Smertebehandling af mennesker med kræft

Sygeplejersken har ofte en stor rolle ved smertepatienten, når de farmakologiske tiltag skal sættes i værk. Hun er også nøgleperson, når der skal vurderes og påvises behov for ændringer eller yderligere tiltag i smertebehandlingen. I artiklen gennemgås den medicinske behandling af smerter til patienter med kræft.
Artiklens formål
  • At læseren kender baggrunden for og inddelingen af smerter.
  • At læseren kan foretage dataindsamling ved en kræftpatient, som har smerter.
  • At læseren kan opstille mål for sygeplejen ved en kræftpatient, der har smerter.
  • At læseren forstår behandlingsprincipperne ved smertebehandling af kræftpatienten.
  • At læseren forstår og kan formidle baggrunden for valg af den perorale farmakalogiske smertebehandling.
  • At læseren har indsigt i andre administrationsformer for opioidbehandling.
  • At læseren har indsigt i, hvilke andre muligheder, der er for symptomatisk smertebehandling.
  • At læseren kender følgevirkningerne af den farmakologiske behandling og kan varetage de sygeplejemæssige opgaver i forbindelse hermed.
  • At læseren har indsigt i, hvilke metoder der kan være et supplement til den farmakologiske behandling.
  • At læseren har kendskab til, hvilke lovgivningsparagraffer hvorigennem der kan søges om økonomisk tilskud til kræftpatienten.

Hvert år diagnosticeres i Danmark 27.000 nye tilfælde af kræft blandt befolkningen. Godt en tredjedel, ca. 8.000, er uhelbredelige, når diagnosen stilles. To tredjedele behandles med helbredelse som målet, men behandlingen svigter hos knap 6.000. Godt 9.000 patienter helbredes for deres kræft. På grund af de ofte lange sygdomsforløb går mere end 100.000 mennesker konstant til behandling eller kontrol (1,2).

Forløbene svinger ofte mellem perioder med få symptomer og andre med mange. Mest typisk er træthed, madlede, smerter, kvalme, obstipation, sløvhed og dyspnøe (3). Patientens følelser veksler mellem håb, usikkerhed og frygt for fremtiden, og dermed bliver det svært for patienten at mestre konsekvenserne af sygdommen og herunder smerterne (4).

70-90 procent af alle kræftpatienter har smerter i den sidste del af livet. Frekvensen af smerter stiger med sygdommens udvikling. Smerterne er ustabile, hvilket vil sige, at de varierer i intensitet, karakter og lokalisation, hvorfor der jævnligt er behov for justering af behandlingen.

Man ved, at hvis foreskrifterne i World Health Organization's analgetiske trappe følges (figur 1), kan mere end 90 procent af kræftpatienterne opnå acceptabel smertelindring (1,5). På trods af dette er mange kræftpatienter ofte underbehandlede, og de lider unødige smerter (6).

Smerter er et subjektivt og unikt fænomen med fysiologiske, sanse-, følelses-, erkendelses- og adfærdsmæssige samt sociokulturelle dimensioner. I enhver tilgang til patienten må vi være opmærksomme på alle disse forhold, der indvirker på patientens smerter. Det er forhold, som må medtænkes i alle sygeplejeprocessens trin: Dataindsamlingen, analysen med henblik på at finde årsagen eller årsagerne til smerteproblemet, mål for intervention, valg af handlinger og evaluering.

Flere forhold i et typisk behandlingsforløb er fx så belastende, at de kan virke forstærkende på patientens smerter.

Den enkelte kræftpatient har ofte kontakt med mange og forskellige behandlere såvel i et aktivt behandlingsforløb som i forbindelse med en symptomlindrende behandling. Dette opleves som meget belastende af patienterne (4).

Mange ambulante konsultationer belaster patienten unødigt, ikke mindst på grund af ventetid i forbindelse med behandlingen og transporten til hospitalet. Svækkelse på grund af kræftsygdommen og symptomer som smerter, anæmi, kvalme o.a. øger denne belastning (4). Hvis det er muligt, og patienten ønsker det, er der også samfundsøkonomiske fordele ved at patienten behandles i eget hjem (4, 6).

Kliniske erfaringer taler for, at omsorg kan reducere behovet for opioider, hvorved patienten kan undgå nogle af disse præparaters uheldige bivirkninger. Opioider er den internationale betegnelse for alle lægemidler af morfintypen. Denne præparatgruppe blev tidligere kaldt centralt virkende analgetika.

I denne artikel behandles primært den medicinske behandling af smerter. Dette skal ses i lyset af, at sygeplejersken ofte har en stor rolle ved smertepatienten med hensyn til at iværksætte de farmakologiske tiltag med og for patienten, påvise behov for ændring eller yderligere tiltag og vurdere virkningen på patienten.

Behandlingsovervejelserne er primært rettet mod både kræftpatienter, som er i et kurativt behandlingsforløb samt i forbindelse med symptomlindrende behandling, men kan også anvendes ved patienter med andre lidelser, hvor palliativ smertebehandling er indiceret. Her kan nævnes patienter med AIDS.

Figur 1. WHOs smertetrappe

SY-1997-33-16-1WHOs smertetrappe tillempet danske forhold.Kilde: Eriksen, Jørgen m.fl.: Praktisk Klinisk Smertebehandling, Moss, 3. udg., 1995 og Jette Skiveren.

