Forberedende, her-og-nu og opsamlende overblik

Introduktion

Denne artikel er en del af en større undersøgelse om sygeplejerskers erfaringer af et lille barns overflytning til eller fra intensiv afdeling. At danne sig overblik var et af seks temafund1 i undersøgelsen og har vist sig at være særlig interessant for sygeplejersker. Mange har tilkendegivet et genkendende nik ved forelæsninger rundt om i landet, hvorfor jeg har valgt at publicere denne del af studiet i omarbejdet form til 'Sygeplejersken'.

Formålet med undersøgelsen som helhed var at beskrive forældres, bedsteforældres, lægers og sygeplejerskers oplevelser, når et lille barn blev flyttet mellem intensiv afdeling og børneafdeling. Artiklens formål er at beskrive og analysere temaet at danne sig overblik, at præsentere den ny viden, som fænomenologisk blev udviklet, samt at komme med forslag til fortsat forskning om overblik.

Baggrund for hele undersøgelsen var for det første den voksende tendens i sundhedsvæsenet, at patienten skal være i centrum, og den almene tendens om et brugervenligt samfund. For det andet havde jeg gennem mange år arbejdet med pædiatrisk sygepleje. Fra mine år som sygeplejerske på en spædbørnsafdeling vidste jeg, at overflytning var en vanskelig og kompleks situation, samtidig med at den også var afgrænset. En tredje baggrundsfaktor var den udbredte holdning i sygepleje, at barn og familie er afhængige af hinanden og påvirker hinanden indbyrdes. Når én i familien er syg, kommer hele familien i ubalance. Sygdommen og det fremmede miljø, som hospitalet er, påvirker ikke bare barnet, men hele familien (1). Det er, når familien er i ubalance på grund af sygdom, at sygeplejersken møder familien og yder omsorg til det syge barn såvel som til familien. Når barnet er så sygt, at det trænger intensiv behandling, er barnet truet på livet. Overflytning til intensiv afdeling stiller derfor ekstra krav til personalet. Det er ofte en akut situation, som kræver hurtig indgriben og godt overblik (2:53). Sygeplejerskerne talte meget om, at de enten havde, dannede sig eller manglede overblik over situationen (overflytningen). Dette var udslagsgivende for, at overflytningen og de handlinger, der indgik, fungerede tilfredsstillende.

Metodologi og metode

Fænomenologi er filosofi.

Det overordnede værdigrundlag i undersøgelsen var fænomenologi. I en undersøgelse med formål at beskrive oplevelser af et fænomen faldt dette naturligt2. Moderne fænomenologi er gennem sin grundlægger, den tyske filosof Edmund Husserl (1859-1938), den filosofi, som ligger til grund for den moderne kvalitative forskningstradition (3:78). Husserls skrifter og tanker har haft meget stor betydning for efterfølgende fænomenologer inden for mange discipliner, og der tales om en fænomenologisk bevægelse (4,5).

I fænomenologisk forskning handler det om at reflektere over, hvad der har betydning i levede erfaringer i en livsverden; udtryk, som er hentede fra Husserl, men også fra Husserls elev, den franske filosof Maurice

Side 41

Merleau-Ponty (6). Merleau-Pontys livsverden beskrives som ''den verden, som er levende til stede i vores perceptioner, og som dermed er uopløseligt bundet sammen med et perciperende subjekt (4:66). Det er den verden, som vi lever i til daglig, den verden, hvor vi først lærte, hvad en skov, en mark eller en flod er. Merleau-Ponty er kaldt kroppens filosof, fordi han udlægger menneskekroppen som en dobbelthed, mennesket både er og har krop, deraf udtrykket levede (forkropsligede) erfaringer.

Den metodiske tilnærmelse i denne empiriske opgave er inspireret af Spiegelberg (5). Metoden, som lægger sig tæt op ad Husserls filosofi, er beskrevet tidligere (8).

Fænomenologisk metode er en af mange kvalitative forskningsmetoder, som i de sidste årtier har bidraget til vidensudvikling i samfunds- og humanistisk forskning, deriblandt også sygepleje. Metoden og læren om metoden, metodologien, er relevant for humanistisk inspireret sygeplejeforskning, fordi man søger forståelse for menneskelige erfaringer, meningen med livet og oplevelser i tilværelsen. Undersøgelsesfundene bliver illustrative og åbner læserens øjne for patienters oplevelser af sundhed og sygdom (9,10) eller udtrykker indersiden af sygeplejepraksis (11). Metoden er blevet kaldt fænomenologisk klinisk sygeplejeforskning netop på grund af sin tætte tilknytning til praksis (12).

Det kvalitative forskningsinterview  og fænomenologi

Undersøgelsens empiriske dataindsamlingsmetode var det kvalitative forskningsinterview, en undersøgelsesform med formål at samle beskrivelser af informanters livsverden for derefter at fortolke meningen af de beskrevne oplevelser, som i fænomenologisk sammenhæng bliver kaldt levede erfaringer (7,13). Det er en interviewform, hvor informanten taler frit uden strukturerede spørgsmål, men løst styret af intervieweren og en interviewguide. Hensigten er at søge dybere forståelse af meningen med et fænomen, man tager for givet, alle kender. Overflytning, hvordan opleves det egentlig? Hvad er meningen med dette fænomen? Hvad ligger skjult bagved? Man kan have begreber for noget uden at have begreb om, hvad dette noget indeholder (14:7).

Det ustrukturerede kvalitative forskningsinterview er en samtaleform med elementer af både almindelig konversation og terapi (15,16). Relationen mellem interviewer og informant har derfor afgørende betydning for, at interviewet bliver vellykket (17). Den fortolkende forsker og interviewer udfører 'en sand dialog' med informanten i en kritisk refleksiv øvelse (18). Forskerens antagelse og forforståelse om det aktuelle fænomen bliver udfordret, udvidet og forandret. Metodeafsnittet i en kvalitativ undersøgelse indeholder derfor mere end kort at redegøre for metodens udførelse. Metodologiske overvejelser af enhver art styrker undersøgelsens gyldighed (19).

