Tværfaglighed på toilettet

Skal vi nu gøre jeres arbejde?'' Og så kiggede hjemmesygeplejersken spørgende på distriktsfysioterapeuten, for det der med spasmer, der skulle løsnes, før den nye klient kunne komme ud af sengen, havde i hjemmesygeplejerskens bevidsthed mere karakter af fysioterapi end af sygepleje. Men de havde jo varmt anbefalet det fra apopleksiafsnittet. Hver morgen. De havde oven i købet understreget det som en forudsætning for, at klienten kunne komme i gang på en ordentlig måde.

Jeg skal ikke forsværge, at spørgsmålet blev fremsat med en humoristisk undertone, men jeg kom alligevel til at tænke på fænomenet 'tværfagligt samarbejde'. Det er noget, vi alle så gerne vil – siger vi – og som forekommer uhyre vanskeligt. Én af grundene til det kan være, at man fejlagtigt deler arbejde op i 'mit' og 'jeres'.

Jeres arbejde. Deres arbejde. Hvad er mit arbejde som sygeplejerske hos en halvsidigt lammet mand? Er mit arbejdsområde ikke det samme som hos alle andre mænd og koner, som er afhængige af min hjælp? Bliver mit arbejdsområde anderledes, bare fordi han har en halvsidig lammelse?

Næ, det er mine arbejdsmetoder, der bliver anderledes. Mit arbejdsområde er stadig det samme.

Disse metoder er bl.a. forankrede i det fysioterapeutiske speciale. Derfor går jeg til fysioterapeuten og lærer disse metoder til brug for mit arbejde med den halvsidigt lammede patient. Det bliver jeg ikke fysioterapeut af, og det, jeg laver, bliver ikke til fysioterapi. Det er stadigvæk sygepleje, men jeg har brug for at lære metoderne af fysioterapeuten.

Når fysioterapeuten laver spasmeløsning med patienten, sker det på et andet grundlag og med nogle helt andre nuancer. Når jeg laver de spasmeløsnende øvelser, bruger jeg de greb og bevægelser, som fysioterapeuten har vist mig. Samtidig kombinerer jeg det med min sygeplejeviden om, hvad der provokerer spasmer. Det er nemlig i høj grad sygepleje, idet det bl.a. drejer sig om smerter, angst, usikkerhed, udskillelser, host og nys. Jeg kan dermed komme de situationer i forkøbet, og jeg kan konstatere, at patienten bliver blød, bevægelig og afspændt, og det bliver nemmere for ham og mig at arbejde sammen. Men jeg forventer, at når fysioterapeuten laver spasmeløsnende øvelser med patienten, så foregår der en anden analyse, en tilpasning, en udvikling, en tagen faglige faktorer ind, som det kræver en fysioterapeutuddannelse at kunne.

Toiletbesøget

Lad mig komme med et eksempel den anden vej, i en anden sammenhæng, i specialafdelingen for apopleksipatienter:

Før:

Patienten skal på toilettet, mens terapeuten og patienten samarbejder. I 'gamle dage' – dvs. før det tætte samarbejde mellem flere faggrupper, som karakteriserer vort apopleksirehabiliteringsafsnit i dag – blev træningen afbrudt, og patienten kørt tilbage til afdelingen for at blive hjulpet på toilettet af plejepersonalet. Dengang var apopleksipatienterne spredt på genoptræningscentrets fire afsnit, og træning var typisk noget, som udelukkende foregik borte fra sengeafsnittene og udelukkende sammen med terapeuter. Samarbejdet på tværs af faggrupperne indskrænkede sig stort set til møder og konferencer.

Nu:

I dag, hvor apopleksipatienterne er samlet i ét afsnit, bruger terapeuten en sådan toiletsituation træningsmæssigt. Samarbejdet melkem de to fortsætter ubrudt, i og med at terapeuten hjælper patienten på toilettet under hensyntagen til alle de nødvendige træningsmæssige principper.

Sygeplejersken

Når jeg, sygeplejersken, hjælper patienten på toilettet, bruger jeg samme metode som både fysioterapeuten og ergoterapeuten til at få ham fra stolen til toilettet, men jeg analyserer primært resultatet af toiletbesøget. Om det står i et fornuftigt forhold til det sædvanlige resultat, om der evt. skal ændres på kost i forhold til hans evner til at spise, om patienten får nok at drikke, og jeg kaster et blik på hans hud.

