Indføring af plejeplaner

Amtssygehuset i Herlev har i flere år anvendt en sygeplejejournal, men sygeplejen bliver, ifølge en intern undersøgelse, generelt set ikke dokumenteret efter hensigten. Anæstesiologisk Afdeling består af anæstesi-, opvågnings-, intensiv- og koronarafsnit samt smerteklinik. Vi havde problemer med at anvende sygeplejejournalen, fordi den ikke følger patienten, og fordi husets sygeplejejournal er for uoverskuelig. Hverken rapportarket eller plejeplansarket inspirerer til analytisk tænkning og brug af sygeplejeprocessen. Vi brugte de sædvanlige metoder: undervisning, drøftelser i afdelingen, vejledende plejeplaner på koronar etc. uden større udbytte. Sygeplejejournalen blev lidt bedre på koronarafsnittet, mens de øvrige områder fortsatte med kun at registrere hårde data på observations- og anæstesiskemaer. Skulle vi blive bedre til at dokumentere sygeplejen, måtte vi arbejde langt mere systematisk og projektorienteret. Kvaliteten afhænger ikke kun af det enkelte område eller den enkelte sygeplejerske. Som en fælles afdeling må vi have fælles mål og fælles opfattelse af kvalitet.

For at det skulle lykkes at få dokumentationen til at virke måtte vi intensivere indsatsen, arbejde projektorienteret, prioritere relevante kurser, samt en aktiv prioritering i det daglige arbejde.

I 1994 afholdt vi to temadage i sygeplejeledergruppen for at diskutere og få fælles holdninger til sygepleje og dokumentation, samt en fælles teoretisk referenceramme. Henvendelse til andre anæstesiologiske og kardiologiske afdelinger viste, at flere kardiologiske afdelinger arbejdede med dokumentation, få intensivafsnit, færre opvågningsafsnit, ingen anæstesiafsnit eller smerteklinikker anvendte sygeplejediagnoser og plejeplaner.

Figur 1. Oversigt over udarbejdede fortrykte plejeplaner på Anæstesiologiske Afsnit

På temadagen skulle afdelingssygeplejerskerne komme med et mindre oplæg om gode og svære oplevelser i relation til dokumentation m.h.p. en afklaring og bevidsthed om, hvad der gør det så svært at dokumentere sygeplejen. Fremlæggelsen medførte mange holdningsdiskussioner, og en del begrebsafklaring.

I en anæstesiologisk afdeling er der en stor gråzone mellem læger og sygeplejerskers arbejdsopgaver. Derfor var der et stort behov for at diskutere, hvad der skulle dokumenteres, at dokumentation af sygeplejen skulle tage udgangspunkt i sygeplejeproblemer, fx smerte, kvalme, obstipation, angst, og ikke i medicinske diagnoser. Sygeplejerskerne arbejder meget alene, er meget individuelle og har ingen tradition for at dokumentere sygeplejen. De dokumenterer medicinindgift og hårde data om puls, blodtryk, saturation etc. Dvs. alt det der kunne læses ud af observations- eller anæstesiskemaet. Endvidere var det svært for stamafdelingerne at overskue pleje og behandling ud fra anæstesiskemaet, da der pga. pladsmangel er mange forkortelser, som kun de indviede kender og forstår. Opvågningsafsnittet fik mange gode mundtlige beskeder fra anæstesiafsnittet, fx om specielle lejringer, som medfører at patienten har smerter i ryg, nakke eller skuldre, hvorfor det bagefter kan være svært at ligge fladt på ryggen. Mange af den slags oplysninger gik tabt ved den mundtlige overlevering, specielt i vagtskiftet og ved tilbageflytning til stamafdelingen. Koronarafsnittet oplevede, at deres sygepleje fokuserede meget på den lægelige diagnostik og behandling, og sygeplejerskerne havde en meget forskellig opfattelse af, hvad god sygepleje var. Dette medførte, at sygeplejen til den samme patient kunne være meget forskellig og uden kontinuitet. I smerteklinikken havde de svært ved at definere sygeplejerskens selvstændige arbejdsområde i det tværfaglige team.

