Smertegrænsen

For oversygeplejerske Birgit Ottsen, Bispebjerg Hospitals mave-tarmkirurgiske afdeling, bliver 98-budgettet afgørende.

1995-96 bød på HS-flytninger, udvidede optageområder og en dyr sygeplejerskeoverenskomst. I 1997 mister afdelingen omkring ti sygeplejerskestillinger.

Kommer der nye besparelser på sygeplejerskenormeringen i 1998, kan Birgit Ottsen blive nødt til at afvikle et velfungerende kontaktsygeplejerskesystem og gå tilbage til den gamle gruppepleje. Med de konsekvenser, det vil have for patienterne og liggetiden.

Kontaktsygeplejerskesystemet gør, at sygeplejerskerne i afdeling K får frigjort tid fra skrivebordet.

De skal ikke længere bruge tid på at delegere eller læse på patientens historie. De får tid til at være hos patienterne og arbejde systematisk med deres smertebehandling, ernæring og mobilisering.

Men kontaktsygeplejen og personlig læge-systemet, som afdelingens overlæge Johan Kjærgaard sideløbende har udviklet, er ikke kun en forudsætning for den høje faglige kvalitet, som afdeling K er kendt for.

Systemerne er også nødvendige for den effektive udnyttelse af afdelingens ressourcer. Da princippet i 1990 blev afprøvet i et pilotprojekt, faldt liggetiden 20 pct. Den steg igen, da projektperioden var afsluttet.

Siden da er liggetiden i afdelingen faldet støt i takt med, at kontaktsygeplejen og personlig læge-systemet er blevet udbygget. Den kortere liggetid hænger også sammen med, at afdelingen i de senere år har arbejdet med planlagte patientforløb og udarbejdet sygepleje- og behandlingsprogrammer for den ene patientgruppe efter den anden.

Fx for de patienter, der blev oprettet et korttidskirurgisk afsnit til i 1993. Ved oprettelsen af afsnittet faldt indlæggelsestiden for samtlige elektive patienter med 28 pct.

Sidste efterår blev Bispebjerg Hospitals fælles akutte modtageafdeling nedlagt og funktionen flyttet ud i afdelingerne. I den forbindelse lagde afdeling K planer for alle kendte akutte patientforløb, og ved udflytningen faldt liggetiden for afdelingens akutte patienter med 25 pct.

Ramt af succes

Mange forhold påvirker afdelingens personalebudget, og Birgit Ottsen kan sagtens se det rimelige i, at alle afdelinger må bidrage, når der skal findes penge til vikardækning, vedligeholdelse og dyre overenskomster, som sygehusene ikke får kompensation for.

Den ekstra belastning, som umiddelbart truer med at vælte hendes møjsommeligt afbalancerede planlægning, er opmandskendelsen.

Ingen af sygehusene i HS fik penge til at gennemføre opmandskendelsen fra 1995, og afdeling K må gå ned i stillinger, så der kan blive penge til at finansiere kendelsens bestemmelser. Et vilkår, der er fælles for alle afdelinger.

Når Birgit Ottsen alligevel oplever, at afdelingen bliver urimelig hårdt ramt af besparelserne, skyldes det, at der i forvejen er lagt et kolossalt arbejde i at effektivisere patientforløbene.

''På en måde er vores succes blevet vores egen ulykke,'' siger Birgit Ottsen. ''Vi har ingen senge på gangene, vi har tværtimod tomme senge. Vi har ikke haft nævneværdige ventetider i mange år.

Vi ser ud til at have det godt, så vi får ikke de ressourcer, vi har brug for. Vi føler et medansvar for hospitalets økonomi, men

SIde 4

vi kunne godt tænke os at beholde lidt af de gevinster, vi har indhentet. Til at føre det udviklingsarbejde videre, som sygeplejerskerne har deltaget i, til dels på deres fridage og uden for arbejdstid.

