Dialogen der blev væk

Det, personalet siger om mit helbred, stemmer ikke overens med mit eget syn. De siger, det går fremad. Jeg synes sgu, det bliver værre!''

''Hvad kender læger og sygeplejersker til, hvordan jeg har det, når de ikke spørger mig?''

Ovenstående citater, der er udtalt af to geriatriske patienter indlagt på hospital, viser tydeligt, at der er noget galt i kommunikationen mellem de sundhedsprofessionelle og disse to patienter.

Kommunikation og samarbejde mellem de forskellige sundhedsfaglige personer og patienterne i sundhedsvæsenet er generelt af stor betydning for at kunne opnå en fælles forståelse, ud fra hvilken pleje og behandling skal planlægges og udføres.

Kommunikationen og samarbejdet skulle gerne have som mål at hjælpe patienterne med deres problemer og at give dem en følelse af, at der bliver taget vare på dem.

I år afsluttede jeg min andel i et tre-årigt tværfagligt kvalitativt forskningsprojekt, hvis overordnede formål var med udgangspunkt i den geriatriske patient og hans problemforståelse at afdække, analysere og fortolke beslutnings- og prioriteringsprocesser i social- og sundhedssektoren ud fra et tværvidenskabeligt perspektiv og på grundlag af ovenstående tilføre ny viden til ældreområdet.

Mit formål i projektet var at afdække, hvordan kommunikationen og samarbejdet konkret forløb i diverse beslutningssituationer (stuegange, tilsyn, tværfaglige konferencer), der fandt sted under geriatriske patienters hospitalsforløb fra deres første indlæggelsesdag til udskrivelse.

Min interesse for at afdække kommunikationen og samarbejdet var blandt andet afledt af min nysgerrighed efter at se, hvordan sygeplejersker, der er uddannet ud fra et humanistisk værdisæt, hvor omsorgen er omdrejningspunktet for alle handlinger, i praksis lod dette værdisæt komme til udtryk i omgangen med patienterne.

Vi valgte geriatriske patienter ud fra et ønske om at undersøge en skrøbelig gammel, både på det fysiske, psykiske og sociale plan, som ofte havde svært ved at give udtryk for sine behov, ønsker og forventninger, og som derfor let kunne lade sig diktere og dirigere af andre, for eksempel af læger og sygeplejersker.

Desuden stiller geriatriske patienter store krav til et tværfagligt samarbejde på grund af deres komplekse problemstillinger.

Materialet var ældre over 75 år med et geriatrisk symptombillede, som blev indlagt på hospital, samt læger og sygeplejersker, som deltog i diverse beslutningssituationer under patientens indlæggelse.

Metoderne var feltobservationer, interview og gennemgang af skriftlige dokumenter (lægejournaler og sygeplejejournaler) om casepatienter på tre afdelinger – en geriatrisk og to intern medicinske – på et hospital i hovedstadsområdet.

• 16 patientforløb indgik i materialet.
• 195 observationsstudier af diverse beslutningssituationer blev foretaget.
• 45 formelle interview med læger og sygeplejersker blev foretaget.

Alt skriftligt materiale om de 16 casepatienter blev gennemgået.

Stuegangene var et forum, jeg havde valgt at fokusere mere indgående på gennem deltagende observation. Dette skyldtes, at stuegangssituationerne var det forum, hvor den direkte kontakt og samarbejdet mellem læge, patient og sygeplejerske udspilledes. Jeg havde også en forventning om, at de fleste beslutninger om patienternes situation ville blive taget under stuegangen, og at de trufne beslutninger ville være på baggrund af et samspil mellem læge, patient og sygeplejerske.

Formålet med stuegang er at afdække patientens forskellige problemstillinger og planlægge plejen og behandlingen ud fra disse.

Formålet med stuegangsobservationerne var at afdække, hvem der tog beslutninger og på hvilket grundlag, samt at afdække kommunikationen og samarbejdet mellem læge-patient-sygeplejerske.

Et stuegangsforløb

Nedenstående er en beskrivelse af et stuegangsforløb:

Eksempel 1:

Patienten er en 79-årig kvinde, der er blevet indlagt efter at være besvimet hjemme. Hun har flere gange været indlagt på grund af svimmelhed og faldtendens, men otologisk og neurologisk udredning har ikke kunnet afdække årsagen til problemerne.

Side 23

Illustration: Bob Katzenelson

Side 24 

Patienten ligger i sin seng, da der kommer stuegang. Til stede er læge, sygeplejerske, patient og medpatient.

Forløb: Lægen kommer ind på stuen, præsenterer sig ikke, men begynder at læse i journalen stående ved siden af sengen. Patienten begynder at snakke, men lægen vender sig om mod sygeplejersken, som står for enden af sengen, og taler lavt til hende. Patienten spørger flere gange, hvad de snakker om, men hun får ikke noget svar.

Efter et stykke tid vender lægen sig om mod patienten og siger henkastet: ''Jeg taler lige med sygeplejersken.'' Lidt efter vender han sig med front mod patienten og spørger hende om hendes faldepisoder, men uden at se på hende på noget tidspunkt. Han læser konstant i journalen.

Patienten svarer i et humoristisk sprog, men tonen tages ikke op. Patienten småsnakker hele tiden, men ingen reagerer på hendes snakken. Lægen stiller forskellige spørgsmål, som patienten ikke kan svare på, blandt andet fordi hun ikke kan huske så godt. Pludselig siger patienten:

Patient: ''Kan jeg ikke få noget for mit rysteri?''

Læge: ''Hvor længe har det varet?''

Patient: '' Det kan jeg ikke huske . . . I forlanger da også urimeligheder af et stakkels gammelt menneske som mig!'' (Patienten siger dette i et humoristisk tonefald).