Dataindsamling

En nøje klinisk vurdering af patienten og dennes smerter er grundlæggende for al smertebehandling. På baggrund af denne vurdering søges kernen til smerteproblemet afklaret. Elementerne for vurderingen indhentes ved hjælp af dataindsamlingsinstrumentet, som fremgår af boks 1. Instrumentet skal ses som en guide. Tag udgangspunkt i stikordene, og formulér åbne og/eller lukkede spørgsmål: ''Hvor har du smerter?'', ''Føles smerterne stikkende?'', ''På hvilken måde hæmmer smerterne dig i din dagligdag?'', ''Hvad mener du, at årsagen er til dine smerter?'' etc. Smerten angives på kropskort og Visuel Analog Skala (figur 2).

Ved dataindsamlingen er det vigtigt at være systematisk, for at komme rundt om alle aspekterne ved tilstanden. Patientens forhistorie – tidligere erfaringer, sygdomme og behandling – har ofte betydning.

Dataindsamling ved kræftpatienter med smerter

1. Fysiologisk

A. Smertens debut, akut, kronisk (1)
B. Årsag til smerterne (1)
 

2. Sansning af smerterne

A. Lokalisation(er) (2)
    - kort over kroppen udfyldes (figur 2)
B. Kvalitet/symptomer (1-2)
    - nociceptiv (dyb, pressen, boren, trykken)
    - dysæstesi (overfladisk, brænden, svien, stikken)
    - neuralgier (pludselige indsættende jag)
    - krampeagtige
    - kolikagtige
C. Tidspunkt (2)
    - hvornår, hvor længe
D. Intensitet (2)
    - verbal vurdering, ingen, lette, moderat, svære, uudholdelige
    - visuel vurdering ved Visuel Analog Skala (figur 3)
 

3. Følelsesmæssig reaktion på smerten

A. Sindsstemning (1-2)
    - angst, depressiv, bekymret, præget af frygt, hjælpeløshed
B. Psykiatrisk lidelse (1)
 

4. Erkendelsesniveau

A. mening med smerterne (1-2)
    - fx om smerten opleves som straf, fjende, udfordring
B. Tilpasningsstrategier (1-2)
     - evne til og handlinger med henblik på distraktion
C. Holdning og tro (1)
    - fx at forværring i smerterne tolkes som forværring i sygdom og/eller brug af opioider medfører narkomani

E. Andre faktorer (1)
    - tidligere erfaringer, vejrsituation, fysisk aktivitet/formåen, sprogproblemer
F. Niveau af viden (1-2)
    - indlæringsvanskeligheder, demens
    - viden og forventninger i forhold til grundlidelsen og smertediagnosen, behandlingsplan, -mål og –midler
 

5. Adfærd

A. Tegn på smerter (1-2)
    - anspændthed, gnubben af ramte områder, begrænset mobilitet, rastløs
 

6. Sociokulturelt

A. Kulturelle forhold mv. (1-2)
    - alder, køn, race, etniske og religiøse baggrund
B. Personlige, familiære og arbejdsmæssige attituder
    - hvordan påvirkes den praktiske hverdag, hvad forværrer og hvad mindsker smerterne
C. Pårørendesituation (1)
    - vidensniveau, følelsesmæssige tilstand, erhvervsmæssige og helbredsmæssige situation
 

7. Aktuelle medikamentelle behandling

A. Præparater, administrationsform, doser og tidspunkter for indtagelse (1-2)
B. Pn-medicin, inkl. håndkøbsmedicin. Hvilke, doser, administrationsform, doser og tidspunkter for indtagelse (1-2)
C. Evt. bivirkninger af behandlingen (1-2)
 

8. Andre symptomer

    - træthed, koncentrationsevne, tegn på anæmi, søvnmønster, kvalme, opkastning, appetit, tarmfunktion, mundtørhed, candida oralt mm.

Anmærkning: Data, som bør indgå ved den første dataindsamling, er markeret med 1, mens data, man kan nøjes med i det fortløbende, ukomplicerede plejeforløb, er markeret med 2.
Kilde: Deborah B, McGuire m.fl., Cancer Pain Management, second ed., Jones and Bartlett, Publishers, London (1995) pp. 1-17 og Jette Skiveren.

Dataindsamlingen har også en anden væsentlig funktion, nemlig at etablere en tillidsfuld kontakt og et fremtidigt samarbejde mellem patient og behandlere.

Ved dataindsamlingen klarlægges bl.a. smertens fysiologiske årsag. Smerter inddeles i grupper, som er relateret til smertens fysiologiske årsag (se senere). Denne gruppering giver en pejling om, hvilken farmakologisk behandlingsmetode, der skal anvendes. Derfor er det nødvendigt at kende de forskellige smertetilstandes særlige symptomer:

  • Nociceptive smerter

Den nociceptive smerte skyldes aktivitet i de smerteførende nervebaner fra hud, muskler, knogler og led, og/eller i organer. Smerter fra organer omtales ofte også som vicerale smerter. Den nociceptive smertetilstand karakteriseres af dybe, pressende, trykkende og/eller borende fornemmelser.

