Kun få gener efter ambulant kirurgi

Det bliver mere og mere udbredt med ambulant kirurgi, og politikerne er begejstrede, da det sparer sengepladser og penge i det økonomisk belastede offentlige system. Men hvordan oplever patienterne det?

Efter en turbulent tid med omstruktureringer, fyringer af personale og nedlæggelse af vore kirurgiske sengeafdelinger, startede Kirurgisk Dagklinik på Brørup Sygehus januar 1991.

Dagklinikken skulle betjenes af personalet fra den tidligere operationsafdeling og anæstesiafdeling. Kirurger og anæstesiologer skulle komme fra Grindsted Sygehus.

Det var politisk besluttet, at dagklinikken udelukkende skulle betjenes af speciallæger, og at dagklinikken skulle varetage behovet for ambulant kirurgi inden for specialerne gynækologi, parenkymkirurgi og ortopædkirurgi i Brørup – Grindsted området.

På plejesiden organiserede vi os sådan, at personalet fra dagklinikken medvirker ved alle undersøgelser, assisterer ved operationer og er med ved ambulante efterkontroller.

Anæstesisygeplejerskerne tager sig af den præ-, per- og postoperative pleje til patienterne på operationsdagen og den opfølgende telefonsamtale dagen efter operationen.

Patientforløbet

Alle patienter, der skal opereres i Kirurgisk Dagklinik, kommer til forundersøgelse enten på Grindsted eller Brørup Sygehus. Ved forundersøgelsen får patienten skrevet journal af en kirurgisk speciallæge, mundtlig og skriftlig information om det planlagte indgreb af dagkliniksygeplejersken, og der aftales operationsdato. Anæstesisygeplejersken eller anæstesilægen har en samtale med patienten, hvor det aftales, hvordan patienten skal bedøves, og udleverer skriftlig information om den valgte anæstesiform.

På operationsdagen modtages patienten på opvågningsstuen cirka en time før operationstidspunktet. Her forberedes patienten til operationen, og smertebehandlingen påbegyndes.

De anæstesiformer, vi anveder, er:

• generel anæstesi med propofol, alfentanyl, kvælstofforilte og eventuelt rocuronium
•  spinalanalgesi med lidocain plain eller xylocain tung
• regional intravenøs anagesi af en arm med prilocain.

Efter operationen monitoreres patienten med måling af blodtryk, puls og iltsaturation i mindst en time. Der gives smertestillende og eventuelt kvalmestillende medicin efter behov, og der tilbydes mad og drikke. Hvis patienten har det godt, kan han udskrives efter to timers ophold på opvågningen. Før udskrivelsen tilses og informeres patienten af kirurgen, og informationen følges op af anæstesisygeplejersken.

Ved udskrivelsen medgives smertestillende tabletter til de første dage efter operationen.

Smertebehandlingen følger principperne om at kombinere perifert og centralt virkende stoffer. Patienterne medgives efter behov:

• 3 tabletter diklofenak a 100 milligram eller 12 kapsler tramadol a 50 milligram
• 12 tabletter paracetamol/kodein a 500/29 milligram
• 12 tabletter paracetamol a 500 milligram
• 4 tabletter nicomorphin a 5 milligram ved specielle behov, for eksempel efter hæmoroideoperation.

Det aftales, om patienten vil kontaktes telefonisk den efterfølgende dag.

Side 25

Evaluerende telefonsamtale

Da vi indførte den opfølgende telefonsamtale dagen efter operationen, var det primært, for at vi kunne finde ud af, hvordan patienterne klarede sig hjemme.

Vi fik imidlertid mange tilkendegivelser om, at patienterne syntes, det var dejligt med den kontakt. Vi oplevede også mange, som var i tvivl om noget, og vi havde indtryk af, at vi på den måde sparede egen læge for nogle henvendelser. Derfor besluttede vi, at det skulle fortsætte som et tilbud til alle patienterne.

Efter fem år besluttede vi at prøve at strukturere samtalen bedre, og med henblik på kvalitetssikring udarbejdede vi et samtaleark, som udfyldes under samtalen. Samtalearket bruges endvidere som dokumentation for, hvornår og om patienten udskrives, og hvilken medicin der er udleveret.