Læge: ''Det ved jeg nu ikke, om vi gør.'' (siges på en affejende måde og uden smil).

Patient: ''Så må De meget undskylde . . .'' (patienten føler sig fejet af og irettesat. Hendes anslåede tone tages ikke op, men hun prøver igen. ''Det er det, jeg siger, jeg har holdt for mange fødselsdage . . .'' (Patienten ser op på lægen og sygeplejersken, men ingen af dem svarer patienten. Sygeplejersken og lægen stiller sig igen med ryggen til patienten og læser i journalen).

Lægen kaldes væk til en telefonsamtale, og patienten siger: ''Jeg siger altid et eller andet. Jeg synes, det er så kedeligt, hvis vi ikke har det lidt skægt.''

Sygeplejersken nikker, imens hun står med ryggen til patienten og ser ud af vinduet. Patienten snakker om, hvordan hun har oplevet atmosfæren ved tidligere indlæggelser, men sygeplejersken kommenterer ikke dette. Derefter er der en lang pause, indtil patienten siger, at hun ikke har det godt i sine ben, fordi de svigter under hende.

I det samme kommer lægen tilbage og siger til patienten: ''Nu skal De høre engang, nu får vi en neurolog til at kigge på Dem for at se, om han kan finde ud af noget, og så får De målt blodtrykket i Deres ben.'' Sygeplejersken siger til lægen, at patienten jo ikke kan stå på benene, hvortil lægen svarer: ''Hun skal jo trænes!'' Han kigger igen i journalen og går derefter hen til patienten for at undersøge hendes knæ.

Efter endt undersøgelse, hvor patienten ømmer sig kraftigt, uden at nogen reagerer på hendes smerteudbrud, siger lægen til patienten, at hun har slidgigt, og at behandlingen er piller, hvortil patienten svarer: ''Åh, ikke alle de piller.'' Lægen svarer meget afvisende og kontant, at hvis hun har ondt, så skal hun have noget medicin for smerterne, så hun kan gå igen.

Patienten svarer ikke på dette, og lægen henvender sig til sygeplejersken for at høre, om patienten får Ibuprofen, hvilket hun ikke gør. Han læser videre i journalen i nogle minutter og siger pludselig højt: ''Halløjsa, hun er jo . . .,'' hvorefter han ordinerer Panodil, Kodein og laksantia.

Patienten siger foruroliget og med lav stemme: ''Hvad er jeg?'' Ingen svarer hende, og patienten siger videre: ''Er jeg virkelig sådan en vanskelig patient?'' Stadig svarer ingen, og lægen begynder at diktere ved siden af patienten. (Men hun forstår ikke det, der bliver sagt (synkoper, basilarisinsufficiens), så det er svært at se formålet med dette).

Imens lægen dikterer, og sygeplejersken lytter efter, ligger patienten og taler om, at hun er blevet for gammel (hun ser træt og modløs ud), men ingen svarer hende. Hun siger så med en grådkvalt stemme: ''Jeg har det altså ikke godt,'' men stadig ingen respons.

Efter at lægen er færdig med at diktere, spørger han patienten, om hun har noget, hun vil sige, og patienten siger, at hun gerne vil have at vide, om hun har haft en blodprop eller hjerneblødning. Lægen svarer meget kort: ''Det er der ikke tegn på,'' hvorefter han igen begynder at diktere. Dernæst går de videre til næste patient.

Interview af patienten efter stuegang:

Patienten ligger sammenkrøbet i sengen med den ene hånd knyttet op til munden. Hendes øjne er sørgmodige, og hun hverken smiler eller pjatter, som hun plejer. Når jeg taler til hende, ser hun til den anden side og siger så: ''De er ligeglade med mig. De ville hellere give mig en evighedspille, hvis de måtte. Så var de fri for mig.''

Jeg spørger hende om hendes vurdering af kontakten til lægen og sygeplejersken, men det vil hun ikke svare på.

Hun har ingen fornemmelse af, hvilke beslutninger der blev taget under stuegang.

Egne bemærkninger:

Lægen taler og styrer hele forløbet. Han beslutter uden at høre patientens eventuelle krav og ønsker og uden at få hendes accept af de trufne beslutninger. Hun gives ingen valgmuligheder i forhold til beslutningerne. Lægen viser ingen interesse for patienten som menneske overhovedet. Han vurderer patientens situation alene ud fra sin egen terminologi. Han tager slet ikke notits af patienten, og derfor kan der heller ikke opbygges et fortroligt eller tillidsfuldt forhold mellem dem, hvilket sikkert heller ikke er lægens ønske. Stemningen er kold og upersonlig og bærer præg af manglende respekt og dannelse over for patienten. Patienten betragtes som et objekt for lægens vurdering. Man hører slet ikke på patienten.

Sygeplejersken indtager en meget passiv rolle under stuegangen. Hun er hverken til hjælp for lægen eller patienten. Hun bidrager faktisk ikke med nogen som helst oplysninger, som kunne være til gavn for læge eller patient. Således svigter hun både patient og læge. Samarbejdet mellem lægen og sygeplejersken består i, at lægen giver nogle ordrer, og sygeplejersken parerer disse.

Passiv rolle

Stuegangsforløbene generelt:

I alt 52 stuegange blev observeret.

Generelt for alle de observerede stuegangssituationer var følgende:

Stuegangene foregik altid ved patientens seng, hvad enten denne var på en stue eller på gangen. Medpatienterne var altid til stede og kunne således overvære de øvrige medpatienters stuegange. Når patienterne skulle undersøges, foregik dette i langt de fleste tilfælde for åbent tæppe.

