Migrænebarnet: Kan man dø af hovedpine?

Foto: Anne-Li Engström

Hovedpine er en almindelig klage hos børn. Cirka 50 pct. af alle børn har prøvet at have hovedpine, inden de fyldte 15 år. De fleste tilfælde har relation til banale infektioner i luftvejene og er kortvarige, i andre tilfælde er der tale om migræne og spændingshovedpine (1).

Migræne er en arvelig, neurobiologisk lidelse. Det anslås, at kun 10 pct. af migrænebørnene kommer til læge. Årsagerne er, at hovedpine opfattes som en folkesygdom, klager bagatelliseres, og der er mangelfuld viden om de muligheder, den moderne migrænebehandling giver. Migræne forekommer gennemsnitlig hos 5 pct. af børn i 3-11-års alderen. Hyppigst debuterer migrænen omkring syvårsalderen. Før otteårsalderen er der en lille overvægt af drenge, der har migræne, hvorimod der omkring puberteten er en klar overvægt af piger. Der kan dog være mistanke om, at migræne i nogle tilfælde starter allerede ved etårsalderen, da der findes børn, der i deres første leveår har haft korte anfald med skrig og bleghed efterfulgt af opkastninger (3).

Årsagen til migræne kendes ikke med sikkerhed. Nyere undersøgelser peger på, at der sker en udvidelse af blodkarrene i hjernen samt en forstyrrelse i den biokemiske balance blandt flere neurotransmittere, som giver anledning til irritation af de nervebaner, der fører til hjernens smertecenter.

Migræneformerne

Migræne uden aura (almindelig migræne) er den mest almindelige. Den er halvsidig eller dobbeltsidig og lokaliseres oftest frontalt og bitemporalt. Fra timer til dage før anfaldet kan patienten have haft symptomer med træthed, irritabilitet, men også følelse af et specielt velvære kan være gået forud. Andre symptomer som tørst, sult og lyst til specielle spiser kan være til stede.

Anfaldet er svært til middelsvært, men kan dog være så svært, at barnet skriger. Anfaldet varer hos børn typisk fra 1-8 timer og er ledsaget af appetitløshed, kvalme eller opkastning. Lyd- og lysfølsomhed forekommer også. Hos ca. 30-50 pct. forværres hovedpinen ved fysisk anstrengelse (3).

Migræne med aura (klassisk migræne) er ikke så hyppig hos børn. Den kan være både halvsidig og dobbeltsidig og optræder oftest akut. Auraen kommer hyppigst før hovedpinen, men kan også optræde sammen med den. Den begynder ofte med et lille rundt, lysende punkt i synsfeltet, som langsomt vokser ud mod siden. Det runde punkt bliver efterhånden en mere og mere kantet zigzaglinje, og når linjen rammer kanten af synsfeltet, opløses den og efterlader huller (skotomer).

Auraen kan have alle spektrets farver, men er oftest beskrevet som lys, hvid, blåhvid, grå og gullig. Hvis hovedpinen er halvsidig, opstår auraen hyppigst i den modsatte side. Aurasymptomerne kan opstå uden at være ledsaget af hovedpine. Af andre ledsagesymptomer kan nævnes synsforstyrrelse, der viser sig ved, at omgivelserne bliver store eller små. Tågesyn, lysende pletter, streger og dobbeltsyn kan også forekomme. Hørelsen kan påvirkes, så lyden forandrer styrke eller forvrænges.

Af andre neurologiske symptomer kan være følelsesløshed samt stikken og prikken (paræstesier) i den ene halvdel af kroppen. Disse paræstesier starter ofte i fingrene og breder sig i løbet af få minutter til armen og til ansigtet omkring munden på samme side. Andre mere usædvanlige symptomer kan være taleforstyrrelser, psykisk forvirring og besvimelse.

Side 29

Den samme person kan have migræne både med og uden aura. (3,4).

