Systematisk mobilisering gør en forskel

På karkirurgisk afdeling, Københavns Amts Sygehus i Gentofte, har det vist sig, at det giver gode resultater at planlægge, strukturere og standardisere den postoperative mobilisering.

Et sygeplejeprojekt i afdelingen forkortede indlæggelsestiden med næsten to et halvt døgn. Mobiliseringstiden blev firedoblet i de fem første postoperative døgn, patienterne tog aktivt del og ansvar for egen pleje, og sygeplejerskernes dokumentation blev væsentligt forbedret.

Projektet forløb over halvandet år som et kvalitetsudviklingsprojekt, hvor flere forskellige metoder blev brugt for at belyse problemer fra forskellige sider (triangulering).

Projekt i fire faser

Inden projektet gik i gang, havde vi i afdelingen en hypotese om, at de karkirurgiske patienter ikke blev mobiliseret tilstrækkeligt postoperativt, og at sygeplejen på området postoperativ mobilisering ikke blev dokumenteret. Denne hypotese skulle først bekræftes for at dokumentere, at der eksisterede et problem.

Projektet blev inddelt i fire faser:

• Den beskrivende fase, hvor hypotesen skulle bekræftes, hvor viden på området skulle beskrives, og hvor problemerne vedrørende postoperativ mobilisering i afdelingen skulle identificeres.
• Udviklingsfasen, hvor problemer skulle løses i en kvalitetsudviklingsproces, og et arbejdsredskab i form af et mobiliseringsprogram skulle udarbejdes.
• Implementeringsfasen, hvor programmet blev afprøvet i afdelingen.
• Kvalitetssikringsfasen, hvor kvaliteten af plejen efter implementeringen skulle undersøges.

Men først måtte vi definere begrebet mobilisering.

Mobilisering blev i projektet defineret som handling, der bringer patienterne i bevægelse.

Mobilisering skulle foregå ude af sengen, og patienten skulle selv deltage med gang. Når patienten sad oppe i en stol, betragtedes det ikke som mobilisering, men denne aktivitet ude af sengen indgik i projektet som en del af den samlede mobilisering. Den samlede mobilisering, gangtræning og sidden i stol, var ikke særlig vigtig i projektet. Det var den egentlige mobilisering med gang, der talte.

Mobilisering er et af sygeplejerskens selvstændige ansvarsområder (1), inden for hvilke

Side 43

Billede

Side 44

sygeplejersken er ansvarlig for at sikre og udvikle kvalitet. 

Litteratur fra karkirurgi manglede

Konsekvenserne af sengeleje er generelt beskrevet i grunduddannelsens lærebøger (2, 3).

Litteratur specielt om karkirurgiske patienters postoperative mobilisering blev søgt i den amerikanske database Medline. Der findes dog ikke en sådan litteratur. Derimod findes der flere studier vedrørende ortopædkirurgiske patienter og postoperativ mobilisering.

Selvom ortopædkirurgiske og karkirurgiske patienter ikke kan sammenlignes direkte, er de fleste imidlertid opereret i underekstremiteterne. Derfor mente vi, vi kunne tillade os at sammenligne projektets karkirurgiske patienter, der var opereret i benene, med ortopædkirurgiske patienter, der ligeledes var opereret i benene.

Et pilotprojekt, der kombinerer smertebehandling og tidlig mobilisering efter hoftealloplastik, beskriver, at patienterne bliver mobiliseret otte timer anden dag postoperativt og ti timer tredje samt fjerde dag postoperativt (4).

Et kvalitetsudviklingsprojekt på Bispebjerg Hospital, der påbegynder målrettet mobilisering kombineret med standardiseret ernæringsprogram første dag postoperativt efter hoftenære frakturer, beskriver, at 80 procent udskrives til eget hjem, og at den gennemsnitlige liggetid postoperativt forkortes med 14,3 procent (5).

Kvalitative og kvantitative metoder

Arbejdsprocessen, som blev anvendt, er beskrevet i bogen: Kvalitetssikring fra A til Z (6).

Der blev arbejdet med både metode- og datatriangulering. Triangulering er at arbejde med flere forskellige metoder, data og kilder for at belyse problemet fra flere sider. Hvis et materiale ikke er så stort, kan brugen af flere metoder og kilder være med til at underbygge de forskellige resultaters pålidelighed.