Den indbyrdes placering mellem de personer, der deltog i stuegangen, var i ni ud af ti tilfælde denne: Patienten lå i sengen. Lægen stod ved siden af patientens seng, lænet op af patientens sengebord. Sygeplejersken

Side 25

stod for enden af patientens seng, hvor også journalvognen var placeret. Hvis en sygehjælper var med under stuegangen, hvilket skete meget sjældent, stod hun ved siden af patienten, over for lægen.

Lægen startede oftest med at gå hen til patienten for at præsentere sig, hvorefter han læste i journalen nogle minutter. Sygeplejersken præsenterede sig sjældent, heller ikke selv om hun ikke havde set patienten før stuegangen. Når lægen havde læst i journalen, bad han patienten om at fortælle, hvordan han havde det, og patienten svarede.

Lægen stillede uddybende spørgsmål til patienten i forhold til dennes svar, og lægens spørgsmål var fortrinsvis centreret om patientens medicinske diagnose. Ind imellem henvendte lægen sig til sygeplejersken for at få svar på nogle spørgsmål, og sygeplejersken svarede, hvis hun kunne. Når lægen hvade fået svar på sine spørgsmål, fremlagde han sin vurdering og sine forslag til videre plan, men ikke som en plan der kunne/skulle diskuteres med hverken sygeplejerske eller patient.

Den interpersonelle kontakt mellem læge og patient under stuegangen var i udstrakt grad afhængig af, hvilken læge der gik denne.

Lægen var den person, der indledte, styrede og afsluttede stuegangsforløbet. Det var ham, der besluttede, hvad planen for patienten videre frem skulle være, og grundlaget for beslutningen var hans vurdering af, hvad patienten var bedst tjent med.

Sygeplejersken indtog en meget passiv rolle under stuegang. Det var sjældent, at hun bidrog med nogen oplysninger om patientens samlede situation. Ofte kendte hun ikke patienterne, inden hun gik stuegangen. En sygeplejerske gav udtryk for sin følelse af afmagt i forhold til sin indsats under stuegang således: ''Enten er patienterne væk, journalerne væk eller også er kardex ikke ordentligt ført, så man mangler en masse vigtige detaljer om patienterne, eller også giver man ukorrekte oplysninger. Jeg har ikke været på arbejde de sidste fem dage, og jeg kender slet ikke patienterne. Jeg er derfor helt afhængig af sygeplejekardex og medicinkardex, som altså er ufuldstændige.''

Sygeplejersken holdt sig som regel i baggrunden, og ofte stod hun og skrev i kardex under stuegangen. Hun forlod også fra tid til anden stuen for at udføre andre gøremål, som ikke nødvendigvis havde noget med den aktuelle patient at gøre.

Når patienten skulle undersøges, var hun behjælpelig med at få vendt og drejet patienten.

Sygehjælperen til gavn

De ganske få gange der var en sygehjælper til stede, havde hun ofte vigtige oplysninger om patientens fysiske funktionsniveau og almentilstand, som hun videregav til lægen.

Patientens rolle under stuegang var også meget passiv. Den bestod fortrinsvis i, at han svarede på de spørgsmål, lægen stillede. Når patienten svarede mere bredt, her i betydningen at han kom ind på andre forhold end lige det af lægen stillede spørgsmål, afbrød lægen ofte patienten og gik videre til næste spørgsmål. Nogle få gange stillede patienten også selv spørgsmål til lægen, og disse spørgsmål var ofte i forhold til de symptomer, han havde. Patienten gav i flere situationer spontant udtryk for sin utryghed i forhold til sin nuværende og fremtidige situation, men det var yderst sjældent, dette blev kommenteret eller diskuteret af fagpersonerne. Når det blev kommenteret, var det ofte med denne ordlyd: ''Nu skal vi først have lavet de forskellige undersøgelser, og så kan vi snakke om fremtiden senere.'' eller: ''Nu skal vi først have dig op at gå igen, inden vi snakker videre om, hvordan fremtiden ser ud.''

Forskelle på afdelingerne

Stuegangsforløbet specielt på geriatrisk afdeling:

Stuegangene på geriatrisk afdeling var desuden præget af en opmærksomhed over for patienternes fysiske funktionsniveau og sociale situation foruden patientens medicinske diagnoser.

Plejepersonalet bidrog også oftere med deres observationer i forhold til patientens fysiske hjælpebehov end på de almenmedicinske afdelinger. Ligeledes havde de ofte et større kendskab til patientens sociale situation.

Stuegangsforløbet specielt på internmedicinsk afdeling A:

Især på denne afdeling indtog sygeplejerskerne en meget passiv rolle. Ofte kendte

Side 26

sygeplejerskerne ikke patienterne og havde kun kardex at holde sig til. Stuegangen var helt og aldeles lægens forum, og selv om lægen flere gang prøvede at inddrage sygeplejerskerne i afdækning af patienternes problemer, lykkedes dette ikke. En sygeplejerske udtrykte det således: ''Jeg er kun med for at parere ordre.'' En anden sygeplejerske sagde: ''Jeg er bare kuli.''

Stuegangsforløbet specielt på internmedicinsk afdeling B:

Det var som regel afdelingssygeplejersken, der gik stuegang. Dette bevirkede, at hun havde en grundig viden om de forskellige patienter og derved indgik i et tæt samarbejde med lægen i forhold til afdækning af, og løsninger på, patientens problemer. Hun var meget opmærksom på at inddrage patienterne i samtalerne under stuegangen, og ofte rørte hun blidt ved patienterne under stuegangen. Når andre sygeplejersker gik stuegangen, var deres rolle som på afdeling A.

Lægernes forum

Konklusionen på stuegangsforløbene generelt er, at det næsten udelukkende var lægernes forum. Der var ingen dialog mellem lægen, patienten og sygeplejersken om patientens situation.