Migræne hos børn adskiller sig fra de voksnes migræne på følgende områder:

• Anfaldene er oftest kortere, hyppigst 1-8 timer (voksne 4-72 timer)
• Kun ca. en tredjedel af børnene har unilaterale smerter (voksne ca. 2/3)
• Forværring ved fysisk anstrengelse er ikke så hyppig hos børn som hos voksne.

De sjældne typer

Der findes en række sjældne migræneformer hos børn, som kort skal nævnes her (4).

Den familiære hemiplegiske migræne er en svær migræne med hemiparese, der kan komme før, under og efter hovedpinen. Paresen kan vare fra minutters til timers varighed. Ofte forveksles denne migræneform med epilepsi og cerebral trombose.

Basilaris migræne kan optræde meget pludseligt forudgået af forskellige symptomer med synsforstyrrelser, svimmelhed og bevidsthedssvækkelse.

Oftalmoplegisk migræne starter oftest i skolealderen. Hovedpinen er ledsaget af parese af kranienerve III (nervus oculomotorius), som er øjeæblets vigtigste bevægenerve. Symptomerne kan være skelen og dobbeltsyn, men er afhængige af lammelsens udbredelse. Hortons hovedpine er en arvelig, svær klyngehovedpine. Anfaldene optræder mange gange i døgnet og varer fra 1/2 time til flere timer. I gennemsnit strækker perioderne sig over seks uger og kommer 1-2 gange årligt. Hovedpinen er ensidig med borende smerter bag eller omkring det ene øje, som har tendens til at løbe i vand og blive rødt. Smerten stråler ofte ud i kæben og op i tindingen.

Følgende to tilstande opfattes som migræneformer. De optræder kun i barnealderen.

Abdominalmigræne viser sig med dæmpede, kolikagtige smerter periumbilikalt eller diffust, som hindrer barnet i daglige aktiviteter. Der skal være mindst to af følgende ledsagesymptomer til stede: Madlede, kvalme, opkastning eller bleghed. Anfaldet skal være af mindst en times varighed. Herefter er barnet symptomfrit.

Den benigne paroxystiske vertigo er kortvarige, men tilbagevendende anfald med svimmelhed, bleghed og opkastninger. Barnet virker svimmelt, kan ikke holde balancen og virker angst. Tilstanden forsvinder før skolealderen (1,4,5).

Spændingshovedpine

Spændingshovedpine er langt den hyppigste form for hovedpine. De fleste tilfælde er lette og uden væsentlig hebredsmæssig betydning. Ca. 50 pct. af alle skolebørn kender til tilbagevendende spændingshovedpine. Ca. 10 pct. har det mere end én gang om måneden, og en pct. har den ca. 15 dage om måneden.

Side 30

Fra puberteten er spændingshovedpinen 2-3 gange hyppigere end migræne, og den er 2-3 gange hyppigere hos piger end hos drenge. Børn med migræne kan også have spændingshovedpine, og blandingshovedpinen har tendens til at blive hyppigere, jo ældre barnet bliver. Ved spændingshovedpine er der forøget muskeltonus i nakke-, tindinge-, tygge- og pandemuskulaturen.

De involverede muskler er ofte spændte og ømme. Hovedpinen er dobbeltsidig og er af pressende og strammende karakter. Den føles ofte som et hårdt bånd rundt om hovedet. Hovedpinen er af mild til moderat intensitet og er af konstant styrke og ikke pulserende.

Den kan vare fra en halv time til flere dage. Hovedpinen forværres ikke ved aktivitet. Der er ikke opkastning i tilknytning til anfaldet, men der kan være et af følgende symptomer: Kvalme, lysfølsomhed eller lydfølsomhed. Spændingshovedpinen deles op i en episodisk og kronisk hovedpine. Den kroniske adskiller sig fra den episodiske ved at forekomme meget hyppigere (3,4).

Udløsende faktorer

Der er forskellige faktorer af fysisk, psykisk, kemisk og hormonel art, der kan være med til at udløse et migræneanfald og give spændingshovedpine.

