Intensiv sygepleje er også kulturbetinget

Omkring 2000 læger og sygeplejersker fra mere end 50 lande deltog tidligere på året i den syvende internationale kongres for intensiv terapi, ICU, i Ottawa, Canada. Ikke mindre end 753 abstracts var antaget, og konferencen igennem var der konstant fire-fem foredrag samtidigt. En mulig konklusion på det brede udbud af information kunne være, at det ikke er ligegyldigt, hvor på kloden man bliver syg. I hvert fald kom det frem, at der fx er en langt højere selektering i Europa i forhold til, hvem der tilbydes intensiv terapi, end der er i Nordamerika.

De kulturelle forskelligheder kom bl.a. frem i Pia Engborgs projekt i Sverige, hvor hun havde undersøgt ældres overlevelse efter indlæggelse på intensiv afdeling. Hun fandt, at 75 pct. af patienterne over 75 år endte med at blive udskrevet fra hospitalet. Dette høje tal kunne de amerikanske sygeplejersker blandt tilhørerne ikke genkende, og af den efterfølgende debat fremgik det, at der i Europa er en langt højere selektering end i Nordamerika. I Danmark vil man være tilbageholdende over for at tilbyde intensiv terapi fx i form af respirator- og kredsløbsstimulerende behandling til patienter, som er i en fase af en kronisk sygdom, hvor de alligevel vil dø inden for kort tid. Vi fik indtryk af, at dette er praksis i hele Europa, men ikke i Nordamerika.

Gerald F. Williams, sygeplejerske fra Australien, illustrerede med sit projekt mødet mellem den intensive afdeling og aboriginerne, de indfødte australiere, vores meget forskellige kulturelle miljø at arbejde i. Projektet havde til formål at møde medicinmanden fra aboriginerne fordomsfrit og lade ham virke samtidig med den intensive pleje og behandling. Det åbnede vores øjne for, hvor homogen vores egen patientgruppe er, og vores systems manglende evne til at møde mennesker fra andre kulturer fordomsfrit.

Rosa Thorsteinsdottir, sygeplejerske fra Island, præsenterede et litteraturstudie om patienters oplevelse af at være indlagt på en intensiv afdeling. Hun fandt, at der er meget angst og utryghed forbundet med at have smerter. Det er stress-fremkaldende at være intuberet og frarøvet talens brug samt at være desorienteret i tid og sted. Patienterne har brug for at få formidlet håb og få information om formålet med pleje og behandling. Det fremgik også, at intensivpatienterne opfattede meget af, hvad der foregik hos medpatienter, og at de gik op i medpatienternes ve og vel. Hun konkluderede, at sygeplejerskerne har en meget vigtig rolle for patienternes psykiske velbefindende, specielt for at reducere stress og angst. Vores egen erfaring på KAS, Gentofte er imidlertid, at når vi opfordrer tidligere patienter til at komme på besøg på intensivafdelingen,

Side 29

inden de udskrives fra hospitalet, har de fleste ingen eller kun meget få erindringer fra opholdet her. Rosa Thorsteinsdottir dokumenterede dog, at de fleste gennem dybe samtaler kan bringes til at huske mange ting, men at fortrængningen er en naturlig reaktion på så hård en psykisk og fysisk belastning, det er at være svært syg og underkastet intensiv terapi.

Ernæringens rolle

Ernæringsforedragene af Pieter J.J. Sauer, MD, Holland; Frank B. Cerra, MD, USA; Garry P. Zaloga, MD, USA og Khursheed N. Jeejeebhoy, MD, Canada, havde stor sygeplejerelevans. Det blev slået fast, at enteral ernæring er det bedste. Nogle af argumenterne er, at blodtilførslen til gastrointestinalkanalen øges. Undersøgelser har således vist, at blot 24 timers faste øger mængden af bakterier i tarmvæggen. Risikoen for translokation mindskes, hvis patienterne ernæres enteralt, og patienterne har generelt færre infektioner.