Setting og primær empiri

Undersøgelsen foregik på et dansk universitetshospital i perioden august 1993 – april 1995. Nitten danske sygeplejersker deltog i undersøgelsen som primærkilder. Ti arbejdede på intensiv afdeling, fem på neonatalafdeling og fire på spædbørnsafdeling. De tre afdelinger hørte til det samme hospital, men lå geografisk spredt. En overflytning var derfor besværlig og tidskrævende. Den foregik enten i ambulance over en stor trafikeret vej eller i en næsten én km lang underjordisk hospitalstunnel. Sygeplejerskernes (N=18, en uoplyst) medianalder var 32,3 år (range 26-47). Der var 18 kvinder og én mand, 11 var gift, ni havde egne børn. Mediantid som færdiguddannet sygeplejerske var 5,75 år (range 1,5-25) og

Side 42

medianansættelsestid på afdelingen var 2,25 år (range 0,4-10).

Deltagerne, som kom fra intensiv-, neonatal- og spædbørnsafdeling, repræsenterede variationer af oplevelse af overflytning. Det stod dem frit at fortælle om en overflytning, de havde deltaget i, en overflytning til eller fra intensiv afdeling. De fleste sygeplejersker fortalte om børn, de overflyttede fra, enkelte om børn, de havde modtaget på deres afsnit.

Sekundær empiri

For at beskrive både familiens og personalets oplevelser ved et lille barns overflytning til eller fra intensiv afdeling, blev interviewdata oprindeligt indsamlet fra to professionelle og to familiegrupper: Sygeplejersker og læger, som havde deltaget ved overflytning af et lille barn, forældre og bedsteforældre, hvis barn/barnebarn havde været indlagt på både intensiv og spædbarns- eller neonatalafdeling. Under bearbejdning af data blev det nødvendigt at begrænse projektet. Ønsket var en fænomenologisk undersøgelse, men som uerfaren fænomenologisk forsker undervurderede jeg den tid, det tog grundigt at analysere, systematisere og teoretisere over indsamlet interviewmateriale. Interviewene med forældre, bedsteforældre og læger gennemgik en begyndende analyse og indgik derefter som sekundærkilder i afdelingen, det vil sige, de blev inddraget for at belyse den primære empiri: Sygeplejerskernes oplevelser. I denne artikel vil interview fra en anæstesilæge inddrages som sekundær empiri og sættes i samspil med sygeplejerskernes udtalelser om overblik.

Udvælgelse af deltagerne

Udvælgelsesstrategien for deltagelse var hensigtsbestemt, det vil sige, undersøgelsens problemstilling var styrende for, hvem af sygeplejerskerne der kunne deltage (20). Kriterier for deltagelse var medvirken ved overflytning af et barn til eller fra intensiv afdeling samt villighed og interesse til at fortælle om denne oplevelse. Der var ikke tale om, at overflytningens kvalitet var kriterium. Konkret foregik udvælgelsen enten via afdelingssygeplejersken eller gennem direkte forespørgsel fra mig.

Interviewet

Hver sygeplejerske blev interviewet én gang. Interviewet varede cirka 60 minutter og foregik på afdelingen under eller umiddelbart efter arbejdstid. En interviewguide var styrende, og interviewene blev optaget på bånd, transskriberet ordret samt analyseret.

Deltagerne blev bedt om at fortælle om en overflytning, som de havde deltaget i. ''Hvad skete der, hvad gjorde du, hvad tænkte du, hvad følte du?'' Som interviewer holdt jeg deltagerne fast i dette. ''Hvad gjorde du så?'', ''Hvad tænkte/følte du den gang?'' Samtalen vendte flere gange tilbage til det, der blev sagt, og vi reflekterede igen over emnet. I det kvalitative interview ligger både oplevelse og refleksion (21). Efter at deltagerne havde fortalt om det barn, de var med til at overflytte, kom vi ind på overflytning og sygepleje i almindelighed. Interviewet afsluttedes med spørgsmålet ''Er der noget mere, du vil fortælle om overflytningen, som du er kommet i tanke om?'' Det var ofte på det tidspunkt af interviewet, altså til sidst, at deltagerne kom frem med indsigter, erkendelser og meninger om den overflytning, de fortalte om. Metaforisk kan denne proces – denne dybere indsigt, som kom til overfladen – sammenlignes med at skrælle et løg, lag for lag, for at nå ind til det inderste, den dybere mening, den levede erfaring. Den fænomenologiske refleksion gav både deltageren og intervieweren nye indsigter. Imens vi skrællede gamle tanker af og reflekterede, så eller indså vi, hvad det dybere set handlede om.

Etik

Etiske retningslinier fulgte de af Sygeplejerskers Samarbejde i Norden (22) foreskrevne med hensyn til frivilligt informeret samtykke, mundtlig og skriftlig information, fortrolighed m.m. Før dataindsamlingen var tilladelse til projektets gennemførelse indhentet, og der blev afholdt informationsmøder på de implicerede sygehusafsnit. Projektbeskrivelse blev indsendt til Den Regionale Videnskabsetiske Komité, og efter transskribering af interviewdata blev Registertilsynet informeret.

Relationen interviewer/informant

Man siger ofte, at intervieweren er sit eget instrument (15). At være sit eget instrument kræver overvejelser på flere niveauer, for at relationen interviewer/informant skal blive optimal, det vil sige mest gavnlig for undersøgelsen (17). For det første stilles der krav om bevidsthed om sig selv som fagperson og menneske, om fordomme og antagelser, man har

Side 43

på grund af faglige oplevelser og menneskelige livserfaringer, om viden og magt, man besidder i kraft af faglighed og position i samfundet. Dernæst kræver det overvejelser om sig selv som interviewer. Den ideelle interviewer er lydhør og følsom, hun stiller klare spørgsmål, er åben og samtidig styrende, så interviewet ikke fortaber sig. Desuden skal intervieweren gøre sig overvejelser om relationen i selve interviewsituationen.

Et kvalitativt forskningsinterview kan derfor siges at være både en monolog og en dialog. Det er en intens samtalesituation, som uundgåeligt vil indeholde terapeutiske elementer. Det kvalitative forskningsinterview er, ligesom terapisituationen, en professionel samtale. Begge samtaleformer har engangskarakter, der foreligger en rimelig, men asymmetrisk fortrolighed, hvor intervieweren målrettet og tidsbegrænset får den interviewede til at fortælle om sig selv (15:59). Deltagelse i et forskningsinterview er i en empirisk undersøgelse (23) beskrevet som en terapeutisk og positiv oplevelse, bl.a. fordi intervieweren lyttede engageret.

Også i denne undersøgelse var der sygeplejersker, som direkte nævnte, at de under interviewet havde fået bearbejdet uafklarede spørgsmål eller var kommet i tanke om noget, de aldrig før havde tænkt på. Interviewet var et forskningsinterview, men må siges at indeholde terapeutiske elementer (15) uden af den grund at kunne betragtes som terapi.