Det er overvejende stress, søvnforstyrrelser samt sult og slik, også kaldet 'De 4 S'er', der udløser migræneanfald. Ved spændingshovedpinen er de mest almindelige udløsende faktorer stress, angst, psykisk frustration og depression. Der er nær sammenhæng mellem psykisk anspændthed og graden af muskelspændinger.

Stress, både positiv og negativ stress (distress og enstress), er den mest almindelige udløsende faktor til hovedpine. Positiv stress kan være glædelige eller spændende oplevelser eller bare forventningen om fx en tur i Tivoli, et fødselsdagsselskab eller en koncert med ens store idol. Negativ stress kan være ubehagelige eller anstrengende oplevelser udløst af skoleproblemer, mobning eller konflikter i forhold til familie og kammerater. I skolen kan det dreje sig om indlæringsproblemer, mange lektier, dårlige karakterer, eller at barnets eget ambitionsniveau er urealistisk. Der kan også være misforhold mellem krav, der stilles, og barnets muligheder for at kunne leve op til dem.

Mange børn har et meget aktivt fritidsliv, men for mange aktiviteter kan være stressfremkaldende.

Sygdom, dødsfald eller skilsmisse i familien eller i barnets nære relationer er meget belastende situationer og kan derfor være udløsende faktorer for både migræne og spændingshovedpine. Søvn, både for meget og for lidt, kan give anfald.

Sult og uregelmæssige måltider eller fastekure kan udløse migræneanfald. Fødevarer, der indeholder nitrit (røget fisk, bacon og pølser), kan give 'hotdog-hovedpine'. Andre stoffer som glutamat, det tredje krydderi, som er i visse stærke krydderiblandinger, giver en hovedpine kaldet 'kinarestaurantsyndrom'. Tyramin, som er i ost, frugt, bønner, kaffe, øl og Chianti-vin, udløser også anfald.

Slik har vist sig at være en udløsende faktor, fx vingummi og lignende farvet slik samt lakrids og chokolade.

Flimrende stærkt lys, tobak, kulde ('ice-cream headache'), varme, stærke dufte, analgetika (analgesic headache) samt hormonelle forandringer hos pigerne kan give migræneanfald.

Hos nogle udløses anfald af fysisk aktivitet, men et barn, der får migræne ved løb, behøver ikke at få det ved fx svømning, så det gælder om at finde den rette form for motion.

Ved spændingshovedpine skal man være opmærksom på, at overdreven brug af tv og computer kan give muskelspændinger og derved hovedpine. Ligeledes kan uhensigtsmæssige kropsholdninger og arbejdsstillinger og smerte, specielt i ryg og nakke, være medvirkende årsag til hovedpine. Bidfunktionsproblemer kan også give hovedpine. Hvis hovedpinen er til stede om morgenen, kan der være sammenhæng med, om barnet skærer tænder under søvnen. Ca. en pct. af børn, der skærer tænder, har hovedpine, men dette kan afhjælpes med en bideskinne.

Behandlingen

Forebyggende behandling og anfaldsbehandling til migræne og spændingshovedpine indeholder en ikke-medicinsk og medicinsk behandling alt afhængig af omstændighederne omkring hovedpinen.

Ved spændingshovedpine er der sjældent behov for medicinsk behandling. I forbindelse med anfaldet har de fleste børn god effekt af motion og anden fysisk udfoldelse og/eller afspænding. Der kan ved svære tilfælde være behov for smertestillende medicin, og her anbefales håndkøbsmedicin som ved migræne.

Barnet, som får et migræneanfald, bør altid have mulighed for at lægge sig i et mørkt og stille rum, hvad enten det er hjemme eller i skolen. Søvn har effekt på ca. 80 pct. af migrænebørnene. Hvis der ikke er tilstrækkelig effekt af hvile og søvn, gives der medicinsk anfaldsbehandling. Denne er afhængig af det enkelte migræneanfalds sværhedsgrad.

