Vi laver da ingen tryksår

Forebyggelse og registrering af tryksår bør systematiseres. Det er erfaringen fra intensiv afdeling 241, Centralsygehuset i Esbjerg. En registrering viste, at de tryksår, der opstod i intensiv afdeling, især fandtes hos respiratorpatienter, og det gav os anledning til indførelse og udvikling af nye hjælpemidler. Registreringen gav samtidig øget bevidsthed om denne del af den grundlæggende sygepleje, og en fælles decubituspolitik gav kontinuitet i plejen.

SY-1997-43-42-1Alle indlagte patienter vurderes efter Kvornings risikoskala, og derudfra iværksættes decubitus-profylaksen hos den enkelte patient. Foto: Kissen Møller Hansen.

I diskussioner med sygeplejersker fra både primær og sekundær sektor hører vi ofte bemærkningen: ''Vi laver da ingen tryksår!'' (1)

Et EU-projekt med dansk deltagelse dokumenterede forekomsten af tryksår på danske sygehuse 1990-93. På Esbjerg Centralsygehus gav dette projekt anledning til, at brugen af de allerede indførte vandmadrasser blev systematiseret. Forekomsten af tryksår var allerede reduceret ved indførelsen, men ved daglig kontrol af vandfylden lykkedes det at minimere frekvensen af tryksår yderligere (2).

Projektet gav også anledning til iværksættelse af en decubitusregistrering på hele Esbjerg Centralsygehus fra 1993. Registreringen fik os til at se vigtigheden af at udarbejde en decubituspolitik i vores afdeling, som kunne hjælpe os med at undgå evt. behandle opståede decubitus.

Der forelå ingen skriftlige retningslinier for decubitusprofylaksens midler og metoder. Dette bevirkede, at profylaksen og behandlingen i vores afdeling var meget uensartet. Personalets forskellige holdninger og erfaringer med forebyggende midler og behandling medførte manglende kontinuitet hos den enkelte patient.

Der blev nedsat en decubitusgruppe på intensiv afdeling (denne artikels forfattere), som skulle udarbejde en politik på området. Politikken indeholdt formål, mål og definition af trykspor og tryksår, midler og metoder til profylakse samt forholdsregler ved opstået decubitus. Gruppen skulle desuden sørge for løbende informationer, ajourføre med ny viden og undervise personalet.

Arbejdet med politikken medførte et ønske om en mere detaljeret registrering, som bedre kunne udpege, hvor problemerne hovedsageligt forekom.

Decubituspolitikken

Arbejdet i gruppen startede med en retrospektiv undersøgelse på hele sygehuset, hvor vi bad hver afdeling beskrive, hvilke midler og metoder de gjorde brug af ved forebyggelse og behandling af decubitus. Resultatet herfra brugte vi som udgangspunkt for diskussion ved den første temaaften i afdelingen omkring emnet. Diskussionen udmundede i et oplæg til afdelingens decubituspolitik samt udarbejdelse af et registreringsskema, hvor oplysninger om bl.a. decubituslokalisation, sårbeskrivelse, forebyggelse og behandling skulle påføres (figur 1).

Decubituspolitikken og det første registreringsskema blev indført i januar 1995. Begge dele blev præsenteret i afdelingens interne informationsavis, på en temaaften samt gennem daglig kontakt med plejepersonale, portører, fysioterapeuter og læger.

Erfaringerne fra det første år, 1995, viste behov for yderligere revidering af registreringsskemaet. Et nyt blev præsenteret ved den første årsopgørelse i starten af 1996.

Princippet i afdelingens decubituspolitik består især i ophævelse af den mekaniske belastning, der medvirker til udvikling af decubitus (3). For området omkring pelvis benyttes en kombinationsmadras, hvor en tredjedel er vandfyldt. Fyldningsgraden kontrolleres dagligt og noteres på afdelingens observationsskema. Hyppige stillingsskift, hvor patienten vendes hver anden time ud fra en højre-, venstre- og ryg-procedure, dokumenteres ligeledes på observationsskemaet. De hyppige stillingsskift udføres trods vandmadrassen, fordi patienternes cirkulatoriske tilstand ofte er dårlig, og de har respirationsproblemer.

Sommeren 1996 indførte vi vendelagner (tynd Easyslide) fra firmaet RoMedicon for at undgå vævsforskydninger hos patienterne ved vending og for at beskytte personalet mod tunge løft. Dette formål har vendelagnerne vist sig at kunne indfri, og vandmadrassens aflastende effekt har ikke vist sig at blive påvirket.

Hæle og malleoler aflastes med hælaflastningspuder uanset vandmadrassens størrelse. En vandmadras, der trykaflaster os sacrum, kan ikke samtidig aflaste hælene, idet vandtrykket skal være forskelligt.

Ører og trachea er udsatte områder i forbindelse med respiratorbehandling. Derfor omhandler decubituspolitikken også retningslinier herfor.

Trachea er udsat for stadigt tryk fra den cuff (ballon), der sikrer, at der kun passerer luft gennem selve tuben.