Smerter med et nociceptivt grundlag responderer sædvanligvis godt på svagere virkende analgetika og/eller opioider (se afsnit om behandling). Svagere virkende analgetika blev tidligere betegnet som perifert virkende analgetika. Præparatgruppen omfatter acetylsalicylsyre, paracetamol og nonsteroide antiinflammatoriske stoffer.

Aktivitetsudløste smerter kan dog være vanskelige at behandle, idet smerten stiller krav om større dosis farmaka under aktivitet end i hvile. Dette ville ved brug af opioider medføre, at patienten ville blive overdoseret i hvile.

  • Neurogene smerter

Den neurogene smerte skyldes en hel eller delvis afbrydelse i det afferente nervesystem. Smertetilstanden karakteriseres af en overfladisk, brændende, sviende og/eller stikkende fornemmelse (dysæstesier), og/eller pludselige indsættende jag (neuralgier).

Det smertende område kan være karakteriseret af, at let berøring forværrer smerterne, og at der kan være ændret temperatursans.

Denne smertetilstand responderer dårligere på svagere virkende analgetika og opioider. I stedet bør behandlingen med sekundære analgetika anvendes, evt. i kombination med svagere virkende analgetika og eller opioider.

  • Kramper

Kramper i tværstribet muskulatur er ofte meget smertefulde. Tilstanden ses typisk ved iskæmi i underekstremiteterne på arteriosklerotisk basis.

  • Kolikker

Tarmkolikker opstår ved at tarmen udspiles. Denne udspiling skyldes som oftest en forsnævring af tarmen på grund af tumorvæv, adhærencer eller obstipation.

Mål

Det er meget vigtigt at formulere præcise mål for, hvad der kan opnås, så man kan evaluere, i hvilken grad patientens smerteproblemer er blevet løst. Eksempler på mål er vist i boks 2. Det er også vigtigt at vurdere, om hvert eneste af disse mål er realistisk i forhold til den enkelte patients sygdom og problemstillinger. Målene må sammenholdes med patientens forventninger for at opnå overensstemmelse og fjerne urealistiske forventninger.

Behandlingsprincipper

Adskillige behandlingsprincipper må overholdes, for at de ønskede mål kan nås (boks 3).

Manglende overblik og utryghed ved behandlingsstrategien mv. er et hyppigt problem for smertepatienten. Derfor bør der indgå så få behandlere i behandlingsteamet som muligt. Der skal være faste aftaler for næste behandlerkontakt, samtidig med at der foretages en systematisk koordination af behandlingsindsatsen med de forskellige ambulatorier og afdelinger, som patienten er tilknyttet.

Behandlingen til patienter med kræft bør være tilrettelagt ud fra simple principper, fx i form af peroral og/eller rektal behandling. Hvis en patient bliver tiltagende dårlig og pludselig ikke kan indtage vanlig peroral opioid, vil patienten få både smerter og abstinenser med følgende angst og afmagt, hvis der ikke er andre muligheder for administration af medicinen. Denne patient bør altid have rådighed over et tilsvarende farmakon, der kan indgives på anden vis, fx rektalt, hvis den oprindeligt tiltænkte administrationsform ikke mere kan anvendes. Rektal administration har i modsætning til injektioner den fordel, at patienten og de pårørende ikke er afhængige af en sygeplejerske.

Døgndækkende analgetisk behandling med faste og få medicintider er et grundlæggende princip. Ofte er depotpræparater meget hensigtsmæssige, idet plasmakoncentrationen svinger mindre, hyppigheden af smertegennembrud mindskes, og hermed bliver patienten tryg.

Fx kan nævnes, at en behandling med injectabile Ketogan fire gange i døgnet har flere uheldige aspekter: Patienten vil højst opnå smertelindring i 16 af døgnets 24 timer, og vil være afhængig af (hjemme-)sygeplejersken til at administrere medicinen.

Sygeplejersken skal også være opmærksom på, at medicinen indtages på de rette tidspunkter. Hvis en patient får tbl. Metadon 10 mg tre gange i døgnet, og det gives klokken 8, 12 og 17, vil han få smertegennembrud og abstinenssymptomer (5) sidst på natten. Hvis patienten forklares principperne for døgndækkende analgesi og virkningsvarighed af i dette tilfælde tbl. Metadon, kan man ofte nå frem til hensigtsmæssig administration, fx klokken 7, 15 og 23.

Figur 2. Sådan angives smerter Visuel Analog Skala​

Der anvendes kropskort for at lokalisere smerterne, og Visuel analog Skala til at vurdere intensiteten af dem, Patientens nøjagtige smertelokalisation(er) tegnes ind på kropskortet. De markeres med en kraftig plet. Udstrålende smerter angives med pil ud fra pletten,

Hvis en smertelokalisation er diffus og uklart afgrænset, kan området skraveres. Værste smertelokalisation angives med 1½, derefter med 2,3,4 osv. Visuel analog skala er inddelt fra 1 til 10, hvor 0 er ingen smerter, og 10 er uudholdelige smerter.

Patienten markerer den svarende til den intensitet, patienten oplever på et givet tidspunkt.

SY-1997-33-16-2a


Eksempel: en 53-årig kvinde med inoperabel underlivskræft med metastaser til blære og bækken beskriver følgende smerter:

1. Konstante, trykkende og pressende smerter tværs hen over abdomesn under umbilicus. Forstyrrer nattesøvnen.

SY-1997-33-16-2b
Intensiteten vurderer patienten på Visuel Analog Skala (VAS) til en score på 7.