De parametre, vi har valgt at sætte fokus på, er:

• patientens oplevelse af smerter
• bivirkninger som kvalme, opkastning og svimmelhed
• tvivl om postoperative forløb, sårpleje med mere
• søvnproblemer
• kontakt til egen læge eller vagtlæge
• værdien af den mundtlige og skriftlige information til patienterne ved forundersøgelsen
• tilfredsheden med forløbet på operationsdagen
• antal patienter, der må overflyttes til sengeafdeling i Brørup eller Grindsted.

Vi vil gerne vide, om patienterne oplever den smertebehandling, vi tilbyder efter operationen, som tilstrækkelig, og hvilke patientkategorier der eventuelt har brug for mere eller mindre. Vi vil også gerne vide, om vi har påført patienten smerter andre steder end i operationssåret. Hvis dette er tilfældet, registreres det, hvilke smerter det drejer sig om.

Side 26

Efter analysen kan vi måske forebygge nogle af disse gener hos kommende patienter ved at ændre på nogle rutiner.

Registrering af bivirkninger som kvalme, opkastninger og svimmelhed foretages for at belyse, om der er forskel på bivirkningstendensen ved de forskellige anæstesiformer, eller om der eventuelt er sammenhæng mellem operationstype og for eksempel kvalme. Vi vil gerne have en meget lav bivirkningsfrekvens, og hvis det viser sig, at den er for høj, må vi se, om vi kan gøre noget for at ændre dette.

Vi registrerer, hvad patienterne er i tvivl om, for at se, om der er nogle ting, der gentager sig. Dette for at se, hvor vi kan sætte ind med forbedringer. Med viden om, at patienterne kun opfatter en brøkdel af den information, der bliver givet, er det samtidig en god begrundelse for, at vi bruger ressourcer til at ringe til patienterne.

Indikatoren søvnproblemer er valgt, fordi vi mener, at den giver udtryk for patientens grad af velbefindende. En god søvn opfattes som indikator for, at patienten har det godt, ikke har for mange smerter og andre gener efter operationen.

Kontakt til egen læge og vagtlæge siger noget om eventuelle kirurgiske komplikationer efter hjemkomsten eller for dårlig smertebehandling. Dette vil vi gerne registrere for at vurdere, om der skal ændres på den behandling, vi giver.

For at vurdere værdien af den mundtlige og skriftlige information til patienterne ved forundersøgelsen har vi valgt at spørge patienterne, om det, de har oplevet på operationsdagen, har svaret til det, de var informeret om på forhånd. Hvis de svarer positivt på dette, er vi tilfredse, for så mener vi, at informationen har levet op til de mål, vi har sat for den.

Tilfredsheden med forløbet på operationsdagen er en vigtig faktor i patienttilfredshedsgraden. Ved utilfredshed skrives årsagen som en bemærkning.

Antallet af patienter, der må overflyttes til en sengeafdeling i Brørup eller Grindsted, registreres med angivelse af årsag til overflytningen. Antallet af overflytninger fortæller blandt andet, om patienterne til Dagklinikken er visiteret hensigtsmæssigt og om graden af gener efter operationen. 

TABEL 1. TELEFONKONTAKTER EFTER AMBULANT KIRURGI
	GENEREL ANÆSTESI	SPINAL ANÆSTESI	REGIONAL INTRAVENØS ANÆSTESI	I ALT
Antal opererede	475	295	130	900
Antal telefonkontakter	428	279	93	800
Antal telefonkontakter i %	90	95	72	89

I perioden november 1996 til maj 1998 blev 900 patienter opereret ambulant på Brørup Sygehus.   

TABEL 2. OPERATIONSTYPER OG ANÆSTESIMETODER
	GENEREL ANÆSTESI	SPINAL ANÆSTESI	REGIONAL INTRAVENØS ANÆSTESI	I ALT
Hernie	63	64	127
Varicer	37	36	73
Laparoskopisk sterilisation	70	1	71
Knæartroskopi	74	146	220
Abrasio/evacuatio	98	98
Håndkirurgi	4	78	82
Andet	82	32	15	129
Patienter i alt	800

Tabellen viser fordelingen på operationstyper og anæstesi hos de 800 patienter, der blev kontaktet telefonisk dagen efter ambulantoperation. 

