Katalysator for bedre planlægning

På Grenaa Centralsygehus har man lagt hele bookingfunktionen ud til sekretærerne i ambulatoriet. Det sparer afdelingssygeplejersken for flere timers dagligt arbejde. Patienten går direkte fra forundersøgelse ud og bestiller tid til operation.

For øjeblikket valfarter den ene sygehusdelegation efter den anden til Grenaa Centralsygehus for at få demonstreret Århus Amts seneste succeshistorie på sygehusområdet: Elektronisk booking af forundersøgelser og operationer, der har øget antallet af operationer og givet større patienttilfredshed.

Bookingen er et godt instrument til planlægning mere end en måned frem i tiden, den giver en mere struktureret arbejdsdag på operationsgangen, mere tilfredse patienter, og så minimerer den gammelkendte ulemper som tidsspilde og utilsigtet favorisering af stædige patienter.

Mange ambulatorier rundt omkring i landet har indført elektronisk booking for mange år siden, mens det er relativt nyt og endnu ikke særlig udbredt at benytte systemet i forbindelse med operationsaktivitet.

Man kan spørge sig selv, hvorfor flertallet af sygehusenes operationsgange ikke allerede har taget den elektroniske booking i brug, for muligheden har allerede eksisteret i ti års tid. I hvert fald hos Kommunedata, som er hovedleverandøren af edb-systemer til de danske sygehuse i hovedparten af de amter, der ikke har etableret deres egen edb-afdeling. Her er bookingprogrammerne en del af 'Det grønne System', som bruges til sygehusadministration m.m.

Sundhedsminister Birte Weiss (S) undrede sig også højlydt, da hun var på seminar i januar i forbindelse med Sygehuskommissionens betænkning. Men som sundhedsministeren konstaterede, var det i det mindste godt, at de amtslige forvaltninger og sygehusledelserne rundt omkring nu havde fået øjnene op for mulighederne.

Amtsrådsforeningen ønsker nu at udvikle og fremme brugen af elektroniske bookingsystemer med henblik på at opnå sine servicemålsætninger.

I forbindelse med finanslovsforliget blev der vedtaget en omstillings- og incitamentspulje på 250 millioner kroner til sundhedssektoren, som Sundhedsministeriet og Amtsrådsforeningen skal forhandle om. Foreløbig er en femtedel af pengene afsat til at lave fle-re hjerteoperationer. Elektronisk booking er blevet nævnt i den forbindelse, men om parterne anser elektronisk booking for vigtig nok i prioriteringen, vil kun de kommende forhandlinger vise.

Foreløbig er det især Vejle Amt, der har kørt med forskellige bookingfaciliteter på flere fronter i nogle år, og nu altså Århus Amt, der med en kombination af elektronisk booking og ventetidsgaranti lover patienterne en smidigere vej gennem hospitalssystemet. Amtets centralsygehuse i Odder og Grenaa er allerede koblet på den elektroniske booking, mens Silkeborg og Randers er i implementeringsfasen. Hospitalerne i selve Århus afventer erfaringer og resultater fra centralsygehusene.

Booking via sekretæren

På Grenaa Centralsygehus overgik operationsafdelingen til elektronisk booking den 1. september 1996. Hospitalet råder over 57 kirurgiske senge og et dagkirurgisk afsnit. Det har de kirurgiske specialer, der forventes af et sygehus på centralsygehusniveau, nemlig ortopædkirurgi, gynækologi/obstetrik og parenkymkirurgi. Dertil kommer øre-næse-hals-specialet.

Side 9

Billede

Side 10

Her får den elektive patient nu en tid til operation i det øjeblik, han er blevet forundersøgt på ambulatoriet. Patienten går direkte ud til sekretæren, der kan kalde en stribe af først ledige tider op til netop den type operation, patienten skal gennemgå. Patienten kan stå med sin egen lommebog og krydschecke sin kalender for fødselsdage, sølvbryllupper og andre væsentlige begivenheder, så begge parter er fri for unødvendige aflysninger og udskydelser, der forskubber og giver huller i produktionsplanlægningen.