2. Overfladiske brændende og sviende smerter fra højre lyske og ned i lår. Er mest udpræget i dagtimerne, patienten kan indimellem distrahere sig fra dem.

SY-1997-33-16-2c
VAS vurderes til 5.

3. Pludseligt jagende smerter fra højre lyske ned i lår. Kommer oftest med korte gangdistancer, svinder ved hvile. Hyppighed afhænger af aktivitet.

SY-1997-33-16-2d
Ved anfald vurderes VAS til 8.

4. Periodisk, ikke dagligt, fornemmelse af kramper i blæren (blærespasmer)

SY-1997-33-16-2e
VAS vurderes til 5.

Abstinenssymptomer opstår ved behandlingsophør eller stor og hurtig dosisreduktion hos patienter, der igennem længere tid har været i behandling med opioider. De hyppigste abstinenssymptomer er alment ubehag, muskelspændinger, lægkramper, koliktilstande, diarré, kuldefornemmelse og tremor, hvilket af patienten opleves som forværring i smerterne.

For at kunne overskue effekt og bivirkninger bør man tilstræbe, at patienten kun afprøver et eller få farmaka til maksimal dosis ad gangen.

Ved farmakologisk behandling kan der kun opnås smertefrihed i hvile, idet der ikke findes farmaka, der kun virker ved aktivitet. Det er vigtigt at sikre, at patienten har denne viden, så han ikke har urealistiske forventninger til behandlingen.

Mundtlige aftaler huskes dårligt, når man har smerter og er udsat for anden belastning. Patienten skal derfor have en ny medicinseddel med, hver gang der ændres på blot et enkelt element i behandlingen. Medicinsedlen skal også forsynes med dato, navnet på den ordinationsansvarlige læge og navn på den, der har gennemgået sedlen med patienten.

Hvis det er vanskeligt at afdække smerteproblematikken, kan det være en hjælp, at patienten i en kortere periode fører en smertedagbog.

Behandlingen

Behandlingen bør omfatte behandling af sygdommen, en ændring af sansningen og støtte i forhold til patientens følelsesmæssige reaktion.

Den medicinske behandling kan ses som en trinvis anvendelse af et trappesystem afhængig af smertens intensitet og kompleksitet, hvilket er skitseret i smertetrappen (figur 1). Kompleksiteten i en smerteproblematik og den følgende behandlingsindsats har nødvendigvis ikke direkte sammenhæng med, i hvilket stadium af sygdommen patienten er.

På første trin indledes primært med svagere virkende analgetika. Hvis dette er utilstrækkeligt, fortsættes på trin 2.

På andet trin vælges primært opioider med opmærksomhed på præparatets toleransudvikling, fysisk og psykisk afhængighed. Oftest vælges et depotopioid. Præparatet øges gradvis, til der opnås acceptabel virkning eller ubehandlelige bivirkninger. Både ved denne justering og senere bør kræftpatienten altid have opioid, fx tbl. Morfin pro necessitate (pn), til rådighed. En patient, som kender til og har handlemuligheder ved smertegennembrud, formodes at have et mindre behov for analgetika. Hvis patienten har et stort og dagligt forbrug af opioider pn, bør det medføre revurdering og justering af det langtidsvirkende opioid. Vedvarende bivirkninger, som fx obstipation, skal behandles aggressivt.

Sekundære analgetika

Hvis patienten beskriver klare dysæstesier og/eller neuralgier, og/eller hvis patienten stadig har behandlingskrævende smerter trods behandling med opioider og/eller svagere virkende analgetika, indledes behandling med sekundære analgetika. Sekundære analgetika er farmaka med analgetiske egenskaber, trods andre primære indikationsområder end analgesi. Gruppen betegnes også som adjuverende terapi og omfatter præparater som antidepressiva, antikonvulsiva, antiarytmika, baklofen, beta-receptorblokerende midler, calciumantagonister, clonidin, capsacin, dantrolen og kortikosteroider. De sekundære analgetika vælges i overensstemmelse med de symptomer, patienten oplyser om.

Ved dysæstesier gives antidepressiva og/eller Transkutan Nerve Stimulation (TNS). Ved neuralgier gives antikonvulsiva og/eller TNS. Ved lægkramper gives dantrolen. Ved inflammatoriske lidelser gives nonsteroide antiinflammatoriske midler. Patienter med tarmkolikker, hvor baggrunden skyldes forsnævringer eller adhærencer, er ofte meget vanskelige at behandle, selv med opioider, men et spasmolyticum kan forsøges.

Anden symptomatisk smertebehandling

Af anden symtomatisk smertelindrende behandling kan nævnes binyrebarkhormoner, som følge af den antiinflammatoriske effekt, men de anvendes også til patienten i terminalstadiet for at opnå bedre appetit og alment velbefindende, hæve stemningslejet og give vægtøgning.

I relation til smerter som følge af spændingstilstande bruges, omend sjældent, muskelafslappende medicin. Lokalbedøvende gel kan fx være indiceret ved smertende slimhinder. Og behandling af en anæmi har også en betydning for helhedssituationen (5).