Tilfredse med forløb og information

November 1996 begyndte vi at registrere data fra telefonsamtalerne på det skitserede samtaleark, og jeg har netop afsluttet bearbejdningen af data fra 800 patienter, indsamlet fra november 1996 til maj 1998.

I den pågældende periode har vi bedøvet 900 patienter, og vi har talt med 800 den efterfølgende dag. Det svarer til 89 procent. Grunden til, at vi ikke har talt med alle, er, at nogle af de patienter, der har fået foretaget mindre indgreb som for eksempel håndkirurgi, fravælger dette tilbud. Og en del træffer vi ikke hjemme dagen efter. Af de 900 patienter var 475 opereret i generel anæstesi, 295 i spinal analgesi og 130 i regional intravenøs analgesi. Tabel 1 illustrerer fordelingen af kontakt ved de tre anæstesiformer.

Alderskriteriet for at kunne opereres i Kirurgisk Dagklinik er 6-70 år, men det fraviges i

Side 27

nogle tilfælde, idet der tages individuelle hensyn. De 800 patienter, som vi har haft telefonisk kontakt med, har en aldersspredning fra 6-82 år med en gennemsnitsalder på 46 år. 24 patienter var over 70 år. Der har været 355 mænd og 445 kvinder.

Vi udfører ortopædkirurgiske, gynækologiske og parenkymkirurgiske operationer. De største grupper er patienter, der skal opereres for hernie, varicer, laparoskopisk sterilisering af kvinder, abrasio/evacuatio og knæartroskopi. I tabel 2 ses fordelingen af de forskellige typer. Rubrikken 'andet' indeholder mange forskellige operationstyper, for eksempel fimosisoperation, dilatatio ani, fjernelse af lipomer, pilonidalcyster, tumor mammal, operation for retentio testis, knæskalsoperationer, hallux valgus operation, fodledsartroskopi, fjernelse af osteosyntesemateriale.

Der er meget stor tilfredshed med forløbet omkring operationen. Kun 6 patienter angiver mindre tilfredshed, og 1 patient er ikke tilfreds (0,9 procent). Det vil sige, at 99 procent er meget eller godt tilfredse med forløbet.

Af de bemærkninger, der er noteret som årsag til utilfredshed, kan nævnes:

• lang ventetid på læge og fysioterapeut, som forsinkede udskrivelsen (1 patient)
• dårlig kontakt til lægen, der udskrev patienten (2 patienter)
• mere ondt end forventet (1 patient)
• de sidste 15 minutter af regional intravenøs analgesi meget ubehagelig (1 patient)
• forvirring ved udskrivelse (1 patient).

Der er overvejende positive tilkendegivelser på spørgsmålet om den skriftlige og mundtlige information, patienterne har modtaget, svarer til det, de har oplevet. Kun 13 patienter (1,6 procent) siger, at der ikke var sammenhæng mellem det, de var informeret om, og det, de oplevede. Som årsag til manglende sammenhæng nævnes blandt andet:

• havde ikke modtaget skriftlig information
• troede, at han kunne arbejde dagen efter
• mere ondt end forventet
• mere træt og sløv end forventet
• ikke den kirurg, som patienten regnede med (ferie)
• havde fået informationspjece fra Grindsted, passer ikke hertil.

Trods stor tilfredshed med informationen er der en del patienter, som er i tvivl om forskellige ting, når vi kontakter dem dagen efter operationen, idet 86 patienter (10,8 procent) er i tvivl om et eller andet.

Dette bekræfter, at patienter kun opfatter en del af den information, de modtager, og det bekræfter også, at det er en god idé, at patienterne kontaktes efter udskrivelsen. Det, patienterne oftest er i tvivl om, er, hvordan de skal behandle såret, hvor længe plasteret skal sidde, og hvordan de skal forholde sig, når de skal i bad.

Kun 9 patienter (1 procent) har haft brug for at kontakte læge fra udskrivelse, til vi kontakter dem dagen efter. Dette er ikke mange, og jeg tror, det lave tal kan skyldes, at patienterne ved, at vi kontakter dem dagen efter. De ved, at de kan tale med os om deres usikkerhed omkring forskellige forhold. For eksempel om den hævelse, der er, er normal.

Årsagen til, at nogle patienter kontaktede vagtlæge eller egen læge, var for eksempel:

• for mange smerter
• patient havde fået udslet
• gennemblødning af forbinding (3 patienter).

