spare, fordi Rigshospitalet kom med ind i HS, er det ikke rigtigt.

Hvis HS ikke var blevet dannet, havde Københavns Kommune manglet 840 millioner i kassen. Så er jeg overbevist om, at de københavnske hospitaler ville være pålagt langt større besparelser, end de oplever nu.''

Født med underskud

De mange større og mindre besparelser, som HS-sygehusene har lagt ryg til i HS' tre første leveår, skyldes ikke mindst, at alle sygehusene har haft sparekrav med hjemmefra.

I stedet for at øge sygehusbevillingerne har de to kommuner beskåret deres sygehusudgifter med 1-2 pct. både i 1995 og 96. Rigshospitalet havde et tilsvarende sparekrav med sig ind i fællesskabet som følge af Rigshospitalets handlingsplan.

Af HS-direktionens oplæg til budgetlægningen for 1998 fremgår, at HS er født med et hul i budgettet på 60 millioner.

Det første budget, for 1995, fremkom ved, at man lagde de to kommuners og Rigshospitalets budgetter sammen. For de to kommuners vedkommende var det budgetter med indbyggede sparekrav, og ved sammenlægningen viste det sig, at der manglede der 60 millioner.

Fx fordi Københavns Kommune ventede at finde nogle af de nødvendige besparelser ved at benytte Rigshospitalet mindre. Uden at Rigshospitalets havde indregnet en tilsvarende nedgang.

Alligevel lykkedes det HS at komme ud af 1995 med et overskud på 13 millioner.

I 1996 lykkedes det at begrænse underskuddet for 1997 til 7 millioner, selv om de kommunale bidrag blev reduceret yderligere. Bl.a. ved at stoppe indkøb af apparatur og skære i sygehusenes personaleudgifter i forbindelse med ferie.

1997-budgettet kom kun til at hænge sammen ved hjælp af et kassetræk på 24 millioner og en lang række besparelser både på de centrale poster og på sygehusenes interne budgetter. Men foreløbig regner HS med, at det holder.

Det er de økonomiske realiteter bag de sparekrav, som de ansatte på HS-sygehusene har oplevet i de senere år.

Der har været et krav om, at HS skulle fremvise besparelser fra første dag, og så er den eneste mulighed éngangsbesparelser og generelle stramninger.

I den type besparelser er der sjældent det store perspektiv. Men der har ikke været tid til at lægge en plan og vente på, at den fik tid til at virke.

Udgifter skubbet

''Tingene er på en eller anden måde blevet forcerede, og vi har ikke fået det pusterum,'' siger Morten Rand Jensen.

''Hidtil har vi sagt, at vi kunne få det til at hænge sammen, og det har vi kunnet. Men i forbindelse med 97-budgettet har vi meget klart gjort bestyrelsen og de to kommuner opmærksomme på, hvordan situationen var.

Det har ikke været nogen hemmelighed, at vi havde nogle opdæmmede problemer.''

De udgifter, som HS-direktionen ikke længere mener, at man kan holde fra døren, er fx investeringer i bygningsvedligeholdelse, informationsteknologi og nyt apparatur.

Det er udgifter, som er blevet udskudt for at få tidligere års budgetter til at holde, men som ikke kan udsættes i det uendelige.

Udgifter til kvalitetsudvikling, til forbedringer inden for psykiatrien og nye dyre behandlinger som betainterferon til sklerosepatienter og tre-stof-behandling til AIDS-patienter presser også på.

Det er kommende udgifter, som HS-direktionen fra starten har gjort bestyrelsen og kommunerne opmærksomme på, at man ikke selv kunne dække med besparelser.

Det står fx i Sygehusplan 2000, at denne form for merudgifter ikke er med i de regnestykker, der fører frem til de forventede driftsbesparelser.

Uenighed om pensioner

Derudover har HS nogle udgifter på personalesiden, som direktionen mener, at HS bør have kompensation for.

De nye overenskomster kommer til at belaste HS meget hårdt, fordi de faggrupper, der fik de største lønforhøjelser, næsten alle sammen arbejder på sygehusene.

Hvis de to kommuner kun forhøjer deres bidrag til HS' personalebudgetter med, hvad der svarer til den gennemsnitlige lønudvikling, så mangler HS penge til de lønforhøjelser, der ligger over gennemsnittet. Fx sygeplejerskernes.

Til gengæld sparer kommunerne penge på deres egne budgetter, hvis de lægger den samme gennemsnitlige forhøjelse ind overalt. Hvis de har forholdsvis flere ansatte fra de personalegrupper, der fik en forbedring under gennemsnittet, bliver der lidt luft på deres egne personalebudgetter.

En anden udgift, som HS-direktionen også mener, de to kommuner bør betale til, er tjenestemandspensioner og rådighedsløn til tidligere ansatte på sygehusene i HS.

I aftalen om HS indgår, at HS overtager de to kommuners pensionsforpligtelser. Men indtil videre har de to kommuner kun afleveret forpligtelsen, de har ikke afleveret en opsparing, som HS kan betale tjenestemændenes pensioner af.

''Vi har rejst spørgsmålet om kompensation over for de to kommuner hvert år, men er hidtil blevet afvist,'' siger Morten Rand Jensen. ''Det er jo en udgift, vi overtager fra kommunerne, som får tilsvarende besparelser på deres budgetter.

Samtidig sker der det, når man overgår fra tjenestemandsansættelse til overenskomstansættelse, at lønudgifterne stiger med de 15 pct., som pensionskassen skal have. Det glid har man hele tiden, både hos os og andre steder. Det er en form for skjult besparelse, som man normalt ikke får kompensation for.

Men i forbindelse med dannelsen af HS lagde man stor vægt på, at vi ikke længere skulle ansætte tjenestemænd.

Derfor er vores udgifter steget meget mere end andres, og det kan vi ikke blive ved med at absorbere.''

Nøgleord: Budgetter, HS.