Hos os bliver der ikke indlagt én patient, uden at der er taget stilling til hvor længe og hvorfor. Alle, der kan, kommer fastende samme dag, alt er forberedt i ambulatoriet.

Direktionen på Bispebjerg Hospital har sådan set vist stor forståelse for vores særlige forhold.

Men med den meget betrængte økonomi i HS oplever vi en tendens til, at man kigger på antallet af sygeplejersker pr. seng. Ikke så meget på aktiviteten, patienternes tilfredshed og den kvalitet, som HS i øvrigt efterspørger.

Vi kender godt den praksis, at patienten bliver indlagt fredag, kommer hjem lørdag-søndag og måske bliver opereret mandag eller tirsdag. Hvis vi gjorde sådan og lod patienterne ligge en dag længere i den anden ende, havde vi 100 pct. belægning, og så ville vores problemer være løst.

Det kunne vi ikke drømme om. Men det er svært at blive ved med at forlange af personalet, at alting skal gå strømlinet, når vi gang på gang må vende tilbage til dem og fortælle, at vi ikke fik de ressourcer, der er nødvendige for at holde niveauet.

På det sidste har vi somme tider spurgt os selv i afdelingsledelsen, om vores politik i virkeligheden har været dårlig for vores personale.''

Utilstrækkelige tal

Afdeling Ks belægningsprocent ligger omkring 70.

Det er til dels et spørgsmål om beregningsteknik, fordi den beregnes af de 102 normerede senge, ikke af de 92 aktive. Og fordi deldøgnspatienter kun tæller halvt, selv om de får en hel operation og et helt plejeforløb.

I det hele taget fortæller de grove nøgletal som sengedage og belægningsprocenter ikke, at den første indlæggelsesdag er lige arbejdskrævende, uanset om patienten ligger længere eller kortere.

Og at der bliver flere første indlæggelsesdage, når patienterne kommer hurtigere gennem systemet.

Belægningsprocenten fortæller heller ikke om den sygepleje, som er forudsætningen for den korte liggetid.

''Vores sygeplejersker ved nøjagtig, hvor mange kalorier og protein, patienten har fået, fordi vi har udviklet et system, hvor de kender ernæringsindholdet af al den mad, de får fra køkkenet,'' siger Birgit Ottsen.

''Sygeplejersken serverer selv maden, og hun tager den selv ud igen. Så hvis patienten kun har spist en halv frikadelle, registrerer hun en halv frikadelle i systemet bagefter. Ikke noget med et udflydende ''har spist lidt'' eller ''har ingen appetit.'' Og så gør hun op én gang om dagen og kan følge op med sondeernæring, hvis patienten ikke får tilstrækkeligt.

På samme måde arbejder hun med smertebehandlingen ud fra et sæt vejledende retningslinjer.

Ud fra en testdosis og en ordination fra lægen, fastlægger hun døgnets dosis, så hun kommer gennembrudssmerter i forkøbet. Hun registrerer, når hun har givet medicinen, og når hun har været inde for at se, om den virker. Ud fra det kan hun dokumentere, hvordan interval og dosis skal være.

For mobiliseringen ligger der et beskrevet forløb på, hvordan patienten skal mobiliseres dag 0, dag 1, dag 2.

Men hvis der ikke er personer nok, så får patienterne ikke mad, de bliver ikke mobiliseret, de får ikke den rigtige smertebehandling.''

Mister ti stillinger

Afdeling K er blevet ganske kraftigt berørt af HS' Sygehusplan 2000. Samtidig har afdelingen ligesom andre afdelinger på Bispebjerg og de øvrige københavnske hospitaler måttet give deres bidrag til ekstra besparelser i HS.

I 1996 blev der gennemført følgende ændringer i afdeling K: Mammakirurgi blev flyttet til Rigshospitalet og urologi til Frederiksberg Hospital og Rigshospitalet, så afdelingen fremover kun rummer et speciale, mave-tarmkirurgi.