Analyse

Den fænomenologiske analyse foregik på flere niveauer (tabel 1). På første niveau tematiseredes teksten ud fra deltagernes oplevelser, som de var fortalt konkret og tæt på deltagernes egne ord.  

TABEL 1. UNDERSØGELSENS ANALYSENIVEAUER
Analyseniveau	Beskrivelse
Første niveau	Tematisering tæt på deltagernes egne ord
Andet niveau	Essentielle temaer i hvert interview
Tredje niveau	Forenende grundtemaer
Fjerde niveau	Udvikling af centrale udtryk

På det andet niveau søgte jeg efter essentielle temaer i hvert interview. Hvilke af de beskrevne temaer vendte sygeplejersken tilbage til under interviewet? Hvad trådte frem som væsentligt? Hvis sygeplejersken gentagne gange vendte tilbage til et tema, blev det betragtet som væsentligt for hende.

På tredje niveau søgte jeg efter forenende grundtemaer, essentielle temaer, som var fælles for samtlige interviewer og grundlæggende både for fænomenet og for den kontekst, fænomenet befandt sig i, det vil sige sygepleje.

I analysearbejdet opdagede jeg yderligere sammenhænge både i og mellem de forenende grundtemaer. Arbejdet bekræftede, at ''den fænomenologiske metodologi mere er en dannet betænksomhed end en teknik'' (13:131), og at problemet i kvalitativ forskning ikke er indsamling, men nedskæring af data (24).

Et fjerde niveau udviklede sig i skrivefasen. Udtryk stod frem som centrale i hvert tema. For eksempel var udtrykket danne sig overblik eller mangle overblik hyppigt brugt i det empiriske datamateriale. Det var ord brugt i flæng, uden at man spekulerede over deres betydning. Det blev magtpåliggende fænomenologisk at belyse udtrykkene i de forenende grundtemaer.

Hvad mente sygeplejerskerne egentlig, når de sagde: ''Jeg skal have overblik.'' Hvad mener filosoffer? Hvad mener sygeplejeteoretikere? Hvad kan vi lære fra empiri og fra teori, og hvordan kan teori og empiri kobles sammen?

Validering

Hele forskningsprocessen igennem foregik overvejelser for at styrke undersøgelsens videnskabelighed og validitet. Disse overvejelser fulgte Kvales forslag om kommunikativ validering (16,25). Budskabet var: Ikke for meget intersubjektiv validering. Forskeren skal stole på sine konklusioner. Kvale afviser, at forskeren går tilbage til informanterne for at bede om 'a second look'. Validering er en kvalitet ved det forskningsmæssige håndværk, som forskeren selv må tage ansvar for.

Generaliserbarhed

Generaliserbarhed, det vil sige at hæve sig over tid og sted, er i kvalitative undersøgelser et alvorligt problem (26, 27). Problemet er blandt andet, at de få deltagere, udvælgelseskriterierne og analyseprocessen

Side 44

er foretaget i en bestemt meningsbærende kontekst. ''Hvordan nemlig fastholde konteksten og dermed det konkrete, det levende og det fortællende – og samtidig hæve sig op over netop denne kontekst for at generalisere sine indsigter?'' (27:315). Forslaget er en analytisk teoretisk generalisering, som skabes i den dybere forståelse, analysen giver af det empiriske datamateriale (ibid).

I denne undersøgelse opnåede jeg generaliserbarhed på fjerde analyseniveau. Det var først på det stadium af analysen, at jeg nåede ud over tid, sted og subjektiv fortolkning. Her blev udtryk, som stod tydeligt frem i temaerne, udvalgt og belyst ved hjælp af filosofi, teorier og forskningsresultater. Der skete en intersubjektiv interaktion mellem empiri, forskeren og teorierne – også beskrevet som tredje persons tilnærmelse (28) – og nye udtryk blev udviklet. Med andre ord så blev fundene fra den interne overflytning begrebsliggjort i så generelle vendinger, at de kunne henføres til en hvilken som helst overflytning.

Præsentation og diskussion af fundene

Hvad mente sygeplejerskerne mere præcist med at være forberedt på overflytningen og modtagelsen og at danne sig overblik over situationen? Citater fra tre sygeplejersker og en læge får repræsentere den fortsatte analyse.

''Jeg bliver nødt til først at danne mig et overblik over situationen og den patient, der nu kommer... hvad er det, barnet fejler, hvor meget hænger det, hvor er iv-indgangen, hvordan er det lige med medicin... bare jeg ved, hvad det er for et barn, og hvad der skal ske, og hvad der lige er ... fordi jeg mener også, det er vigtigt, at vi udadtil viser, at vi har styr på situationen.''

Denne sygeplejerske, kaldt L, ville vide, hvad barnet fejlede, fik af intravenøs væske og anden medicin, hvor iv-indgangen var, og hvad der lige skulle ske. Bare hun vidste det, så følte hun, at hun havde overblik. Hun brugte sine sanser for at danne sig et overblik. Hun observerede barnet og den teknik, der var i brug, hun lyttede til rapporten, og hun ønskede at vise udadtil, at hun havde styr på tingene.

En anden sygeplejerske, K, oplevede sig som sårbar over for forældrene, hvis hun ikke havde overblik over teknik og instrumentel sygepleje.

''Det plager mig, hvis det er noget, jeg ikke ved, hvis det er noget teknik og noget af den instrumentelle sygepleje, som jeg ikke har styr på. Så bliver jeg sårbar, specielt hvis jeg har nogle forældre til at stå og kigge mig i nakken. Så bruger jeg meget energi på at sige til mig selv, nu tager du det helt stille og roligt. Så er det med at komme ud til sine kolleger og indhente nogle informationer om, hvordan gør jeg det her, og nogle procedurer. Men det tager megen energi at holde styr på det. Det er også meget lettere for forældrene at stille de der konkrete spørgsmål. Hvis man så ikke lige har svar, så synes jeg, det er svært.''

Begge sygeplejersker mente, at det betød meget for tilliden mellem sygeplejersker og forældre, at de havde overblik, og de rådspurgte kolleger og procedurebøger for at få svar på det, de ikke vidste om barnets pleje og den teknik, der brugtes.