Det var lægen, der vurderede og besluttede alt vedrørende patienten. Han fortalte patienten, hvad planen fremover skulle være, men der blev ikke lagt op til en diskussion af denne. Ej heller blev givet nogle alternativer til planen. Patienten, som et følende og tænkende væsen med sit eget syn på sin situation, blev faktisk ikke ofret nogen opmærksomhed. En læge sagde således i et interview: ''Der er ikke tid til at tale med patienterne under stuegang. Så bliver vi jo aldrig færdige.''

En anden læge udtalte under en stuegang til sygeplejersken: ''Det tager for lang tid, når du hele tiden skal medinddrage patienterne i samtalen.''

Fokus var på at stille, og beslutte ud fra, en

Side 27

medicinsk diagnose. Kommunikationen brugtes instrumentelt og reduceredes derfor til en strategisk objektiverende dimension, hvor resultatet var, at patienten blev gjort til objekt for lægens behandlingsstrategi.

Lægernes fokus på patienternes krop set ud fra et fysiologisk synspunkt og sygeplejerskernes manglende personlige kendskab til patienterne bevirkede, at der flere gange blev taget fejl af patienterne, således at lægen stod og snakkede til en anden patient end den, journalen drejede sig om. I de tilfælde, fejlen skete, fejlede patienterne ikke engang det samme, ej heller hed de det samme, og selv om patienterne var uforstående over for, og benægtede at have de symptomer, lægen sagde, de havde, blev fejlen ikke opdaget, førend jeg efter cirka fem minutters 'samtaleforløb' følte, at jeg blev nødt til at intervenere.

Nul empati

Det var åbenlyst, at lægernes væremåde havde utrolig stor betydning for stemningen under stuegangen, men ikke for de beslutninger der blev taget, hvilke jo som før nævnt havde fokus centreret først og fremmest om patienternes medicinske diagnose.

Nogle læger var meget opmærksomme på patienternes mentale tilstand og udviste empati, mens andre helt ignorerede dette aspekt. Kun i fire ud af de 52 observerede stuegange føltes kontakten mellem læge og patient at være præget af en ægte interesse for, og hensyn til, patientens tilstand fysisk og mentalt.

Lad mig give et par eksempler mere fra stuegangssituationerne for at underbygge ovenstående påstande, som jo nok kan virke temmelig provokerende:

Eksempel 2:

Patienten er en 76-årig kvinde, der er indlagt på grund af meget hævede og røde ben, og patienten sættes i penicillinbehandling på mistanke om erysipelas. Desuden har patienten osteoporose, og hendes rygsmerter er tiltaget kraftigt den sidste måned inden indlæggelse, hvilket medfører, at patienten ikke kan udføre sine vanlige, daglige gøremål, blandt andet selv at vaske sig og klæde sig på.

Patienten sidder på sengekanten, da der kommer stuegang.

Til stede er læge, afdelingssygeplejerske, patient og to medpatienter.

Forløb: Sygeplejersken går hen til hende, smiler og siger goddag. Lægen går også hen til patienten og giver hende hånden, imens han præsenterer sig. Derefter går læge og sygeplejerske hen til journalvognen, som står for enden af sengen.

Lægen står og læser i journalen nogle minutter, og sygeplejersken læser i medicinkardex. De taler lavt sammen, og lægen ordinerer nogle blodprøver. Der går cirka fem minutter med dette, uden at de i dette tidsrum har henvendt sig til patienten. Nu spørger lægen sygeplejersken, hvad temperaturen var, hvorefter hun vender sig om mod patienten og spørger hende, hvad den var.

Patienten svarer, og nu går lægen over til patienten og begynder at tale til hende angående hendes ben. Han undersøger benene og siger så til patienten, at han tror, rødmen og hævelsen er et kronisk problem, som ikke kræver medicin direkte i årerne. Dette er patienten uenig i og siger: ''Så slemt har det altså aldrig været før.''

Lægen kommenterer ikke dette, men stiller sig op ad væggen og læser igen i journalen et par minutter. Dernæst begynder han at diktere.

I mellemtiden hjælper sygeplejersken patienten med at få strømper og sko på, og de snakker om hensigtsmæssigt fodtøj. Sygeplejersken mener, at patientens sko trykker fødderne, men det mener patienten ikke, og hun vil beholde skoene på. Sygeplejersken accepterer dette og er under hele forløbet venlig, hjælpsom og smilende.

Lægen siger henkastet til sig selv og sygeplejersken, at patienten vel kan følges i daghospital, og dikterer videre. Efter at have dikteret går han hen til patienten og siger til hende, at det er et kronisk problem med benene, som er blevet akut forværret, og at patienten kan udskrives til daghospital.

Patienten kommenterer ikke dette, men spørger derefter til sin ryg og siger, at den gør så ondt. Uden at have undersøgt dette nærmere siger lægen, at det også er et kronisk problem. Patienten begynder at fortælle om besværlighederne i dagligdagen på grund af ryggen, men lægen svarer ikke og stiller sig igen hen til væggen og begynder at diktere.

Efter et stykke tid bliver han kaldt væk til en telefon. I mellemtiden snakker sygeplejersken

Side 28

og patienten om de hjemlige forhold. Patienten taler uafbrudt, og sygeplejersken lytter interesseret. Nu kommer lægen tilbage og spørger, om de har fået talt om det hjemlige, hvilket sygeplejersken bekræfter.

Nu siger patienten, at hun heller ikke har sovet i to uger, hvilket får lægen til at sukke dybt og kigge op i loftet.