Til gengæld er afdelingens optageområde udvidet med hele Frederiksberg og Indre Nørrebro, og afdelingen har fået akut modtagefunktion for mave-tarmkirurgiske patienter.

Der er fire sengeafsnit, heraf et femdøgns-afsnit med sammedagskirurgiske patienter, ambulatorium og endoskopi. Ti af de 102 normerede senge er til akut modtagelse.

I de løbende forhandlinger med sygehusledelsen om senge og normeringer til de nye funktioner og det udvidede optageområde blev både sengetal og normering justeret nedad i flere omgange. På baggrund af

Side 6

liggetiden, som i efteråret faldt endnu mere end forventet.

Slutresultatet blev 102 normerede senge, hvoraf kun 92 er aktive, og der er ikke, som oprindelig planlagt, nyindrettet et akut modtageafsnit med 10 senge. De akutte patienter fordeles i stedet i de øvrige sengeafsnit.

Til det har Birgit Ottsen fået 109,3 stillinger, et pænt stykke under de 114,5, hun betragtede som minimum.

Det har allerede sat vagtplanlægningen under pres, og derfor oplever hun det som fatalt, at hun nu skal aflevere omkring 10 stillinger.

Samtlige afdelinger skal bidrage til Bispebjergs forsømte vedligeholdelse med 2,5 pct. af deres personalebudgetter, og de københavnske sygehuse skal selv finansiere opmandskendelsens bestemmelser.

Da afdeling Ks plejenormering er en næsten ren sygeplejerskenormering, tynger de seneste overenskomstresultater samtidig ekstra hårdt på afdelingens budgetter.

Opmandskendelsens bestemmelser trådte allerede i kraft sidste år, men på et tidspunkt, hvor afdelingen var engageret i en række forskellige projekter og flytninger. Derfor er konsekvenserne først blevet synlige i år.

Kontaktsygepleje truet

''Det, man siger, er, at opmandskendelsen giver større fremmøde,'' siger Birgit Ottsen.

''Men det kan jeg ikke bruge til noget, hvis jeg samtidig får færre ansatte. For min erfaring er, at der er en bundgrænse for, hvor få sygeplejersker, der kan være i et afsnit, hvis systemet skal fungere.''

Princippet i afdeling Ks kontaktsygepleje er, at sygeplejerskerne går i dagvagt i så lange perioder ad gangen, at patienten kan beholde den samme sygeplejerske gennem hele indlæggelsen.

Hvis det længste patientforløb varer fire uger, skal dagvagtsperioden være fire uger. Og sygeplejerskerne starter dagvagt forskudt, så der hele tiden er en, der har en hel dagvagtsperiode foran sig og kan tage de længste forløb.

Sygeplejerskerne danner par to og to, så de kan støtte hinanden og fungere som afløsere for hinanden på de to friweekender og de øvrige fridage i dagvagtsperioden.

Efter dagvagtsperioden på fire uger (seks i det ene af afsnittene), følger en vagtperiode på fire uger. I vagtperioden har man i alt 14 vagter, resten er kompensation for søndage, søgnehelligdage og evt. overarbejde.

Det er en planlægning, som hele tiden bliver finpudset og videreudviklet, og som bare ikke passer sammen med ideen i opmandskendelsen.

I et system med skiftende vagter er der måske ikke den store forskel på, om der er mange sygeplejersker på arbejde i et begrænset antal timer om ugen eller færre sygeplejersker i flere timer. Men i Birgit Ottsens system er antallet af personer afgørende.

''I ét af vores afsnit skal der fx være otte. Kommer man ned på syv, er der jævnlig problemer – med ferieplanlægning, med

Side 7

kontinuitetsbrud osv. Med otte fungerer det, og så er der oven i købet stor fleksibilitet i forhold til nye opgaver.