Som data blev der gjort brug af:

• bgudrettet (retrospektiv) bearbejdning af sygeplejejournaler
• bagudrettet (retrospektiv) bearbejdning af standardplejeplaner og klinisk database for karkirurgiske patienters forløb
• strukturerede interview med sygeplejersker i afdelingen
• telefoninterview med patienter ud fra standardiseret spørgeskema
• fortløbende (prospektiv) registrering af den postoperative mobilisering i afdelingen
• ekspertpanel sammensat af plejepersonale i afdelingen. Begrebet ekspert blev i projektet defineret som en sygeplejerske med mindst to års ansættelse i det karkirurgiske sengeafsnit.

I den retrospektive registrering af sygeplejejournaler, som foregik i den hypotesetestende fase, indgik 26 patienter.

I den prospektive undersøgelse deltog to gange 10 patienter.

10 deltog i en undersøgelse, der blev gennemført, før kvalitetsudviklingen fandt sted. 10 deltog i en tilsvarende undersøgelse, som blev gennemført efter ændringerne, for at belyse, hvilken effekt kvalitetsudviklingen havde haft.

De første 10 patienter blev tilfældigt udvalgt. Den anden gruppe på 10 blev udvalgt, så den var sammenlignelig med den første. Det vil sige, at patienterne blev udvalgt, så de én og én svarede til patienterne i den første gruppe, to og to på parametrene: køn, alder, indgreb, kost, rygning og graden af selvhjulpenhed.

I den retrospektive undersøgelse af standardplejeplaner og database deltog 45 patienter. Dette var det antal, der deltog i mobiliseringsprogrammet. For at kunne sammenligne indlæggelsestiden før og efter mobiliseringsprogrammet, blev den retrospektive undersøgelse af indlæggelsestiden fra den kliniske database gennemført i to omgange, én før kvalitetsudviklingen, én efter. I hver af disse undersøgelser deltog 45 patienter, som igen blev udvalgt, så grupperne var sammenlignelige.

De 45 patienter, der indgik i den sidste undersøgelse, blev udvalgt, så de én for én svarede til de første 45 patienter med hensyn til alder, køn og indgreb. De 45 patienter, der deltog i telefoninterviewene, var de samme 45, der havde deltaget i mobiliseringsprogrammet.

Alle patienterne var opereret i deres arterier i underekstremiteterne.

Side 45

Antagelse om problemer bekræftet

Konklusionen på den beskrivende fase i projektet var, at der i afdelingen var problemer med postoperativ mobilisering. Hypotesen blev bekræftet:

• Tredje døgn postoperativt blev patienterne mobiliseret en time i døgnet.
• Den gennemsnitlige indlæggelsestid fra operation til udskrivelse var 10 dage.
• Sygeplejerskens dokumentation af postoperativ mobilisering var mangelfuld, ikke systematisk og ikke målrettet. Ingen af de undersøgte sygeplejejournaler havde beskrevet mål for mobiliseringen. To journaler havde beskrevet en form for evaluering, og beskrivelser af, hvor langt patienten var mobiliseret, lød: mobiliseret til dagligstuen, mobiliseret til toilettet, gået en lille tur på gangen.

Der var flere strukturproblemer i forhold til postoperativ mobilisering:

• Fysiske rammer. Afdelingens fysiske indretning indbød ikke til mobilisering, og patienterne havde svært ved at komme ud og ind af de gamle senge.
• Ydre faktorer. Portørhjælpen var meget uensartet.
• Tværfagligt samarbejde. Samarbejdet med fysioterapeuten var mangelfuldt og utilfredsstillende.
• Vidensniveau. Den teoretiske viden blandt personalet om mobilisering var uensartet.
• Der var flere procesproblemer i forhold til postoperativ mobilisering:
• Døgnrytme. Afdelingens døgnrytme styrede mobiliseringen, og der var en opfattelse blandt plejepersonalet om, at tingene skulle gøres i en bestemt rækkefølge.
• Daglig dataindsamling og prioritering. Der var lav prioritering af mobilisering i den daglige arbejdstilrettelæggelse samt mangelfuld eller glemt dataindsamling.
• Dokumentation. Der var forskellig opfattelse blandt plejepersonalet af, hvornår mobiliseringen skulle beskrives, samt hvordan den skulle beskrives. Ligeledes blev dokumentationen direkte glemt.
• Administrative arbejdsgange. Den præoperative information om postoperativ mobilisering var uensartet og mangelfuld.

