Sygepleje til patienter i strålebehandling

Sygeplejerske indstiller behandlingsapparatur til strålebehandling af patient med cancer i mundhulen. Foto: Kissen Møller Hansen.

Danmark er der cirka 120 sygeplejersker, der arbejder i strålebehandlingsafsnit. Vi er således en lille gruppe af det samlede antal sygeplejersker på landsbasis. Vi arbejder under Sundhedsstyrelsens bekendtgørelse om elektronacceleratorer til patientbehandling med energier fra 1 MeV (millioner elektronvolt) til og med 50 MeV § 29 (1), der omhandler krav til betjeningspersonale. Ifølge bekendtgørelsen skal der ved hver behandling være mindst to personer til stede med tilstrækkelig uddannelse inden for følgende områder:

1. Ioniserende strålings egenskaber
2. Ioniserende strålings vekselvirkning med stof
3. Grundlæggende dosimetri (dosisbestemmelse)
4. Apparatlære
5. Behandlingsplanlægning
6. Strålebiologi
7. Strålebeskyttelse.

Desuden skal de to personer ligeledes have tilstrækkelig erfaring i betjening af acceleratoranlæg.

Uddannelserne er meget forskellige, da det er det enkelte sygehus, der er ansvarligt for opgaven. På Århus Kommunehospital tilrettelægges uddannelsen i samarbejde med en fast tilknyttet sygeplejerske og fysiker. Desuden deltager alle nyansatte i et instruktionskursus af 14 dages varighed og et onkologikursus på 14 dage.

Da det er ønskeligt med større ensartethed i uddannelsen har en gruppe sygeplejersker på landsbasis taget initiativ til i samarbejde med fysikere, læger og radiografer at udarbejde et forslag til en specialistuddannelse af betjeningspersonalet. Dette er for øjeblikket til høring i Sundhedsstyrelsen.

For at hverdagen skal kunne fungere, er det nødvendigt med mindst tre, helst fire færdigoplærte sygeplejersker ved det enkelte behandlingsapparat. To personer er optaget af at lejre patienten og indstille apparatur inde i behandlingsrummet, og efterfølgende betjene apparaturet og overvåge patienten i kontrolrummet. Imens sørger de to andre personer for at modtage patienterne, følge op på sygeplejeopgaver, svare på spørgsmål, aftale lægesamtaler, bestille blodprøver og så videre.

På Århus Kommunehospital strålebehandles der årligt cirka 1500 patienter. Afhængig af diagnosen har patienten været til en lægesamtale enten i et sengeafsnit, i ambulatoriet eller i strålebehandlingsafsnittet inden behandlingen påbegyndes. Her er patienten informeret om forundersøgelser og bivirkninger, og hvis patienten er opereret, er der taget stilling til, om cicatricen er helet, således at strålebehandlingen kan påbegyndes.

Omkring 85 procent af patienterne modtager ambulant strålebehandling og er derfor tilknyttet strålebehandlingsafsnittet, hvor sygeplejerskerne er ansvarlige for patientens pleje og behandling. De øvrige patienter, cirka 15 procent, er enten indlagt på sengeafsnit eller patienthotel, og sygeplejen varetages her af sygeplejersker med tilknytning til disse afsnit. Lægesamtaler og undersøgelser foregår ligeledes i strålebehandlingsafsnittet så længe patienten modtager strålebehandling. Vi har tæt samarbejde med et dagafsnit i forbindelse med ambulatoriet. Her modtager patienter, der har brug for det, blodtransfusion, og der gives kemokure til visse typer af brystkræft, hvor behandlingen består af en kombination af strålebehandling og kemoterapi.

Informationsopgaver

Ved starten af et behandlingsforløb er der brug for en længere sygeplejesamtale med patienten og eventuelle pårørende, for ud over det tekniske er der mange sygeplejeopgaver, der skal varetages. Dels skal der informeres om, hvordan behandlingen foregår, og laves aftaler om det videre behandlingsforløb. Men sygeplejersken skal også finde ud af, hvordan patienten har det med sin sygdom og det at skulle gennemgå et længerevarende behandlingsforløb, som typisk strækker sig over fem til syv uger, samt undersøge om der er brug for hjælp af andre personer, for eksempel socialrådgiver og psykolog.