Vi har rent faktisk overtaget en række opgaver uden at få ekstra normering til det:

Sygeplejerskerne tager blodprøver i vagterne, giver intravenøs medicin, anlægger venflon og assisterer ved gynækologisk undersøgelse, så patienterne ikke skal vente eller køres til andre områder.

De indgår i Bispebjerg Hospitals forebyggelsesprojekt og inddrager områder som tobak, alkohol og sociale netværk i indlæggelsessamtalerne.

Vi har også indført åben telefonkontakt som et stående tilbud til udskrevne patienter, så de kan ringe og tale med en sygeplejerske, hvis de har brug for det. Igen uden at få ekstra normeringer.

Hvis bundlinjen er i orden, er der en betydelig elastik.''

Nødløsninger

Birgit Ottsen kan altså ikke undvære de stillinger, der ville forsvinde, hvis budgettet skulle dække øget tilstedeværelse. Derfor har afdelingen indgået en lokalaftale om afspadsering af søgne-helligdage, søndage, overarbejde og merarbejde. Med 100 procents tilslutning fra sygeplejerskerne.

''Det var den eneste måde, vi kunne bevare kontaktsygeplejerskesystemet på,'' siger sygeplejerskernes tillidsrepræsentant Dorthe Wiinholdt Christensen . ''Ellers ville vi komme til at gå i skiftende vagter som i andre afdelinger.

Mange har netop søgt stilling i afdeling K, fordi man ikke går i skiftende vagter, men enten er i dagvagt eller aften-nat. Og fordi man har færre patienter, men kender dem godt og følger dem, så længe de er indlagt.

Det var da noget af det, der tiltrak mig.''

Med lokalaftalen undgik afdelingen at aflevere stillinger til finansiering af betalingen for søgne-helligdage, søndage, over- og merarbejde.

Birgit Ottsen har overvejet, om hun kan finde en tilsvarende løsning på problemet med de seks stillinger, hun skal aflevere til medfinansiering af opmandskendelsens aften-natbestemmelser.

Men umiddelbart er Dorthe Wiinholdt Christensen ikke så glad for tanken om også at afspadsere for aften-nat. ''Det giver jo færre penge – men også færre timer sammen med patienterne i dagvagten.''

Afhænger af HS

Foreløbig har Birgit Ottsen fundet nogle mindre interne tilpasninger – været velvillig over for ansøgninger om ulønnet orlov o.l. – så hun kan holde situationen flydende året ud. Så vil 1998-budgettet vise, om kontaktsygeplejen kan opretholdes.

Det vil i sidste ende afhænge af, om HS får overbevist politikerne om, at HS må have flere penge at arbejde for.

For en gangs skyld er der nemlig stor overensstemmelse mellem, hvordan situationen bedømmes ude i afdelingerne og i direktionskontorerne. (Se den følgende artikel).

''HS siger, at smertegrænsen er nået,'' bemærker Birgit Ottsen. ''Min smertegrænse er også nået, hvis jeg skal være med til at nedbryde et system, jeg har arbejdet på i seks-syv år, og hvor jeg stadig mangler et par år for at være i mål.

Vi har været igennem mange omvæltninger i det sidste år, og vi er ikke i en stabil fase endnu. Vi har brug for konsolidering. Jeg vil ikke afvise, at vi kan være færre på et senere tidspunkt. Når kvalifikationerne, overblikket og den analytiske evne har bundfældet sig i den enkelte sygeplejerske.

For jeg tror på, at jo mere patientfokuseret sygeplejen bliver tilrettelagt og gennemført, jo mere læger og sygeplejersker arbejder sammen om fælles mål, og jo mere jeg kan uddanne og kvalificere sygeplejerskerne, jo flere af dem vil jeg også beholde i mere end to eller tre år.

Men den proces forventer jeg respekt for.'' 

Nøgleord: Bispebjerg Hospital, HS, kontaktsygepleje, opmandskendelse.