Et tilbud nær det ideelle

Patienternes oplevelse og vurdering af den modtagne ydelse – patienttilfredsheden – kan defineres som et mål for graden af overensstemmelse mellem patientens behov og forventninger og den oplevede kvalitet. Tilfredshed er i sig selv en sundhedsfremmende faktor og er derfor et vigtigt aspekt ved en samlet vurdering af et koncept for udredning, behandling og sygepleje. Tilfredse patienter deltager mere aktivt i egen behandling og sygepleje (1,2).

I Danmark er der foretaget mere end 100 patienttilfredshedsundersøgelser. Disse undersøgelser viser sjældent specifikt, hvilke dele af det samlede koncept for undersøgelse, behandling og sygepleje, der udløser stor patienttilfredshed, ej heller hvad der specielt nedsætter patienttilfredsheden. Den generelle tilfredshed er oftest stor – det interessante er derfor at afdække, hvad der specifikt giver særdeles høj grad af tilfredshed (3).

Patienttilfredshedsundersøgelser kan forbedre grundlaget for planlægning og kan påvirke udformningen af nye behandlingstilbud. I Kirurgisk afdeling K, Bispebjerg Hospital, blev der i 1991 gennemført et kvalitetssikringsprojekt indeholdende en patienttilfredshedsundersøgelse, som viste, at når patient-personalekontinuiteten i behandlings- og plejeforløb er god, er patienttilfredsheden god, ressourceudnyttelsen god og personaletilfredsheden god (4). Med baggrund i erfaringer og resultater fra dette projekt samt viden fra nyere litteratur om psykosociale forhold blev der som en ny funktion i afdelingen udviklet et koncept for udredning, behandling og sygepleje af patienter med mammasygdomme (Se artiklen 'Mammakirurgisk afsnit').

Mammakirurgisk afsnit blev etableret i juni 1993. Efter to års funktion blev der iværksat en ny patienttilfredshedsundersøgelse, hvis resultater er behandlet i denne artikel.

Målsætningen i konceptet på Bispebjerg Hospital var:

• at sikre patienterne personkontinuitet i hele kontaktforløbet med kirurgisk afdeling ved organisering med kontaktsygeplejerske og personlig læge og personalemæssig integration af ambulatorium og sengeafsnit
• at sikre et sammenhængende behandlings- og plejeforløb ved forud fastlagte patientforløb, programmer for behandling og sygepleje og en tværfaglig tilgang til arbejdet
• at sikre, at den enkelte patient følte sig kvalificeret til at deltage i – og deltog aktivt i – beslutningstagning.

Formålet med patienttilfredshedsundersøgelsen var at undersøge, dels hvilken sammenhæng der var mellem den planlagte behandling og sygepleje og den oplevede ydelse, dels hvilken sammenhæng der var mellem afdelingens ovenfor beskrevne mål for kvaliteten i forløbet, servicemål vedrørende ventetid, tilfredshed med behandling og sygepleje og den generelle patienttilfredshed.

Validerede spørgsmål

Der blev anvendt validerede, standardiserede spørgeskemaer vedrørende for- og efterambulante forløb og vedrørende indlæggelsesforløb, udarbejdet i Københavns Sundhedsvæsen (5).

Spørgeskemaerne indeholdt spørgsmål om patienternes oplevelse af service, kontinuitet, kvalitet i forløbet, faglig kvalitet, tværfaglighed og deres samlede vurdering:

- service:

• ventetid fra henvisning til første ambulante forsøg
• ventetid i ambulatoriet

- kontinuitet:

• oplevet lægekontinuitet
• oplevet sygeplejerskekontinuitet
• tilfredshed med antallet af involverede læger og sygeplejersker

- kvalitet i forløbet:

• modtagelsen i ambulatoriet og sengeafsnittet
• kvalitet af information
• forståelse af information

Side 31

Billede

Side 32

• vurdering af skriftlig information
• mulighed for at stille spørgsmål
• medinddragelse i beslutningstagning
• omsorg for pårørende
• udskrivelsesforløbet

- faglig kvalitet:

• kvalitet af behandling
• kvalitet af sygepleje

- tværfaglighed:

• læge/sygeplejerske samarbejde

- samlet vurdering:

• generel tilfredshed
• indstilling til evt. gentagen behandling i afsnittet.