Dernæst dikterer han: ''Patienten har mange forskellige klager.'' Han henvender sig så til patienten og siger, at hun lige skal have taget nogle blodprøver, men at hun så godt kan komme hjem, oftersom der ikke er nogen grund til at være indlagt mere. Hun skal bare sørge for at tage sin medicin og gå lidt rundt og så huske at have benene op, når hun sidder ned.

Patienten siger så, overrasket og spørgende, at hun da skal have undersøgt sin ryg, når nu den gør så ondt. Lægen svarer, at det står der ikke noget om i journalen og siger så, at der ikke er noget nyt i situationen, som gør, at man skal fremskynde en tid, patienten har til fysiurgisk afdeling fire måneder senere.

Patienten siger så i et bekymret tonefald: ''Men jeg har jo så mange problemer med den ryg,'' hvortil lægen i et ligegyldigt tonefald svarer: ''Ja, det er ikke så rart'' og stiller sig igen over til væggen for at læse i næste patients journal. Sygeplejersken taler videre med patienten om behov for mere hjælp hjemme. Til slut aftaler de, at patienten udskrives, når hjemmehjælp kan etableres. Sygeplejersken siger dette til lægen, og han nikker samtykkende.

Interview af patienten efter stuegangen:

Patienten siger: ''Lægen sagde noget om, at jeg skulle have medicinsk behandling, og så kunne jeg komme hjem på mandag. Men jeg skulle have mange flere drop endnu, sagde hende lægen i går. Ham her sagde ikke så meget. Han læste mere! Han var ikke så meddelsom, men det var da en meget dygtig læge, det er jeg absolut godt klar over . . . Det tvivler jeg slet ikke på . . . Men jeg fik ikke spurgt om det, jeg gerne ville, men de havde jo også så travlt.''

Egne bemærkninger:

Lægen vurderede patientens problem ud fra sin egen forestillingsverden, og dette var styrende for hele samtaleforløbet. Selv om patienten flere gange gjorde opmærksom på sin egen vurdering af situationen, blev dette ikke taget med i lægens betragtning og vurdering. Lægens attitude bar præg af manglende almen dannelse og respekt overfor patienten.

Patienten stiller spørgsmål

Patienten er en 83-årig mand, der er indlagt på grund af høj feber som følge af lungebetændelse. Han sættes i behandling med penicillin. Samtidig har man undersøgt ham for en eventuel urinvejsinfektion.

Stuegangen foregår på gangen ved patientens seng. Patienten ligger i sengen. Til stede er læge og sygeplejerske.

Forløb: Lægen og sygeplejersken går hen og stiller sig ved siden af sengen, og lægen begynder at læse i journalen, uden at hun har præsenteret sig. Sygeplejersken stiller sig ved journalvognen, også uden at hilse på patienten, selv om hun ikke kender ham. Efter et minut siger patienten, at han ønsker svar på røntgen.

Læge: (Ser op fra journalen) ''Du har lungebetændelse på venstre side.''

Patient: ''Venstre side?''

Læge: ''Ja, så det forklarer jo, hvordan du har haft det, og også din feber. Du får jo penicillin i en plastickanyle.''

Patient: ''Næh. Den er forsvundet i morges.'' (kanylen var gået subcutant).

Læge: (Ser ned i journalen igen) ''Så får du piller i stedet for!'' Lægen spørger sygeplejersken, hvad temperaturen er, og sygeplejersken svarer. Lægen læser videre i journalen.

Patient: '' Så har jeg et spørgsmål mere. Der er lavet en undersøgelse af min urin.''

Lægen ser efter svar i journalen, men hun kan ikke finde det. Sygeplejersken siger, at der er lavet en urinstix, som viser blod og proteinuri, men patienten bryder ind og siger:

''Hov stop, det er lægesprog. Det forstår jeg ikke. Kan I forklare det for mig, så jeg kan forstå det?'' (Han smiler på en provokerende måde).

Lægen begynder at forklare, men hun forklarer, hvordan man stixer, og ikke hvad svaret kan fortælle, så patienten afbryder hende og spørger, om han har blærebetændelse eller ej. Det svarer lægen svævende på og siger så, at det ikke ser sådan ud ifølge prøven.

Patient: ''Hvad vil I så foreslå, jeg gør? Jeg er jo på Herrens mark, så I må prøve at forklare mig på dansk, hvad der skal ske.''

Lægen ser først undrende, så lettere irriteret på patienten og siger så: ''Ja, foreløbig skal du jo have behandling for din lungebetændelse.''

Patienten siger, at han ikke kan sluge de store penicillinpiller, hvilket afføder en lang snak om piller eller dråber. Patienten kommer med mange spørgsmål vedrørende dette, blandt andet hvordan pillerne skal indtages i forhold til måltider, og man fornemmer, at patienten stiller disse spørgsmål, fordi han gerne vil diskutere med lægen. Lægen reagerer ved at komme med små, spydige bemærkninger til patienten om, at han vist ønsker at være besværlig eller at gøre tingene besværlige, og hun siger arrogant til ham, at de faktisk prøver at hjælpe ham, og at de godt ved hvad de gør! Patienten smiler drillende tilbage, men lægen virker irriteret, vred og fornærmet.

Lægen læser lidt i journalen og ser efter et stykke tid op på patienten og siger: ''Nu er du jo en frisk mand, så du kan vel komme hjem, for eksempel i morgen?''

Patient (smilende): ''Ja, ja det havde jeg også forventet. I er jo udsmidere, men foreløbig skal jeg jo blive, indtil min temperatur er normal.'' (Dette formuleres ikke som et spørgsmål, men som en konstatering).

Læge: ''Ja, det er klart. Vi smider da ikke folk ud, før det er forsvarligt.''

(Dette siges i et tvært og arrogant tonefald).