I forbindelse med samtalen skal vi nå ind om følgende områder:

udlevere skriftlig informationsmateriale om strålebehandling. Tilbyde hjemlån af videofilm, der beskriver strålebehandling i generelle vendinger

• at strålebehandling er smertefri og forløber på samme måde, som hvis man skal have taget et almindeligt røntgenbillede. Stråler kan ikke mærkes og ses, men man kan høre en summen, når maskinen producerer strålerne
• at patienten skal ligge stille, mens bestrålingen foregår
• at personalet er hos patienten i forbindelse med lejring og indstilling af apparaturet, men går ud af rummet under behandlingen
• at patienten overvåges på fjernsyn og via højttaler, mens behandlingen foregår. Behandlingsapparatet kan til enhver tid standses og personalet komme ind til patienten
• at selve behandlingen kun varer cirka et minut, men da de fleste patienter får behandling fra forskellige vinkler, kommer personalet ind i behandlingsrummet flere gange, indstiller apparaturet og går ud igen

Side 35 

• at der er mulighed for at høre musik, mens behandlingen foregår
• at der den første dag vil være en fysiker og en læge til stede, som sammen med sygeplejerskerne kontrollerer, at de tekniske indstillinger er korrekte. Parametrene overføres derefter til et elektronisk kontrolsystem, der fremover reagerer, hvis opstillingerne ikke svarer til den foreskrevne indstilling
• at der den første dag tages røntgenbilleder, der kontrollerer, at blyafdækningerne, der er støbt efter simuleringen (se forrige artikel), er korrekte. Dette er ikke billeder, der viser patientens sygdom
• antallet af behandlinger. Afhængig af sygdommens art kan antallet af behandlinger variere fra en til cirka fyrre. Behandlingerne gives på ugens fem hverdage. Enkelte sygdomsgrupper, for eksempel larynkscancer, får i visse tilfælde seks behandlinger om ugen. Der behandles så to gange den samme dag med mindst seks timers mellemrum. Det vil sige klokken otte om morgenen og igen efter klokken fjorten om eftermiddagen
• transport til og fra behandlingerne. Mange patienter har ofte en lang transportvej. For Århus Kommunehospitals vedkommende kommer der patienter kørende fra for eksempel Ringkøbing og Thisted. Hvis personalet skønner det nødvendigt, er der mulighed for solokørsel
• eventuel indlæggelse på patienthotel eller sengeafsnit. I forbindelse med behandlingerne kan det være nødvendigt med indlæggelse. Nogle patienter magter ikke den lange transport, og disse patienter kan have stor glæde af at bo på hotellet for en periode. De patienter, der får to behandlinger den samme dag, opholder sig ligeledes på hotellet i de mellemliggende timer. Visse patienter er ligeledes i stand til at bo på hotellet sammen med en pårørende og foretrækker dette i stedet for en almindelig indlæggelse

Side 36

• patientens hjemlige forhold, herunder arbejdssituation og familieliv. I afdelingen er der tilknyttet faste socialrådgivere, som kan være behjælpelige med at søge legat fra Kræftens Bekæmpelse, pension og så videre
• hvordan patienten har det med sin sygdom og det at skulle have strålebehandling. Har vedkommende nogle pårørende at tale med? Vi opfordrer altid til, at en pårørende kommer med og ser en behandling, da det kan være svært at forklare, hvordan en strålebehandling foregår. Ligeledes kan det være med til at aflive mange myter om, hvad strålebehandling er
• at rygning frarådes i forbindelse med behandlingerne. Strålebehandlingen virker bedre, jo højere iltprocent patienten har. Da kulilten binder sig til hæmoglobinet, kan det være med til at forringe virkningen af behandlingen
• at patienten måske bliver kontrolleret med blodprøver i behandlingsforløbet. Strålebehandlingen kan påvirke blodbilledet, især kan der ske ændringer i hæmoglobinprocenten og antallet af leukocytter og thrombocytter
• bivirkninger i forbindelse med behandlingerne. Patienten er, allerede inden strålebehandlingen påbegyndes, informeret af lægen om eventuelle bivirkninger, der kan opstå i forbindelse med behandlingen på såvel kortere som længere sigt. Ved starten af behandlingen taler sygeplejersken med patienten om, hvordan generne kan afhjælpes ud fra en sygeplejefaglig vinkel. I det følgende afsnit vil jeg gennemgå de bivirkninger, sygeplejersken oftest møder.