Lette anfald behandles med almindelig håndkøbsmedicin som fx paracetamol eller acetylsalicylsyre. Disse præparater kan fås som mikstur, tabletter eller slikpiller (suppositorier).

Er anfaldene middelsvære, kan der gives Ibuprofen eller Naproxen, og dette kan gives som mikstur, tabletter eller suppositorier. Hvis det ikke er tilstrækkeligt, kan man overveje at supplere med Diazepam og, hvis der er kvalme, med domperidon. Paracetamol/acetylsalicylsyre kan også kombineres med Diazepam og domperidon, den såkaldte 'London-kur'.

Hos større børn med svære migrænetilfælde kan det komme på tale at anvende sumatriptan (Imigran) (2). Det er et migrænemiddel, som anvendes til anfaldsbehandling, men det er ikke registreret til børn endnu i Danmark. Sumatriptan har, når det gives som injektion og næsespray, en hurtig effekt. Indtages det peroralt som tabletter, er effekten mindre. Det har dog den fordel, at det foruden at virke på smerten også hjælper mod kvalme og opkastning. Af bivirkninger kan nævnes svimmelhed og ubehag eller oplevelsen af trykken for brystet. Behandling

Side 31

og kontrol bør varetages af speciallæge. Man skal være opmærksom på, at længere tids daglig brug af smertestillende medicin i sig selv kan forårsage hovedpine, og at der kan gå op til en måned, før hovedpinen forsvinder efter seponeringen af medicinen. 

	​
​Børnene har en individuel oplevelse af deres hovedpine, det kommer til udtryk i deres meget forskellige tegninger. Brian på 10 år har i sin tegning beskrevet de mange elementer, der indgår i hans migræneanfald.	​	​Jimmi på 11 år har lavet en tegning, der viser, hvordan han oplever sin migræne.Tre spørgsmål presser sig på hos et barn med hovedpine: Hvad er der i vejen med mig? Hvordan får jeg det bedre? Kan man dø af hovedpine?

 

Morten på 13 år har tegnet sine 'migrænepletter', de kommer lige i starten af et hovedpineanfald. Han har migræne med aura. 

Man kan forebygge

Ved at undgå udløsende årsager til migrænen kan anfaldene reduceres betydeligt (5). Ud over dette er det vigtigt, at barnet får motion 3-4 gange om ugen, og at der introduceres regelmæssige spise- og sovevaner. I udlandet har man haft gode resultater med at mindske intensiteten og hyppigheden af hovedpinen ved at kombinere afspænding, selvhypnose, kognitiv træning og biofeedback (6-7). På denne baggrund bør noget tilsvarende kunne indgå i et dansk behandlingstilbud.

Hvis barnet har et svært migræneanfald pr. uge, kan forebyggende medicinsk behandling være nødvendigt for at reducere antallet af anfald. Barnet skal så i en periode dagligt tage medicin, hvad enten det har migræneanfald eller ej. Hvis der kommer et migræneanfald, skal dette behandles som tidligere beskrevet.

Der er forskellige præparater, der anvendes til forebyggende behandling. Her gives en kort gennemgang: Propranonol (Inderal). Der startes oftest med en lille dosis stigende langsomt, så der opnås den mindste mest effektive dosis. Der er meget sjældent bivirkninger hos børn, men der kan opstå ubehag som pludselig opvågning om natten og tendens til mareridt. Må ikke gives til børn med astma.

Clonidin bruges oftest til mindre børn. Til opvågningsmigræne kan der bruges cyproheptadin, hvilket er meget sederende. Ved svær migræne og blandingshovedpine kan valproat anvendes. Af bivirkninger kan nævnes vægtøgning og i sjældne tilfælde leverpåvirkning (2).

Undersøgelse af barnet

Der laves en grundig anamnese og objektiv undersøgelse. De diagnostiske kriterier, udarbejdet af International Headache Society (IHS) (se boks 1,2,3), børn, anvendes under hensyntagen til de specielle forhold, der gør sig gældende hos børn.