Spørgsmålene var formuleret med lukkede svarmuligheder og enkelte muligheder for uddybende kommentarer. Spørgsmål omhandlende patientens vurdering af en ydelse havde som regel fire svarmuligheder, fx 'særdeles godt', 'godt', 'mindre godt' eller 'dårligt'.

Høj svarprocent

I perioden fra juni 1995 – marts 1996 (bortset fra sommerferien) blev spørgeskemaer udleveret til patienter, der afsluttede undersøgelse og behandling i mammakirurgisk afsnit.

Patienter, som udelukkende havde haft et ambulant forløb fik kun udleveret et spørgeskema vedrørende det ambulante forløb, mens patienter, der havde haft både et for- og efterambulant forløb og et indlæggelsesforløb fik udleveret spørgeskemaer både vedrørende de ambulante forløb og indlæggelsesforløbet. Patienterne fik udleveret skema(erne) ved det afsluttende besøg i ambulatoriet og blev bedt om at besvare dem hjemme og returnere dem i en medfølgende frankeret svarkuvert. Ved manglende returnering blev der sendt en rykkerskrivelse efter en måned med nyt spørgeskema og frankeret svarkuvert. Der blev ikke sendt yderligere rykkerskrivelser.

Spørgeskemaer blev udleveret til 130 patienter, der havde haft både ambulante forløb og indlæggelsesforløb, og til 152 patienter, der udelukkende havde haft et ambulant forløb. Skemaerne var kodede, og patienterne blev i et orienterende følgebrev lovet anonymitet.

De patienter, som ikke besvarede skemaerne, adskilte sig ikke fra dem, som besvarede skemaerne, hvad angår alder og type af operativt indgreb.

Patienter, som udelukkende havde et ambulant forløb, var typisk kvinder, som var henvist på mistanke om brystkræft, men hvor udredningen afkræftede malignitet.

Patienter med både ambulante forløb og indlæggelsesforløb var typisk kvinder med brystkræft. De fik foretaget ambulant udredning og forberedelse til operation, blev opereret under indlæggelse og havde derefter igen et ambulant forløb i kirurgisk regi før henvisning til onkologisk afdeling eller egen læge.

Blandt de 130 patienter, der havde haft både ambulante forløb og indlæggelsesforløb, returnerede 110 spørgeskemaerne (85 pct.). Blandt de 152 patienter, som kun havde haft et ambulant forløb, returnerede 110 patienter skemaerne (72 pct.).

Medianalderen var 64 år (spændvidde 25-90 år) for de patienter, som havde et for- og efterambulant forløb og et indlæggelsesforløb. De tilsvarende tal for patienter, som udelukkende havde et ambulant forløb, var 47 år (spændvidde 22-81 år). Blandt de 110 patienter, som havde været indlagt, fik 32 foretaget mastektomi med aksildissektion, 26 mastektomi, 17 brystbevarende operation, og 35 fik foretaget ekscision af tumor eller kosmetisk operation efter tidligere operation for brystkræft.

Få ankepunkter

Ventetiden fra henvisning fra egen læge til første ambulante besøg blev vurderet som tilpas hos 75 pct. af patienterne. Der var en klar tendens til mindre tilfredshed med ventetiden, jo længere den var. Således fandt over 90 pct. ventetiden tilpas i de tilfælde, hvor den var under to uger, mens kun 42 pct. fandt ventetiden tilpas i de tilfælde, hvor den var over en måned (Tabel 1 nedenfor).

Kun hos 14 pct. af patienterne var ventetiden i ambulatoriet under 15 minutter ved alle besøg. Hvis ventetiden overskred 15 minutter, blev der i 30 pct. af tilfældene givet besked om det til patienterne, mens 36 pct. angav, at de aldrig fik besked om forsinkelser af denne størrelsesorden.

