Høibys forenkling

Diskussionerne om det danske sundhedsvæsen og specielt sygehusvæsnet er uendelige, og på det seneste har de fået ny næring, da overlæge Niels Høiby udgav bogen 'Det danske sundhedsvæsens storhed og fald.'

40 års involvering i praksis og i udviklingen har bestemt ikke svækket min interesse for temaet, så et nyt og ifølge pressen vægtigt indlæg i debatten måtte naturligvis studeres.

At Niels Høiby vælger lignelsen om den barmhjertige samaritan som indgang til sit indlæg er svært at forstå, og sammenhængen bliver ikke mere indlysende, efterhånden som man kommer gennem bogen.

Den tid, der skildres som sundhedsvæsnets storhedstid, ser ikke helt så romantisk ud fra de udkigsposter, jeg har befundet mig på, og opremsningen af en række af lægestandens store navne og deres betydning for sundhedsvæsnet, hvor imponerende den end kan være for lægmand, giver for andre, som har arbejdet under de herrer eller samarbejdet med dem, anledning til visse refleksioner.

Også på det tidspunkt var der administratorer med en anden baggrund end den medicinsk faglige, men helt så idyllisk og respektfuldt, som samarbejdet beskrives mellem overlæger og administrationen skildres, forekommer det ikke mig, det var.

Niels Høiby erkender, at arbejdsforholdene ikke var demokratiske, at professoren eller overlægen havde beslutningskompetencen. Niels Høiby kan ikke erindre 'solkongerne' og de retliggende patienter, det er trist, for det kan jeg og sikkert mange andre sygeplejersker på min alder. Jeg kan også huske de uendelige timer, sygeplejersker, andre personalegrupper og patienterne ventede på afgørelser, journaler og stuegange.

At uddannelsen af de yngre læger var meget bedre, har utvivlsomt med arbejdstiden at gøre, for jeg kan ikke mindes, at der var nogen form for planlagt introduktionsprogram for de mange unge læger til afdelingernes arbejde og dermed respekt for samspillet mellem lægernes arbejde og andre gruppers virksomhed.

Og ved de akutte modtagelser, hvor lægetraditionen var, at yngste mand tog imod, kan mangen en dengang ung læge utvivlsomt erindre sin taknemmelighed over for de 'skrappe' vagthavende sygeplejersker, der reddede dem i komplicerede situationer.

Den lange arbejdstid for medarbejderne i sundhedsvæsnet og ikke mindst de lange, ofte meget belastede rådigheds- og akutvagter i tilknytning til den daglige arbejdstid, var en hård skole, hvor observationsevnen og beslutningskompetencen blev trænet. Men oprøret lurede ikke blot blandt lægerne. Når Niels Høiby harcelerer over yngre lægers overenskomst i 1981 med de alvorlige følger, den fik for lægearbejdet, så kan han faktisk takke sin egen stand for, at situationen opstod, for det var derfra kravene om bedre arbejdstider eller højere løn oprindelig kom. Overlægerne protesterede, det er rigtigt, men de gik ikke det næste skridt, som lederne af alle de andre grupper måtte, nemlig at lægge arbejds- og vagtforholdene radikalt om og introducere en systematisk tilgang til uddannelsen af lægerne.

Ikke som tyv i natten

Statistikkerne og de faktiske oplysninger om forbruget af læger, studenterindtag og alle de andre

Side 21

faktuelle oplysninger, som bogen indeholder, er alt sammen kendt stof, der ikke kan bestrides, det er blot pakket sammen og brugt på en ny måde.

Formålet med bogen bliver mere og mere klart, som man kommer gennem den, nemlig at lægerne skal have magten til at lede og specielt beherske økonomien tilbage. Niels Høiby har ret i, at sundhedsvæsnet i dag set fra patienterne og fra de fleste medarbejdergrupper, er domineret af mere og mere hierarki og bureaukrati. Han har også ret i, at det i stadigt større omfang er tallets farve på bundlinjen, der dominerer arbejdet og udviklingen i sundhedsvæsnet, ingen tvivl om det. Høiby har også en pointe i, at den faglige moral til stadighed presses hårdere og hårdere med manglende arbejdsglæde og stolthed til følge. Men det kan undre, at en så frustreret og tilsyneladende indigneret mand så helt undlader at se på, hvordan dette er gået til.

