Måling af den hygiejniske standard

Spørgeskemaet, som de tre hygiejnesygeplejersker har udviklet, kan bruges til at teste personalets viden om hygiejniske standarder. For eksempel omkring skift af den sterile prop efter administration af medicin/væske. Foto: Klaus Holsting.

På de danske sygehuse, i afdelinger, lægekontorer, biblioteker og hos de ledende sygeplejersker står hygiejniske anbefalinger udarbejdet og udsendt af hygiejnesygeplejersker, hygiejneudvalg og hygiejnekomitéer. De udarbejdes på baggrund af veldokumenterede anbefalinger baseret på såvel danske som internationale undersøgelser. Ofte er de udsendt som rekommandationer fra Den Centrale Afdeling for Sygehushygiejne, Statens Seruminstitut.

Anbefalingerne er praktiske anvisninger, som den enkelte kan og bør handle ud fra. Imidlertid efterlader det spørgsmålet: Gør man, som man bør – eller gør man, som man tror anbefalet?

For et år siden blev vi optændt af den idé at ville måle effekten af det infektionsforebyggende arbejde. Men hvordan?

Vi havde hørt og læst om såvel engelske som amerikanske kollegaer, der ude i afdelingerne gennemfører sygehushygiejniske audits, en analyse af forskellen mellem praksis og anbefalede hygiejniske standarder (1, 2). Dette lød interessant, anvendeligt og overkommeligt, og vi var enige om at prøve noget tilsvarende.

Der blev diskuteret mål, formål, målgrupper, projekt, pilotprojekt, kompetence, compliance, kvalitetssikring, normer og standarder, spørgeskemaer, statistik, databaseprogrammer m.m. Til afklaring af en lang række af disse spørgsmål havde vi god hjælp, støtte og inspiration i chefsygeplejerske Vibeke Krølls materiale fra Ringkøbing Amtskommune om kontinuerlig kvalitetsudvikling (3).

Enden på disse mange overvejelser blev en beslutning om at udvikle et redskab til brug for afdelingsledelserne. Vi ønskede at dokumentere graden af efterlevelse mellem de af den lokale hygiejneorganisation definerede infektionshygiejniske standarder og afdelingernes praksis (compliance). Vi mente, at auditredskabet kunne bruges til at afdække områder for målrettet undervisning og andre tiltag.

En hypotese

Vi måtte først gennemføre et pilotprojekt og valgte at undersøge lægers og sygeplejerskers viden om intravenøs (i.v.) terapi, idet vor hypotese var, at:
''En ukendt del af læger og sygeplejersker anvender ikke de af hygiejneorganisationen udarbejdede retningslinier til forebyggelse af i.v.-relaterede sygehusinfektioner.''

Ved hjælp af et spørgeskema ville vi sammenligne viden om praksis vedrørende forebyggelse af sygehusinfektioner i forbindelse med i.v.-terapi med de af hygiejneorganisationen anbefalede anvisninger for at afsløre eventuelle forskelligheder.

Vi valgte hver et sygehus i eget amt, hvor der var àjourførte rekommandationer for i.v.-terapi. Tilsammen blev det til en medicinsk, en kirurgisk og en intensiv afdeling. Formålet med pilotprojektet var at afprøve, om spørgsmålene var tilstrækkelig éntydige. Efter første afprøvning måtte vi erkende, at spørgeskemaet på en lang række punkter ikke var tilfredsstillende. Et nyt blev udformet, og en afprøvning viste, at spørgsmålene nu var formuleret tilstrækkeligt præcist og dermed brugbart. Spørgsmålene tog udelukkende udgangspunkt i sygehusets rekommandationer.

Interesserede læsere kan teste egen viden om forebyggelse af nosomielle i.v.-relaterede infektioner ved at besvare spørgsmålene på side 7, og finde de rigtige svar på side 28. Svarene vil endvidere på mange sygehuse kunne findes i hygiejnemapperne, der står i afdelingerne. De egentlige referencer er informationsmateriale vedrørende forebyggelse af infektioner relateret til infusion med videre hos indlagte patienter fra Den Centrale Afdeling for Sygehushygiejne, Statens Seruminstitut (4) og Guidelines for Prevention of Intravascular Device-Related Infections fra Centers of Disease Control and Prevention, U.S.A. (5). Begge anbefalinger har en lang række referencer. De danske anbefalinger er netop her i foråret blevet revideret og forventes udsendt i løbet af de næste måneder.

Efterfølgende er auditredskabet (spørgeskemaet) anvendt flere gange til målinger blandt sygeplejersker og læger i afdelinger, samt i forbindelse med undervisning. Specielt anvendt ved planlægning af undervisning har det vist sig brugbart, idet målrettet undervisning ud fra dokumenteret behov kan erstatte den brede, generelle teorigennemgang.
Første del af skemaet består af generelle spørgsmål, som vi forventer kan besvares af alle sygeplejersker og læger. Anden del er spørgsmål til brug for personer, der anlægger perifere i.v.-kanyler, og tredje del er spørgsmål specielt til læger, der anlægger centrale venekatetre (CVK).