Et tredje eksempel på at danne sig overblik fandtes hos en anæstesilæge, A:

''(...) Jeg bliver kaldt ned til et barn, som er indbragt på børneafdelingen i meget dårlig almentilstand med slørede sensorium og næsten bevidstløs (...). Vi skal sørge for at få hende stabiliseret og transporteret (...). Man kommer ned til et barn, som er roligt, slapt, er bradykard, som har et sensorium, som er meget langt væk (...). Det er klart, at man i første omgang koncentrerer sig om at sætte sig ind i, hvad der rent fysisk er af behov for akut hjælp. Det er så, efter samtale med børnelægen, som står og tager imod os, klart, at der er behov for kunstig ventilation. Det vil altså sige, at patienten skal intuberes (...). Det foregår sådan set planmæssigt. Barnet får lagt intravenøs adgang og får givet noget medicin til at sove lidt ekstra på og så en tube i luftrøret. Der falder så rimelig stabilitet over det, da luftvejene er sikret (...). Man skal nok være lidt nervøs, inden man går i gang med at håndtere situationen, det vil sige prøver på at skabe sig et overblik over, hvad der kan blive behov for, hvis der opstår kritiske situationer i forbindelse med for eksempel frie luftveje (...). Når så det er overstået, og det er gået godt, så falder man lidt til ro og koncentrerer sig om de ydre ting. Der er alle mulige praktiske ting, som skal være i orden. Er der bestilt portører, og kommer de med transport? Noget så banalt, som om vi selv skal skubbe den op. Vi har jo en del udstyr også. Alle de der praktiske ting. Så snakker man med børnelægen om hvordan og hvorledes og sikrer sig selvfølgelig, at familien er blevet orienteret om, hvorfor man gør, som man gør.''

A skaffede sig overblik over situationen, derefter besluttede han, hvad der skulle gøres med barnet, og så udførte han de handlinger, han og børnelægen i fællesskab havde besluttet. For ham betød overbliksdannelsen,

Side 45

at han havde en basis at handle ud fra. Han talte ikke direkte om overblikkets betydning for tillid til forældrene, men om overblikkets betydning for hensigtsmæssig behandling af patienten. Forældrene kom i anden række, først efter intubering og stabilisering af barnet tænkte han på forældrene og information til dem.

Overblik som handlingskundskab

For at få en uddybende forklaring på, hvad det vil sige at danne sig overblik, vil den svenske filosof Bengt Molanders udlægning inddrages (29). Molander er en af få filosoffer, der har udlagt begrebet overblik3. Han definerer overbliksdannelsen som en handlingskundskab, som leder i en eller anden accepteret retning. Han taler om overblik eller knowing ones way about4 som forudsætning for hensigtsmæssige handlinger. Molanders udgangspunkt er kundskabspragmatisk, det vil sige, at handlinger er nøglebegreber, og kundskab-i-handling acceptabel i et socialt kundskabsfællesskab. Molander ser mennesker som handlende mennesker, der deltager i sociale aktiviteter, hvor det gælder om at klare sig så godt som muligt og at komme videre på en rimelig måde. Mennesker handler og fungerer sammen, men alle kan ikke forventes at være eksperter. Teoretisk viden bliver, i forhold til kundskab-i-handling, en marginalkundskab, men en væsentlig sådan. Molander giver ligesom Kirkevold (2) dog teoretisk viden en plads på sidelinjen i forhold til dagligdags situationer i praksis. Med andre ord er der mere på spil for både læger og sygeplejersker end teoretisk kundskab, når fx et lille barn skal intuberes og overflyttes.

Hensigtsmæssige handlinger

Molander mener, at hensigtsmæssige handlinger er en menneskelig grundforudsætning, det vil sige, de kan ikke reduceres yderligere. Mennesket kan ikke undlade at handle, det hører til den menneskelige natur. I tilfælde af manglende overblik finder mennesket hensigtsmæssige handlinger for at komme videre. Man diskuterer spørgsmål og grunde, lægger strategier og stiller spørgsmål om, hvad som er relevant, hvem som har ansvar for hvad m.m. Hensigtsmæssige handlinger er til stede i praktisk kundskab i den enkelte situation.

For at få overblik eller 'knowing ones way about' bør spørgsmål, som begynder med hvad og hvorfor, danne en fundamental enhed og være de stadige følgesvende i praktisk kundskab. Men dette er ikke nok. Hensigtsmæssige handlinger og Molanders kundskab-i-handling er forankret i etablerede handlingsmønstre i praksis. Hvad og hvorfor er der før os. Derfor har vi ikke kundskab, vi deltager i den kundskab, som er i praksis før os. Handlingsmønstre eller orienteringspunkter fås i praksis, gennem videns- og fagtraditioner. De giver stabilitet og kontinuitet, men dynamikken gør, at traditioner overtrædes, ikke som trods eller oprør, men som en bevægelse, 'et voksende-forbi'.

At klare sig rimeligt

At have overblik er ikke det samme som at det hele er under kontrol (29). Der kræves orienteringspunkter. Man skal vide, hvilke spørgsmål, undersøgelser og diskussioner som kræves for at komme videre. Med andre ord, man skal kunne klare sig rimeligt i situationen, og man skal stile mod udvikling og vækst, men ikke total kontrol. Alt kan ikke være under kontrol.

At klare sig rimeligt, når er akut sygt lille barn modtages på intensiv afdeling, betød for sygeplejerske L, at hun skaffede sig viden om det nødvendigste om barnet, dets pleje og behandling. L definerede selv det nødvendigste i fysiske, instrumentelle og sygdomsmæssige vendinger. Hvad fejlede barnet? Hvad fik det af medicin? Hvor er iv-indgangen? Hvad skal der ske nu? De spørgsmål var hendes orienteringspunkter.

At klare sig rimeligt i situationen betød for sygeplejerske K, at hun ønskede at have styr på mere end teknik og instrumentel sygepleje. Det fremgik tydeligt i empirien, at både L og K tænkte på barnets forældre. At klare sig rimeligt indebar, at forældrene stolede på, at deres barn var i gode hænder.

At klare sig rimeligt betød for A, at han fysisk vurderede barnet, før han behandlede det. Hvordan er barnets reaktioner, barnets bevidsthedsniveau? Hvad har barnet brug for? Han diskuterede barnets tilstand med børnelægen. De spørgsmål og diskussioner udgjorde hans orienteringspunkter.

Yderligere et eksempel er sygeplejerske B.