Der var signifikant bedre kontinuitet i patient-sygeplejerskekontakten end i patient-lægekontakten både i de ambulante forløb og i indlæggelsesforløbet. Kontinuiteten var bedst i indlæggelsesforløbet (Figur 1 side 33). Patienterne var gennemgående 'meget tilfredse' eller 'tilfredse' med antallet af læger (92 pct.) og sygeplejersker (99 pct.), som tog sig af dem under indlæggelsen, mens resten var mindre tilfredse eller ikke tilfredse.

Langt de fleste vurderede behandling og sygepleje som særdeles god både i de ambulante forløb og under indlæggelse (Figur 2 side 33). Det tværfaglige samarbejde blev vurderet som 'særdeles godt' eller 'godt', aldrig 'mindre godt' eller 'dårligt'. Næsten alle patienter vurderede, at de blev inddraget tilpas i planlægning af undersøgelser og behandling både i de ambulante forløb (93 pct.) og under indlæggelse (94 pct.). Henholdsvis 5 og 4 pct. mente, at de var blevet inddraget for meget, mens de sidste

Side 33

2 pct. mente, at de var blevet inddraget for lidt.

 

Stort set alle patienter følte sig i høj grad velkomne til at stille spørgsmål til læger og sygeplejersker (99 pct. i ambulante forløb og 95 pct. i indlæggelsesforløb). De forklaringer om sygdom og behandling, patienterne fik under indlæggelsen, blev vurderet som 'særdeles gode' (69 pct.) eller 'gode' (29 pct.). Kun én patient fandt forklaringerne mindre gode. Patienterne angav at forstå forklaringerne hver gang i 70 pct. af tilfældene og næsten hver gang i 26 pct. af tilfældene, mens to pct. oftest ikke forstod forklaringerne. Det skriftlige informationsmateriale blev vurderet som 'særdeles godt' (58 pct.) eller 'godt' (42 pct.), aldrig som 'mindre godt' eller 'dårligt'. Omsorg for pårørende blev vurderet som særdeles god i 67 pct. af tilfældene og god i 29 pct. af tilfældene, mens resten svarede 'ved ikke'. Patienterne var generelt tilfredse med udskrivelsesforløbet, idet 62 pct. angav, at det forløb 'særdeles godt', mens 34 pct. fandt forløbet 'godt'. Fire pct. vurderede forløbet som 'mindre godt'.

Hvad angik den generelle tilfredshed med de ambulante forløb og indlæggelsesforløbet faldt alle svar på nær et i de to kategorier 'meget tilfreds' (henholdsvis 55 pct. og 76 pct.) eller 'tilfreds' (henholdsvis 44 pct. og 24 pct.), således med en tendens til flere 'meget tilfredse' i indlæggelsesforløbet (Figur 3 side 34). I belysningen af den generelle tilfredshed indgik også spørgsmålet, om patienterne ønskede at komme i mammakirurgisk afsnit igen, hvis de på ny skulle få sygdom i brystet. Ingen svarede nej til dette spørgsmål.

Den generelle tilfredshed var uafhængig af alder. Der var ingen signifikant forskel på tilfredsheden hos patienter, som fik foretaget forskellige typer af operationer (mastektomi med eller uden aksildissektion, brystbevarende operation, ekscision

Side 34

af tumor eller kosmetisk operation efter tidligere operation for brystkræft.

Tydelige sammenhænge

Kontinuitetsmålene blev sammenholdt med målene for kvalitet i forløbet, faglig kvalitet og tværfagligt samarbejde. I de ambulante forløb var der signifikant sammenhæng mellem patient-lægekontinuiteten og den oplevede kvalitet af behandling, og der var signifikant sammenhæng mellem patient-sygeplejerskekontinuiteten og patienternes oplevelse af medinddragelse og forståelse af information.

I indlæggelsesforløbet var der signifikant sammenhæng mellem patient-lægekontinuitet, og hvorvidt patienterne følte sig velkomne til at stille spørgsmål, hvorvidt de fandt forklaringerne gode, og hvor god behandlingen var. God patient-sygeplejerskekontinuitet viste signifikant sammenhæng med oplevelsen af god sygepleje og et godt udskrivelsesforløb.