Bivirkninger 

Strålebehandling gives lokalt, og virkning og bivirkninger vil kun kunne ses fra områder, hvorpå strålerne gives. Da det er meget individuelt, hvor mange bivirkninger den enkelte patient får, og da ingen på forhånd ved, hvordan en patient reagerer, kan det være svært at fortælle en patient, hvordan lige præcis han eller hun vil få det. Men vi kan oplyse om nogle tendenser og nogle forholdsregler, patienten kan tage. Bivirkningerne i forbindelse med strålebehandlingen vil sædvanligvis først kunne ses og mærkes cirka ti til tolv dage efter, at behandlingen er påbegyndt. De forværres i forhold til mængden af stråler og størrelsen af området, der behandles på.

Hudreaktioner

Der kan ses hudreaktioner fra en svag rødmen til en kraftig deskvamation (afskalning). Hudreaktionen er størst, hvis der gives stråler, hvor huden er tynd, for eksempel på hals og bryst. Desuden ses der også kraftig hudreaktion, hvor der er hudfolder inden for stråleområdet, for eksempel i lysken og mellem nates. Patienten må gerne tage brusebad og tilrådes at duppe huden tør. Karbad og klorbad frarådes for at undgå udtørring af huden. Det tilrådes at undgå sæbe, deodorant, parfume og creme i det bestrålede område, da disse kan virke hudirriterende, og således være med til at forværre generne. Det er vigtigt, at huden holdes ren og tør. Der må heller ikke anbringes plaster inden for det bestrålede område, da dette i værste tilfælde kan trække huden med af.

Får mænd stråler inden for områder, hvor de sædvanligvis barberer sig, tilrådes brug af elektrisk barbermaskine, da barberskum udtørrer og irriterer huden. Derfor frarådes det også at bruge barbersprit efter barberingen.

For at huden får mest mulig luft anbefaler vi, at det tøj, der er i direkte forbindelse med det bestrålede område, er lavet af bomuld eller silke. Uldstoffer vil kradse og irritere huden, og kunststoffer er for tætte, hvorved huden vil koge op og blive yderligere irriteret.

Behandlingsområdet må ikke udsættes for sollys og solariebestråling under behandlingen og i det første år efter afslutningen, da området kan få en øget mørkebrun pigmentering, som aldrig forsvinder. De færreste patienter bryder sig om at have et synligt bevis på at have modtaget strålebehandling resten af deres levetid.

For at holde huden blød og smidig tilråder vi at bruge en uparfumeret fugtighedscreme på stråleområdet to gange dagligt. Patienten må først smøre sig efter behandlingen, da fedtstof på huden i forbindelse med behandlingen vil forværre hudgenerne.

Hvis huden begynder at blive rød og irriteret, kan det ofte være en fordel for patienten at bruge en creme eller salve med pantotensyre (Dexpantenol 5 procent), der har betydning for celleaktiviteten, så huden heler hurtigere, eller levertransalve 25 procent (laves specielt på Århus Kommunehospital) eller i enkelte tilfælde at bruge en hormonsalve i en periode. Vi bruger ofte det gamle husråd om kogtvandsklude, gerne i kamillete. Kamillen har en lindrende virkning, hvis huden føles kløende, varm og brændende, og kan virke helende, hvis den væsker.