Efter aftale med Medicinsk Afdeling, Brørup Sygehus, kan vi overflytte patienter hertil, hvis de ikke har behov for kirurgisk observation, men kun har behov for ekstra smertebehandling eller mere tid til at blive i stand til

Side 28

at tage hjem. Det har 22 patienter (2,8 procent) haft behov for. Heraf måtte to patienter flyttes til Grindsted Sygehus på grund af kirurgiske komplikationer.

Årsagerne til overflytningen fremgår af tabel 3. Under 'andet' er der blandt andet to patienter, der fik lettere problemer med hjertet i forbindelse med operationen. 

TABEL 3. OVERFLYTNINGER TIL SENGEAFDELING ÅRSAGERANTAL
Årsager	Antal
Smerter	5
Kvalme	2
Svimmelhed	4
Kirurgiske komplikationer	4
Besvimer ved forsøg på at stå op	2
Andet	5
I alt	22

Af 800 patienter måtte 22 overflyttes til en sengeafdeling, da de ikke kunne tage direkte hjem på grund af gener. 

TABEL 4. BIVIRKNINGER VED ANÆSTESI
	GENEREL ANÆSTESI		SPINAL ANÆSTESI		REGIONAL INTRAVENØS ANÆSTESI		I ALT
	Antal	Procent	Antal	Procent	Antal	Procent	Antal	Procent
Antal anæstesier	428	54	279	35	93	12	800	100
Let kvalme	32	7,5	13	4,7	2	2,2	47	5,9
Moderat kvalme	5	1,2	2	0,7	0	0,0	7	0,9
Meget kvalme	3	0,7	1	0,4	1	1,1	5	0,6
Kvalme i alt	40	9,3	16	5,7	3	3,2	59	7,4
Opkastning	13	3,0	2	0,7	2	2,2	17	2,1
Svimmelhed	39	9,1	21	7,5	5	5,4	65	8,1

Opgørelsen viser en lille overvægt af gener ved generel anæstesi, men overvægten er ikke statistisk signifikant. 

Smerter og andre gener

Patienternes oplevelser af smerter er meget forskellige, og vi har brugt to måder at vurdere dem på, idet vi spørger, hvordan de har det på opringningstidspunktet, og om de generelt synes, at smertebehandlingen har været tilstrækkelig.

720 patienter (90 procent) har lette eller ingen smerter, og 80 patienter (10 procent) har moderate eller mange smerter. Af gruppen med moderat eller meget ondt er der kun 47 patienter (5,9 procent), der har klaget over, at smertebehandlingen var for dårlig, og heraf har to patienter ikke taget deres smertestillende medicin. Nogle patienter foretrækker smerter i stedet for medicin!

Vi registrerer, om vi påfører patienterne smerter andre steder end i operationssåret. Det gælder for 8 procent.

De 8 patienter, der klager over rygsmerter, er fortrinsvis dem, der har fået anlagt spinalanalgesi.

Skuldersmerter ses hos ni patienter efter laparoskopi. Det vil sige, at 12,7 procent af laparoskopipatienterne får ondt i skulderen, så det er relevant at orientere patienterne om dette, så de er forberedt på det.

4 patienter klager over ondt i halsen efter intubering eller brug af larynxmaske.

4 patienter med hovedpine relaterer sig ikke til en bestemt patientgruppe.

7 patienter klager over mavesmerter efter indtagelse af voltaren. Det er ikke noget stort antal, der får ondt i maven, men vi kunne måske finde et mere skånsomt NSAID præparat til at bruge til smertebehandling.

Bivirkninger som kvalme, opkastning og svimmelhed er meget ubehagelige for patienterne, så det er bedst, hvis de kan begrænses mest muligt. Af tabel 4 ses, at det næsten er lige mange patienter, der klager over svimmelhed og kvalme, nemlig 59 (7,4 procent), der klager over kvalme, og 65 (8,1 procent), der klager over svimmelhed. Kun 17 patienter (2,1 procent) har haft opkastninger, efter de er kommet hjem.