Side 12    

Opbygning af systemet

Vi valgte at bruge den sygeplejejournal, der fandtes på sygehuset, men også at arbejde for en ændring af papirerne og indføre fortrykte plejeplaner. Husets sygeplejejournal var opbygget således, at hver sygeplejerske kunne anvende de ark i journalen, der var aktuelle for den enkelte patient. Den enkelte sygeplejejournal kunne således indeholde kun stamkort og rapportark, som ikke er opdelt i problem, handling og evaluering. Der var et plejeplansark, men definitionen på sygeplejediagnose bestod af problem og årsag, hvilket vi ikke fandt dækkende. Der var udarbejdet en vejledning for brug af sygeplejejournalen, men det ønskede kvalitetskrav var ikke beskrevet.

Vi oprettede en projektorganisation bestående af en styregruppe og projektgrupper i hvert område. Projektorganisationen havde som mål at sikre dokumentationen af sygeplejen, samt at sygeplejekvaliteten er den samme i alle afsnit, (se tekstboksen).

Som teoretisk reference har vi brugt NANDAs (North American Nursing Diagnosis Association) definition til afklaring af hvad en sygeplejediagnose er, eller omhandler, samt Marjory Gordons definition af en sygeplejediagnose (1).

Dvs. at en sygeplejediagnose er en selvstændig sygeplejefaglig klinisk bedømmelse ud fra fortolkning og analyse af observationer og patientens egne ord, svarende til kendetegn. En sygeplejediagnose omhandler de problemer, som sygeplejersken selvstændigt tager sig af. Kendetegnene er indikatorerne eller begrundelsen for den kliniske beslutning. At arbejde med sygeplejediagnoser skaber en bevidsthed om, hvilke kendetegn eller reaktioner fra patienten, der får sygeplejersken til at handle. Dette betyder, at vi sætter ord på vores kliniske viden og erfaring og reflekterer over vores observationer og tolkninger.

Tidligere arbejdede vi med sygeplejeproblemer. Den eneste forskel er, at nu beskriver vi ikke kun problemet og årsagen, men også kendetegn eller symptomer og dermed validerer vi vores sygeplejefaglige bedømmelse. Vi ser, at patienten har de eller de kendetegn og derudfra slutter vi, at patienten har et givent sundhedsproblem. Det gør, at sygeplejersken tydeligt beskriver, hvilke kendetegn eller symptomer hun handler på baggrund af. Derved er der skabt mulighed for faglige diskussioner.

Udarbejdelse af standarder

Den udarbejdede standard er en beskrivelse af den forventede kvalitet i dokumentation af sygeplejen, hvilke handlinger der skal til, samt den struktur eller de lovmæssige krav, der ligger til grund(2,3,4). Vi udarbejdede standarden ved at tage udgangspunkt i resultatkriterierne i den ønskede kvalitet. Kvalitetskravene omhandler, at sygeplejejournalen skal give sygeplejersken et hurtigt overblik over patientens situation og samtidig beskrive patientens totale plejebehov og sikre kontinuitet i undersøgelse, pleje og behandling. Plejeplaner sikrer overensstemmelse mellem patientens behov/problem-område, mål for indsatsen og den udførte sygepleje.

Derefter beskrev vi, hvilke handlinger der skulle til, eksempelvis indlæggelsessamtale, fortsat dataindsamling, udarbejdelse af plejeplaner, evaluering etc. Sluttelig beskrev vi strukturen, hvilket vil sige de lovmæssige, faglige og metodemæssige krav. Derved er det ikke strukturen, men kvalitetsniveauet der bliver styrende for sygeplejen. Strukturen, eller den måde vi organiserer vores arbejde på, må derved rette sig efter fagligheden. Standarder kan sætte en udvikling i gang, men det dokumenterer ikke noget som helst, hvis ikke standarden bliver efterfulgt af en plejeplan.