Reaktioner i mund og svælg

Får patienten stråler i hoved/halsregionen, undersøges han/hun af en læge en gang om ugen, for at holde øje med slimhindereaktionen. Hvis strålerne gives inden for tandområdet, får patienten taget et røntgenbillede af tænderne og undersøges af en tandlæge inden behandlingen påbegyndes, da rådne tandstumper i kæben kan medføre nekrose, hvis der gives stråler på dem. Mange patienter får problemer med mundtørhed, hæshed, synkebesvær, ændret smagssans, smerter og vægttab.

For at holde munden ren og fugtig tilrådes patienten at skylle med Klorhexidin 1 procent to gange om dagen. Dette kan eventuelt suppleres med saltvand og kamillete. For at stimulere spytsekretionen kan patienten have glæde af at tygge sukkerfri tyggegummi flere gange daglig. Ti minutters brug mange gange stimulerer mere end en lang periode. Mange patienter lider af mundtørhed, også efter behandlingens afslutning. Dette øger risikoen for caries, og derfor bliver patienten anbefalet hyppige kontrolbesøg hos tandlægen.

Smerterne kan blive meget voldsomme. Sygeplejepersonalet opfordrer patienten til på et tidligt tidspunkt at begynde at tage smertestillende medicin. I starten anbefaler vi patienten non-opioider, for eksempel paracetamol, i forbindelse med hovedmåltiderne. Senere er det ofte nødvendigt at supplere med stærke opioider, for eksempel morfin (2). Det er vigtigt, at patienterne er smertestillet for ikke at få for stort et vægttab, hvorved de bliver meget afkræftet. Ligeledes har det, at patienten bruger sine tyggemuskler, betydning for at undgå udvikling af svamp i mundhulen. Det kan blive nødvendigt at indlægge patienten for at give væskebehandling, nedlægge gastrostomisonde og smertebehandle.

Sied 37

For at imødegå det store vægttab, nogle patienter kan blive udsat for, er der på Århus Kommunehospital etableret et undervisningsprojekt om kost (3). Undervisningen tilbydes på nuværende tidspunkt til patienter, der får bestråling i mundhulen og halsområdet. Der er endnu ikke lavet en opgørelse af projektets betydning i forhold til vægttab, men personalet, der deltager i kostprojektet, har en fornemmelse af, at antallet af indlæggelser, hvor patienten skal have sondemad og væsketilskud, er faldende.

Det er sygeplejersken, der vejleder patienter, der har fået hudreaktion efter behandlingen.

Abdominale reaktioner

Patienter, der får bestråling i det abdominale område, kan opleve reaktioner fra mave-tarmsystemet i form af kvalme, opkastning og diaré. Der kan også komme reaktioner fra blæren, som gør, at patienten har de samme bivirkninger som ved en blærebetændelse.

Der er udarbejdet en standard for behandling af gastrointestinale symptomer ved strålebehandling.

Hvis ventriklen indgår i det bestrålede område, vil patienten påbegynde kvalmestillende behandling samtidig med strålebehandling. Det vil typisk være tabletter fra serotoninantagonist-gruppen (Kytril, Navoban, Zofran). Ved andre abdominale områder afventer man, om patienten får symptomer, og hvis det er tilfældet, bliver der behandlet med tablet metopimazin eller tablet metoclopramid.

Behandles der områder, hvor tarmen indgår, kan det være en fordel, at patienten spiser loppefrøskaller. Disse vil opsuge væsken i tarmen, og patienten kan undgå anden medicin for at stoppe diaréen.

Er dette ikke tilstrækkeligt, anbefaler vi tablet atropin og diphenoxylat (Retardin) eller codein, idet man i codeinen udnytter bivirkningen, der er obstipation. I enkelte tilfælde kan det være nødvendigt at udlevere opiumsdråber.

Men hensyn til blærereaktionerne opfordres patienterne til at drikke to til tre liter væske om dagen. Der undersøges for blærebetændelse, men ofte er det blærekramper, der opstår. Enkelte patienter kan have glæde af at få et spasmeløsende middel.

Vaginalgener

Hvis en kvinde får bestråling på vagina, kan hun få tørhed af slimhinden, udflåd, blødning og på længere sigt agglunitation af vagina, det vil sige skrumpning og sammenklæbning af slimhinderne. Hvis ovarierne bestråles, vil det medføre kunstig iværksættelse af overgangsalderen.