I spørgsmålene om kontinuitet indgik også patienternes tilfredshed med antallet af læger og sygeplejersker, der var involveret i deres behandling. Der var signifikant sammenhæng mellem særdeles stor tilfredshed med antallet af læger og sygeplejersker involveret i behandlings- og plejeforløbet og særdeles god kontinuitet i patient-personalekontakten.

Det tværfaglige samarbejde blev sammenholdt med oplevelsen af kvalitet i forløbet. I de ambulante forløb var der en sammenhæng mellem oplevelsen af godt tværfagligt samarbejde og en god modtagelse i ambulatoriet, samt tilfredshed med den skriftlige information.

I indlæggelsesforløbet var der sammenhæng mellem samarbejdet og

• kvaliteten af forklaringerne
• modtagelsen ved indlæggelsen
• omsorgen for pårørende og
• udskrivelsesforløbet. 

Særdeles god

Servicemålene blev sammenholdt med målene for kvalitet i forløbet og for faglig kvalitet. I de ambulante forløb var der signifikant sammenhæng mellem en passende ventetid fra henvisning til første besøg og en særdeles god modtagelse i ambulatoriet, ligesom ingen eller kort ventetid i ambulatoriet hang signifikant sammen med, at patienterne altid forstod forklaringerne.

Målene for kvalitet i forløbet blev sammenholdt med vurderingen af den faglige kvalitet. Når patienterne forstod forklaringerne, blev behandlingen vurderet som 'særdeles god' i både ambulante forløb og indlæggelsesforløb. I de ambulante forløb havde også modtagelsen i ambulatoriet signifikant betydning for oplevelsen af særdeles god behandling.

I de ambulante forløb var der ingen signifikante sammenhænge mellem målene for kvalitet i forløbet og oplevelsen af særdeles god sygepleje. I indlæggelsesforløbet var der derimod sammenhænge mellem særdeles god sygepleje og

• særdeles god modtagelse ved indlæggelsen
• at patienterne altid følte sig velkomne til at stille spørgsmål og
• et særdeles godt udskrivelsesforløb med særdeles god information.

Den generelle tilfredshed blev sammenholdt med alle øvrige mål. Særdeles god generel tilfredshed hang i de ambulante forløb signifikant sammen med

• god modtagelse i ambulatoriet
• god forståelse af forklaringer
• godt samarbejde mellem læge og sygeplejerske og
• ingen/kort ventetid i ambulatoriet.

I indlæggelsesforløbet var der signifikante sammenhænge mellem særdeles god generel tilfredshed og

• tilpas grad af medinddragelse
• god forståelse af forklaringer og
• god kontinuitet i patient-lægekontakten.

Ambulante forløb

Patienttilfredsheden i denne gruppe adskilte sig kun på få punkter fra patienttilfredsheden i gruppen af patienter med både ambulante forløb og et indlæggelsesforløb. Langt færre patienter angav, at de måtte vente mere end 15 minutter ved hvert ambulant besøg (14 pct. mod 41 pct.).

Patient-personalekontinuiteten var klart dårligere i denne gruppe – 60 pct. havde aldrig samme læge, og 46 pct. havde aldrig samme sygeplejerske i hele udredningsforløbet. Tilfredsheden med behandling og sygepleje samt samarbejdet mellem læger og sygeplejersker blev vurderet lidt dårligere i denne gruppe. Det drejer sig om et skift fra 'særdeles godt' til 'godt', mens stort set ingen karakteriserede behandling og sygepleje eller samarbejdet mellem læge og sygeplejerske som 'mindre godt' eller 'dårligt'. Der var signifikant sammenhæng mellem høj grad af patient-sygeplejerskekontinuitet og særdeles god kvalitet af sygeplejen.

Høj grad af generel tilfredshed hang signifikant sammen med følgende parametre:

• kort ventetid i ambulatoriet
• god modtagelse i ambulatoriet
• god kvalitet af behandlingen samt
• godt samarbejde mellem læge og sygeplejerske.

Side 35  

Usædvanlig tilfredse

Denne undersøgelse viser en særdeles høj grad af generel tilfredshed, idet kun én pct. af patienterne var utilfredse med det ambulante forløb, og ingen var mindre tilfredse eller utilfredse med indlæggelsesforløbet. I litteraturen angives, at 10-15 pct. almindeligvis er utilfredse med et hospitalsophold (3,4).