Patient: ''I skal jo også sørge for at kontakte min hjemmesygeplejerske inden udskrivelsen.''

Læge: ''Ja, ja. Alt det er vi godt klar over, og det skal vi nok sørge for. Men foreløbig er planen, at du skal udskrives i morgen, indtil andet taler imod dette.'' Dette siges i et afvisende tonefald og lægen begynder derefter at diktere.

Interview af patienten efter stuegangen:

Patienten siger: ''Lægen spillede en rolle. Hun prøvede at være hård og give udseende af at have check på tingene. Hun holdt afstand, og derfor opførte jeg mig sådan, som jeg gjorde. Jeg mener, patienterne har vel lov til at sige deres mening, selv om det ikke passer lægen!

Jeg fik jo også ret i, at læger var udsmidere.''

Egne bemærkninger:

Lægen falder fuldstændig ud af sin professionelle

Side 29

rolle og lader sig ophidse af patientens væremåde. Patienten fanger lægen i ikke at kunne give de for ham relevante oplysninger, og lægen føler sig, måske, irettesat af patienten og opfatter patienten som en kværulant, som hun reagerer følelsesmæssigt på. (Lægen siger efter stuegangen til sygeplejersken: ''Det er ellers noget af en patient, ham på gangen. Tak skal du lige ha'. Han er er hård nød at knække.'' Hun siger dette i et meget negativt tonefald).

Sygeplejersken deltager ikke på noget tidsspunkt i stuegangssituationen.

Da jeg besøger patienten senere samme dag, siger han, at han har spekuleret meget over stuegangssituationen. Han spørger mig, om der ''virkelig ikke er nogen kontrol med, hvordan læger opfører sig'' og ''om de bare kan få lov til at opføre sig som, det passer dem. Jeg synes, det er foruroligende, at læger kan få lov til at være arrogante og følelseskolde, uden at nogen stopper dem. Har læger ikke undervisning i pædagogik i deres uddannelse, så patienterne kan sikres imod sådanne overgreb?''

Attituden er afgørende

Eksempel 4:

Patienten er en 82-årig kvinde, der er indlagt på grund af pludseligt opstået afasi og kraftnedsættelse.

Patienten ligger i sin seng, da der kommer stuegang.

Til stede er læge, sygeplejerske, patient og to medpatienter.

Forløb: Lægen, som kender patienten fra dagen før, går hen til patieten og hilser smilende. Han sætter sig på sengekanten og rører blidt ved patienten. Han har konstant øjenkontakt med patienten. Han spørger, hvordan hun har det, og patienten svarer, at hun har det bedre. Dernæst spørger lægen patienten, om hun ved, hvad hun egentlig blev indlagt for, og patienten svarer, at det var på grund af en hjerneblødning, og lægen nikker og svarer bekræftende. Lægen giver derefter en letforståelig forklaring om TCI (Transitorisk Cerebral Iskæmi) og grunden til, at patienten får disse tilfælde. Han forklarer patienten, at hun kan få nogle piller for dette, og patienten siger: ''Det vil jeg gerne have. I kan gøre det, I synes. Jeg skal nok gøre, som I siger.'' Lægen svarer: ''Ja, men jeg vil gerne have at du skal vide, hvad det indebærer. Det indebærer, at du skal tage piller resten af livet, og at du skal have taget blodprøver regelmæssigt.''

Patient: ''Det er i orden.''

Læge: ''Så skal du til en røntgen af hjernen først, inden behandlingen.''

Patient: ''Uha.''

Læge: ''Det er ikke farligt. Det er som at få taget et billede.''

Patient: ''Sidste røntgen var ellers ikke rar.''

Læge: ''Men det her er slet ikke som sidste gang, det lover jeg.''

Patient: ''Jamen så gør vi det.'' (en lille pause, hvor læge og patient sidder og ser på hinanden og smiler).

Læge: ''Har du ellers noget, du vil spørge om?''

Patient: ''Nej. Du ved jo, hvad der skal gøres, så det er fint'' (lille pause).

Læge: ''Har du ellers været oppe i går?''

Patient: ''Nej, jeg var så træt, og jeg sov meget af tiden.''

Læge: ''Nå, men så skal du vel op i dag?''

Patient: ''Ja, det skal jeg da.''

Lægen rejser sig fra sengen og siger farvel til patienten. Han går over ved journalvognen og dikterer og skriver henvisningsseddel til røntgen. Dernæst går læge og sygeplejerske videre til næste patient.

Sygeplejersken har bogstaveligt talt holdt sig i baggrunden hele tiden. Hun har stået ved fordenden af sengen under hele stuegangen og har ikke på noget tidspunkt deltaget i samtalen.

Interview af patienten efter stuegang:

Patienten er glad og tilfreds med stuegangen. Hun har stor tiltro til lægen.

''Han ved, hvad han gør, og det er dejligt. Nu har han jo også set mig to gange.''

Egne bemærkninger:

Lægen virkede åben og interesseret i patienten og hendes opfattelse af sin situation. Det var også dette, lægen tog udgangspunkt i i den videre planlægning af forløbet. Lægen tog patientens tone op og snakkede i et letforståeligt sprog.

Som ovenstående eksempler viser, var lægens attitude derfor en afgørende faktor i forhold til, hvordan patienterne selv oplevede stuegangssituationen. Konkluderende kan derfor siges, at kommunikationens kvalitet, set fra patientens synspunkt, ikke afhænger af de professionelles faglige ekspertise

Side 30

eller tilhørsforhold, men afhænger af hvordan læger og sygeplejersker opfatter patienten som person; altså om de opfatter patienten som objekt eller subjekt.