I anamnesen bør der være lagt vægt på hovedpinens debut, den generelle udvikling, grad af hovedpinen, lokalisation og familiære disposition. Udløsende, forudgående og ledsagende faktorer skal klarlægges, ligesom livsstil, kost-, søvn-, slik- og fjernsynsvaner bør beskrives.

En neurologisk vurdering af barnet og undersøgelse af den psykiske, sproglige og intellektuelle funktion samt en vurdering af synet og palpation af kranie-, nakke- og skuldermuskulatur og et BT bør være indeholdt i den objektive undersøgelse ved den første konsultation.

Det er vigtigt at udelukke mere alvorlige lidelser som årsag til hovedpinen. Der er nogle faresignaler, man i denne sammenhæng skal være opmærksom på:

• Hyperakut indsættende svær hovedpine
• Hovedpine ledsaget af neurologiske symptomer
• Tiltagende hovedpine af ugers til måneders varighed
• Hovedpine med psykisk eller intellektuel ændring
• Café au lait-pletter. Ved morbus Recklinghausen kan ses intrakranielle manifestationer
• Debut (under 5 år).

Ovenstående symptomer kan være tegn på medfødt arteriovenøs malformation, hjernetumor, hydrocefalus, traumatiske eller posttraumatiske tilstande. Fx kan et traume inden for få minutter provokere det første regulære migræneanfald, ligeledes kan følgerne af en whiplash give halvsidig hovedpine.

Sygeplejeopgaverne

Barnet og forældrene henvises fra egen læge til børneafdelingen. Det er meget sjældent, at børn med hovedpine har behov for døgnindlæggelse. Undersøgelse og behandling bør foregå i ambulant regi. Afhængig af barnets behandling og hovedpinens hyppighed planlægges konsultationer med kortere eller længere intervaller.

For at sikre kontinuerlig dialog, støtte og behandling bør barnet have en kontaktsygeplejerske og kontaktlæge.

Sygeplejerskens hovedopgaver i relation til barnet med hovedpine er af observerende, pædagogisk og støttende karakter. Hun indleder besøget i afdelingen med at orientere sig om barnets situation og deltager i lægekonsultationen, hvor hendes observationer af barnets symptomer og administrering af behandlingen har betydning for lægens diagnostik og beslutninger vedrørende behandling.

Allerede ved det første besøg bør sygeplejersken undervise forældre og barn i hovedpinens årsager, karakter og forskellene mellem migræne og spændingshovedpine, udløsende faktorer og selve behandlingen. Til at understøtte undervisning udleveres pjecen 'Gode råd om hovedpine hos børn og unge'. Undervisningen tager udgangspunkt i den viden og erfaring, barnet og forældrene har.

Når et barn har hovedpine, er der tre ting, det gerne vil vide. Hvad er der i vejen med mig? Hvordan får jeg det bedre? Kan man dø af hovedpine?

Det er væsentligt, at spørgsmålene berøres tidligt i forløbet, og at initiativet kommer fra behandlerne. Barnet har på dette tidspunkt ikke fået opbygget tilstrækkelig fortrolighed til læge og sygeplejerske til selv at turde udtrykke tanker og følelser omkring hovedpinen, slet ikke om dødsangsten. Barnet informeres om, hvad der sker ved et hovedpineanfald, og hvis der er tale om anfald af hovedpine med forskellig varighed og intensitet, drages der paralleller mellem migrænen og spændingshovedpinen, og de identificeres sammen med barnet.

Udløsende faktorer skal klarlægges sammen med forældrene og barnet. Det kan være svært for forældrene især ved det første besøg at se sammenhænge mellem hovedpinen og forskellige ydre og indre påvirkninger i barnets hverdag. For at give barnet den bedste støtte og behandling bedes forældrene være opmærksomme på, om de kan se nogle paralleller mellem de udløsende faktorer og deres barns hovedpine. Det er ofte en længere proces, og det kan være en hjælp at føre dagbog om de aktiviteter og omstændigheder, der var i barnets hverdag før og efter anfaldet.