Det er jo ikke kommet som en tyv om natten. Det er jo en proces, som i virkeligheden begyndte med den betænkning, der kom om centralsygehusene i begyndelsen af 1970'erne, og som accelererede med den økonomiske krises tiltag fra 1973.

Det begyndte med besparelser i 'den billige ende', det vil sige ændringer i rengøring, portørtjeneste, vaskeribetjening, nedlæggelse af eget værksted og så videre. Altså tilsyneladende på området uden direkte patientberøring, og derfor ikke noget som lægestanden umiddelbart mærkede. Men hvor var det lægelige ansvar for hygiejnen i den situation? Når nullermændene florerer i dag, skyldes det blandt andet den 'hytten sig selv,' som langt hen ad vejen har været ledetråden for dem, der på det tidspunkt stadig havde magten.

Når vi i dag ser og hører om patienter, der ikke får nok at spise og drikke, så er det helt rigtigt, for hvordan skal du få et menneske med madlede eller meget lidt appetit og tørst til at indtage lunken mælk eller kærnemælk eller sød saftevand. Det er udbuddet, og maden serveres grimt på maskinvaskede plastikbakker, der bestemt ikke er appetitvækkende. Det sker, siges det, fordi der er sparet, men hvor er det faglige ansvar hos læger og sygeplejersker i forhold til de besparelser? Vi ved jo godt, at helbredelse betinges blandt andet af ordentlig ernæring og væsketilførsel.

Hvis Niels Høibys bog er tænkt som et provokatorisk indlæg i debatten, har han nået målet, men desværre har han ikke ulejliget sig dybere med midlet til løsning af problemerne.I en årrække pegede jeg på, at hvis ikke lægerne og de andre grupper lærte at samarbejde, så ville det blive administratorerne, der overtog det endelige ansvar. Ærlig talt har jeg ingen glæde af at kunne sige ''æv bæv ­ jeg fik ret,'' skriver Kirsten Stallknecht, tidligere formand for Dansk Sygeplejeråd.

Ikke DJØFere der udskriver

Overbelægninger i det, der nu hører under H:S, er ikke af ny dato. Det har faktisk stået på siden engang i 1970'erne, altså også da lægerne havde ansvaret. Vi, det vil sige sygeplejerskerne, kæmpede fortvivlet for at få dæmmet op for det hver sommer, når personalet skulle have deres ferier, og hver vinter, når influenzaen og faldulykkerne satte ind. Et af de store problemer i området dengang var blandt andet den lægelige visitation.

I 1970'erne og 1980'erne har lægestanden brugt megen kraft på at forhindre, at sygeplejerskerne fik en plads i hierarkiet, således at budgetansvar fulgte med ansvaret for en forsvarlig

Side 22

sygepleje. Ved omlægningen fra slutningen af 1970'erne i den primære sundhedstjeneste af hjemmesygeplejerskernes virksomhed lykkedes det kommunerne og sygeplejerskerne at få lukket det hul, mange patienter faldt i, når de blev udskrevet. Der er stadig huller, som sygeplejerskerne kæmper med, fordi systemet ikke altid kan følge med udskrivningsrytmen, men hvem har ansvaret for de tidlige udskrivninger? Det har lægerne, og trods utallige diskussioner forårsaget af, at sygeplejerskerne kan se, at patienterne eller systemet ikke er klar til en udskrivning på den sociale og omsorgsmæssige side, ja så sker udskrivningerne, for sengepladserne er jo dyre. Men ­ det er altså ikke DJØFerne, der foretager de udskrivninger, der er et rent lægeligt ansvar.

Nu er det så DJØFerne, der er blevet fjendebilledet, men kan det komme bag på lægerne? I en årrække blev jeg brugt til at optræde for vordende overlæger ved kurser, og hver gang pegede jeg på, at hvis ikke lægerne lærte at samarbejde med de andre grupper på ligeværdig vis, og de andre grupper under respekt af det lægelige ansvar gik med ind i ledelsesarbejdet, så ville udviklingen blive, at det blev administratorerne, der overtog det endelige ansvar. Ærlig talt, jeg har ingen glæde af at kunne sige ''æv bæv ­ jeg fik ret,'' og jeg har heller ikke tænkt mig at optræde som forsvarer for DJØFerne, det skal de såmænd nok klare selv.