Lægernes sprogbrug under stuegang var generelt forståelig for lægfolk, men det skete flere gange, at lægen brugte ord, patienten ikke vidste hvad betød, som for eksempel: røntgen af thorax, urinstix, divertikler, hæmoglobin, fibrinbelægninger, hvilket også engang imellem førte til sjove episoder som følgende: En patient har under et fald pådraget sig en hudafskrabning på armen. Denne ser lægen og siger bekymret til patienten: ''Se, det er jo fibrinbelægninger, du har i såret!'' Patienten ser undrende på såret, og svarer så lægen: ''Nej da, det er jo bare gulvtæppet!''

Ligeledes kan forskellige opfattelser af ords betydning give anledning til bekymringer hos patienterne. En patient fortæller os, hvor bekymret hun er for, hvordan hendes hjerte slår. Det har hun været siden sin indlæggelse to uger tidligere på kardiologisk afsnit, fordi en sygeplejerske lige inden hendes udskrivelse havde sagt, at hendes ekg så 'kedeligt ud'. Der var ikke noget galt på ekg'et, så sygeplejersken har måske ment, at det var uinteressant i kardiologisk henseende.

Patienternes opfattelse

Patienternes opfattelse af stuegangssituationen var meget forskellig fra patient til patient.

Nogle patienter gav udtryk for, at de var godt tilfredse med stuegangsforløbet, fordi lægen havde taget nogle beslutninger. ''Lægen er jo eksperten.'' ''Jeg har stor tiltro til lægen. Han ved, hvad han gør, og det er dejligt.'' Andre var utilfredse, netop fordi lægen havde taget nogle beslutninger selvstændigt. ''Jeg synes ikke, beslutningen var rigtig.'' ''Lægen hørte slet ikke på, hvad jeg sagde. Hun havde allerede bestemt sig for planen inden stuegangen.''

Lægens fremtoning og attitude havde som beskrevet stor betydning for, hvordan patienterne opfattede stuegangsforløbet. I de tilfælde, hvor lægen kun havde interesse for patientens fysiske tilstand eller var arrogant og bedrevidende og viste dette i tale og handling, følte mange patienter sig tilsidesatte og uinteressante. ''De er ligeglade med mig. De ville hellere give mig en evighedspille, for så var de fri for mig.'' Patienten fra den beskrevne stuegangssituation i eksempel tre følge sig, som beskrevet, ikke uinteressant, men derimod meget provokeret af lægens attitude.

I de tilfælde, hvor lægen viste interesse for hele patientens situation og gav patienten tid til og mulighed for selv at definere sine problemer, afstedkom det mange positive tilkendegivelser: ''Lægen hørte jo efter, hvad jeg sagde, og han rettede sig også efter det. Han var meget flink.'' ''Lægen var vel nok et pragtfuldt menneske. Den måde han talte til mig på . . . han talte ikke ned til mig, men var et menneske lige som mig. Han syntes ikke, jeg var uinteressant, bare fordi jeg er gammel og ubrugelig, i modsætning til hvordan natlægen var!''

I mange tilfælde havde patienterne ikke opfattet, hvad planen var, eller hvilke beslutninger der blev taget. For nogle patienter var dette uden betydning, da de stolede på, at lægen vidste, hvad han gjorde. ''Han er jo eksperten.'' En patient sagde direkte, at det vigtigste ikke var at få svar på sine spørgsmål; det vigtigste var måden, lægen var på og talte på ''Lægen skal være rar.'' For andre afstedkom det en usikkerhed.

Ofte havde patienterne en masse spørgsmål, de enten ikke havde fået stillet eller fået svar på, hvilket for de flestes vedkommende medførte forvirring og usikkerhed, imens et fåtal angav, at det var uden betydning.

Nogle patienter gav også udtryk for ikke at kunne forstå, hvad lægen sagde. For nogle var dette uden betydning, for andre af overordentlig stor betydning.

I næsten alle situationer havde patienterne enten ikke bemærket sygeplejerskens tilstedeværelse, eller også kunne de ikke give nogle forklaringer på, hvorfor hun var til stede. I et tilfælde havde en patient følgende kommentar om den stuegangsgående sygeplejerske: ''Der er store individuelle forskelle på, om sygeplejersken er til gavn for os. Der er en sygeplejerske, der altid sørger for at tale med os enten før eller efter stuegang, og det betyder meget for os. Men hende i dag havde jeg aldrig set før, og jeg havde heller ikke talt med hende hverken før eller efter stuegang. Hun kunne ikke svare på lægens spørgsmål, og hun rodede rundt i alle sine papirer, som fløj om ørerne på hende. I dag manglede der både blodprøvesvar, journalark og endda en hel journal! Men det er jo ikke så mærkeligt, at svar og journalnotater forsvinder, sådan som de roder rundt på journalvognen.''

Det er ikke underligt, at denne patients tillid til sygeplejersker var meget lille, og at hun var utryg i forhold til, om hun nu kunne stole på, at sygeplejerskerne gjorde deres arbejde godt nok. Hun oplevede jo, at nogle sygeplejersker ikke havde check på tingene.

Konkluderende fra stuegangsstituationerne, som de opleves af patienterne, kan siges:

Kontakten foregår mellem lægen og patienten. Patienterne har i de fleste tilfælde ingen opfattelse af, meninger om eller krav til sygeplejerskerne.

Der er store individuelle forskelle hos patienterne i forhold til, hvilke ting de lægger vægt på, men et gennemgående ønske er, at lægen skal være flink og dygtig i nævnte rækkefølge. En patient udtalte det således: ''Vi kan jo ikke vurdere, om I er dygtige til jeres fag, men vi kan se, hvordan I opfører jer, og et smil og et opmuntrende ord betyder alt.''

Lægernes attitude har derfor afgørende betydning for patienternes opfattelse af stuegangssituationen.