Ved afslutningen af strålebehandlingen bliver der talt med patienten om genoptagelse af samleje. Hvis kvinden ikke har lyst eller ikke har en partner, anbefales hun at bruge en obturator (glasstav) i vagina. Den smøres ind i eksplorationscreme og føres op i skeden to til tre gange ugentligt femten minutter ad gangen. Det er nødvendigt at fortsætte med denne procedure, til patienten igen genoptager et normalt samliv, da risikoen for agglutination altid vil være til stede. Nogle kvinder, der på behandlingstidspunktet er uden partner, kan have svært ved at overskue konsekvenserne ved ikke at forebygge agglutination. Hvis de senere møder en partner, kan samleje være meget svært, i enkelte tilfælde nærmest umuligt at gennemføre. I disse tilfælde er det også svært at udføre en gynækologisk undersøgelse, når kvinden kommer til de fastlagte kontrolbesøg i Onkologisk Ambulatorium. Det er derfor af stor betydning, at sygeplejersken taler med patienten om problemet og hjælper hende til at få forståelse for, hvor vigtigt det er, at det afhjælpes. At komme i overgangsalderen, samtidig med at man gennemfører et strålebehandlingsforløb, er for de fleste en stor psykisk belastning. Hvis strålebehandlingen gives mod en tumor i abdominalområdet, vil kvinden kunne hjælpes med hormonbehandling. Hvis kvinden har en mammacancer, ønsker man ved visse typer at stoppe hormonproduktionen, og symptomerne på overgangsalder kan derfor ikke afhjælpes med hormonbehandling.

Brystopererede

Patienter, der har fået fjernet et bryst, tilrådes at vente med at anskaffe en brystprotese til efter strålebehandlingens afslutning. Dels vil vævet, hvor protesen skal sidde, ændre sig som følge behandlingen, og dels er den for varm og tæt, således at hudreaktionen kan blive forværret. Patienten tilbydes i stedet en engangsprotese. Det samme gælder for patienter med recidiv, der allerede har en protese. Da strålebehandlingen påvirker vævet, så der for eksempel opstår

Side 38

ødem af vævet, kan brystopererede få problemer med bevægeindskrænkning og hævelse af armen. Mange har derfor brug for at få øvelser af fysioterapeuten for at undgå dette.

Hårtab

Patienter der får bestråling, hvor der er hårvækst, vil sædvanligvis tabe dette. Håret falder af cirka ti til tolv dage efter, at behandlingen er påbegyndt. Det falder af i løbet af kort tid. Så patienten kan opleve, at der ligger store totter på hovedpuden om morgenen, eller at det ligger på gulvet i brusekabinen efter et bad. Hårtab forekommer både, hvor røntgenstrålerne går ind i kroppen, men også hvor de kommer ud. Det kan eksempelvis ses, hvis der er givet stråler mod rygraden på en mand, der har kraftig hårvækst på brystet. Hvis der gives stråler på kraniet fra flere forskellige vinkler, kan patienten derfor risikere kun at have enkelte hårtotter tilbage.

Inden strålebehandlingen påbegyndes, må patienten forberedes på hårtabet. For mange patienter er det at miste håret en vanskelig situation. Udseendet ændrer sig væsentligt, og det kan tydeligt ses, at patienten er syg. De fleste patienter vil få håret igen, men nogle vil have pletter, hvor der ikke er så kraftig vækst. Eller håret, der vokser ud igen, vil være af en anden struktur. For at få en paryk, der er så vellignende som muligt, er det en god ide, at patienten kontakter et parykmagasin og får en paryk lagt til side, mens han/hun endnu har sig eget hår.

Da en paryk er meget varm, foretrækker nogle kvinder at gå med et bomuldstørklæde eller en smart hat, og bruger kun parykken ved festlige lejligheder. Mændene går ofte med en kasket.

Træthed

Et generelt problem ved strålebehandling er træthed. Rent fysiologisk sker der en påvirkning af kroppen, idet såvel sygt som rask væv nedbrydes. Det raske væv bruger energi på at blive genopbygget, og der sker et henfald af affaldsstoffer i kroppen.