For at være på den sikre side i argumentationen giver Høiby også lige ytringsfriheden en bredside. Det er rigtigt, at der har været eksempler inden for den offentlige sektor på, at ledelser ­ inklusive læger ­ har reageret helt uacceptabelt, når medarbejdere har sagt stop og er gået til pressen. Men lige så sikkert er det, at dersom de faglige organisationer bruger deres styrke og juridiske kræfter, så reageres der adækvat på sådanne hændelser, så den med 'de til tavshed truede læger' holder ikke vand, hvis det er ytringsfriheden, som vi andre forstår den, det handler om.

Men måske er det i virkeligheden lægernes eget interne selvreguleringssystem, Høiby skulle se lidt på. Det har altid været læger, der vurderer læger til stillinger, forfremmelser, forskningsprojekter og så videre. At der er kommet DJØFere med i systemet skulle alt andet lige blot sikre, at retsforholdene overholdes.

Men hvad enten Niels Høiby kan lide det eller ej, så kommer vi til at indrette vort sundhedsvæsen efter de nye tider.

Lægevidenskaben og den teknologiske udvikling vil fortsat give os nye og uanede muligheder for diagnosticering og behandling. Kvalitetskrav og kvalitetssikring vil være helt rimelige krav fra befolkning og politikere, men hvad er kvalitet? Er det flest muligt gennem maskinen, eller er det flest muligt gennem maskinen uden genindlæggelser, infektioner og fortabthed grundet for hurtige udskrivninger eller manglende opfølgning som følge af endagskirurgi eller ambulantbehandlinger?

Sammenligninger i resultater og omkostninger mellem afdelinger, mellem sygehuse, mellem lande vil være en konsekvens, som vi professionelt skulle glæde os over, for derved kan vi opnå information til gavn for vores virksomhed over for patienterne.

Patientindflydelse og kvalificeret stillingtagen til egen situation vil være et andet naturligt krav i et demokratisk system. Medgivet det er besværligt, det er tidskrævende, og det giver ikke mulighed for 'at gøre, som vi gjorde i de gode gamle dage.'

En del af dette vil betyde, at der fortsat skal tilflyde sundhedsvæsnet flere midler, men det politiske krav vil være dokumentation af, at det også vil give resultater, og er det egentlig så urimeligt? En del af det ville imidlertid kunne opnås, hvis vi for eksempel begyndte med at tage fat i den 'lille omsorg,' det vil sige lagde mere vægt på de mange, i lægelig henseende, små ting, som betyder noget for den enkelte patient, men som selvfølgelig ikke er glorværdige.

Elitær løsningsmodel

Det mest skuffende i Høibys bog er næsten hans afsluttende 'løsningsmodel.'

Den er så elitær, at den underminerer alle de mange argumenter, der ellers er for at komme videre.

Niels Høibys første forslag er information om vort sundhedsvæsen i international sammenligning, så befolkningen selv kan vælge, hvor den vil prioritere. Det betyder imidlertid ikke kvalitetsmåling, krav og sikring som grundlag for sammenligning internationalt, men derimod oplysning om, at for eksempel USA bruger 14,5 procent af bruttonationalproduktet til sundhedsvæsnet, så det skal det danske folk også kræve.

Det næste forslag er, at bureaukratiseringen og bureaukratiet skal væk. Vi skal tilbage til lægernes og de andre sundhedsprofessioners faglige og personlige integritet og ytringsfrihed. Det betyder på dansk, væk med administration og kontrol af ikke-medicinsk

Side 23

personale, og lad os blive ved med at kunne skabe dramahistorier, når denne eller hin overlæge ønsker at fremme et speciale.

Det tredje forslag er enkelt, der skal tilføres 10 milliarder kroner årligt til sygehusvæsnet. Lige så enkelt kravet er, lige så udokumenteret er et krav om flere penge i den størrelsesorden. Det gør det imidlertid let for enhver politiker at feje det af bordet, fordi det er ude af trit med en fornuftig plan for en videre udvikling.