Kaloriemæssigt går udviklingen mod færre kalorier til svært syge end tidligere antaget. Studier viser, at der er en overdødelighed, hvis man giver svært syge mange kalorier. De fleste anbefalede 20 cal./kg/døgn, andre gik lidt under denne anbefaling. Det samme gjaldt for fedt, ikke for meget til de svært syge.

Proteiner kunne disse patienter til gengæld ikke få nok af, jo flere proteiner jo bedre overlevelse var budskabet, nogle gav op til 2,5 g/kg/døgn, men generelt anbefalede de 1,5-2,0 g/kg/døgn.

Og så blev der mindet om, at salte, sporstoffer og vitaminer er vigtige, specielt blev nævnt kalium, natrium, magnesium og nitrogen. Der blev vist nogle grimme billeder af patienter med zinkmangel, hvor patienternes hud var angrebet slemt af eksem, og nogle havde sår. Zink er bl.a. vigtigt for et velfungerende immunsystem.

Ny viden om respiration

Patricia Carrol, sygeplejerske og respirator-terapeut fra USA, holdt et inspirerende foredrag om vigtigheden af at fugte inspirationsluften hos ventilerede patienter tilstrækkeligt. Hvis luften er ordentligt fugtet, bevares ciliefunktionen i lungerne. Hos ventilerede patienter er ciliefunktionen kroppens forsvar mod mikroorganismer, da luften ikke længere passerer gennem næse og svælg. Hun anbefalede, at luftens inspirationsluft skulle have samme temperatur som patientens centraltemperatur, dog højst 39 grader celcius. At skylle med saltvand i tuben blev på det kraftigste frarådet, da det skyller mikroorganismer længere ned i lungerne. Vores egen praksis på KAS, Gentofte, er at holde inspirationsluften på 32 grader celcius uanset patientens temperatur, og vi skyller med saltvand i tuben, hvis patientens sekret er meget sejt og svært at få suget op, specielt hvis patienten også har atelektaser.

At undgå Acute Respiratory Distress Syndrom (ARDS) i forbindelse med respiratorbehandling er fremtidens udfordring. Jean Daniel Chiche, MD; Charles Weissman, MD, USA; Antonio Artigas, MD, Spanien og Yves Berthiaume, MD, Canada fremlagde fremtidens ventilationsstrategier. Komplikationerne til respiratorbehandling er hæmodynamisk depression, lungeskader som følge af højt luftvejstryk, lungeødem og lungeinflammation, og dette prøver man at undgå ved at ventilere højfrekvent med lavt luftvejstryk. Traditionelt giver dette inflammation og atelektaser, og derfor suppleres der med høj peep, 10-20 cm, og så accepteres moderat hyperkapni. Lav pH har den fordel, at ilten lettere afgives til de perifere væv. Der blev også mindet om, at sedering er vigtigt til patienter, der ilter marginalt, da det øger iltbehovet at være vågen.

Overlevelsen hos patienter med ARDS er dog allerede bedret med de tiltag, der er gjort de sidste år, bedre chokbehandling, mere negative væskebalancer hos patienterne, bedre respiratorer, bedre pneumonibehandling og udeladelse af steroidbehandling.

Konklusionen var, at der skal tænkes anderledes i fremtiden:

1. Man behøver ikke at have arterielle gasser i normalområdet. I stedet skal styringsparametrene være pH og luftvejstryk
2. Man behøver ikke at have et tidalvolumen, som er større end deadspace. Dette gælder ved den højfrekvente ventilation
3. Man behøver ikke at trække vejret med luft.

Fremtiden vil bringe forsøg med at ventilere helt eller delvist med oxygenerede væsker for at reducere lungeinflammationen.

Til sidst blev der argumenteret for at afskaffe diagnosen ARDS, som er lidet sigende, og i stedet kalde det akut lungeskade, som er mere præcist.