Resultaterne af spørgeskemaet

Der var en stor grad af ensartethed i besvarelserne i de enkelte afsnit. For eksempel var der i nogle afsnit meget få, der skifter trevejshanens sterile prop efter indgift af medicin/væsker (se spørgsmål 8 i testen), mens det er rutine i andre afsnit.

Besvarelserne af spørgsmål 1, 2 og 6 i testen viser, at afdelingens dokumentation ofte er mangelfuld. Under halvdelen af besvarelserne angiver, at dokumentation foretages rutinemæssigt. Dette kan måske forklare den store spredning i besvarelserne, om perifere i.v.-katetre rutinemæssigt omlægges (spørgsmål 3). Nogle angiver <48 timer, medens andre oplyser, at der går >96 timer, før Side 7

katetrene rutinemæssigt omlægges.

På spørgsmål 14, om det er afdelingens rutine at undlade blodprøvetagning fra CVK, kan vi konstatere, at blodprøvetagning fra CVK praktiseres i mange afdelinger. I infektionsforebyggende sammenhænge betragtes dette som en dårlig procedure, men kan af personalet ses som et gode for patienten, der undgår at blive stukket en ekstra gang for blodprøvetagning.

Fra spørgsmålene, der omhandler anlæggelse af perifere i.v.-katetre og CVK, springer den mangelfulde håndhygiejne i øjnene. Det er ikke alle steder rutine at vaske hænder eller foretage hånddesinfektion før anlæggelsen. I en enkelt afdeling, hvor mange i.v.-katetre anlægges, var rutinemæssig håndhygiejne forud for proceduren under 25 procent!

Vi har hidtil, når spørgeskemaet er blevet anvendt, ladet personalet udfylde skemaet anonymt. Det samlede afdelingsresultat er blevet drøftet med de implicerede og/eller afdelingens ansvarlige, afhængig af indgåede aftaler. Ønsker den enkelte deltager at kende sit eget niveau, er dette muligt.

Ved opgørelsen af besvarelserne kan der benyttes en pointskala. I vort skema udløser et rigtigt besvaret spørgsmål fem point. I den generelle del er der f.eks. mulighed for maks. 75 point.

Indtil videre har vi valgt at være til stede under besvarelsen, der maks. tager ti minutter, for eksempel ved en konference, for at sikre resultatets sandhedsværdi. Det er den enkeltes spontane paratviden, vi ønsker målt, da dette afspejler praksis. Efter besvarelserne har vi erfaret, at deltagerne indgående har diskuteret emnet og dets teoretiske indfaldsvinkler.

Nye målinger

På spørgsmålet, om hypotesen var rigtig, må svaret være ja. Der var læger og sygeplejersker, der ikke fulgte de udarbejdede retningslinier til forebyggelse af sygehusbetingede i.v.-infektioner. Besvarelserne viste tydeligt, hvor der var store og små forskelle i personalets praksis.

Da audit klart viser sig at være anvendelig til måling af en sygehushygiejnisk standard, er vi gået i gang med at udvikle nye auditredskaber til måling af andre infektionshygiejniske områder. Vi vil først tage fat på kirurgisk håndvask, men ser mange andre muligheder, fx forholdsregler til forebyggelse af sygehusbetingede urinvejsinfektioner, luftvejsinfektioner i forbindelse med respiratorbehandling og håndtering af sygehusaffald.

Vi forestiller os, at auditredskabet med tiden benyttes af afdelingsledelser som led i afdelingernes almindelige kvalitetsovervågning. Det er imidlertid vigtigt at være opmærksom på, at nok eksisterer der hygiejneudvalg, hygiejnekomitéer og hygiejnesygeplejersker, men ansvaret for overholdelse af de hygiejniske anbefalinger følger ledelsesansvaret. Det er afdelingsledelserne, der skal sikre, at afdeling og personale lever op til gældende standard.

Litteratur

1. Elliott, T.S.J. et al. An Audit Programme of Central Venous Catheter-Associated Infections, udateret rapport fra en arbejdsgruppe under the Hospital Infection Society og the Research Unit of the Royal College of Physicians, UK. 2. Friedman, C. et al. Process surveillance: Auditing infection control policies and procedures, Am. J.Infect.Control 1984; 12:228-232.
2. Krøll, V. At lede efter kontinuerlig kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet, Ringkøbing Amtskommune, 1995.
3. Informationsmateriale vedr. forebyggelse af infektioner relateret til (i.v.) infusion m.v. hos indlagte patienter, Den Centrale Afdeling for Sygehushygiejne, Statens Seruminstitut, 1982.
4. Guidelines for Prevention of Intravascular Device-Related Infections, Special Report, Infection Control and Hospital Epidemiology, vol. 17, nr. 7:438-473.

Kirsten Pedersen er ansat i Afdeling for Infektionshygiejne på Århus Kommunehospital. Ian Gottlieb er ansat ved Holstebro Centralsygehus, og Elisabeth Pettersson er ansat i Viborg Amt.

Nøgleord: Hygiejne, hygiejnesygeplejersker, i.v.-terapi, infektioner, infektionsforebyggelse.