For at løse problemerne i den postoperative mobilisering i afdelingen blev der blandt andet udarbejdet et mobiliseringsprogram.

Mobiliseringsprogram og standardplejeplan

De struktur- og procesproblemer, som første del af projektet beskrev, blev løst. Der blev sat fokus på og diskussion om døgnrytmens stramme struktur. Afdelingen blev indrettet til mobilisering. Samarbejdet med portør og fysioterapeut blev aftalt. Procedure for indlæggelsessamtale og præoperativ information blev udarbejdet, og undervisning blev etableret.

Side 46

Herefter tegnede der sig et stadigt voksende behov for strukturerede retningslinier for plejen på området postoperativ mobilisering. Disse strukturerede retningslinier blev udformet som et mobiliseringsprogram og en standardplejeplan.

Programmet blev udarbejdet til alle karkirurgiske patienter, opereret i arterierne i underekstremieterne. Det strækker sig over et forløb på maksimum tolv dage. Hver dag er angivet, hvordan og hvor længe patienten skal være mobiliseret, og kravene øges for hver dag. Modellen for programmet er inspireret af programmet, som anvendes på Bispebjerg Hospital til patienter med hoftenære frakturer (5). Programmet blev lavet i fællesskab af læger, fysioterapeuter og plejepersonale.

Afdelingens fysioterapeuter foretog for alle patienter en funktionsvurdering. Det var sygeplejerskens ansvar at mobilisere patienterne efter programmet, men fysioterapeuten vurderede, hvorvidt patienten derudover havde brug for fysioterapeutisk funktionstræning. Yderligere instruerede fysioterapeuten alle patienter i et selvtræningsprogram med kredsløbsbefordrende øvelser.

I mobiliseringsprogrammet blev plejepersonalets og fysioterapeutens opgaver beskrevet. Da programmet angav den daglige mobilisering i meter, blev afstandene i afdelingen målt. Samtidig blev det fastlagt, hvad der skulle dokumenteres.

Mobiliseringsprogrammet havde form som en standardplejeplan med mulighed for at beskrive det individuelle forløb i en kommentarrubrik. På denne måde kunne man bedre vurdere, hvorfor den planlagte mobilisering eventuelt ikke blev gennemført.

Standardplejeplanen blev et vigtigt dokumentationsredskab med årsagsforklaringer på afvigelser fra det standardiserede program (Figur 1). 

FIGUR 1. Standardplejeplan for postoperativ karkirurgisk mobilisering
Præoperativt	Operations- dagen	1. dag	2. dag	3. dag	4. dag	5. dag	6. dag	7.-12. dag
Dato:	dato:	dato:	dato:	dato:	dato:	dato:	dato:
Gennemgang af mobiliseringsprogram	mobilisering på stuen: – aften	mobilisering på gang 50 m: – formiddag – eftermiddag – aften	mobilisering på gang 100 m: – formiddag – eftermiddag – aften	mobilisering på gang 3 × 1/2 time – formiddag – eftermiddag – aften	mobilisering afbrudt af hvilepauser: – formiddag – eftermiddag – aften	mobilisering afbrudt af hvilepauser: – formiddag – eftermiddag – aften	mobilisering afbrudt af hvilepauser: – formiddag – eftermiddag – aften	udskrivelse til eget hjem dato:
Fys. henvisning afsendes	spiser middag i stol	spiser ved bord: – morgen – middag – aften	spiser ved bord: – morgen – middag – aften	spiser ved bord: – morgen – middag – aften	trappetræning
Tromboseprofylakse ifølge instruks	trappetræning tværfaglig vurdering af mobiliseringsstatus	trappetræning udskrivning planlægges
Initialer: DV: AV:	initialer: DV: AV:	initialer: DV: AV:	initialer: DV: AV:	initialer: DV: AV:	initialer: DV: AV:	initialer: DV: AV:	initialer: DV: AV:	initialer: DV: AV:
Kommentar:	kommentar:	kommentar:	kommentar:	kommentar:	kommentar:	kommentar:	kommentar:	kommentar:

Kommentarrubrik: Afvigelser dokumenteres sammen med daglig individuel vurdering af det videre program for patienten.

Der blev også udarbejdet en patientinformation. Ved indlæggelsessamtalen blev mobiliseringsprogrammet udleveret, og patienten blev mundtligt og skriftligt informeret om formål og indhold.