Ved kræftpatienter, som ikke forventes at leve mere end tre til seks måneder, kan man i særlige tilfælde, som fx ved enkelte kostametastaser, give neurolytiske blokader med fenol eller ethanol. Ved afgrænsede smertende knoglemetastaser kan strålebehandling være en mulighed.

Mange patienter har megen glæde af simple vejrtrækningsøvelser til at mindske pludselig accellererende smerte. Afspændingsteknikker og visualisering er også velegnede, men patienten bør lære metoderne at kende på et tidspunkt, hvor han eller hun har mere psykisk og fysisk overskud.

Frygt og angst er ofte et dominerende element i kræftpatienters smerteoplevelse. Mange har en forestilling om, at øget smerteintensitet er tegn på forværring af sygdommen, hvilket ikke nødvendigvis er tilfældet. Andre patienter er bange for at blive narkomaner ved behandling med opioider. Sådanne og lignende misforståelser og bekymringer om fremtiden må afklares. Nogle patienter kan have glæde af samtaler med psykolog eller præst. 

Mål for smertebehandlingen er, at den enkelte patient:
  • er velinformeret om diagnose, behandlingsplan, -mål og –midler
  • har fået afmystificeret tanker og følelser i forhold til afhængighedsproblematikken
  • har forståelse for administration af medicin/behandling
  • oplever sig følelsesmæssigt tryg
  • er så uafhængig som muligt
  • er smertefri i hvile, og i aktivitet hvis muligt
  • har god nattesøvn
  • har handlemuligheder ved smertegennembrud
  • undgår obstipation
  • har minimale gener ved mundtørhed og undgår svamp i mundhulen
  • får sufficient ernæring
  • far økonomisk tryghed.

Andre administrationsmetoder for opioider

Når den perorale smertebehandling ikke mere er tilstrækkelig eller er vanskelig at gennemføre fx pga. opkastning eller synkebesvær, og smerterne samtidig er opioidfølsomme (5), kan følgende administrationsformer være en mulighed (jævnfør trin 3 og 4 på den analgetiske trappe):

Depotopioid, dog kun tbl. Contalgin, kan gives rektalt. Her anvendes samme dosis (og tablet), som den patienten fik peroralt. Hvis den rektale administrationsform heller ikke er mulig, fx ved patienter som er rektumeksstirperet og/eller vedvarende diarré, kan Fentanylplaster være en mulighed. Endvidere skal nævnes: - Subkutan morfininfusion. - Epiduralmorfin. - Spinalmorfin. - Intravenøs morfininfusion. Ved intravenøs morfininfusion følges Sundhedsstyrelsens retningslinjer (7, 8).

Ved størstedelen af kræftpatienterne kan smertebehandling foregå uproblematisk, men det er et faktum, at man indimellem møder patienter med smerter, som er særligt vanskelige at behandle. De betegnes ofte som intraktable, som betyder ubehandlelige. Det er selvmodsigende, idet man altid behandler. Ofte skyldes smerterne indvækst i nervepleksus, og patienten har en neurogen smertetilstand, som ikke er særlig følsom for opioider. Bevægelses- og belastningsudløste smerter vil kræve enorme doser opioider med følgende uacceptable bivirkninger, når patienten er i hvile. Tilstanden vil kunne afhjælpes med morfin epiduralt, evt. suppleret med lokalanalgetika. Endeligt skal nævnes den helt specielle tilstand, der opstår når smerterne accelererer trods megadoser morfin. Patienten kan udvikle hyperalgesi (generel smerte-overfølsomhed) og myoklonier (kramper). Man mener, at tilstanden skyldes et af morfins metaboliseringsprodukter. Her er det muligt at skifte til et andet opioid med en anderledes virkningsmekanisme, fx metadon. Men ved nævnte tilstande kan det anbefales at søge rådgivning af specialister inden for smertebehandling. (8). 

Behandlingsprincipper
  • grundig dataindsamling jf. boks 1
  • samme behandlere
  • koordination af behandlingsindsatsen
  • simple behandlingsprincipper
  • peroral/rektal behandling så længe som muligt
  • døgndækkende og forebyggende analgetisk behandling
  • faste tider for dosering
  • få medicintider
  • depotpræparater
  • afprøvning af et/få farmaka til maksimal dosis ad gangen
  • altid en ajourført medicinseddel til patienten
  • hjælp til patienten med at føre smertedagbog
  • forudse og forebygge komplikationer
  • jævnlig justering af behandling
  • faste aftaler for ny kontakt.

Følgevirkninger af behandlingen

Følgevirkningerne af smertebehandlingen, som her er nævnt i kronologisk rækkefølge efter hyppighed, er som følger:

  • Svimmelhed og sedation

Svimmelhed og sedation kan være en forbigående bivirkning ved indledningen og/eller dosisændring af en opioidbehandling. Hvis problemet fortsætter mere end tre-fem dage, kan det være tegn på overdosering, som bør medføre reduktion i dosis.

Andre farmaka, som fx flere antihistaminer og antiemetika, har også denne bivirkning. Ofte findes der andre ikke sederende muligheder inden for disse præparatgrupper.

  • Kvalme og opkastning

Kvalme og evt. opkastning kan være udløst af opioidbehandlingen. Hvis kvalmen er måltidsrelateret, skyldes det en påvirkning af receptorer i ventrikel med følgende ventrikelretention. Ved denne form for kvalme kan anbefales et antiemetisk middel med virkning på tarmmotiliteten (metoclopramid), fx caps. Gastro-Timilets eller Primperan.