''Barnet var så træt, at det havde svært ved at trække vejret. Kuløren, det var især kuløren, den var lidt for grålig. Det var ikke hjertesygt, det var ikke det, men kedelig kulør i forhold til et spædbarn, der er pænt lyserødt. Det så træt ud, og den måde, det trak vejret på, den måde, det var slapt, det kunne jeg ikke lide. Jeg kunne se, at det skulle have noget Salbuvent

Side 46

inhalation, og det havde det pn, så jeg skyndte mig at give det. Da jeg så, at det ikke hjalp, så kaldte jeg forvagten (...) Barnet er ikke for god til at hoste, og det er så det, der gør, at der er sekretophobning og skal suges. Lige pludselig så vender det og bliver dårligt og har en apnø. Da når jeg lige at ruske barnet, og så skal jeg have hjælp, for jeg er ny i afdelingen (...) så kommer min kollega ind og hjælper til. Da må vi sidde ved barnet for at holde det. Så har vi bagvagten inde og kigge på det, og han siger: ''Det skal på intensiv nu.''

For B var syns- og andre sanseindtryk afgørende. Hudfarve, vejrtrækning, muskeltonus, træthed, sekretophobning og apnø var symptomer på, at barnet var dårligt. Bs observationer af barnets tilstand, hendes kollega og bagvagten var hendes orienteringspunkter for at få overblik over situationen.

Manglende overblik

Mangel på overblik breder sig (29). Samfundet bliver mere og mere uoverskueligt. Dette hænger sammen med overdrevent brug af abstraktioner og informationer. Man får kundskabståge, der mangler orienteringspunkter at fæstne sit blik på. Molander ser to trusler for det handlende menneske ved manglende overblik: Forstening og blind handling. Uden overblik over situationen bliver handlinger udført i blinde eller stift og forstenet, det vil sige mekanistisk og rutinepræget. I et socialt fællesskab med levende kundskab og kundskab-i-handling vil der herske tvivl, fordi man overskrider grænser, forståelse og kundskaber.

Kundskab fører videre, ellers er det ikke kundskab, men forstenede eller blinde handlinger (30). Den blinde handling er en følge af mekanistiske rutinetanker – ''jeg ved, hvad jeg gør, for sådan gør vi altid.'' Deri ligger ingen levende kundskab. Den forstenede kundskab er en følge af skråsikkerhed og overtro på egne evner, et skråsikkert perspektiv styret af en lukket forforståelse – ''jeg ved, hvad jeg gør, for jeg ved, hvad jeg vil.'' Begge handlinger vil jeg kalde enøjede handlinger. Man ser kun situationen i ét perspektiv. Samtidig bidrager enøjede handlinger til sikkerhedsfølelse. De er dog fastlåste og ikke grænseoverskridende. Handlingerne i levende kundskab er hverken skråsikre eller mekanistiske, de er hensigtsmæssige (ibid). Andre ville sige, at handlingerne udføres med kompetence (2,31,32).

Kan man påstå, at sygeplejerske K manglede orienteringspunkter og overblik? Hendes oplevelse var, at hun ikke altid vidste nok om de tekniske opgaver ved modtagelse af et lille barn. Hun kunne imidlertid henvende sig til kolleger. De udgjorde nogle af hendes orienteringspunkter. K stolede på sine kolleger og udviklede derigennem større overblik. Hun handlede ikke blindt rutinemæssigt, hun var heller ikke skråsikker, hun handlede hensigtsmæssigt. Blandt kollegerne var det accepteret og ønskeligt, at man spurgte hinanden til råds. K klarede sig derfor, i Molanders forstand, rimeligt i situationen. Men, spørger jeg, burde K ikke, professionelt set, klare sig rimeligt uden alt for megen støtte af kollegerne i den akutte situation? Burde hun ikke have godt kendskab til, hvad der skulle observeres, og hvordan teknikken fungerede? Burde hun ikke i den akutte overflytning kunne handle hensigtsmæssigt uden tøven?

Praksis afgør hensigtsmæssige handlinger

Praksis afgør, hvilke handlinger som er rigtige og rimelige at følge (29). I en hvilken som helst praksis findes der regler for hensigtsmæssige handlinger. Regler betyder ikke instruktioner, men snarere at man ved, hvad der skal gøres. Man har lært det, og man er opmærksom på, hvad der er rigtigt og forkert.

Man kan spørge sig selv om, hvilken praksis sygeplejerskerne og lægen befandt sig i og var styret af? Hvilke spørgsmål og svar var rimeligt accepterede, og hvilke handlinger var svar på spørgsmålene hvad og hvorfor i deres respektive praksis?

Det var helt tydeligt, at anæstesilægen befandt sig i en 'ren' lægelig hospitalspraksis, hvor genstandsområdet er patientens sygdom. Spørgsmålene hvad og hvorfor handlede for A først og fremmest om at finde ud af, hvad patienten fejlede. Derefter skulle patienten behandles ifølge den lægelige sygdomsorienterede tradition. A dannede sig tilsyneladende nemt et overblik og handlede hensigtsmæssigt i denne tradition.

Derimod var det tvivlsomt, hvilken praksis sygeplejerskerne befandt sig i. Umiddelbart skulle man tro, at de som sygeplejersker befandt sig i en sygeplejefaglig tradition, hvor genstandsområdet er omsorg og pleje for patienten. Det fremgik imidlertid af det, de sagde, at denne faglige tradition var mindre 'ren' eller, sagt med andre ord, mere kompleks end As lægefaglige praksis. Den sygeplejefaglige praksis indeholdt komponenter fra lægefaglig såvel som sygeplejefaglig og social praksis. L besvarede spørgsmålene

Side 47

hvad og hvorfor ud fra et sygdomsorienteret paradigme, K ud fra et hovedsagelig familiært eller snarere medmenneskeligt paradigme. Det siger sig selv, at det var nemmere for lægen A og sygeplejersken L at danne sig et overblik og handle hensigtsmæssigt, end det var for K, som gerne ville handle rimeligt acceptabelt også set med forældrenes øjne. Jeg ser ikke noget galt ved Ks anstrengelser, snarere tværtom. Problemet for K var samtidig at have orienteringspunkter i alle retninger til både teknikken, barnet og forældrene.

Sygeplejerskens mellemposition

Svaret på spørgsmålet om, hvad de tre deltagere mente med at danne sig et overblik og få styr på tingene, må, med Molanders hjælp, blive, at de ønskede at danne sig overblik over situationen som basis for at handle hensigtsmæssigt. Manglende overblik betød kundskabståge, det var alle klar over. Man var nødt til at have overblik.

