Sygeplejersken
Nøglepersoner i urininkontinens
Sygepleje til patienter med urininkontinens og kateter à demeure er ikke et område, sygeplejersker prioriterer højt, og flertallet af sygeplejersker har aldrig deltaget i efteruddannelseskurser i forebyggelse af urinvejsinfektioner. På trods af at der er udviklet redskaber til udredning af urininkontinens, blæretræning og fastsættelse af faste toilettider, så bliver disse metoder sjældent brugt. På Bispebjerg Hospital er 24 sygeplejersker blevet uddannet som nøglepersoner i sygepleje til patienter med urininkontinens og kateter à demeure.
Sygeplejersken 1997 nr. 32, s. 10-11
Af:
Jens Glindvad, ledende oversygeplejerske, MPH,
Margrethe Meyer, hygiejnesygeplejerske
Der skal være medicinsk indikation for anlæggelse af kateter à demeure, men læger og sygeplejersker lægger stadig kateter af plejehensyn, selv om der er andre alternativer. Foto: Klaus Holsting.
På Bispebjerg Hospital forsøger man at forbedre sygeplejen til patienter med urininkontinens og kateter à demeure ved at tilbyde udredning efter principperne i 'minimal care', der er et ikke-invasivt undersøgelsesprogram bygget op efter følgende principper:
- at udelukke alvorlige sygdomme
- at udelukke falsk urininkontinens
- at klassificere urininkontinens, samt
24 sygeplejersker er uddannet som nøglepersoner, og deres opgaver er at tilbyde sygepleje og behandling til de patienter, hvor det umiddelbart er muligt.
Patienterne bliver ud fra behov og forventninger tilbudt en ikke- operativ behandling og genoptræning. 'Minimal care' på Bispebjerg Hospital er beskrevet i vejledende retningslinier fra hygiejneorganisationen og består af: Tilbud om udredning, indsamling af data til vandladningsanamnese, objektiv undersøgelse, undersøgelse af urin for ABS og D+R, bestemmelse af residualurin, væske- og vandladningsskema, bækkenbundstræning ved fysioterapeut, blæretræning og udarbejdelse af plejekort til faste toilettider eller individuelt tilpassede hjælpemidler. Ud fra principperne om minimal care er det lykkedes for nøglepersonerne på Bispebjerg Hospital at hjælpe enkelte patienter til at få løst deres urininkontinensproblem. Deres erfaringer er dog, at der er langt fra succes med enkelte patienter, til at minimal care for urininkontinens kan indgå som afdelingernes almindelige sygeplejetilbud. Det kræver en fortsat stor og engageret indsats, såfremt det skal lykkes nøglepersonerne at få kollegerne til at yde en lignende sygepleje.
Nøglepersonerne fra enkelte afdelinger har indarbejdet retningslinierne fra hygiejneorganisationen i afdelingens sygeplejepapirer, med det formål at bevise kvaliteten af udredningen. Retningslinierne er i disse afdelinger en del af det daglige, praktiske arbejdsredskab, som sygeplejerskerne bruger.
Den åbne Inkontinensklinik på Hvidovre Hospital, der nu er flyttet til Frederiksberg Hospital, gennemfører udredning, sygepleje og behandling efter minimal care-princippet. Det første års erfaringer viser, at det kun er nødvendigt at operere seks procent af 171 patienter, 28 procent blev kureret for deres urininkontinens og 40 procent følte en væsentlig forbedring efter behandlingen og/eller genoptræning (1).
Fjerner katetre
Reduktion i brugen af kateter à demeure og fokusering på, at der skal være medicinsk indikation for anlæggelse af kateter à demeure har været mærkesager for nøglepersonerne. De rapporterer om succes med at fjerne permanente blærekatetre, at fjerne blærekatetre umiddelbart postoperativt og at oplære patienter i engangskateterisation.