Hvis kvalmen er af mere konstant karakter, kan det skyldes opioidpåvirkning af brækcentret i medulla oblongata. Her kan der tilbydes et lavdosis neuroleptikum, som fx tbl. Serenase.

Vær opmærksom på, at der kan være andre eller samtidige årsager til symptomet. Her skal nævnes smerter, overdosering af opioider, forstoppelse, svamp i mundhulen, angst, strålebehandling, kemoterapi og hypercalcæmi.

  • Obstipation

Obstipation ved døgndækkende opioidbehandling opstår med en hyppighed på 100 procent, hvis tilstanden ikke forebygges. Det skyldes først og fremmest en hæmning af peristaltikken i colon. Også andre farmaka som jern og antidepressiva hæmmer tarmsystemet. Ofte drikker patienten samtidig for lidt, kostvanerne er ændrede, og aktivitetsniveauet mindsket. Mange patienter får desværre ikke disse informationer, og ender med at få sterkoral diarré, der er et tegn på hårdnakket forstoppelse, som kræver rektal udrensning. Patientens tarmfunktion skal derfor altid være under skærpet observation. Når en patient er i behandling med opioider, indledes altid forebyggende behandling med peristaltikfremmende laksantia som tbl. Perilax eller Laxoberaldråber (9).

Disse laksans øges i takt med, at opioidbehandlingen øges.

  • Mundtørhed

Mange patienter har gener i form af mundtørhed som bivirkning til behandlingen. Årsagen kan være brug af opioider og/eller antidepressiva, følger efter strålebehandling af spytkirtlerne, nervøsitet, rygning, alderdomsforandringer, iltbehandling, væskemangel og vejrtrækning gennem mund m.m.

Mundtørhed kompliceres ikke sjældent i form af svamp i mundhulen. Appetitten svigter, og det er utrolig vanskeligt for patienten at indtage en tilstrækkelig mængde energi og proteiner.

Hvis mundtørheden skyldes behandling med antidepressiva, er det muligt at mindske genen ved at skifte til andet præparat. Ellers er det centrale at stimulere spytproduktionen og optimere hygiejnen (10). Ved ømme gummer kan lokalbedøvende midler anvendes.

Op mod 75 procent af kræftpatienter i terminalstadiet får svamp i mundhulen. Det er et invaliderende og ofte overset problem. Af symptomer kan nævnes madlede, nedsat og/eller manglende appetit, ændret smagssans, brune og/eller hvide belægninger, hæshed og dårlig ånde.

Sygeplejemæssigt følges samme principper som ved mundtørhed, men der kan suppleres med mundskylning med klorhexidin 0,1 pct. 10 ml tre gange i døgnet, samtidig med at belægningerne gnubbes med tandbørsten. Bagefter gives lokalt virkende svampemidler, ofte i form af nystatin som mikstur eller mikonazol som sugetabletter. Ved større affektioner er lokalt virkende svampemidler ofte utilstrækkelige. Behandlingen bør derfor revurderes efter en uge med henblik på etablering af systemisk behandling.

  • Svedtendens

Svedanfald kan skyldes opioidbehandlingen. De opstår pludseligt og hyppigt om natten. Man kan anbefale brug af bomuldstøj. Patienten kan evt. have glæde af Clonidin som tabletter.

  • Hudkløe

Opioidbehandling kan, omend sjældent, give hudkløe. Ofte påsmøres et liniment, selv om effekten er minimal. Derimod kan patienten have glæde af et antihistamin, men de mest sederende præparater bør undgås. Behandling med Clonidin som tabletter kan også forsøges.

  • Konfusion

Konfusion kan skyldes overdosering af opioider, men kan også ses ved indledningen af en opioidbehandling. Reduktion eller seponering af dosis kan være nødvendig.

  • Mareridt og hallucinationer

Opioider kan påvirke patientens søvn, idet drømmefaserne kan ændre karakter og ledsages af mareridt. Endvidere kan patienten blive hallucineret.

Problemet kan afhjælpes ved enten en reduktion i opioiddosis eller ved at supplere med et lavdosis neuroleptikum, som fx tbl. Serenase 0,5 mg.

  • Vandladningsbesvær

Vandladningsbesvær optræder hyppigst ved brug af opioider i den akutte smertebehandling. Problemet ses sjældent ved patienter i langtidsbehandling med opioider, men kan dog optræde hos ældre og især mænd. Her kan det anbefales at afhjælpe problemet ved at engangskaterisere eller give karbacolin.

Økonomiske konsekvenser og andre sociale aspekter

Patienter med kræft har ofte store og belastende udgifter til medicin og specialernæring. Derfor er det relevant at være ajour med hvilke tilskud, der kan ydes. Ofte vil der kunne søges tilskud via bistandsloven paragraf 46A, 58, 57 og/eller som medicinkort qua tillæg til en pension. Ved enkelte håndkøbspræparater så som tbl. paracetamol gives 50 procent tilskud, hvis lægen udskriver det på recept og noterer 'pensionist' eller 'varig lidelse'. Det er også muligt at søge Sundhedsstyrelsen om 50 procent tilskud til præparater, som ikke vanligvis er tilskudsberettigede. Det er fx relevant, hvis patienten som følge af opioidbehandling har brug for et laksans som Laxoberal.