Uhørt og uetisk

Werner Hacke, MD, Tyskland, og Derk Krieger, MD, USA, fremlagde de nyeste behandlingsstrategier hos patienter med cerebrale embolier. Mortaliteten blev reduceret væsentligt, hvis man umiddelbart sederede, relakserede og nedkølede patienterne til 32 grader celcius, eventuelt suppleret med kraniotomi. Ud over at reducere dødeligheden reducerede det også antallet af patienter med svære følger af embolien. Det blev endnu engang bekræftet, at hyperventilation kun har en meget lille effekt, og i hvert fald ingen ud over to-fire timer, på længere sigt kan vasokonstriktionen give problemer.

Sedation er ofte nødvendigt hos svært syge. Hos nogle bedrer det overlevelsen, hos andre er det nødvendigt for at mindske ubehaget og for at kunne acceptere behandlingen, fx en tube i luftrøret.

Sedation bruges også, hvis det er nødvendigt, for at agiterede og psykotiske patienter skal acceptere behandlingen. Foredragsholderne mente, at der var flere etanolforgiftede i denne gruppe, end vi normalt antager. Hvilke midler, man vælger at sedere patienten med, afhænger af, hvor længe og hvor dybt patienten skal sederes. Til sedation mindre end 24 timer anbefalede David W. Grippen, MD, USA og Richard Hall, MD, Canada en kombination af propofol og benzodiazepiner. Til længere sedation brugtes serenase, propofol og medazolam. Ulemperne ved sedation er de kendte, at man giver for meget, og patienten bliver forgiftet, og sygdomssymptomer bliver sløret. I forhold til at undgå forgiftningen er det vigtigt at holde øje med sedationsdybden, hvor meget reagerer patienten, og nedskrive en god observation af den cerebrale tilstand i hver vagt. For at kontrollere sedationsdybden hos relakserede patienter anbefalede David W. Grippen

Side 30

kontinuerlig eeg-overvågning. Han viste nogle eksempler, hvor man tydeligt kunne se, når patienten både var for let og for dybt sederet.

Kerstin Sluys, sygeplejerske fra Sverige, bragte diskussionen op om sedation til urolige patienter, under denne diskussion fremgik det, at der var en del, som bandt urolige patienter til sengen, for andre inklusive os selv, var dette fuldstændig uhørt og uetisk. Det viste sig, at fiksering af patienterne, særligt binding af hænderne til sengehesten, er udbredt i Nordamerika.

Kardielle problemer

Professor Pierre Théroux, Canada, talte om mange forskellige antitromboliske stoffer, som afprøves, til erstatning for eller supplement til magnyl og heparin. I fremtiden skal afprøves antiinflammatoriske midler og antibiotika for at reducere inflammationen i koronarkarrene og undgå blodprop. Nogle har en teori om, at den sidste tilklotning af koronarkarret er provokeret af bakterier eller virus. Desuden skal afprøves antinekrotiserende midler i forbindelse med AMI. Man forestiller sig, at det virker myokardiebeskyttende at hæmme fx calcium, da koncentrationen er høj i cellerne som en del af den nekrotiserende proces.

Fraktioneret heparin frem for traditionel heparin er at foretrække, da det påvirker blødningstiden mindre, giver mere stabil dosisrespons, har længere halveringstid, ikke giver resistensudvikling og reducerer risikoen for trombocytopeni.

Atrieflimren blev spået til at blive hyppigere, da det er de ældres sygdom, og der vil blive flere ældre i vores samfund. En foredragsholder argumenterede for AV-ablatio og pacemaker til patienter med kronisk atrieflimren for at opnå bedre frekvenskontrol, specielt under fysisk aktivitet.

Overraskende var, at patienter med atrieflagren, har den samme risiko for systemiske embolier, som patienter med atrieflimren, og derfor skal AK-behandles på lige fod. Det blev slået fast, at atrieflimren eller -flagren af mindre end 48 timers varighed stort set ikke indebærer risiko for embolier, og man derfor skal vælge DC-konvertering umiddelbart.

Fremtiden vil også bringe intravenøs mekanik til dosering af antiarytmika og stød i højre atrium til patienter med intermitterende atrieflimren.