Ligeledes bør forældrene gøres opmærksom på, at der er støtte at hente i Hovedpineforeningen, som oplyser, rådgiver og varetager fælles interesser for patienter med alle former for hovedpine.

Barnets oplevelser

Ofte er der en eller flere i familien, der har hovedpine eller migræne. Det er derfor nødvendigt at få skilt oplevelserne ad, så barnets og de voksnes hovedpine ikke flyder sammen. Sygeplejersken skal allerede ved den første samtale hjælpe med at få barnets oplevelser i fokus. Herved får forældrene ofte et mere nuanceret billede af barnets situation og af de symptomer og ubehag, hovedpinen medfører. Erfaringerne viser, at børnene ikke fortæller forældrene om alt det, de oplever i relation til hovedpinen. En del af symptomerne er angstfremkaldende som fx synsforstyrrelser og parestesier. Børnene kan have svært ved at forklare, hvad der sker med dem, og være bange for at blive opfattet som sære og anderledes. Derfor kan det være en hjælp, at sygeplejersken fortæller mere generelt om hovedpine og om, hvordan andre oplever den. Det er tit en lettelse for barnet at kunne genkende og sammenligne symptomer og oplevelser og samtidig have mulighed for at give udtryk for, hvad der sker for dem under et anfald.

Forældrene får gennem denne dialog ikke bare et mere nuanceret billede af barnets oplevelser, men også hjælp til at se forskelle mellem deres egne opfattelser og holdninger til hovedpine og barnets.

Hvis forældrene oplever, at der er divergens mellem deres og barnets oplevelser, skal det noteres i hovedpinedagbogen, således at det kan bruges som udgangspunkt for den fremtidige dialog.

Barnets anfaldsmedicin skal registreres i hovedpinedagbogen med henblik på at vurdere den givne behandling og behovet for evt. ændringer.

En anden mulighed for at få barnet til at tale om, hvad hovedpinen betyder, er at få det til at tegne sin hovedpine. Gennem tegning kan barnet udtrykke tilstande og følelser, som det er svært at finde ord for (8). Tegninger og farver symboliserer forskellige ting og danner grundlag for en dialog med barnet. Fx kan stærke farver symbolisere smerte eller frygt. Erfaringen viser, at mindre børn gerne vil tegne, hvorimod børn i teenagealderen ikke er så lette at motivere.

 Dorte Lykke Aastrup er ansat på KAS Glostrup. 

 Litteratur

1. Bille, Bo. Kronisk Huvudvärk hos barn. 'Huvudvärk', februar 1995, 3-8.
2. Knudsen, Finn Ursin & Korsgaard Anne. Børnemigræne – en overset sygdom. 'Månedsskrift for praktisk lægegerning'. Maj 1997, 75. årgang. Udklipssærtryk.
3. Referenceprogram for hovedpinesygdommene. Dansk Neurologisk Selskab, august 1994.
4. Korsgaard, Anne. Hovedpine hos børn og unge. 'Hovedværk'. Tidsskrift for læger, nr. 1, 1996.
5. Gervil, Morten. Hovedpine hos børn. 'Ugeskrift for læger'. Oversigtsartikel 159/18, april 1997.
6. Andrasik, Frank and Gerber, Wolf-Dieter. Realaxation, Biofeedback, and Stress-Coping Therapies. 'The Headaches' Chapter 121, 833/841, 1993.
7. Osterhaus, Susanne O.L. Effects of Behavioral Psychophysiological Treatment on Schoolchildren With Migraine. 'Journal of Pediatric Psychology', 18(6): 697/715, december 1993.
8. Lewis, Donald W, et al. Pediatric Headaches: What Do the Children Want. 'Headache', 224/230, april 1996.

Nøgleord: Børn, hovedpine, migræne.