Der blev afholdt et aftenmøde for hele plejepersonalet. Der blev gennemgået, hvorfor det er så vigtigt at dokumentere sygeplejen, og standarden for dokumentation blev fremlagt. Der var et kort indlæg om begreberne standard, sygeplejediagnose og plejeplan. Projektorganisation, projektforløb og den fastlagte tidsramme blev fremlagt. Afdelingssygeplejerskerne fremlagde forslag til, hvordan de ville gribe processen an i deres respektive afdelinger. Dvs. at projektstarten var meget ledelsesstyret.

Styregruppen fastlagde overordnede rammer for brug af sygeplejejournalen i projektet. Smerteklinik, intensiv- og koronarafsnit skulle som en naturlig del af patientplejen lave en indlæggelsessamtale inden for de første 24 timer. Bevidstløse eller sederede patienter kan ikke interviewes, men det kan de pårørende. Der er endvidere relevante data i lægejournalen. Anæstesi- og opvågningafsnittet vil forhåbentlig inden for et halvt år modtage sygeplejejournalen fra stamafdelingerne. Afdelingerne skal udarbejde fortrykte plejeplaner, inden for eksempelvis smerte, kvalme, lejring, information, sengelejekomplikationer, som kan sættes ind i sygeplejejournalen efter patientens behov eller problemer. 

Plejeplansskema

Vi udarbejdede et plejeplansskema med fire kolonner: sygeplejediagnose, forventet resultat, sygeplejehandlinger og evaluering. Vi benævnte i starten vores fortrykte plejeplan for 

Side 13   

standard plejeplan, men det skabte begrebsforvirring. Det var svært for sygeplejerskerne at adskille en standard og standard plejeplan. Standard plejeplan blev i dagligsprog forkortet til standard og så var forvirringen stor. En standard plejeplan er det samme som en fortrykt plejeplan, hvorfor vi skiftede navn.

Når den fortrykte plejeplan bruges hos en konkret patient, skal den tilpasses individuelt. Årsagen skal uddybes, så den svarer til patientens situation, kendetegn skal enten slettes eller nye tilføjes. Forventet resultat og handlinger ændres ved at ikke- aktuelle handlinger slettes og andre beskrives. Vores mål var således at gøre plejeplanerne praktisk anvendelige, ved at sygeplejerskerne ikke igen og igen skulle beskrive handlinger, der var typiske ved et givent problem, men samtidig skulle de ved hver patient forholde sig kritisk. Plejeplanen skulle evalueres ofte. Hvis der ingen notater er, er det ikke dokumenteret, at plejeplanen er fulgt. Evalueringen beskriver patientens situation, om kendetegnene er reduceret eller fjernet og målene er nået. Afvigelser fra planen dokumenteres og begrundes. Som eksempel på den praktiske anvendelse af plejeplanerne henvises der til artiklen 'Et fælles sprog gør sygeplejen synlig' på side 15. Det er vigtigt at fastslå, at det ikke er forkert at afvige. Hvis der ikke afviges, er sygeplejen ikke individuel. Det er kvaliteten, der skal standardiseres, ikke sygeplejen.

Temadage

Vi startede med at afholde en fælles temadag for alle projektgrupper i januar 1995. Dagens emne var dokumentation i sygeplejen, herunder sygeplejediagnosen. Underviser var sygeplejelærer Marianne Nord Hansen, som havde arbejdet med sygeplejediagnoser i flere år. Projektgrupperne udarbejdede plan for, hvordan arbejdet skulle forløbe. Arbejdet forventedes overvejende at foregå inden for almindelig arbejdstid. Der blev planlagt temadage for projektgrupperne i marts, maj og september, samt ekstra temadage i de enkelte områder. De fælles temadage blev brugt til, at de enkelte områder fortalte, hvor langt de var nået, hvad der var svært, om successer og lignende. Der var undervisning efter behov og derefter blev der arbejdet i de enkelte projektgrupper.