Primus motor i booking-projekt har været operationsafdelingens afdelingssygeplejerske, Anne-Grete Hansen, der sammen med sygehusets administrerende overlæge og de specialeansvarlige overlæger har indsamlet data og udarbejdet de overordnede retningslinier for, hvordan systemet skulle fungere. Hvis nogen undrer sig over, hvorfor oversygeplejersken ikke er blevet inddraget, er forklaringen den enkle, at strukturen på Grenaa Centralsygehus er oversygeplejerske-løs – øverste sygeplejefaglige chef er chefsygeplejersken, og næste niveau er de budgetansvarlige afdelingssygeplejersker.

Man skal træffe en hel række valg, når man skal finde ud af, hvordan bookingsystemet skal fungere. Eksempelvis hvem der skal betjene det. I Grenaa har man valgt at lægge hele bookingen over på sekretærfunktion, og det er Anne-Grete Hansen rigtig tilfreds med. Afdelingssygeplejersken bliver kun involveret ved særlige komplicerede tilfælde, der fx kræver specielt udstyr. Anne-Grete Hansen anslår, at hun tidligere har brugt cirka halvdelen af sin arbejdstid på indkaldelserne.

''Det har været meget magtpåliggende for mig at få systemet kørt ind. Jeg har haft et forfærdeligt stykke arbejde med at indkalde patienter. Det foregik manuelt, og var et uhyggeligt uoverskueligt og ressourcekrævende stykke arbejde, som strengt taget kunne tage al min tid, hvis jeg ikke havde lavet det på fridage. Jeg havde et ringbind for hvert speciale, hvor henvisninger lå i. Det skulle jeg så koordinere med lægernes vagtplan, som jeg kun havde én måned i forvejen. Jeg fastsatte operationsdatoen for patienten, og det resulterede ofte i, at patienten ringede tilbage og sagde, at han var forhindret. Så skulle jeg finde en ny tid og bede sekretæren om at sende en ny indkaldelse. Papirmæssigt var det et utrolig besværligt system. Med edb-bookingen bliver en aflyst tid registreret med det samme, så den kan gives til den næste patient.

Jeg synes også, at systemet var lidt utæt. Særligt insisterende patienter, der ringede hver dag og rykkede for en tid, kom somme tider hurtigere til. Jeg havde dårlig samvittighed over, at jeg somme tider følte mig presset til at tage den ivrige patient, der kun havde ventet en måned, frem for den, der måske havde ventet to måneder. Det var utrolig svært at håndtere. Det er jeg fuldstændig ude over nu,'' forklarer Anne-Grete Hansen.

Tidsstudier

For at gøre bookingsystemet anvendeligt, er det nødvendigt at have et helt klart billede af kapaciteten og af produktionen, og det er langtfra altid tilfældet, at afdelingen har det fornødne overblik i forvejen. Dels er det et stort arbejde at gennemanalysere arbejdets tilrettelæggelse og organisering, dels kræver det vilje til at ændre på arbejdsgangene og eksempelvis tage et opgør med lægernes selverhvervede ret til at planlægge deres arbejdsdag.

På Grenaa Centralsygehus er der lavet tidsstudier af hver enkelt operation gennem to måneder, dvs. at der blev taget tid på hver enkelt delfunktion: Hvornår patienten blev kørt ind på stuen, hvornår patienten blev bedøvet og var klar til afvask før operation, hvornår patienten var klar til kirurgen, hvornår lægen var færdig, og hvornår patienten blev kørt ud af stuen igen.