Trachea trykaflastes ved at afcuffe, dvs. lukke luften ud af ballonen, én gang i hver vagt.

Ørerne er udsatte bl.a. på grund af vores nuværende tubefiksationsbånd, men sedering,

Side 43

immobilisering etc. er også medvirkende faktorer. Vi har forsøgt at konstruere øreaflastningsmateriale, da det endnu ikke har været muligt at finde et tilstrækkeligt godt produkt på det gængse marked. Ligeledes er der afprøvet og indført forskelligt fiksationsmateriale, så det er muligt at finde det optimale produkt til den enkelte patient.

Desuden påpeges vigtigheden af mobilisering, hygiejne, hudpleje, ernæring, væskebalance og specielle tiltag til beskyttelse af patientens hud ved bækkengivning (4).

Retningslinierne for selve behandlingen af et opstået decubitus omhandler det lukkede sår og det åbne sår. Ved det lukkede sår, hvor huden er intakt eller kun overfladisk læderet, foreskrives aflastning og evt. afvaskning med sæbevand (5). Ved det åbne, urene sår foreskrives aflastning samt tilsyn af ortopædkirurgisk læge med efterfølgende ordination.

Afdelingens valgte definition for trykspor:

''Rødme, hvid eller farveløs afmærkning af huden, der forsvinder ved aflastning, opstået på steder, hvor væv udsættes for tryk eller vævsforskydninger.''

Afdelingens valgte definition for tryksår:

''Blålig til sortfarvet hud, bullaedannelse eller tab af corrium, opstået på steder, hvor væv udsættes for tryk eller vævsforskydninger.''

Kvalitetssikringen

Formålet med udførelsen af projektet var at kvalitetssikre decubitusprofylaksen, så patienter ikke udvikler decubitus under indlæggelsen i afdelingen.

Vi opsatte følgende mål:

  • at fremkomme med et brugbart opslagsmateriale for personalet til forbedring af plejekvaliteten og sikre en ensartet decubitusprofylakse i afdelingen
  • at anvende skemaet 'Registrering af decubitus i afdeling 241' til en årlig opgørelse af decubitusfrekvensen i afdelingen
  • at bruge opgørelsen til et årligt debatoplæg for at sikre en opfølgning og ajourføring af emnet.

Opgørelsen fra 1996 viste, at 1,2 pct. (13 ud af 1.090 patienter) af de indlagte patienter udviklede decubitus under indlæggelsen. Hertil kom et antal patienter, der allerede have decubitus ved indlæggelsen i intensiv afdeling. De 13 patienter, der fik decubitus i vores afdeling, udviklede i alt 24 decubitus. Én patient udviklede alene fem decubitus. Alle 13 patienter med decubitus blev respiratorbehandlet. Opgørelsen viste en stigning på 0,4 pct. i forhold til 1995. Årsagen, mener vi, kan være personalets større opmærksomhed på registrering af decubitus.

Ved gennemgangen af dokumentationsmaterialet fra året før opdagede vi også, at der reelt var beskrevet flere tryksår, end der var registreret på registreringsskemaerne. Decubitus på ører og næse er ikke tidligere blevet registreret.

Resultatet for 1996 levede ikke op til vores standard for kvalitetsudviklingsprojektet: ''Antal decubitus opstået på intensiv afdeling må ikke overstige 1 pct. af antal indlagte intensive patienter i afdelingen.''

Vi gik derfor i gang med en nærmere gennemgang af de registrerede decubitus for at se, hvor problemerne opstod.

Ører, næsebor og hæle

I 1996 er der af de registrerede decubitus en overvægt af decubitus på ørerne, ved næsebor og på hælene (figur 2). Årsagen kan for ørernes og næseborenes vedkommende bl.a. være det anvendte materiale til fiksation af tube og ventrikelsonde, langvarig nasalintubation, anvendelse af for tykke og stive ventrikelsonder.

For hælenes vedkommende kan vi ud fra afdelingens dokumentationsmateriale se, at problemet skyldes, at der ved disse patienter er ordineret fast rygleje og foretaget langvarige procedurer, der ligeledes har krævet, at patienterne lå på ryggen. Desuden kan årsagen være utilstrækkeligt hælaflastningsmateriale og manglende opmærksomhed fra personalets side.

Tryksår på os sacrum er opstået hos én af de

Side 44

ovenfor nævnte rygliggende patienter. I dette tilfælde er vandmadrassen ikke dokumenteret kontrolleret!

SY-1997-43-42-2De øvrige to patienter med tryksår på os sacrum har sandsynligvis fået decubitus inden indlæggelsen i afdelingen, da det er registreret få timer efter ankomsten.

Mange patienter udsættes for trykrisiko inden indlæggelse på hospitalet, ved undersøgelser og i forbindelse med operation, inden de ankommer til intensiv afdeling. Dette vanskeliggør bestemmelsen af, hvor tryksåret rent faktisk påføres patienten.

Plejeplanen følger oftest patienten til undersøgelse og behandling. Plejeplanerne for de patienter, vi modtog med decubitus, har ikke gjort opmærksom på, at disse patienter var i risikogruppe for udvikling af decubitus og derfor burde have haft iværksat decubitusprofylakse.