Som et fjerde forslag hedder det: ''Befolkningen bestemmer, ikke eliten som er befolkningens tjenere.'' Det lyder sprogligt smukt, men det er ren dogmatik. For i andet forslag lægges der jo op til, at netop den lægelige elite ­ og måske også andre ­ skal styre systemet.

Forslaget om at fjerne det delte politiske ansvar for hele sundhedsvæsnet kan give dem af os, der kan huske de gamle statshospitaler og vilkårene i hjemmeplejen, kuldegysninger. Vi har været endog meget glade for det delte politiske ansvar, og påstande om, at delt ansvar er 10 procent til hver og fanden tager resten, får ikke mig til at tro på, at en ensidig placering hos staten eller hos amter ­ eller måske regioner eller i kommuner, er en indlysende god løsning.

Skjuler ikke hensigter

Det er blevet moderne at sige: ''Hold de politiske valgløfter om sundhedsvæsnet efter valget,'' og dette 'modefænomen' bringer Niels Høiby da også til torvs. Uanset parti bliver der i valgkampe givet løfter, som ikke altid kan holde, men i øvrigt er det vel en god dansk tradition, som er blevet noget trådt under fode i de senere år, at man holder, hvad man lover, eller undlader at love noget, man ikke kan gennemføre.

I et demokratisk system under borgerstyre holder forslaget om nytteetik væk, pligtetik frem, ikke. Selvfølgelig skal der være balance mellem nytteetik og pligtetik, men der er behov for begge former også i et sundhedsvæsen, som vi alle direkte eller indirekte er betalere for og brugere af.

Det taler til Niels Høibys fordel, at han ikke skjuler sine hensigter, liberalismen skal nyde fremme, pengene skal følge patienterne, ingen rammebevillinger, helt frit sygehusvalg, konkurrence på de sundhedsfaglige resultaters kvaliteter og belønning til de dygtige og flittige. Det er gamle borgerligt politiske krav både i udformning og indhold, som netop engang er blevet præsenteret for offentligheden af et stort politisk parti.

Hvordan kan det være, at de højtbesungne private hospitaler faktisk kun kan bestå, hvis de får nok offentligt betalte patienter, for sådan var det jo også med Sct. Lukas, Sct. Joseph og Diakonissehusene? Og hvilke kriterier har Niels Høiby mon som vurderingsgrundlag af, hvem der er de flittige og dygtige? For en sikkerheds skyld afslutter Niels Høiby så sine forslag med, at det skal være lignelsen om 'Den barmhjertige Samaritaner,' der skal i centrum og være vort forbillede.

Den holdning er helt fin, men er den ikke et nummer for forenklet? Skulle vi ikke hellere trække vore professionelle etiske regler frem og holde dem op mod den praksis, vi udøver, og så holde godt fast i grundlaget for det danske samfund, nemlig at alle er lige og har ret til at modtage ydelser i overensstemmelse med deres behov under hensyntagen til, hvad det danske samfund samlet kan klare.

Det danske sundhedsvæsen har det på en række områder ikke godt, og værst er det, at mange patienter oplever det meget tæt. Det er en kendsgerning, at der er en politisk vilje til at gøre det bedre, og der er også vilje i befolkningen til, at det er sundhedsvæsnet, der skal have flere ressourcer.

Fokus på fællesskabet

Men det er altså ikke løsningen bare at skyde den ene gruppe ledere ned i forhold til den anden. Der må og skal en dialog til, og den skal forholde sig dels til den enkelte patients oplevelser, dels til fagligt dokumenterede oplæg om behovsprognoser, muligheder og omkostninger og fulgt op af konstruktive løsninger med alternativer og med økonomiske vurderinger, således at det bliver politiske afvejninger og ikke formiddagspressen, der reelt styrer udviklingen.

Et demokratisk folkestyre som det danske skulle kunne og har i vid udstrækning hidtil kunnet klare opgaven, men det forudsætter, at også den bedste uddannelse af de sundhedsfaglige grupper sætter fokus på fællesskabet i stedet for at hytte særinteresser.

Hvis Niels Høibys bog er tænkt som et provokatorisk indlæg i debatten, har han nået målet, men desværre har han ikke ulejliget sig dybere med midlet til løsning af problemerne.

Nøgleord: Sundhedsdebat, sundhedspolitik, sygehusvæsen.