Ud fra gennemsnitstiderne fastsættes tidsforbruget for hver eneste type operation i antal halve timer, og oplysningerne er lagt ind som reservationskoder. En reservationskode O3 betyder eksempelvis, at der er tale om ortopædkirurgi, tallet 3 angiver, at operationsstuen vil være optaget i tre halve timer – altså halvanden time. En sådan kode vil fx blive brugt, hvis en patient skal have fjernet osteosyntesemateriale.

Man har også opgjort frekvensen af hver operation for at finde ud af, hvor meget hver type skulle fylde i dagsprogrammerne. Ligeledes er omfanget af apparatur registreret, og det blev klarlagt, hvor stort et flow operations- og anæstesiafdelingen, sengeafdelingerne og det sammedagskirurgiske afsnit med deres normeringer kunne klare. Dertil kom, at der skulle tages højde for den arbejdstid, lægerne bruger på ambulatorievirksomhed.

Det store talmateriale er fundamentet for at tilrettelægge dagsprogrammerne for hver enkelt stue. Operationsafdelingen på Grenaa Centralsygehus har fire operationsstuer i gang, heraf de tre med anæstesiledsagelse. Operationsprogrammet ligger nu i faste rammer for hver stue, således at frakturstuen eksempelvis hver mandag er reserveret til artroskopier hele dagen, mens stuen er forbeholdt hoftealloplastik onsdage fra klokken 9 til 13. Der er naturligvis lavet plads til akutte operationer på én stue i løbet af hvert dagsprogram.

En anden ting, man skal afgøre, før edb-systemet kan sættes i værk, er, hvad der skal være den bestemmende faktor for produktionen. På Grenaa Centralsygehus havde alle parter efterhånden erkendt, at det var dagsprogrammerne, der skulle bestemme, hvornår lægerne skulle være til

Side 11

Sygeplejerskerne på operationsgangen har fået en mere struktureret arbejdsdag, fordi operationsprogrammet ligger i fastere rammer. 

Side 12

stede på operationsgangen og ikke omvendt.

''Det er lidt frækt at sige, men operationsaktiviteten var mere lægestyret, før vi fik den elektroniske booking. Førhen kunne lægerne bedre pludselig komme og sige, at nu holdt de en uges ferie i næste uge. Det går ikke helt i dag, hvor aktiviteten så at sige er skærmstyret. Vi har i fællesskab fastlagt, hvordan vores mandage, tirsdage osv. skulle se ud, og det har vi at leve op til. Dvs. at jeg har værsgo' at stille med det personale, jeg har sagt, jeg kan yde, og det samme gælder lægerne,'' konstaterer Anne- Grete Hansen.

Flere operationer

Sygehuset har opgjort og sammenlignet aktiviteten for efteråret 1995 og 1996, målt på cpr-numre, dvs. antallet af personer, der blev opereret i perioden.

I september 1995 lå der 162 forskellige personer og i løbet af oktober 160 patienter i sygehusets kirurgiske senge. Året efter var der 204 indlagt i september og 224 patienter i oktober 1996. For sammedagskirurgien gjorde noget tilsvarende sig gældende: I september og oktober 1995 var henholdsvis 153 og 146 mennesker under kniven. Sidste år udgjorde deldøgnsoperationerne henholdsvis 169 og 196.

En synlig forøgelse. For Anne-Grete Hansen er der ingen tvivl om, at den elektroniske booking har ført effektiviseringer med sig, men hun vil gerne tage et forbehold for aktivitetsøgningen. Afhængigt af hvilke tal man sammenligner, kan der vise sig en forskel på helt op til 38 procent.

''For det første puttede vi alt, hvad vi havde af ventende patienter, ind i systemet, da vi begyndte i september. Vi overbookede, og det har betydet, at vi har haft en urealistisk høj aktivitetsøgning i de måneder. Vi har haft en periode, hvor folk virkelig har været brugt, når de gik herfra.