I de tilfælde, hvor vi kunne se, at tryksår var påført patienter under operation, er vores materiale videregivet til den kliniske sygeplejelærer for anæstesiafdelingen.

Ud over de opståede decubitus i afdelingen er der i alt registreret 16 patienter, som havde decubitus allerede ved indlæggelsen. Disse 16 patienter er ikke behandlet yderligere i vort materiale.

Nye forbedringer

Resultatet for 1996 opfyldte ikke vores standard og giver nu anledning til at stramme op omkring decubituspolitikken. Som nævnt har vi netop indført nyt tube- og sondefiksationsmateriale, og der arbejdes på forbedring af materialet til aflastning af hæle og ører.

Ved yderligere gennemgang af vores dokumentationsmateriale kan vi se, at patienter, der i vores afdeling har udviklet decubitus, har været alment og cirkulatorisk meget dårlige. Fire af disse 13 patienter døde i afdelingen – heriblandt patienten, der udviklede fem decubitus. Vores registrering viser også, at tre af de 13 patienter ophelede de påførte decubitus under indlæggelsen hos os. De påførte decubitus var alle overfladiske (figur 3).

Ifølge oplysninger fra artiklen 'Tryksår – baggrund og behandlingsstrategi' (6) beskrives der, at der ses en udvikling af tryksår under indlæggelse hos 1-6 pct. Blandt patienter i højrisikogruppen, som intensivpatienter, findes prævalenser op til 45-66 pct.

Alle indlagte patienter på intensiv afdeling vurderes nu efter Kvornings risikoskala (7), og derudfra iværksættes decubitusprofylaksen hos den enkelte patient.

Side 45

SY-1997-43-42-3b

SY-1997-43-42-3aDecubitusregistreringen danner basis for en årlig opgørelse samt en løbende kvalitetskontrol for at sikre, at de aftalte retningslinier følges, og for hurtigt at kunne gribe ind ved en evt. markant stigning i antallet af decubitus.

Ved den årlige opgørelse introduceres og undervises i nye tiltag.

Nyttig kortlægning

Decubitusfrekvensen i vores afdeling er for 1996 som nævnt på 1,2 pct., hvilket ikke helt lever op til vores standard på 1 pct. Ved sammenligning med andre opgørelser over decubitusfrekvensen på intensivafdelinger er vort resultat dog at finde i den rigtige ende.

Vi kan altså stadig ikke sige: ''Vi laver da ingen tryksår!'', men med vores registrering kan vi nu dokumentere, bl.a. hvor og hvor mange tryksår vi påfører patienten, samt hvem der har behov for profylaktiske foranstaltninger.

Ved hjælp af vores registrering samt en fælles strategi for profylakse og behandling af decubitus har vi formået at ophele nogle af de 24 påførte decubitus under indlæggelsen i vores afdeling. Vi kan finde frem til cirka-tidspunktet og årsagen for udvikling af decubitus og desuden se, at de påførte decubitus alle er overfladiske.

Med vores registrering kan vi også dokumentere, at udviklingen af decubitus er et generelt plejeproblem for alle afsnit.

16 af de indlagte patienter i vores afdeling havde decubitus ved indlæggelsestidspunktet. Plejeplanen samt Kvornings risikoskala kunne derfor være et godt dokumentationsmateriale til iværksættelse af decubitusprofylakse i den enkelte afdeling, men også ved undersøgelser samt behandling.

I dag kører registreringen som et kvalitetssikringsprojekt, hvor vi er nået til fastholdelse af det opnåede resultat, løbende overvågning af kvaliteten og løbende vurdering og justering af praksis, således at det opfylder vores kvalitetsmål.

Litteratur

  1. Andersen, B.M., Petersen B.I. og Rasch, N. Trykspor og tryksår – myte eller virkelighed. Klinisk Sygepleje 1995, 1: 6-9.
  2. Jensen, M. og Pedersen, P.U. Vandmadrassen gør forskellen. Tidsskrift for Sygeplejersker 1994, 37: 12-15.
  3. Gunnarsson, A. Sårvård – om ben- och tryksår. Kompendium om forebyggande av trycksår och behandlingsformer 1995, april.
  4. Beck, A.M. Ernæring og sårheling. Tidsskriftet Sår 1996, 1: 11-13.
  5. Jørgensen, B. og Gottrup, F. Hvor står vi? Tidsskriftet Sår 1993, marts: 5-8.
  6. Sørensen, J.L., Lassen M.K., Alsbjørn B.F. og Gottrup F. Tryksår – Baggrund og behandlingstrategi. Ugeskrift for læger 1997, 13. jan.: 275.
  7. Vesterdal, A. Sundheds- og sygepleje III, Nyt Nordisk Forlag Arnold Busch 1986: 45-46.

Inger E. Kjærgaard og Inge Schultz Jørgensen er begge ansat i intensiv afdeling 241, Esbjerg Centralsygehus.

Nøgleord: Intensiv sygepleje, kvalitetssikring, tryksår.

Emneord: 
Sår
Intensiv