Desuden gør jeg mig nogle tanker om, hvordan patienten mestrer dette at måtte hjælpes med noget så intimt som et toiletbesøg. Hvis jeg synes, han spænder meget, har trang til at kompensere eller virker apraktisk, afhjælper og korrigerer jeg og orienterer fysioterapeuten og ergoterapeuten. Patientens evt. afvigelser fra sit normale mønster angående udskillelser vil jeg også fortælle terapeuterne, fordi det kan indebære, at de fx skal sørge for, at han får ekstra væske under træningen, eller at de skal aktivere hans mavemuskler noget mere, eller at han på grund af diarré kan have en anden træthedstærskel end sædvanligt.

Sygeplejerskens perspektiv er i dette eksempel livsfunktionerne og beherskelsen af disse, ekspertisen er ernæring, væske, udskillelse og mestring, ansvaret er sikring af sufficient væske og ernæring, vilkår til tilfredsstillende udskillelser, sikring af hel hud samt at skabe en situation, hvor patienten føler, han er tryg og har kontrol i et vist omfang.

Fysioterapeuten

Fysioterapeuten gør sig med sit faglige fokus nogle andre overvejelser og observationer, mens hun hjælper patienten på toilettet ved brug af de fælles aftalte metoder:

Hvis toiletbesøget trænger sig på under arbejdet i sengeafsnittet, får fysioterapeuten en pejling på, om patienten er i stand til at oversætte de indlærte teknikker til toiletsituationen. Men uanset hvilket toilet det foregår på, får hun en god lejlighed til at vurdere patientens evne til at beherske balance under stres. Øges spasticiteten? Benytter patienten sig af trick-bevægelser, og er de i givet fald hensigtsmæssige med tanke på det mål, der er sat for selvstændighedsniveau? Rækker kraft og koordination til det, der skal udføres lige nu?

Hendes perspektiv er bevægelsens kvalitet i relation til det formål, den skal bruges til. Hendes ekspertise sætter hende i stand til at analysere bevægelsen og bevægemønstret med henblik på sikkerhed som fx at kunne vurdere, på hvilket niveau en forflytning kan foregå netop nu. Med sin viden og faglighed vurderer hun også på baggrund af analyse af tonus, symmetri og balance, på hvilken måde patienten kan vejledes: Verbalt eller taktilt-kinesthetisk fx?

Fysioterapeutens ansvar omfatter at kunne afpasse situationens krav til patientens ressourcer, men derudover vurderer hun også personalets ressourcer til at samarbejde med patienten i den givne situation, således at både sikkerhed, terapeutisk værdi og belastningsgrad tilgodeses.

Resultatet af toiletbesøget vil hun ikke interessere sig for, medmindre der er noget ved resultatet, som hun finder påfaldende, fx diarrè, ildelugtende urin eller store anstrengelser. Det vil hun fortælle mig, og hun vil derudover orientere mig om, hvordan selve bevægelserne kan gøres effektive og kontrollerede hos netop denne patient.

Ergoterapeuten

Ergoterapeuten vil hjælpe patienten over på toilettet med den vedtagne forflytningsmetode, men med et fagligt fokus, som i forhold til fysioterapeut og sygeplejerske bringer et andet perspektiv ind i overvejelser, observationer og handlinger. Ergoterapeuten vil typisk være længere om at gribe ind og korrigere patienten, end sygeplejersken og fysioterapeuten vil. Hun vil i selve forflytningen vente og se, om patienten selv husker fx at trække sit lamme ben til sig. Hun vil se, om han husker rækkefølgen i det at foretage et toiletbesøg også under stress.

Sætter han sig på toilettet, inden han får benklæderne ned? Husker han at tørre sig? Kan han finde ud af at tørre sig? Husker han at trække underbenklæderne op før yderbenklæderne? Kan han finde ud af at trække benklæderne op? Husker han at skylle ud? Kan han finde ud af at vaske sine hænder?

Hun vil observere, hvor funktionen bryder sammen eller truer med at bryde sammen, så hun derved får en pejling på, hvor patientens deficit er, og dermed hvor hun skal sætte ind træningsmæssigt. Hun vurderer, om patienten magter at strukturere, planlægge og udføre toiletbesøget med en sådan kvalitet, at det kan overføres til hans hjemmiljø.