Overbliksdannelsen er imidlertid en faglig tradition, stabiliseret i et fagligt og kulturelt fællesskab. Som læge danner man sig overblik gennem nøje observation af patientens tilstand og svar på udførte undersøgelser. Fra sygeplejersker hører man ofte om manglende overblik. Det var for eksempel uoverskueligt for K at handle rimeligt ved overflytningen. Hun syntes ikke, at hun havde tilstrækkelig viden.

En forklaring på dette kunne være, at sygeplejersken traditionelt deltager i flere kundskabsfællesskaber styret af hver deres paradigme. Man får forskellige svar på hvad og hvorfor afhængig af, hvilken videnskabstradition man handler ud fra. Dette syntes også at være tilfældet ved overflytning af et lille barn til intensiv afdeling.

Sygeplejens ståsted i forskellige videnskabstraditioner er flittigt diskuteret i sygeplejelitteraturen. Scheel beskriver sygeplejen som en interaktionel praksis i skæringspunktet mellem natur-, samfunds- og humanvidenskaberne (33). Scheel udlægger de filosofier, som styrer de tre videnskabstraditioner. Da det er en tilgang på universelt niveau, ser Scheel ikke problemer eller muligheder i enkeltsituationer.

Hamran ser sygeplejen som et usynligt arbejdsfelt vævet sammen af to kulturer, en omsorgskultur og en teknologisk kultur (34).

Sygeplejerskernes usynlige arbejdsfelt har uklare grænser og er fyldt med dårlig samvittighed. For hvordan skal sygeplejerskerne nå det hele, når der bliver rykket i dem fra to sider, spørger Hamran. Modsat er sygeplejerskens mellemposition beskrevet som privilegeret (11). Herfra kan han/hun ideelt set bidrage til at udvikle fælles beslutninger om sundhedsfremme. Selvfølgelig kan han/hun komme i klemme som sygeplejerskerne i Hamrans undersøgelse. Under alle omstændigheder har sygeplejen en unik mellemposition i en klinisk praksis mellem læger, patienter og hospitalsadministratorer. På en børne-, neonatal- eller børneintensivafdeling er sygeplejersken endnu mere ind imellem, idet forældrene også deltager i barnets pleje og familiens omsorg. Det giver både muligheder og begrænsninger.

Konklusion

Analysen af interviewdata førte gennem de første analysefaser frem til, at det 'at danne sig et overblik' ved overflytning var indholdsrigt og komplekst. Meget lå implicit i praksis. Udtrykket jeg er nødt til at have overblik var en halv sætning. Fortsættelsen lød for at udføre kompetente, hensigtsmæssige handlinger.

Ifølge Molander får man overblik gennem at finde orienteringspunkter som svar på spørgsmålene hvad og hvorfor. Først derefter kan hensigtsmæssige – og ikke forstenede eller blinde – handlinger finde sted. Molander fremhæver, at praksis definerer, hvad der er hensigtsmæssige handlinger. Det fremgik imidlertid tydeligt i de empiriske data, at praksis ved overflytning ikke altid definerede hensigtsmæssige handlinger tilfredsstillende for alle sygeplejersker. Der var dem, der syntes, alt fungerede fint ved overflytning. Der var flere, der fortalte, at de manglede overblik.

Inddragelse af sekundær empiri i form af citat fra en anæstesilæge belyste ligheder og forskelle på lægers og sygeplejerskers overbliksdannelse. At danne sig et overblik for at udføre hensigtsmæssige handlinger var mere komplekst i den sygeplejefaglige end i den lægelige sygehuspraksis. Dette finder jeg helt logisk. Sygeplejersker er i en mellemposition, som kan give frustrationer. Samtidig er det en privilegeret position med mange muligheder.

Konkluderende gav den fænomenologiske analyse en uddybet forklaring på, hvad det ville sige at have overblik ved overflytning (tabel 2). Sygeplejerskerne talte om at have overblik og at være både mentalt og praktisk forberedt. Forberedelse og overblik hang sammen. Mental og praktisk forberedelse samt praksiskundskab var orienteringspunkter i et forberedende overblik, som foregik før modtagelsen af det akut

Side 48

syge barn. Er alt parat, når barnet kommer? Er jeg mentalt og praktisk forberedt til at modtage barnet og forældrene? Hvad er hensigtsmæssige handlinger?

Det overblik, som sygeplejersken/lægen dannede sig ved selve modtagelsen, blev kaldt et her-og-nu overblik. Det havde medicinske og tekniske såvel som praksiskundskabelige orienteringspunkter. Hensigtsmæssige handlinger blev derfor anderledes end i det forberedende overblik.

Desuden fremkom der et tredje overblik ved overflytningen, et opsamlende overblik, som var bredt og vidtfavnende. Her indgik atter andre spørgsmål og svar på hvad og hvorfor, da barnets familie og kontekst blev inddraget. Her var mange muligheder for hensigtsmæssige handlinger. Gennemgående i overbliksprocessen var praksiskundskab, men for øvrigt var der forskellige orienteringspunkter og svar på spørgsmålene hvad og hvorfor i forberedende, her-og-nu og opsamlende overblik. 

TABEL 2. FORBEREDENDE, HER-OG-NU OG OPSAMLENDE OVERBLIK VED OVERFLYTNING
Overblik	Orienteringspunkter	Kompetente hensigtsmæssige handlinger
Forberedende* Mental forberedelse		Tage det stille og roligt, ellers griber panikken om sig. Være forberedt på, at forældrene er ulykkelige.
	Praktisk forberedelse	Kunne teknikken til punkt og prikke. Er apparaturet i orden?
	Praksiskundskab	Hvad gør/ved jeg? Hvorfor gør/ved jeg det?
Her-og-nu	Fysisk tilstand	Hvad fejler barnet? Hvad har det brug for?
	Teknik, instrumenter, medicin m.m.	Hvor er iv-indgangen? Hvad får barnet af medicin?
	Praksiskundskab	Hvad gør/ved jeg? Hvorfor gør/ved jeg det?
Opsamlende	Patient	Hvad har barnet brug for?
	Pårørende	Hvad har familien brug for?
	Kontekst	Hvad kan afdelingen tilbyde?
	Praksiskundskab	Hvad gør/ved jeg? Hvorfor gør/ved jeg det?