Side 47

En sekundær gevinst ved projektet viste sig at være patienternes engagement og ansvarlighed for egen pleje. De var forberedte, deltog for en stor del selv i planlægningen af den daglige mobilisering, og gik meget op i, at programmet blev fulgt.

Mobiliseringsprogrammet og standardplejeplan blev fulgt et halvt år. Implementeringen var forudgået af undervisning af plejepersonalet i alle vagter, og der blev hele tiden informeret om foreløbige resultater og planer. Den tætte undervisning og information, kombineret med at plejepersonalet var med til udformningen af mobiliseringsprogrammet, var en af forudsætningerne for, at implementeringen i afdelingen gik godt og med stort engagement fra hele plejepersonalet.

Bedre dokumentation, pleje og tilfredshed

Der deltog 45 patienter i mobiliseringsprogrammet. Herefter blev kvaliteten af den postoperative mobilisering undersøgt og beskrevet således:

• Sygeplejerskernes dokumentation blev væsentligt forbedret. 70 procent af patientforløbene var dokumenteret i minimum fem dage.
• Patienternes mobiliseringstid blev firedoblet i de første fem postoperative døgn, fra en time per døgn til fire timer per døgn.
• Patienternes samlede tid ude af sengen (mobilisering med gang og mobilisering i stol) blev forøget fra fem kvarter per døgn til fem timer per døgn.
• Indlæggelsestiden postoperativt blev forkortet med næsten to et halvt døgn, fra ti til syv et halvt døgn.
• Patienterne følte sig velinformerede og forstod, hvorfor postoperativ mobilisering var nødvendig.
• Patienterne oplevede en stor tilfredshed og forståelse for programmet og var engagerede i egen pleje.

Forløbet for patienten blev klart bedre på de kvantitative data, det vil sige indlæggelsestid og mobiliseringstid. De kvalitative data, patienternes tilfredshed og oplevelser, blev målt i en telefoninterviewundersøgelse ud fra struktureret spørgeskema, hvor alle 45 patienter blev kontaktet.

Resultaterne fra denne interviewundersøgelse gav et godt billede at patientperspektivet. Patienterne blev blandt andet spurgt om deres aktuelle aktivitetsniveau, den præoperative information, programmets sammensætning i forhold til den enkeltes funktionsniveau: for hårdt/ for let, patientens oplevelse af personalets vejledning i gangredskab samt i brugen af det nyopererede ben, og hvornår gangtræningen blev planlagt.

Patienterne syntes, programmet var tilpas. De var efter udskrivelsen aktive som i årene før operationen. De oplevede at bestemme, hvornår gangtræningen foregik, og personalet kunne vejlede, medvirke, informere samt hjælpe i de enkelte situationer. Det eneste der ikke fungerede fuldt ud, var den præoperative information, hvor kun to tredjedele af patienterne kunne huske at have modtaget en sådan. Årsagen til dette lå i, at en del af patienterne var akutte patienter, som først startede mobiliseringsprogrammet efter operationen.

Små tal, men klare tendenser

Man kan diskutere, om antallet af patienter, der deltog i projektet, var stort nok. Det er ikke nok til at lave statistik på, men det kan vise en tendens. For at kunne dokumentere den virkelige effekt vil det kræve en fortsat monitorering af patientforløb og standardplejeplaner i afdelingen. Netop fordi patientmaterialet ikke var stort, blev der i projektet anvendt metode- og datatriangulering samt parring af patienterne ud fra relevante parametre. De forskellige resultater peger alle i samme retning, og på den måde underbygger de hinandens pålidelighed.

Patienttilfredshedsundersøgelser har generelt en tendens til at være meget positive (8). De afspejler ofte de professionelles syn på det, der foregår under en hospitalsindlæggelse ved, at det er de professionelles egne mål, der måles. Derudover er der tit problemer med at definere begreberne tilfredshed og kvalitet.

I telefoninterviewet i dette projekt blev det bevidst undgået at anvende disse begreber og i stedet spørge til kerneydelsen, nemlig mobilisering. Over for patienterne blev begrebet gangtræning anvendt i stedet for mobilisering.