Beslutninger tages, og planer lægges af lægen, ofte uden dialog med hverken patient eller sygeplejerske.

I mine interview med sygeplejerskerne efter deres deltagelse i stuegangene var det tydeligt, at der var et enormt gab mellem de roller og opgaver, de definerede at have ideelt, og de roller og opgaver, de reelt havde – eller påtog sig! Når jeg konfronterede dem med deres passive rolle, angav alle sygeplejerskerne, at dette skyldtes manglende kendskab til patienterne, fordi de ikke havde tid til at lære dem at kende, for få personaleressourcer og deraf følgende øget arbejdsbyrde samt uhensigtsmæssig arbejdsfordeling og mangelfuldt udfyldte kardexpapirer.

Hvis jeg med én sætning skal konkludere på hele rapporten, vil det være denne: ''Dialogen der blev væk!''

Det var tydeligt, at kommunikationen og samarbejdet mellem læger og sygeplejersker indbyrdes og mellem læger, sygeplejersker og patient fortrinsvis var koncentreret om at afdække, behandle og pleje ud fra patienternes biomedicinske diagnose på de

Side 31

almenmedicinske afdelinger. På geriatrisk afdeling var, foruden ovenstående, også patienternes fysiske funktionsniveau og sociale netværk omdrejningspunkt for kommunikationen. Men:

Fælles for alle de sundhedsprofessionelle var en manglende drøftelse af og interesse for patienternes livserfaringsverden samt en manglende interesse for, hvilke værdier, ønsker, behov, forventninger og vurderinger den enkelte patient selv havde i forhold til sin egen situation, og således kunne alle disse aspekter heller ikke lægges til grund for de beslutninger, der blev taget. Med andre ord var fokus for, og målet med, kommunikationen at finde frem til, hvad patienterne fejlede og kunne behandles for, og ikke at afdække, og tage hensyn til, hvordan patienterne selv vurderede deres situation, og hvordan de tænkte, følte og havde det psykisk/mentalt. Kommunikationen drejede sig således oftest om 'den hovedløse krop'.

Stuegangsobservationerne, som jo blot var en del af det samlede materiale, jeg har analyseret og konkluderet ud fra, mener jeg også underbygger ovenstående konklusion.

Men hvad kan vi gøre ved det?

Hvis man ser på sygeplejerskernes begrundelser for manglende personlig involvering i de enkelte patienter, så får manglende tid, sparsomme økonomiske ressourcer og dårlig arbejdstilrettelæggelse skylden. Jeg tror dog, at det er at komme for let hen over problemet at bruge tidsnød og en skrantende økonomi som alibi for ikke at (kunne) ændre en bestående praksis. Manglende ressourcer i form af tid og penge vil uværgeligt sætte nogle grænser for udførelsen af plejen og behandlingen, men jeg er ikke i tvivl om, at høflighed, dannelse, patientcentreret kommunikation og samarbejde snarere afhænger af nogle personlige egenskaber end af økonomi!

Jeg mener, at det er utrolig vigtigt, at sygeplejersker ser kritisk på de roller og opgaver, de aktuelt har og har påtaget sig, for at vurdere om disse roller og opgaver nu også grundlæggende tilgodeser de behov, ønsker og forventninger, den enkelte patient har for at blive behandlet respektfuldt og for at blive medinddraget i beslutninger, der angår hans situation. Ligeledes mener jeg, det er utrolig vigtigt, at sygeplejersker kritisk vurderer, om deres uddannelsesmæssige baggrund også kommer til syne i deres omgang både med patienterne, men også i det tværfaglige samarbejde med øvrige sundhedsprofessionelle.

''Det er vist de negative briller, du har haft på''.

''Sådan foregår det i hvert fald ikke der, hvor jeg arbejder.''

''Hvad tror du egentlig, at du er, når du kan tillade dig at komme med sådan nogle beskyldninger – tror du virkelig, at du er klogere end os?''

''Hvad bilder du dig egentlig ind at mishandle vores fag og rygte sådan?''

Ja, forsvarsmekanismerne og angrebene har været mange fra nogle af de sygeplejersker, jeg har holdt foredrag for om resultaterne af projektet. (Der har dog heldigvis også været mange positive tilkendegivelser!). Det har ikke været min intention at hænge nogen ud, blot ønskede jeg med min forskning at afdække, hvordan kommunikation og samarbejde i praksis foregik mellem geriatriske patienter, læger og sygeplejersker i et hospitalsmiljø, der ifølge min vurdering grundlæggende er kendetegnet ved at være en behandlingsinstitution og ikke en omsorgsinstitution.

Det er derfor mit håb, at denne artikel vil blive læst og debatteret uden løftede parader, men med et åbent og nysgerrigt sind.

Og det er mit håb, at denne artikel kan danne baggrund for konstruktive diskussioner om, hvordan praksis i forhold til kommunikation og samarbejde ser ud på de forskellige arbejdspladser, og om der er behov for justeringer med det formål, at patienten føler sig respektfuldt behandlet og føler, at han er en ligeværdig samarbejdspartner i forhold til afdækning og løsning af sine mangeartede problemer.

Forfatteren er i dag ansat på som forsknings- og udviklingssysgeplejerske på Gentofte Sygehus i udviklingsafd. (24/10-03)

Nøgleord: Geriatri, kommunikation, sygepleje.

Medpatienterne var altid til stede og kunne således overvære de øvrige medpatienters stuegange.

Ofte kendte sygeplejersken ikke patienterne, inden hun gik stuegang.De ganske få gange, der var en sygepjælper til stede, havde hun ofte vigtige oplysninger om patienten.Flere gange blev der taget fejl af patienterne, så lægen talte til en anden patient end den, journalen drejede sig o