De fælles temadage var i starten meget konstruktive og nyttige for projektgrupperne, som kunne hente inspiration og støtte hos hinanden, når det var svært at komme videre i eget område. I september 1995 var stemningen på temadagen lidt blandet, og der var reaktioner på, at dagen ikke var blevet brugt konstruktivt og at der var meget konkurrence mellem områderne. Styregruppen besluttede derfor, at temadagene havde været gode i projektstarten, men ikke var det mere.

Lære at dokumentere

De nedsatte projektgrupper bestod fortrinsvis af erfarne sygeplejersker. Sygeplejerskerne var fagligt meget dygtige, men var også fagligt indforståede og havde derfor svært ved at beskrive deres handlinger præcist. Vi valgte som metode at tage udgangspunkt i et aktuelt sygeplejeproblem, og projektgruppen skulle så beskrive de kendetegn, der repræsenterede problemet (teoretisk tilgang). Derefter blev kendetegnene listet og alle sygeplejerskerne i afsnittet skulle så, ud fra et skema udarbejdet af Dansk Institut for Sundheds- og Sygeplejeforskning(5), vurdere kendetegnene. Var de overhovedet ikke karakteristiske for problemet, meget lidt karakteristiske, i nogen grad karakteristiske, ret karakteristiske eller meget karakteristiske.

Denne proces var svær, fordi sygeplejerskerne ikke var vant til at arbejde med sygeplejediagnoser. De havde svært ved at skelne imellem et kvalitativt og kvantitativt godt kendetegn. Under problemet præoperativ angst var der ikke mange, der beskrev, at 'patienten græder' var et godt kendetegn, fordi det ikke optræder ret tit. Men hvis det er til stede, er det et virkelig godt kendetegn.

Selvom processen var vanskelig både i projektgruppen og i hele sygeplejegruppen, var det en meget værdifuld proces. Værdifuld, fordi der blev diskuteret meget sygepleje og sat spørgsmålstegn ved vores måde at udøve plejen på. I starten var sygeplejerskerne ikke specielt positive over for at udarbejde fortrykte plejeplaner, og de diskuterede derfor meget, hvordan plejeplanerne skulle udformes, og de var bekymrede for, at de skulle bruge for megen tid på anvendelse af plejeplanerne, fremfor patienterne. I starten blev der brugt mere tid på anvendelsen af plejeplanerne, men det var et overgangsfænomen. Udarbejdelsen af den første fortrykte plejeplan var det vanskeligste, derefter gik det nemmere. Ved udarbejdelsen af de fortrykte plejeplaner var det meget vigtigt for os, at plejeplanen samtidig kunne guide novicen og bruges som et godt arbejdsredskab af den mere erfarne sygeplejerske. Vi forsøgte at lytte meget til personalet og ændrede plejeplanerne igen og igen, indtil det var blevet et godt arbejdsredskab.

Side 14 

Figur 2. Standard plejeplan, Amtssygehuset i Herlev Smerteklinikken - Eksempel på fortrykt plejeplan.

Anæstesiologisk Afdeling har som mål at gøre de fortrykte plejeplaner praktisk anvendelige ved, at man ikke igen og igen skal beskrive de handlinger, der er typiske ved et givet problem. Plejeplanen skal dog tilpasses individuelt til den enkelte patient og sygeplejersken skal forholde sig kritisk til standardplanen i hvert enkelt tilfælde.

Større kontinuitet

Ved at arbejde med plejeplaner har vi opnået en større grad af kontinuitet og målrettethed i sygeplejen. En måde hvor sygeplejersken ikke skulle starte forfra, hver gang hun kom i vagt eller modtog en ny patient på opvågningsafsnittet. Vi bruger sygeplejediagnoser ved problemer, der skal løses over tid, eller sygeplejeproblemer der varer over eksempelvis et anæstesiforløb. Dvs. hvor problemet eksisterer, eller bevidsthed om et muligt problem (fx decubitus) er til stede. Vi supplerer med rapportark, hvor en plejeplan ikke er nødvendig.