Ved andre patienttilfredshedsundersøgelser er det vist, at gruppen af patienter, som ikke besvarer spørgeskemaerne, oftere er utilfredse end patienter, som besvarer spørgeskemaerne (3). Dette forhold behøver ikke at gælde for patienter med brystkræft, idet denne gruppe patienter netop er meget bevidste, aktive og stiller krav til sundhedsvæsenet. De utilfredse patienter ville formentlig benytte lejligheden til at give udtryk for denne utilfredshed. Samtidig skal det bemærkes, at besvarelsesprocenten i denne undersøgelse er relativt høj sammenlignet med tilsvarende patienttilfredshedsundersøgelser, hvor besvarelsesprocenten ofte ligger under 67 pct. (4,5).

Enkelte undersøgelser har vist, at patienter er mindst tilfredse i ugerne umiddelbart efter udskrivelsen sammenlignet med senere (3). Herværende undersøgelse er netop foretaget i ugerne umiddelbart efter udskrivelsen. Aspekter i relation til kontinuitet, information og opmærksomhed på psykosociale problemer angives at medføre lavere tilfredshedsværdier i patienttilfredshedsundersøgelser (3). I denne undersøgelse er netop aspekter vedrørende kontinuitet og information vægtet højst. På denne baggrund mener vi, der er tale om en undersøgelse med usædvanlig høj grad af tilfredshed.

Homogen sygepleje

Det var helt klart, at patienterne ønskede samme læge og samme sygeplejerske i hele behandlingsforløbet, idet der var signifikante sammenhænge mellem patient-personalekontinuiteten og tilfredshed med behandling og sygepleje samt tilfredshed med antallet af læger og sygeplejersker, som var involveret i behandlingsforløbet. Dette stemmer godt overens med resultater fra andre undersøgelser (4).

Imidlertid betød personkontinuiteten mindre end forventet i forhold til oplevelsen af kvalitet i forløbet. Dette skyldes formentlig, at patientforløbene var fastlagt på forhånd, og at der var programmer for behandling og sygepleje. Derudover foregik den tværfaglige indsats efter bestemte retningslinjer, som skulle sikre, at hele personalegruppen arbejdede efter samme idé.

Når der ses signifikant sammenhæng mellem enkelte af målene for kvalitet i forløbet og patient-lægekontinuiteten og ikke tilsvarende for patient-sygeplejerskekontinuiteten, skyldes det muligvis, at sygeplejerskegruppen fungerede mere homogent end lægegruppen. Programmerne for sygeplejen var mere detaljerede end de vejledende retningslinjer for behandling, fx med hensyn til at give information. I sygeplejerskegruppen var der udarbejdet et kodeks for god klinisk praksis på dette – og andre – områder. Patienterne har således oplevet den samme høje grad af kvalitet i hele sygeplejeforløbet, uanset graden af patient-sygeplejerskekontinuitet.

Hos patienter, der udelukkende havde et ambulant forløb (patienter, der ikke havde brystkræft), blev patient-personalekontinuiteten tilsyneladende prioriteret lavt. Den mest positive udlægning af dette er, at patienter med brystkræft er blevet prioriteret højst. 

En patienttilfredshedsundersøgelse på mammakirurgisk afsnit, Bispebjerg Hospital, viste så stor tilfredshed på næsten alle områder, at det var svært at identificere enkelte faktorer med særlig betydning for den generelle tilfredshed. God kontinuitet og god information synes dog at være de vigtigste faktorer. Selv om nogle patienter havde en vis ventetid efter henvisning, var alle på nær én tilfredse eller meget tilfredse med det samlede forløb. 

Forsinkelser irriterer

De fleste patienter fandt ventetiden fra henvisning til første ambulante besøg passende, selvom langt de fleste ventede længere end de otte dage, servicemålene påbyder. Dette kan hænge sammen med, at patienterne ikke oplevede ventetider, når udredning og behandling først var påbegyndt. Det kan også være udtryk for, at patienterne har en anden opfattelse af ventetid end antaget.