Sammenfattende kan siges, at det totale overblik i denne begrebsramme er en tretrinsraket, hvor hvert trin er en selvstændig enhed med egne orienteringspunkter og hensigtsmæssige handlinger. Samtidig er det forrige trin en forudsætning for hensigtsmæssige handlinger på næste trin. Begrebsrammen er en forklaring på, hvad sygeplejerskerne mente med at have eller mangle overblik. Det fremgik helt tydeligt i analysen, at den sygeplejerske, som ønskede overblik over hele overflytningen, nemt blev frustreret. Overflytning var et teamarbejde, hvor det totale overblik og succesen blev skabt gennem samarbejde og med orienteringspunkter og hensigtsmæssige handlinger af vidt forskellig art.

Undersøgelsens betydning  for sygepleje

Den vellykkede overflytning var afhængig af, at et team af sygeplejersker og læger samarbejdede tæt og havde indgående viden og overblik. De skulle handle hensigtsmæssigt samt være ansvarlige og vise omsorg for børn, familie og hinanden. Undersøgelsen viste også, at der var brug for fortsat oplæring i relation til temafundene, også vedrørende temaet overblik.

Oplæring om hensigtsmæssige handlinger ved overflytning kunne tage udgangspunkt i en tretrinsraket om overflytning. At danne sig overblik ved overflytning, hvad indebærer det? Udlægningen i denne undersøgelse viste, at overblik dannes i omgange og med forskellige orienteringspunkter.

Orienteringspunkter, som er udviklede i og for praksis er imidlertid ikke nok for at handle hensigtsmæssigt ved overflytning. Det kan vise sig, at der somme tider er 'urent vand' i praksiskundskab som beskrevet i en anden undersøgelse (35). Forfatteren fandt, at sygeplejersker i praksis ikke altid lærer det, de bør lære. Derfor skal der teoretisk oplæring til ved siden af læring i praksis. En fortsat oplæring vil synliggøre skjulte og manglende praksisvidenskabelige orienteringspunkter for hensigtsmæssige handlinger og holdninger (29).

Et konkret bud om oplæring kommer fra Benner, Tanner og Chesla (31:109-113), som fandt, at sygeplejersker på kompetenceniveau var særlig interesserede i at læse faglitteratur. På intet andet niveau var interessen for at købe lærebøger større end på dette niveau. Forfatterne foreslog derfor dannelse af små studiegrupper af kompetente sygeplejersker, som under vejledning af ekspertsygeplejersker kompletterer teoretiske studier med fortællinger fra praksis.

Yderligere dokumentation af begrebet overblik er imidlertid mødvendigt. Særlig interessant er at få dokumenteret, hvilken nytte sygeplejerskers overbliksdannelse har for patientens helbredelse. Hvilke evner eller vaner har sygeplejersker i overbliksdannelsen af patienten, og hvordan kommer overbliksdannelsen patienten til gode?

Et andet forslag til fortsat forskning om overblik er narrativer, en metode, som er i familie med fænomenologi, og som egner sig strålende for vidensudvikling i sygepleje (ibid). På grund af narrativens indefraperspektiv, som afspejler holdninger og fører ud i handlinger, har denne metode afgørende betydning for uddannelse, ledelse og for pleje og omsorg af patienter og pårørende i forskellige kontekster. Egentlig er der ikke noget nyt i dette. Sygeplejersker har lang mundtlig tradition. Det nye er at samle, dokumentere og bruge fortællinger videnskabeligt. Her åbner sig store muligheder for humanistisk inspireret sygeplejevidenskab.

Til sidst vil jeg nævne de muligheder, der er i fortsat fænomenologisk forskning generelt. Sygeplejen som fag har pligter over for samfundet. Disse pligter bliver bedst varetaget i et gensidigt forhold mellem sygeplejeteoretikere, sygeplejeforskere og kliniske sygeplejersker, hvor man udvikler og skaber viden gennem unity and diversity of thought (36).

Fænomenologi som værdigrundlag er ideel til at hjælpe sygeplejersker til at varetage disse samfundspligter.•

Nøgleord: Børnesygepleje, fænomenologi, intensiv sygepleje, klinisk sygeplejeforskning, sygeplejepraksis, overblik, overflytning.

Summary

The article examines the concept of being able to assess the situation, a term which is used indiscriminately in nursing parctice. Being able to assess the situation was one of six themes which were phenomenologically identified in an empirical study of the experiences of nurses during the transfer of a small child to or from an intensive care unit. Being able to assess the situation was a complex process. According to the philosopher. Bengt Molander, one is able to assess the situation using what he refers to as orientation points in order to carry out competent appropriate actions, which are determined by practice. The idea that practice often, but not always, defines appropriate actions is clearly illustrated in the stories told by the nurses who took part in the study.

The overall assessment of the transfer situation can, in conclusion, be compared to a three-stage rocket, which consists of the preparatory, the here-and-now, and the integrated (follow-up) assessment. Appropriate actions vary according to each of the three assessment phases. This is important to recognise in

Side 50

order to understand nursing practice, a practice which finds itself in a position between the patient, the family and other professional groups; in other words, with orientation points taken from several traditions of scientific theory. Preparatory assessment was a mental and practical preparation. The here-and-now assessment had medical and technical orientation points: the team around the child should quickly, quietly and calmly carry out appropriate actions in order to ensure a successful transfer. When the acute phase of the child's transfer was over, thoughts turned to the family and other context, and one carried out an integrated assessment using social and practical orientation points. Transfer was therefore seen in terms of teamwork where the overall assessment was achieved through cooperation. The article ends with a discussion of the relevance of these findings for nursing care, together with outlined proposals for continued research on the concept of assessing situations. 

Keywords: Assessment, Clinical nursing research, intensive nursing care, nursing practice, overview, paediatric nursing, phenomenology, transfer.

Noter

1. Øvrige temafund var: være hos barnet, støtte forældrene, give forældrene håb, håndtere ansvar og erfare tryghed og usikkerhed.
2. I første halvdel af 1990erne forelæste i Danmark den norske sygeplejerske og filosof Kari Martinsen om fænomenologi og sygepleje. Disse forelæsninger (7) stimulerede mig til fortsatte studier i både Danmark og USA, hvilket bl.a. resulterede i en originalartikel om fænomenologi og sygepleje (8).
3. Også Fog (15:122) beskæftiger sig med overblik som handlingskundskab. For hende er overblik og indføling krav til en hvilken som helst interviewer for at kunne forholde sig til en samtale og ud fra den danne begrebsstrukturer.
4. Molander har lånt begrebet knowing one's way about fra Anscombe, et begreb med baggrund hos Wittgenstein (29:119). Senere bruger han begrebet overblikbarhed som oversættelse.