Samtidig ved vi erfaringsmæssigt, at indtaget af akut kirurgi svinger utrolig meget, så derfor er der altid perioder med høj aktivitet og andre tidspunkter med lavere aktivitet. Derfor kan vi først have et reelt billede af produktionsforbedringen, når der er gået et fuldt år, og vi har bestemt ikke nogen forventning om, at aktivitetsøgningen fortsætter med at være 38 procent,'' siger afdelingssygeplejerske Anne-Grete Hansen, der dermed også afviser, at produktionen har været for dårligt tilrettelagt førhen:

''Med de midler og metoder, vi havde til rådighed, synes jeg, vi gjorde, hvad vi kunne. Jeg betragter den elektroniske booking som et redskab til at strukturere hverdagen betydelig bedre.''

En enkelt faktor trækker dog i den anden retning, mener afdelingssygeplejersken:

''Minusset er, at vores bookingsystem arbejder imod tanken om kontaktlæge-systemet. Den, man er blevet forundersøgt af, bliver ikke nødvendigvis operatør. Dvs. at det ikke nødvendigvis er den læge, der har stillet operationsindikationen, der også kommer til at operere patienten. Det betyder, at sygeplejersken er nødt til at have lægerne til at vurdere patienterne, inden de bliver kaldt på operationsgangen i stedet for at kunne gå i gang umiddelbart. Lægen må bruge tid til at gå hen og sætte sig ind i patienten, fordi han ikke har set vedkommende i ambulatoriet,'' oplyser Anne-Grete Hansen.

Struktur på arbejdsdagen

Arbejdsgangene er ifølge afdelingssygeplejersken ændret til operationssygeplejerskernes fordel, for der er kommet mere struktur på deres arbejdsdag.

''Meldingen fra operationssygeplejerskerne er, at deres arbejdsdag er mere tilrettelagt og knap så stressende, fordi vi låser hver enkelt stue fast til specifikke operationer. Det ligger helt fast, at vi fx de næste tre måneder skal lave tre artroskopier hver mandag formiddag på en bestemt stue. Før var der en tendens til, at de blev kastet lidt rundt ind på en stue og så måske hen på en anden stue og lave noget helt andet. De kunne måske godt starte med en artroskopi, derefter en gastroskopi og til sidst skulle de på en helt tredje stue og lave et sektio. Tidligere tog vi udgangspunkt i, hvilke læger der nu var til stede, og operationerne blev planlagt i forhold til deres vagtplan. I dag arbejder sygeplejerskerne ofte med samme kirurg fra morgenstunden af og resten af arbejdsdagen,'' lyder det fra afdelingssygeplejersken, der fortsætter:

''Det giver mere ro. Specielt fordi det er meget tidkrævende at skifte udstyr, som jo er nødvendigt, hvis man går fra det ene speciale til det andet, der kræver noget helt andet apparatur. Hvis man fx har rigget et pumpesystem til, som kun skal bruges til én operation, skal det pakkes sammen bagefter. Og derefter skal man så ind og gøre klar til en anden slags operation, som kræver noget andet teknisk udstyr.

Endelig er det også en økonomisk fordel at tilrettelægge arbejdet sådan, som vi gør nu. Fx kan vi spare på udgifterne til visse slangesystemer, der kan genbruges, hvis de bruges samme dag. I forbindelse med artroskopier har vi en shaver, der bruges til at skrælle menisklæsioner væk, som monteres med dobbelt slangesystem, et i selve maskinen og et fra maskinen til patienten. Førstnævnte slangesystem kører hele dagen igennem, og prisen er nøjagtig den samme, hvad enten du bruger det en eller tre gange. Der sparer vi en del penge,'' fortæller Anne-Grete Hansen.

Ingen revolution

At den elektroniske booking har medført bedre tilrettelagte arbejdsgange, er også erfaringen på Odder Centralsygehus, hvor

Side 13

afdelingssygeplejersken hedder Lis Østergård. Sygehuset er af stort set samme størrelse som det i Grenaa, og har de samme specialer, øre-næse-halsspecialet undtaget.