For at nøglepersonerne skal kunne afdække problemerne i egen afdeling, gennemfører de i samarbejde med hygiejnesygeplejersken prævalensundersøgelser en slags stikprøveundersøgelse. Gennem resultaterne herfra, kan de målrette deres indsats til netop den patientgruppe, der er aktuel for deres afdeling, og de kan evaluere effekten af deres arbejde.
Til prævalensundersøgelsen er der udarbejdet et skema med de data, som nøglepersonerne ønsker oplysning om. De kriterier, der er anvendt til bedømmelse af urinvejsinfektion, er i overensstemmelse med dem, der blev anvendt ved Statens Serum Instituts og Sundhedsstyrelsens landsundersøgelse i 1991. Resultaterne af prævalensundersøgelserne har sat fokus på nødvendigheden af en fortsat systematisk indsats til hjælp for patienter med urininkontinens og kateter à demeure.
Nøglepersonerne planlægger og afvikler undervisning for sygeplejepersonalet i deres egen afdeling.
Emnerne er blandt andet behandling og sygepleje til patienter med forskellige inkontinenstyper, forebyggelse af urinvejsinfektioner, komplikationer ved brug af kateter à demeure, sygeplejen til patienter med kateter à demeure, udredning af patienter med ufrivillig vandladning og urininkontinenshjælpemidler. Til brug i undervisningen har nøglepersonerne fået gennemgået og udleveret relevant undervisningsmateriale.
Udvælgelse af nøglepersoner
Samtlige oversygeplejersker på Bispebjerg Hospital støtter ideen om uddannelse af nøglepersoner og er indstillet på at uddanne to sygeplejersker i hver afdeling. Begrundelsen for, at alle afdelinger skal deltage, er, at der i landsundersøgelsen er påvist, at patienter med urininkontinens og kateter à demeure er indlagt i alle afdelinger (2, s. 18). På de geriatriske afdelinger findes flest patienter, der har urininkontinens, mens der på kirurgiske afdelinger findes flest patienter, der får anlagt kateter à demeure.
Begrundelsen for, at mindst to sygeplejersker fra samme afdeling skal deltage i uddannelsen, er, at de bagefter kan støtte hinanden i arbejdet som nøglepersoner. To har større gennemslagskraft og større mulighed for at vejlede individuelt, når kollegaer skal ændre sygeplejepraksis og indføre nye sygeplejeprocedurer. Det er desuden mindre sårbart for afdelingen ved sygdom, ferier og ved udskiftninger af personale.
Der er ingen krav om specifikke kvalifikationer for at deltage i uddannelsen. Nøglepersonerne bliver valgt, fordi de er interesserede i sygepleje til patienter med urininkontinens og kateter à demeure.
Det er meget vanskeligt at fastholde alle uddannede nøglepersoner som aktive. Ud af 24 uddannede, er der kun 12 aktive tilbage. Sygeplejerskerne skifter arbejde, går på orlov eller melder fra på Side 11
grund af manglende interesse. Det er desuden vanskeligt for visse afdelinger at afsætte ressourcer til at uddanne to sygeplejersker. Sygepleje til patienter med urininkontinens og kateter à demeure er ikke et område, sygeplejersker prioriterer højt.
Indledning
Såfremt patienten har ufrivillig vandladning ved indlæggelsen, eller problemet opstår i løbet af indlæggelsen, skal patienten have tilbudt en grundig udredning. Ufrivillig vandladning er et symptom og ikke en sygdom.
Definition på ufrivillig vandladning
En tilstand, hvor ufrivillig urinafgang er et socialt eller et hygiejnisk problem, og som kan påvises objektivt (International Continense Society).
Udredningen indebærer:
- Samtale med patienten om ufrivillig vandladning. Sygeplejersken aftaler med patienten, om han/hun er indstillet på at få udredt sit problem. Sygeplejersken forklarer patienten, hvilke muligheder der er for at hjælpe patienten.
- Vandladningsanamnese. Sygeplejersken stiller en række spørgsmål for at klarlægge patientens væsentligste problem, de nuværende symptomer og eventuelle faktorer, der kan have indflydelse på ufrivillig vandladning.