Litteratur

1. Hardgrove C, Roberts BM. The family with a hospitalized child. Gilliss CL (red.), Highley BL, Roberts BM, Martinsen IM. Toward a science of family nursing. Menlo Park, CA: Addison-Wesley Publishing Company 1989, s. 248-261.
2. Kirkevold M. Vitenskap for praksis? Oslo: Ad Notam, Gyldendal 1996.
3. Boyd CO. Philosophical foundations of qualitative research. Munhall PL (red.), Boyd CO. Nursing research. A qualitative perspective. 2nd ed. New York: National League for Nursing Press 1993, s. 66-94.
4. Bengtsson J. Sammanflätningar. Husserls og Merleau-Pontys fenomenologi. 2. udg. Göteborg: Daidalos 1993.
5. Spiegelberg H. The phenomenological movement: a historical introduction. 3rd revised and enlarged ed. Haag: Martinus Nijhoff Publishers, 1982, s. 69-165, 677-719.
6. Merleau-Ponty M. Tegn. Udvalgte essays. København: Rhodos. (fr. Signes) Kapitel 9. Synligt – usynligt 1969, s. 251-282.
7. Martinsen K. Under kærlig forskning. Fænomenologiens åbning for den levede erfaring i sygeplejen. Tiltrædelsesforelæsning. Tillæg til Tidskr Sygepl 1991; 36, 4-15.
8. Hall EOC. Husserlian phenomenology and nursing in a unitary-transformative paradigm. Vard Nord 1996; 16:3, 4-8.
9. Boyd CO. Phenomenology: The method. Munhall PL (red.), Boyd CO. Nursing research. A qualitative perspective. 2nd ed. New York: National League for Nursing Press 1993, s. 99-132.
10. Cohen MZ, Omery A. Schools of phenomenology: Implications for research. Morse JM (red.) Critical issues in qualitative research methods. London: SAGE Publ 1994, s. 136-156.
11. Bishop AH, Scudder JR. The practical, moral, and personal sense of nursing. A phenomenological philosophy of practice. New York NY: State University of New York Press 1990.
12. Cohen MZ. The experience of surgery. Phenomenological clinical nursing research. Omery A (red.), Kasper CE, Page GG. In search of nursing science. London: SAGE 1995, s. 159-174.
13. Van Manen M. Researching lived experiences. Human science for an action sensitive pedagogy. New York: State University of New York Press 1990.
14. Fog J. Om den følsomme fornuft og den fornuftige følsomhed. Psykoterapi som erkendelsesparadigme. Psyke og Logos 1985; 6, 59-84.
15. Fog J. Med samtalen som udgangspunkt. Det kvalitative forskningsinterview. København: Akademisk Forlag 1994.
16. Kvale S. Den sociale konstruktion af validitet. Lunde IM (red.), Ramhøj P. Humanistisk forskning inden for sundhedsvidenskab. København: Akademisk Forlag 1996, s. 295-314.
17. Hall E. Relationen mellem interviewer og informant i det kvalitative forskningsinterview. Lunde IM (red.), Ramhøj P. Humanistisk forskning i sundhedsvidenskab. København, Akademisk Forlag 1996, s. 182-200.
18. Benner P. The tradition and skill of interpretive phenomenology in studying health, illness, and caring practices. Benner P (red.). Interpretive phenomenology, embodiment, caring, and ethics in health and illness. London: Sage 1994, s. 99-128.
19. Maunsbach M, Dehlholm-Lambertsen B. Gyldighedskriterier. Nord Med 1997; 112: 2, 63-65.
20. Maunsbach M, Lunde IM. Udvælgelse i kvalitativ forskning. Lunde IM (red.), Ramhøj P. Humanistisk forskning inden for sundhedsvidenskab. København: Akademisk Forlag 1996, s. 142-153.
21. Jørgensen PS. Om validitet i kvalitative undersøgelser. Nord Psyk 1989; 41:1, 25-41.
22. Sykepleiernes Samarbeid i Norden (SSN). Etiske retningslinier for sygeplejeforskning i Norden 1987.
23. Hutchinson SA, Wilson ME, Wilson HS. Benefits of participating in research interviews. IMAGE, Journal of Nursing Scholarship 1994; 26:2, 161-164.
24. Wolcott HF. Writing up qualitative research. London: SAGE Publ 1990.
25. Kvale S. To validate is to question. Kvale S (red.). Issues of validity in qualitative research. Lund: Studentlitteratur 1989, s. 73-92.
26. Sandelowski M. Rigor or rigor mortis: The problem of rigor in qualitative research revisited. Adv Nurs Sci 1993; 16:2, 1-8.
27. Jørgensen PS. Generalisering i kvalitativ forskning. Lunde IM (red.), Ramhøj P. Humanistisk forskning inden for sundhedsvidenskab. København: Akademisk Forlag 1996, s. 315-328.
28. Collin F. Nursing science as an interpretive discipline. Problems and challenges. Vard Nord 1992; 12:1, 14-23.
29. Molander B. At handla med goda skäl. Bertilsson M (red.), Molander A. Handling, norm och rationalitet. Göteborg: Ariadne Forlag, Daidalos 1992, s. 73-92.
30. Molander B. Kunskap i handling. Göteborg: Daidalos 1993.
31. Benner P, Tanner CA, Chesla CA. Expertise in nursing practice. Caring, clinical judgement, and ethics. New York: Springer Publ 1996.
32. Wackerhausen S. Teknologi, kompetence og vidensformer. Philosophia 1992; 20:3-4, 81-117.
33. Scheel ME. Interaktionel sygeplejepraksis. vidensgrundlag – etik og sygepleje. København: Munksgaard 1994.
34. Hamran T. Pleiekulturen – en utfordring til den teknologiske tenkemåte. Oslo: Gyldendal Norsk Forlag 1992.
35. Heggen K. Sykehuset som 'klasserom'. Praksisopplæring i profesjonsutdanninger. Oslo: Universitetsforlaget 1995.
36. Dean H. Science and practice. The nature of knowledge. Omery A (red.), Kasper CE, Page GG. In search of nursing science. London: SAGE 1995, s. 275-290.

Undersøgelsen blev gennemført med økonomisk støtte fra Statens Sundhedsvidenskabelige Forskningsråd. 

Accepteret til publicering 27. marts 1998 

Elisabeth O.C. Hall, Danmarks Sygeplejerskehøjskole ved Aarhus Universitet, 8000 Århus C, Danmark.