Det er meget forskelligt, hvor langt de enkelte områder er nået (figur 1 side 11). Koronarafsnittet anvender nu otte fortrykte plejeplaner. Sygeplejen er kvalitativt godt dokumenteret og alle arbejder meget målrettet og kritisk med dokumentation. Intensiv har udarbejdet ti fortrykte plejeplaner og er ved at tage disse i brug og justere dem. Der er dog endnu et stykke vej, før sygeplejerskerne oplever, at de har fået et effektivt arbejdsredskab. Smerteklinikken har udarbejdet en interviewguide og to plejeplaner (figur 2 nedenfor) og har oplevet, at sygeplejen er blevet kvalitativt bedre og mere synlig i det tværfaglige team. Opvågningsafsnittet har udarbejdet tre fortrykte plejeplaner, men har problemer med at finde det rigtige redskab. Patientkontakterne er enten forholdsvis korte eller lange og komplekse, og patientens situation skifter meget hurtigt. Slutproduktet bliver måske et kombineret observationsskema og plejeplan. På anæstesiafsnittet er der udarbejdet tre plejeplaner, implementeringen går fremad og de er på nuværende tidspunkt ved at blive fulgt op af et kvalitetssikringsprojekt om lejring af patienten under anæstesi eller analgesi.

En løbende proces

Vi vil aldrig kunne sige, at 'Projekt dokumentation' er afsluttet og vi har behov for at fortsætte i projektform ca. et halvt år endnu, derefter skulle det gerne kunne fungere uden stram styring. Plejeplanerne må aldrig blive et statisk materiale; der skal kontinuerligt arbejdes med dem og ny viden indarbejdes. Indtil nu har vi opnået, at sygeplejerskerne har større fortrolighed med plejeplaner og sygeplejediagnoser. Projektgrupperne er blevet meget bevidste om vigtigheden af at dokumentere sygeplejen, og deres opgave er fremover at sikre, at sygeplejerskerne i afdelingen har samme forståelse. Vi tror selv, at projektets succes er begrundet i projektformen. Dvs. stram styring fra styregruppen, massiv vejledning, undervisning og holdningsdiskussioner, samt på det kliniske felt styret af afdelingens erfarne sygeplejersker. Fremtidens projekter vil blive at udvælge centrale områder inden for plejen og kvalitetssikre disse.

Litteratur

1. Gordon, Marjory. Nursing Diagnosis – Process and Application. Missouri, USA: Mosby-Year Book 1994, Third edition, s. 17-31, 222-229, 301-303.
2. Andersen, Y, Pedersen, P.U, Hansen, M.N. Kvalitetssikring fra A – Z. København: Dansk Sygeplejeråd 1995.
3. Red. Christensen, Eva Holm og Andersen, Yrsa. Retningslinier for føring og opbevaring af sygeplejejournalen. København: Dansk Sygeplejeråd 1991.
4. Hansen, Mona, Larsen, Birgit Højmann. Sygeplejevidenskab - teori og metode. København: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck 1994, s. 126 -142.
5. Mortensen, Randi, A: Creating a European Platform: Methodological Issues. København: DIHNR 1995, s. 21-27.

Styregruppen består ud over forfatterne af afdelingssygeplejerskerne Lene Dyhm, Agnes Refsgaard, Peter Foskjær, Karin Jeppesen, Hanne Bartholdy, Mette Christensen, Karen Jensby og Birgitte Kyst.•

Mette Rosendal Darmer og Anni Roikjær arbejder på Anæstesiologisk Afdeling på Amtssygehuset i Herlev.

Nøgleord: Dokumentation, plejeplaner, sygeplejediagnoser.