Det strukturerede spørgeskema blev afprøvet i et pilotprojekt, men dets pålidelighed og indhold havde måske været endnu bedre,

Side 48

Billede

Side 49

hvis det var blevet udviklet efter analyse af nogle få kvalitative interview med patienterne. På denne måde kunne man have fået indkredset de områder, patienterne oplevede som problemer, og ikke kun det, vi sygeplejersker troede var problemer. Samtidig var kombinationen med en sygeplejerske som interviewer og patienter som de interviewede svær, da patienterne kunne få opfattelsen af, at det var en form for konsultation. Dette blev der nu taget højde for i projektet og forsøgt elimineret.

Det virkelig spændende kommer til at vise sig i den nærmeste fremtid og det daglige arbejde i afdelingen.

Virker plejeplanerne i øjeblikket, fordi der er opmærksomhed på problematikken og på patienten? Hvad når opmærksomheden flyttes til andre områder?

Der er lavet flere undersøgelser, der tyder på denne problematik, men i dette projekt har man netop også gjort andre ting end lige kun arbejdet med mobiliseringsprogrammet.

De struktur- og proceskriterier, der var problematiske i forhold til postoperativ mobilisering, har resulteret i ændrede arbejdsgange, nye procedurer, ændrede holdninger og ændrede fysiske rammer. Ligeledes har plejepersonalet med ekspertpanelet fungeret som en vidensbank, og undervisning og udvikling på området er blevet opprioriteret. Der er dog ingen tvivl om, at der skal være en nøgleperson, som har ansvaret for det daglige arbejde med mobiliseringsprogrammet, og som kan stå for en regelmæssig undersøgelse af, om kvalitetsmålet stadig nås.

En anden interessant overvejelse kunne også være, om patienternes kortere indlæggelsestid kan mærkes i hjemmeplejen i form af flere kontakter hér.

Kvalitetsudvikling fortsætter

Vi tog fat på netop dette område, mobilisering, på baggrund af Virginia Hendersons definition af sygeplejens selvstændige arbejdsområde. Projektet viser, at planlagt og bevidst sygepleje rent faktisk gør en forskel.

Brugen af mobiliseringsprogram og standardplejeplan fortsætter i afdelingen. Et ekspertpanel af plejepersonale har revideret det endnu engang.

Blandt andet er fysioterapeutens funktionsvurdering udgået. Sygeplejerskerne i afdelingen er efter opprioriteringen og det bevidste arbejde med sygeplejen på dette område selv i stand til at vurdere patientens funktionsniveau og i samarbejde med patienten planlægge, udføre og vurdere den postoperative mobilisering. I stedet inddrages fysioterapeuten, når et patientforløb og den tilknyttede postoperative mobilisering kompliceres.

Litteratur

1. Henderson V. ICN. Sygeplejens grundlæggende principper. København: Dansk Sygeplejeråd; 1996.
2. Vesterdal A. Sygepleje – teori og metode 2. København: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck; 1997. p. 280-297.
3. Mitchell P., Loustau A. Sygepleje. Grundlæggende begreber. København: Munksgaard; 1983. p. 321-340.
4. Møiniche S. et al. Patientaktivitet og indlæggelsestid efter hoftealloplastik med balanceret smertebehandling og tidlig mobilisering. Ugeskrift for læger 1992; p. 154 (21): 1495-99.
5. Strøm B., Sager P. Pleje og behandling af patienter med hoftenære frakturer. Kvalitetssikringsprojekt fra ortopædkirurgisk afdeling M. København: Weiss Bogtrykkeri; 1994. p. 9-65.
6. Andersen Y., Pedersen P., Hansen M.N. Kvalitetssikring fra A til Z – en grundbog for sygeplejersker. København: Dansk Sygeplejeråd; 1995.
7. Timm H. Patienttilfredshedsundersøgelse. Tidsskrift for dansk sundhedsvæsen 1994; 6: 244-49.

Helle Christiansen var ansat som projektsygeplejerske i urologisk-karkirurgisk afdeling H, men er siden 1.8.1998 afdelingssygeplejerske i kirurgisk visitationsafsnit H 312. 

Nøgleord: Karkirurgisk sygepleje, kvalitetssikring, mobilisering, postoperativ sygepleje 

Billedtekster
Indlæggelsestiden for karkirurgiske patienter blev afkortet med to en halv dag, da mobiliseringen blev sat i system og intensiveret.Patienterne får udleveret afdelingens mobiliseringsprogram, så snart de bliver indlagt, og deltager aktivt i planlægning og gennemførelse af træningen.Så vidt muligt skal patienterne ud af sengen og spise, så de daglige måltider også indgår i mobiliseringen.

.