Patienten kan også have behov for vejledning og hjælp til at søge pension, aflastningsophold, hjælpemidler, boligændringer, legatmuligheder, testamente etc., områder, som er uoverskuelige for et menneske med smerter.

Kræftpatienten gør sig mange tanker og bekymringer for fremtiden. Det er vigtigt, at patienten støttes i forhold til håbet om den bedst tænkelige udvikling for derved at mindske frygten mest muligt for den værst sandsynlige udvikling. Fundamentalt for dette og den øvrige behandling er, at patienten føler sig tryg i forhold til behandlerteamet. Dette opnås ved at personalet er fagligt kompetent, hvilket blandt andet vil sige at være ajour med den nyeste viden inden for området, og at personalet tør være sammen med patienten og dennes angst.

Litteratur

  1. Storm, H.H., Cancer Incidence in Denmark 1991, Danish Cancer Society, Department of Cancer Registration, Copenhagen, dec. 1994, pp. XVIII-XX.
  2. Omsorg for alvorligt syge og døende. Redegørelse. Om hospiceprogrammer og andre initiativer inden for den palliative indsats. Sundhedsstyrelsen 1996, s. 15-20.
  3. Bruera E et al. in: Research in symptoms other than pain. Oxford Textbook of Palliative Medicine. Oxford university, 1993, pp. 87-92.
  4. Ventafridda, V. Continuing care: A major issue in cancer pain management, Pain, 36 (1989), pp. 137-143.
  5. Eriksen, Jørgen m.fl., Praktisk Klinisk Smertebehandling, MEDA, 3. udgave, 1995.
  6. Clinical Practice Guideline, nr. 9, march 1994, Management of cancer Pain, U.s. Department of Health and Human Service, s. 7-22.
  7. Deborah B. McGuire m.fl., Cancer Pain Management, second ed., Jones and Bartlett, Publishers, London, (1995) pp 1-17.
  8. Bloom, B.S., Is Hospice care least expensive for terminal ill? Hospice J., 3 (1987) pp 67-76.
  9. Sundhedsstyrelsens retningslinjer; ''Vejledning vedr. kontinuerlig intravenøs opioidinfusion til terminale patienter'', 1995, 6 dec, j.nr. 4415-21-1993.
  10. Skiveren, Jette m.fl., Morfindrop til døende. Klinisk Sygepleje 1992, nr. 1, s. 25-27.
  11. Henriksen, Hans, Smertelindring i terminalfasen, Sygeplejersken, 1994, nr. 17, s. 4-6.
  12. Skiveren, Jette og Gerd Johnsen, Sygepleje ved obstipation, Sygeplejersken 1994, nr. 2, s. 4-8+32.
  13. Rydahl, Susan og Jørgen Rostgaard, Mundpleje, Sygeplejersken, 1996, nr. 11, s. 14-20.

Jette Skiveren arbejder på Smerteklinikken ved Bispebjerg Hospital.

Nøgleord: Cancer, klinisk sygepleje '97, kræft, onkologi, smertebehandling.  

Læsertest

Spørgsmål 1-7:

Spørgsmål 1-7 besvares ved at vælge et eller flere af de nummererede svar i boksen.

1. Smerter med et nociceptivt grundlag responderer sædvanligvis godt på?

2. Hvilken virkning bør laksans have, når det gives profylaktisk ved langtidsbehandling med opioider?

3. Ved neurogene smerter kan smerten forværres ved?

4. Når en patient pludselig ikke kan indtage vanlig peroral opioid, får han?

5. Hvilke fordele er der ved rektal administration af opioider frem for injektable?

6. Nævn årsager til opioidudløst kvalme?

7. Nævn, hvilke grupper af farmaka som hører ind under svagere virkende analgetika?

Svarmuligheder for spørgsmål 1 - 7

  1. Neuroleptika
  2. Ambulante aftaler
  3. Peristaltikfremmende
  4. Let berøring
  5. Varme omslag
  6. Abstinenser
  7. Juridiske årsager
  8. Smørende
  9. Ordinationsansvarlige
  10. Opioider
  11. Det udskrives på recept
  12. Neuralgier
  13. Ventrikelretention
  14. Fast hånd på området
  15. Mundtørhed
  16. Paracetamol
  17. Kostfibre
  18. Jern
  19. Antidepressiva
  20. Dato
  21. Anticonvulsiva
  22. En fast forbinding
  23. Mundtlige aftaler huskes dårligt
  24. Smerter
  25. Feber
  26. Blødgørende
  27. Nonsteroide antiinflamatorika
  28. Øget muskeltonus
  29. Forstoppelse
  30. Uafhængighed af andre

Spørgsmål 8-12:

Ved spørgsmål 8-12 er der kun en svarmulighed per spørgsmål.

Fru C., 53 år gammel, indlægges pga. smerter. Hun har brystkræft med metastasering til columna.

8. Ved dataindsamlingen er det vanskeligt for fru C. at beskrive, hvordan smerterne fysisk begrænser hende. Hvilket tiltag vil du primært anbefale?