- Objektiv undersøgelse. Lægen undersøger patienten for at klarlægge problemer som forstørret prostata, prolaps af uterus, blære eller rectum, vaginal irritation eller udflåd, svage bækkenbundsmuskler, atrofiske forandringer i vagina.
- Urinprøver. Patienten afleverer en urinprøve til undersøgelse for glucose og blod og en midtstråleurin til D+R.
- Vandladnings- og væskeskema. Sygeplejersken udfylder i samarbejde med patienten skemaet. Resultaterne giver et billede af vandladningshyppighed, episoder af ufrivillig vandladning, mængden af urin og sammenhængen mellem episoder af ufrivillig vandladning og væskeindtagelse.
- Videre udredning, bækkenbundstræning, blæretræning eller udarbejdelse af plejekort til individuelle toilettider og brug af inkontinenshjælpemidler.
Henvisning til urologisk afdeling med henblik på urologisk udredning og behandlingsprogram. Blæretræning ordineres af urologer.
Henvisning til fysioterapeut med henblik på bækkenbundstræning.
Udarbejdelse af plejekort til individuelle toilettider eller permanente hjælpemidler.
Programmet for udredning af ufrivillig vandladning er opbygget sådan, at programmet kan afsluttes efter hvert punkt, såfremt problemet er løst.
Sygeplejersken skal aflevere papirerne til nøglepersonen i afdelingen, når patienten bliver udskrevet.
Uddannelse
Uddannelsen til nøglepersoner indeholder:
- to dages teori
- møder cirka hver anden måned mellem planlæggere og nøglepersoner
- rådgivning af de enkelte nøglepersoner.
De to dages teori er afholdt i efteråret 1994 og 1995. Indholdet i undervisning er sygepleje og behandling til patienter med urininkontinens og kateter à demeure. I undervisningen er der specielt lagt vægt på, at nøglepersonerne planlægger, hvordan de skal komme i gang med arbejdet, når de kommer tilbage i afdelingen. Indhold, tidspunkt og deltagere i undervisningen, samt tidspunkt for gennemførelse af prævalensundersøgelse.
Nøglepersonerne er begejstrede for at planlægge undervisning på kurset og at have konkrete opgaver at se frem til efter kurset. Tærsklen fra at have fået en viden og til at omsætte den i praksis er allerede overskredet. Erfaringerne fra undervisningen er, at nøglepersonerne skal have god tid til at arbejde med nye redskaber.
Der er ikke tilstrækkelig tid i to dages teori til at øve brugen og analysere resultaterne af væske- og vandladningsskemaer. Da dette er en forudsætning for at kunne planlægge behandling og genoptræning, vil det være hensigtsmæssigt at følge op med tæt individuel vejledning.
Der har været afholdt otte møder for nøglepersonerne, siden de første to dages teori blev afholdt. På fire møder har nøglepersonerne fået undervisning i aktuelle emner:
- tildeling af hjælpemidler og udbuddet af hjælpemidler fra Københavns Kommunes Indkøbscentral,
- erfaringer fra Inkontinensklinikken, Hvidovre Hospital,
- problematikken om værdien af urindyrkning og resistens kontra urinstiks,
- procedure og sortiment til engangskateterisation.
Nøglepersonerne har på møderne fremlagt konkrete sygeplejeproblemer. Diskussionerne har drejet sig om anvendelse af gamle og nye hjælpemidler, problemer med oplæring af patienter i engangskateterisation, hensigtsmæssig sygepleje til patienter med kateter à demeure, brug af retningslinier, gennemgang af nye produkter og vejledning i små projekter, som nøglepersonerne selvstændigt har taget initiativ til.
Registreringsskemaerne til prævalensundersøgelsen er blevet revideret på møderne, og resultaterne gennemgået. Dette har inspireret flere til at gentage undersøgelserne.
På møderne er nøglepersoner blevet vejledt i undervisningsplanlægning, og de har fået ideer til, hvilke undervisere de kunne bruge til specifikke emner.