Det kan se ud til, at der er en lille overvægt af gener efter generel anæstesi i forhold til spinal og regional intravenøs analgesi, men efter statistisk beregning er der ikke påvist nogen forskel mellem de tre anæstesityper. (P¡0,05). Af de bemærkninger, der er til generne, er der en del tilfælde, hvor det sandsynligvis skyldes den smertestillende behandling med paracetamol/kodein eller tramadol.

Som forventet har en del problemer med at sove natten efter, de er blevet opereret, idet

Side 29

120 patienter (15 procent) ikke har haft en normal nattesøvn.

TABEL 5. GENER FOR DE FEM STØRSTE PATIENTGRUPPER
	ANÆSTESI	PATIENTER	MODERAT ELLER MEGET ONDT	UTILSTRÆKKELIG SMERTEBEHANDLING	KVALME	OPKAST-NING	SVIMMEL-HED	SØVN-LØSHED	OVER-FLYTNING
	Antal patienter	Antal patienter	Antal patienter	Antal patienter	Antal patienter	Antal patienter	Antal patienter
Hernie	Generel anæstesi	63	10	3	3	1	7	14	4
	Spinal anæstesi	64	10	4	5	2	6	20	0
Varicer	Generel anæstesi	37	4	1	9	2	4	3	0
	Spinal anæstesi	36	2	1	0	0	2	3	0
Laparo-skopisk sterilisation	Generel anæstesi	70	1	3	10	5	7	11	8
	Spinal anæstesi	1	0	0	1	0	0	0	0
Knæ-artroskopi	Generel anæstesi	74	10	6	7	3	3	11	2
	Spinal anæstesi	146	15	8	7	0	7	23	2
Abrasio/ evacuatio	Generel anæstesi	98	2	4	3	0	6	5	2

Tendensen er, at hernieopererede og knæartroskoperede har flest smerter, men tallene er for små til, at det kan siges med sikkerhed.

Smertebehandling kan forbedres

Alt i alt ser det ud til, at kvaliteten er god nok. 99 procent er tilfredse med forløbet, og 98 procent synes, den givne information svarer til det, de oplever, og som de er tilfredse med.

Cirka 11 procent er i tvivl om noget dagen efter operationen, og det bekræfter, at det er en god idé at kontakte patienterne postoperativt. Antallet af patienter, der må overflyttes, er acceptabelt, 2,8 procent.

Det, vi måske kan forbedre, er smertebehandlingen, og vi kan forsøge at mindske bivirkningerne som kvalme, opkastning og svimmelhed.

I et forsøg på at belyse hvilke patientkategorier der er mest udsat for gener, har jeg sammenlignet de fem største patientkategorier, som får foretaget operationer i generel anæstesi eller spinalanalgesi, idet det er disse patienter, der har de største gener.

Tabel 5 giver et billede af, hvordan patienterne har det efter hernieoperation, variceoperation, laparoskopisk sterilisation, knæarthroskopi og abrasio/evacuatio uteri.

Statistisk set er tallene lidt små, så det er ikke muligt at påvise særlige forskelle mellem de fem grupper. Der er dog en tendens til, at smerterne er størst hos hernieopererede og knæartroskoperede. Tendensen til kvalme og opkastning er størst hos patienter, der har været i generel anæstesi, men da der også er en del, der har kvalme efter spinalanalgesi, må man overveje, om der er andre årsager til kvalmen end anæstesien. Det kan eventuelt være bivirkning efter smertebehandlingen med paracetamol/kodein. Svimmelheden er lige stor hos alle grupper. Årsagen hertil kan måske også være paracetamol/kodeintabletterne.

Konklusionen på hele denne analyse er, at vi vil tage vores smertebehandling op til vurdering og måske forsøge at ændre denne for at mindske generne.

Jeg har forsøgt at finde sammenlignelige undersøgelser fra andre danske sygehuse, men det er ikke lykkedes. Hvis nogen har lavet lignende undersøgelser, vil jeg være meget interesseret i at høre om det, idet vi kan lære af hinandens erfaringer. 

Nøgleord: Ambulant behandling, Brørup Sygehus, kvalitetssikring.

De ambulante patienter på Brørup Sygehus er generelt tilfredse. Men selvom de bliver grundigt informeret før indgrebet, har mange alligevel spørgsmål bagefter.Samtlige ambulante patienter får tilbud om at blive ringet op af en sygeplejerske dagen efter operationen. Langt de fleste tager imod tilbuddet.