Patienterne har gavn af at drikke to til tre liter væske om dagen. At patienten er velhydreret, mindsker de almene gener i form af træthed og uoplagthed. En daglig spadseretur og lidt frisk luft er også gavnligt. Mange har lang transportvej, som gør, at hele dagen bliver brugt til behandling. Den psykiske belastning ved at have en behandlingskrævende sygdom er stor og bidrager ligeledes til, at patienterne føler sig meget trætte.

Behandlingsafslutning

I forbindelse med behandlingsafslutningen må sygeplejersken sikre sig, at patienten er orienteret om, at de bivirkninger, der er opstået i forbindelse med behandlingen, kan fortsætte og yderligere forværres de næste to til tre uger. Afhængig af patientens sygdom og bopæl henvises til efterkontrol på Onkologisk Afdeling på Århus Kommunehospital, hjemsygehus eller hos egen læge, ofte to til tre måneder efter behandlingsforløbets afslutning. Den tætte daglige kontakt til sygeplejersken gennem hele behandlingsforløbet ophører, og for mange patienter er det en dag, de har set frem til. Men pludselig melder usikkerheden sig ved tanken om at skulle klare sig selv i hverdagen, og det at skulle leve livet uden at komme på hospitalet hver dag. Mange har været sygemeldt gennem lang tid og er i tvivl om, hvornår de er i stand til at genoptage arbejdet og derigennem opnå det sociale fællesskab, som en arbejdsplads ofte er. Sygeplejersken må derfor sikre sig, at patienten ved, hvor han/hun kan henvende sig i tvivlstilfælde. På Århus Kommunehospital er der efter et behandlingsforløb mulighed for at deltage i en rehabiliteringsgruppe, der hedder 'At leve med kræft'. Undervisningsforløbet foregår over otte aftener, og et af formålene er at hjælpe patienten i gang igen. Mange er også glade for at vide, at de kan henvende sig til Kræftens Bekæmpelse, og de kan selvfølgelig til enhver tid henvende sig på Onkologisk Afdeling.

I mit arbejde som sygeplejerske i en strålebehandlingsafdeling møder jeg patienter i alle aldre og med mange sygeplejemæssige udfordringer. De mange daglige kontakter med patienterne gør, at jeg i løbet af en dag møder patienter, der befinder sig på forskellige niveauer af følelsesregistret. Der er patienter i krise, der er patienter, der er kede af det, og har svært ved at mestre deres situation. Der er børn, der er syge, og deres forældre, der skal tages hånd om. Der er børn til syge forældre, og så er der alle andre pårørende. Men i min hverdag møder jeg også mange glade patienter og glade pårørende. Det er en arbejdsplads, hvor der fældes tårer med patienterne, men også en arbejdsplads, hvor der høres højlydte glædesudbrud sammen med patienterne. Så kombinationen af at skulle bruge hele den onkologiske sygepleje og samtidig skulle holde sig ajour med den sidste nye teknik inden for strålebehandling gør, at det er et arbejde med store udfordringer og konstant udvikling.

Litteratur

1. Bekendtgørelse om elektronacceleratorer til patientbehandling med energier fra 1 MeV til og med 50 MeV. Sundhedsstyrelsen j.nr. 3720-183-1989, 23. maj 1991, § 14, stk. 2.
2. Retningslinier for medikamentel smertebehandling på Onkologisk Afdeling ved Århus Universitetshospital. Overlæge Jørn Andersen, Onkologisk Afdeling og Oversygeplejerske Kirsten Halskov Madsen, Sct. Maria Hospice, Vejle. 2. udgave maj 1996.
3. Jacobsen, Helle. Patientundervisning i kost og ernæring, et led i den forebyggende behandling. Fs 13 nyt, nr. 1, 1998, side 20-23.

Annette Bøjen er klinisk vejlederansvarlig sygeplejerske på D-Terapi på Århus Kommunehospital.

Nøgleord: Cancer, kræft, strålebehandling, sygepleje.