  • få hende henvist til psykolog
  • få hende henvist til neuromediciner
  • få hende til at føre smertedagbog de næste dage
  • gennemgå hendes forbrug af p.n. Morfin
  • bede aften- og nattevagten observere hende

9. Fru C. beskriver brændende og stikkende fornemmelser ved cikatricen efter mastektomien. Hvilken form for smerte har hun?

  • neuralgier
  • kolikker
  • dysæstesier
  • nociceptive
  • kramper i muskulaturen

10. Nævn, hvilket af følgende mål som ikke vil omfattes i mål for sygeplejen ved fru C.?

  • smertefri ved måltiderne
  • smertefri ved huslige opgaver
  • smertefri i hvile
  • smertefrihed om natten
  • smertefrihed ved samtaler

11. Fru C. har gennem længere tid fået opioider. For en uge siden fik hun en enkeltstående palliativ strålebehandling for at mindske de smertende knoglemetastaser. Hun bliver nu tiltagende træt og har kvalme. Hvad kan det være tegn på?

  • følger af transporten til behandlingen
  • får ikke tilstrækkelig ernæring
  • sover dårligt om natten
  • overdoseret af opioid
  • har fået svamp i munden

12. Fru C. skal snart udskrives. Nævn, hvilken handlemulighed som fru C. altid bør have til rådighed ved evt. smertegennembrud:

  • inj. ketogan 5 mg iv.
  • varme pakninger
  • Fentanylplastre
  • tbl. Morfin 10 mg p.n.
  • afspændingsteknikker

Spørgsmål 13-21:

Ved følgende spørgsmål skal du kun vælge ét svar.

13. En patient med en varig lidelse eller status som pensionist kan få tilskud til en behandling med tbl. paracetamol, hvis dette noteres på recepten.

Hvor meget tilskud vil der gives?

  • 30 pct.
  • 25 pct.
  • 75 pct.
  • 50 pct.
  • 60 pct.

14. Hvilken nedenstående mulighed vil ikke høre til plejen i forhold til mundtørhed:

  • mundskylning med mikstur nystatin
  • brug af kunstigt spyt
  • mundskylning med solutio Ascoxal
  • mundskylning med vand og glycerol
  • brug af Caroxin

15. Hvilket udsagn om depotpræparater er ikke sandt:

  • plasmakoncentrationen bliver mere stabil
  • smertegennembrud mindskes
  • giver flere bivirkninger
  • patienten bliver mere tryg
  • få medicintider

16. Fentanylplastre anvendes ved:

  • dysæstesier
  • kvalme
  • opioidfølsomme smerter
  • neurogene smerter
  • obstipation ved opioidbehandling

17. Hvor mange procent kræftpatienter med smerter kan opnå en acceptabel smertelindring, hvis man følger WHOs analgetiske trappe:

  • 90 pct.
  • 40 pct.
  • 20 pct.
  • 50 pct.
  • 100 pct.

18. Hvorfor bør man fortsætte med en jævnlig kontakt til kræftpatienten, som er startet smertebehandling?

  • for at sikre, at patienten overholder aftalerne
  • smerterne kan ændre karakter
  • på grund af statistiske årsager
  • på grund af juridiske årsager
  • for at sikre, at patienten ikke bliver afhængig af opioider

19. Hvilket råd vil være det mest hensigtsmæssige til patienten, som lider af svedudbrud på grund af en opioidbehandling?

  • starte behandling med hormoner
  • brug hudlotion
  • ophold i ventilerede rum
  • brug af bomuldstøj
  • mindske opioiddosis

20. En kræftpatient, som behandles med langtidsvirkende opioid og har et stort og dagligt p.n.-forbrug af tbl. Morfin. Hvilken handling bør man mest typisk foretage?

  • gøre patienten opmærksom på afhængighedsproblematikken
  • få ordineret et svagere virkende analgetika
  • indlære patienten afspændingsteknikker
  • revurdere med henblik på justering af depotopioid
  • give andet korttidsvirkende opioid p.n. såsom tbl. Ketogan

21. Hvorfor må man sammenholde mål for behandlingen med patientens forventninger?

  • for at eliminere urealistiske forventninger
  • mindske angst
  • for at øge effektiviteten
  • afklare behandlingsmetoden
  • undgå toleransproblemer
Svar på læsertest

Spørgsmål 1-7:

1. 10 (opioider),16 (paracetamol), 27 (nonsteroide antiinflamatorika).

2. 3 (peristaltikfremmende)

3. 4 (let berøring)

4. 6 (abstinenser), 24 (smerter), 28 (øget muskeltonus)

5. 30 (uafhængighed af andre)

6. 13 (ventrikelretention)

7. 16 (paracetamol), 27 (nonsteroide antiinflamatorika)

Spørgsmål 8-12:

8. Få hende til at føre smertedagbog de næste dage. 9. Dysæstesier 10. Smertefri ved huslige opgaver 11. Overdoseret af opioid 12.Tbl. Morfin 10 mg p.n.

Spørgsmål 13-21:

13. 50 pct. 14. Mundskylning med mikstur nystatin 15. Giver flere bivirkninger 16. Opioidfølsomme smerter 17. 90 pct. 18. Smerterne kan ændre karakter 19. Brug af bomuldstøj 20. Revurdere med henblik på justering af depotopioid 21. For at eliminere urealistiske forventninger

Emneord: 
Kræft
Smerte