Derimod var det klart, at patienterne ikke var tilfredse med lang ventetid i ambulatoriet, og at for lang ventetid kunne give anledning til, at patienterne i mindre grad forstod de forklaringer, de fik.

Det hænger muligvis sammen med, at ventetiden har været for lang på meget travle dage i ambulatoriet, og at behandling og sygepleje er blevet påvirket af denne travlhed. Det er også muligt, at patienterne er blevet så irriterede, at det har påvirket konsultationen.

På dette område har patienterne oplevet dårlig kvalitet, og undersøgelsens resultater ville have givet anledning til mere detaljeret planlægning af ambulatorieprogrammet og en bedre praksis i forbindelse med forsinkelser, såfremt afsnittet fortsat havde været i drift.

Størstedelen af de patienter, som udelukkende havde et ambulant forløb, havde i alt to ambulante besøg. Det kan forklare, at denne patientgruppe angav sjældent at vente mere end 15 minutter i ambulatoriet.

Information afgørende

Der blev opnået meget stor tilfredshed og meget stor målopfyldelse, hvad målene for kvalitet i forløbet angår. Stort set alle patienter følte sig velkomne til at stille spørgsmål, hvilket bevirkede, at denne variabel ofte ikke kunne inddrages i analyserne. For at inddrage patienterne i beslutningsprocesserne var det nødvendigt med grundig information. Resultaterne viste, at netop de patienter, som altid forstod forklaringerne, vurderede behandlingen som 'særdeles god', ligesom patienter, som følte sig velkomne til at stille spørgsmål og følte sig godt informeret i forbindelse med udskrivelsen, fandt sygeplejen særdeles god. I den

Side 49

daglige drift blev der lagt stor vægt på en koordineret tværfaglig indsats. Det er derfor ikke overraskende, at opnåelsen af mange faglige kvalitetsmål hang sammen med patienternes oplevelse af et godt samarbejde mellem læger og sygeplejersker.

Konceptet

Den meget høje grad af tilfredshed på stort set alle områder gør det svært at identificere enkelte faktorer med særlig betydning for særdeles god generel tilfredshed. God kontinuitet og god information synes dog at være vigtig i flest sammenhænge. Formentlig er den overordnede sammenhæng, at det samlede koncept for udredning, behandling og sygepleje set fra et patientsynspunkt var meget nær det ideelle.

Indholdet af de faglige kvalitetsmål svarede til patienternes behov og forventninger, og organiseringen gav mulighed for særdeles god opfyldelse af målene for kvalitet i forløbet. Følgelig var der en usædvanlig høj grad af patienttilfredshed og ingen utilfredse patienter.

Servicemålene burde dog være opfyldt bedre, hvilket kunne gøres ved en yderligere detaljeret planlægning. Kontinuiteten kunne forbedres, især for de patienter, som udelukkende havde et ambulant forløb, hvilket også ville være muligt gennem bedre planlægning.

Generelt vil patienttilfredshedsundersøgelser som metode være en inspiration for personalet til at forbedre og vedligeholde kvaliteten af behandling og sygepleje. Samtidig er det et udmærket monitoreringsinstrument for ledelsen, vel at mærke sammen med andre parametre som fx benyttelsesgrad af tilbud til patienterne, infektionsrate, reoperationer, genindlæggelser, produktion, personaleomsætning, sygelighed blandt personalet m.m.

Litteratur

1. Undersøgelser om patienttilfredshed. Ringkjøbing Amtskommune 1994.
2. Brugerinddragelse og brugerundersøgelser i sundhedsvæsenet. Sundhedsstyrelsen 1996.
3. Mainz J. Problemidentifikation og kvalitetsvurdering i sundhedsvæsenet. Teori-Metode-Resultater. 1. udgave, 1. oplag. København: Munksgaard 1996.
4. Ottsen B, Kjærgaard J. Kontinuitetssikring – kvalitetssikring i klinisk praksis. Københavns Sundhedsvæsen 1992.
5. Brugerundersøgelser på hospitalsafdelinger – en vejledning. Københavns Sundhedsvæsen 1994.