At vaske hænder

Foredragene om infektioner indeholdt mange emner, fx brug af nye antibiotika, tropiske infektioner og tackling af resistente bakterier.

Hos sepsispatienter er der ikke tid til at vente på dyrkningssvar, da dødeligheden stiger til omkring 70%, hvis man venter 24 timer med at starte antibiotisk behandling. Kontinuerlig infusion med antibiotika er det mest effektive hos patienter med sepsis.

Det overordnede mål er at opretholde en god mikrocirkulation, så organer og perifert væv lider mindst muligt. Dette gøres med understøttelse af ventilation og circulation, mens infektionen behandles.

Med hensyn til brug af plasmaekspanderende midler versus kredsløbsstimulerende medicin (inotropi) til patienter med sepsis var foredragene en bekræftelse af vores egen praksis. Brugen af plasmaekspanderende midler (vi bruger albumin i litervis), reducerer brugen af inotropi og bedrer organperfusionen. Baggrunden for, at dette bliver fremlagt som ny viden, kan være, at praksis er en anden 'overthere'.

NO-behandling, nitrogen oxid, frarådes til patienter med sepsis, da det deprimerer hjertets pumpefunktion. NO er en gas, som patienterne inhalerer. Det kan reducere den pulmonale shunt og dermed bedre iltningen af blodet.

Det er vigtigt med nationale strategier, så alle ved, hvordan man starter en sepsisbehandling, også lørdag nat på stamafdelingen på et mindre sygehus.

Under en efterfølgende workshop, hvor verdens førende eksperter sad i panelet, blev der brugt en del tid på at diskutere, hvordan man får personale med patientkontakt til at vaske hænder! Og den gamle tro på, at jo færre kuglepenne der er i brystlommen, des mere steril føler man sig, eksisterer endnu.

Besøg på intensiv

Gennem den canadiske organisation for intensivsygeplejersker blev der arrangeret besøg til en lokal intensiv afdeling på Ottawa Civic Hospital. Der var en dagligstue lige uden for afdelingen, bemandet med frivilligt ulønnet personale, og der var kaffe og småkager. Personalet fortalte, at den blev flittigt brugt af de pårørende. De frivillige havde altid tid til en snak.

Afdelingen havde masser af plads. Der var meget luft omkring sengene. De fleste apparater var enten på hjul eller hang i loftet, det virkede praktisk. Der var et stort rum til seks patienter, som blev brugt mest til korte og akutte forløb. Herudover var der tre rum med tre senge, og endelig var der nogle enestuer.

Sygeplejerskerne gik i jogginglignende tøj, alle i hver deres farve, og sportssko. Det så meget behageligt ud. Alle var ensartede og alligevel forskellige.

Opslagstavlen på gangen fortalte om igangværende forskningsprojekter på afdelingen og om relevante sygeplejeemner på internettet.

Der var en god kvalitet ved senge og madrasser. En robust, elektronisk styret seng, som kunne laves om til en stol, og ved et enkelt tryk på en knap vejede man patienten, hvilket må være en drøm. Madrasserne var enten skum eller luft. Til særligt tryksårstruede patienter leasede afdelingen en meget avanceret seng med en alternerende luftmadras til ca. 100.000 canadiske dollar om året (ca. 500.000 danske kroner).

Sygeplejerskerne dokumenterede skriftligt deres observationer i vidt omfang. De havde et meget omfattende observationsskema, og i hver vagt blev udfyldt en Nursing Physical Assessment Record med alle mulige observationer fra alle organsystemer. Vi har svært ved at forestille os, at det er hensigtsmæssigt med så meget tid anvendt på administrative hjælpemidler. Det er nok typisk for Nordamerika og resultat af et sundhedssystem med mange retssager.

Hvis der er kolleger, som har uddybende spørgsmål, er I velkomne til at skrive til:

Suzanne Forsyth og Mette Rosenfeldt, Intensiv afdeling, I 303, KAS Gentofte, Niels Andersens Vej 65, 2900 Hellerup.

Nøgleord: Intensiv sygepleje, sygepleje, verdenskongres.