Konklusionen er, at nøglepersonerne har haft utrolig meget ud af møderne. Møderne giver ny motivation og mulighed for at diskutere de besværligheder, den enkelte har i dagligdagen. Desuden er det et stort behov at diskutere den konkrete sygepleje for at få nye ideer til at takle problemerne.
Hygiejnesygeplejersken og klinisk oversygeplejerske i kirurgisk gastroenterologisk afdeling fungerer som rådgivere, når nøglepersonerne står i problemer, de ikke selv kan løse. Behovet for rådgivning er begrænset, men det er nødvendigt, at nøglepersonerne kontinuerligt har mulighed for at søge hjælp.
Svigtende hygiejne
Inspirationen til at starte uddannelsen af nøglepersoner kom fra artiklen Ved for lidt (2, s. 24), hvor uddannelse af nøglepersoner i samtlige afdelinger er nævnt som en mulig model for at målrette sygeplejen til disse patienter. I artiklen er desuden refereret til landsundersøgelsens kortlægning af udbuddet af formaliseret undervisning på området. Heraf fremgik, at 60 procent af sygeplejerskerne aldrig Side 28
havde deltaget i efteruddannelseskurser om forebyggelse af urinvejsinfektioner eller om sygepleje til urininkontinente patienter.
Dette viser, at der stadig er brug for et kontinuerligt uddannelsestilbud om emnet. Bispebjerg Hospital indgik i landsundersøgelsen, og tallene herfra viser, at 13,4 procent havde kateter à demeure, 10,4 procent var urininkontinente og 9,1 procent havde urinvejsinfektion.
En halvering i antallet af anlagte katetre à demeure på medicinske afdelinger betød ikke en faldende hyppighed i urinvejsinfektion. Undersøgelsen peger på, at årsagen til, at der ikke er et fald i hyppigheden, måske kan tilskrives svigtende hygiejne i forbindelse med brug af bleer og uridomer.
Undersøgelsen konkluderer desuden, at på trods af ti års fokusering på, at der skal være medicinsk indikation for anlæggelse af kateter à demeure, lægger læger og sygeplejersker stadig kateter à demeure af plejehensyn. Sygeplejersker har accepteret en fordobling af forbruget i bleer inden for de sidste ti år på trods af, at der er udviklet redskaber til udredning af urininkontinens, blæretræning og fastsættelse af faste toilettider.
Kvalitetsudvikling
For øjeblikket bliver der arbejdet på at ansætte en sygeplejerske, der udelukkende skal arbejde med sygepleje til patienter med urininkontinens og kateter à demeure på tværs af alle specialer på Bispebjerg Hospital. Sygeplejerskens vigtigste arbejdsområder vil være uddannelse af nøglepersoner og kvalitetsudvikling. Der er behov for systematisk kvalitets- udvikling og -vurdering.
For uddannelse af de kommende nøglepersoner har Bispebjerg Hospital til hensigt at gennemføre modul 1 og 2 i Dansk Sygeplejeråds rammeprogram for længerevarende efteruddannelse i sygepleje til mennesker med urininkontinens (3). De første kurser er under planlægning til efteråret 1997.
Litteratur
- Pia Sander m.fl., Den åbne tværfaglige inkontinensklinik på Hvidovre Hospital. Ugeskrift for læger 158/4, 7. okt. 1996.
- Urinvejsinfektion, temanummer. 'Sygeplejersken', nr. 12, 1993, årg. 93.
- Rammeprogram for: Længerevarende efteruddannelse i sygepleje til patienter med urininkontinens. Dansk Sygeplejeråd, 1996.
Jens Glindvad Kristensen er ansat på Kirurgisk Gastroenterologisk Afdeling K på Bispebjerg Hospital, og Margrethe Meyer er ansat i Hygiejneorganisationen samme sted.
Nøgleord: Hygiejne, hygiejnesygeplejersker, katetre, urininkontinens, urinvejsinfektion.