Odder Centralsygehus kører med samme edb-program som Grenaa, og de to sygehuse har arbejdet sammen i forberedelsesfasen. Men indtil nu er det stadig Lis Østergård, der indkalder patienterne. Et arbejde, som hun bruger to-tre timer om dagen på.

Odder Centralsygehus har endnu ikke lagt bookingen ud i ambulatoriet, fordi ledelsen har overvejet, om det ikke var hensigtsmæssigt, at man gjorde journalen færdig, før man bookede den endelige tid.

Men her viser erfaringerne fra Grenaa, at systemet er ret vandtæt, sidste undersøgelser eller ej. Så derfor vil bookingfunktionen i nærmeste fremtid blive lagt ud til sekretærerne i ambulatoriet.

Hverken Lis Østergård eller hendes nærmeste foresatte, chefsygeplejerske Kirsten Høymark, mener, at den elektroniske booking har været nogen stor revolution på deres operationsgang.

''Vi havde et godt manuelt bookingsystem, som nu bare er lagt ind på pc'en. Operationerne var planlagt lang tid i forvejen, og vi vidste, hvem der ville operere hvor og hvornår. Vi spurgte også patienterne, når de havde været i forambulatoriet, om der var specielle tidspunkter, der ikke passede dem, så vi undgik unødige aflysninger. Jeg mener ikke, at vores sygehus er større, end det har været muligt at bevare overblikket, selv om det har været kørt manuelt,'' siger Lis Østergaard.

De to synes begge, at det var nemmere at overskue operationsaktiviteterne, da reservationerne blev håndskrevet ind i den bog i A3-format, hvor hver side var opdelt på stuer, og man kunne se en hel uges planlagte operationer på samme tid. Når man skulle finde frem til den næste ledige tid på operationsstuen, jamen så skulle man bare bladre i bogen.

''Der er afgjort sket en opstramning på flere områder, men det har egentlig ikke noget med de elektroniske systemer at gøre. De enkelte operationer er blevet inddelt i tidsintervaller, fordi vi har været inde og analysere på de enkelte operationer og inddelt dem i kategorier. Det har naturligvis effektiviseret produktionsplanlægningen, fordi man somme tider førhen var kommet til at booke noget ind, som man regnede med ville vare halvanden time. Så varede operationen måske enten kun en time eller hele to timer, så det enten blev til overarbejde eller spildtid. Men det har jo ikke noget med det elektroniske system at gøre. Det drejer sig om at tage en beslutning om at tage tid på alle operationer systematisk, og få dem inddelt i nogle kategorier, så vi, når vi booker, ved helt nøjagtigt, hvor lang tid operationen vil tage,''siger Kirsten Høymark.

Gevinsten ved edb

Men den systematisering, der er tvingende nødvendig for at få et bookingsystem til at fungere i praksis, kan være en katalysator til at gennemgå arbejdsgangene for uhensigtsmæssigheder.

Hvor meget elektronikken konkret vil rationalisere arbejdstilrettelæggelsen, vil afhænge af, hvor store eller små organisationstalenter der i forvejen har bestemt arbejdsformen på den enkelte afdeling.

Som John Erik Pedersen, der er kontorchef i Sundhedsministeriets 2. kontor, sygehuskontoret, udtrykker det:

''Rationaliseringsgevinsten ligger ikke kun i, at informationerne kan komme hurtigere frem, men i den tilskyndelse, edb-systemet giver til at tilrettelægge og organisere arbejdet på en anden måde. Forudsætningen for, at man kan booke måneder frem, er, at man faktisk ved, hvilke ressourcer man har til rådighed. At læger, sygeplejersker og operationsstue er til rådighed på samme tid. Det er den langsigtede produktionsplanlægning, som man er nødt til at have for at få sådan et system til at fungere, der er gevinsten.'' 

Nøgleord: Elektronisk booking, Grenaa Centralsygehus, Odder Centralsygehus, produktionsplanlægning.