Hendes perspektiv er patientens muligheder for at klare sagen i andre sammenhænge eller omgivelser end træningen, hendes ekspertise er analysen af situationen med henblik herpå og hendes ansvar at finde frem til den mest effektive træningsindsats.

Men hun vil også orientere mig om afvigelser fra et normalt udskillelsesmønster og om fx tegn på apraksi eller tendens til spasticitet i skulder eller hånd, og hun vil give mig anvisninger på, hvordan netop denne patient kan guides, så toiletbesøget udføres med mest mulig kontrol fra patienten.

Faglighed på tværs

Patienten kommer på toilettet. Tre forskellige faggrupper kan hver yde deres fagligt analytiske bidrag til, at denne situation kan bruges optimalt som træningssituation. At dele sin viden med andre, så den viden kan anvendes, når patienten har brug for den og ikke kun, når ejermanden er til stede. Det er tværfaglighed. Frem til og rundt om den situation, at patienten sidder på toilettet, foregår der faglighed i parallelle spor, på langs så at sige, og når vi giver hinanden vore analyseresultater og handlingsforslag til at øge kvaliteten af funktionen, så er der også faglighed på tværs.

Tilbage til den halvsidigt lammede mand med sin morgenspasticitet. Hvis jeg ikke vil vide, hvordan og hvorfor spasmeløsning kan hjælpe min spastiske, halvsidigt lammede apopleksipatient om morgenen, så burde jeg sætte alt ind på at få en fysioterapeut ud til patienten om morgenen i hans hjem, så han kan få den hjælp, han har brug for.

I apopleksiafsnittet måtte jeg så også være parat til at acceptere, at patientens træning afbrydes, når han skal på toilettet, fordi han skal køres til afdelingen, hvor en sygeplejerske skal hjælpe ham med det. Ganske vist er det en sygeplejerske, som bruger den fælles viden samt sit eget faglige fokus, hvorved hun gør toiletbesøget til en værdifuld træningssituation. Men ud over at patientens samarbejde med terapeuten afbrydes, frarøves patienten muligheden for at få den fælles viden beriget med et andet fagligt fokus. Det er ikke faglighed. Det er åndssvagt. Og det går ud over patienten, som må lægge krop, hjerne og liv til en optræning i fragmenteret form, hvor den ene meningsløse situation afløser den anden.

Ubegrundet angst

Sygeplejersker skal glæde sig over at få del i en metode, som mange, mange patienter kan få glæde af. Sygeplejersker skal glæde sig over at få forøget repertoiret af nyttige hjælperedskaber. Sygeplejersker skal glæde sig over, at opgaveløsningen kan tage udgangspunkt i patientens øjeblikkelige behov og ikke i, hvem der er til stede lige nu, og hvilken viden der er tilgængelig.

Det gør ikke noget, at patientens muskel- og ledfunktioner ikke bliver anlyseret, når sygeplejersken foretager en spasmeløsning af patientens stive lemmer. Patienten bliver afslappet og blød, og begge parter bruger færre kræfter til resten af morgentoilettet. Og det var formålet.

Det gør heller ikke noget, at terapeuten ikke gør sig overvejelser om patientens hydreringstilstand, når hun hjælper ham på toilettet, men blot orienterer sygeplejersken om den usædvanligt hårde afføring.

Angsten for, at den faglige ekspertise udviskes, når man lærer sig hinandens metoder, er ubegrundet. Tværtimod bliver ens eget fags særkende tydeligere, jo mere man bevidst arbejder sammen. Det bliver tydeligere, hvad hver faggruppe kan bidrage med. Det bliver enklere at bede om hjælp fra en anden faggruppe, fordi man ved, hvad det er, man kan bede om, og hvad man selv skal yde.

Tværfaglighed er ikke, at alle kan det samme, ved det samme og gør det samme. Tværfaglighed er, at alle bruger samme metoder, men ud fra hver sit perspektiv, hver sin ekspertise og hver sit ansvar. At faggrupperne bruger det bedste, man hver især har af faglig viden, oven i den fælles viden til fælles at løse en opgave hos patienten, er ikke en luksus forbeholdt den indlagte patient. Det er en ret for alle patienter og en pligt for alt personale.•

Ingrid Muus er ansat på Genoptræningscentret Esbønderup, Hillerød Sygehus. 

Nøgleord: Apopleksi, tværfaglighed.