Tag børns udsagn alvorligt

Arbejdet som sundhedsplejerske er verdens bedste arbejde, hvis man ønsker at gøre noget for de børn, der ikke har det godt,'' siger sundhedsplejerske Anne Gudbrand, Odense Kommune.

Hun har været sundhedsplejerske siden 1981 og har i lige så lang tid interesseret sig meget for børn, der i bred forstand er præget af omsorgssvigt.

''Sundhedsplejerskernes force er, at det er den eneste profession, der bliver hilst velkommen i alle danske hjem. De bliver så godt som aldrig afvist. Men det er et dilemma, at hvis man er bekymret for et barn, har man samtidig et stærkt ønske om at blive i familien. Det er en daglig øvelse at få sagt tingene ordentligt til forældrene. Bliver en sundhedsplejerske aldrig afvist af en familie, er hun nok for flink,'' siger Anne Gudbrand.

Det har aldrig i sig selv været en kvalifikation at være flink, og netop sundhedsplejerskers personlige involvering og evner til at være behagelige og flinke sættes under lup i en ph.d.-afhandling om sundhedsplejerskers praksis i hjemmebesøg (1).

Forfatteren Birgitte Ravn Olesen sagde, da hun forsvarede sin afhandling, at hun aldrig har smilet så meget, som da hun fulgte sundhedsplejerskerne på hjemmebesøg. Men hun efterlyser på baggrund af sit arbejde tydeligere faglige mål og strategier hos sundhedsplejerskerne.

''Den professionelle omsorgsgiver må nødvendigvis forholde sig til 'det hele menneske', men det skal være ud fra en fagligt begrundet holdning snarere end ud fra et ideal om personlig involvering,'' skriver Birgitte Ravn Olesen i afhandlingen.

Anne Gudbrand har arbejdet ud fra sine faglige holdninger i al den tid, hun har været sundhedsplejerske. Hun er medlem af koordinationsgrupppen vedrørende børnemishandling i Fyns Amt. Gruppen er tværfagligt sammensat og modtager mange henvendelser fra fagfolk og andre, der er i tvivl om, hvad de skal gøre, hvis de har mistanke om, at et barn bliver seksuelt misbrugt eller udsat for omsorgssvigt i øvrigt. Nogle møder op personligt, andre ringer blot. Det tværfaglige samarbejde er i den situation af uvurderlig betydning, siger Anne Gudbrand.

''Alle tvivlsspørgsmål kan blive vendt med det samme, og den, der har henvendt sig, bliver mødt af fagfolk, der virkelig ved noget om omsorgssvigt og seksuelle krænkelser.''

Koordinationsgruppens formål er at rådgive og undervise, men gruppen har ingen selvstændig kompetence og kan ikke gribe ind i enkelte sagsforløb. Gruppen mødes fast otte gange om året.

Anne Gudbrand var med, da en nordisk forening mod børnemishandling og omsorgssvigt blev stiftet i 1998, og hun arbejder lokalt i sit distrikt i Odense med tidlig opsporing af omsorgssvigtede eller seksuelt krænkede børn. Endelig underviser hun både sundhedsplejersker og andre faggrupper i tegn på omsorgssvigt, underretningspligt og kommunikation med børnene.

''Den største sundhedsmæssige trussel imod børn i Danmark er skader som følge af seksuelt misbrug og omsorgssvigt i bred forstand, fordi skaderne måske varer livet igennem og ofte ændrer hele personligheden,'' siger Anne Gudbrand.

''Hvad skulle det ellers være? Selvfølgelig er trafikken også en stor risiko, men de sygdomme, som tidligere udgjorde en stor fare for børn, eksisterer ikke mere. Derimod er der børn, der vanrøgtes og misbruges, og de børn skal hjælpes.''

Må slippe børnene for tidligt

En sundhedsplejerske behøver ikke komme ret mange gange i et hjem, før hun kan identificere en såkaldt behovsfamilie, en familie som har brug for ekstra besøg og støtte, hvis barnet eller børnene skal kunne udvikle sig optimalt.

''Problemet er, at sundhedsplejersker indimellem må afslutte kontakten med familier, selv om de er usikre på barnets trivsel, dels fordi der ikke er tid til at komme i alle behovsfamilier, dels fordi sundhedsplejersker ikke har mulighed for at have kollegiale drøftelser om de vanskeligst stillede familier,'' siger Anne Gudbrand.

Side 15

Billede

Side 16

''Det værste er jo også at lægge de situationer frem, hvor man virkelig har kvajet sig. Når en dygtig sygeplejestuderende er med på besøg, kommer der nogle gode, nuancerede drøftelser ud af det. Så mærker man, at sundhedsplejersker i nogle tilfælde burde kunne gå ud to og to og hjælpe hinanden.''

Hvis en sundhedsplejerske giver slip på en familie, når barnet er cirka 10 måneder, som det er praksis i Odense Kommune, bliver barnet ikke set af sundhedsplejersken, før det kommer i børnehaveklasse.

Den praktiserende læge ser måske barnet til årlige børneundersøgelser, men derudover er det pædagoger i daginstitutionen, der skal opdage tegn på omsorgssvigt og seksuelle krænkelser i familien og reagere på disse tegn.

Tegningerne skal tydes

Når sundhedsplejersken møder barnet ved den såkaldte indskolingsundersøgelse, er der igen nogle særlige signaler, hun skal være opmærksom på. Signaler som kan tyde på, at barnet krænkes seksuelt eller svigtes på andre måder.

På mange skoler bliver barnet bedt om at tegne sin familie og tage tegningen med til undersøgelsen. Anne Gudbrand lægger stor vægt på tegningerne. Børn viser meget gennem deres tegninger. For eksempel motorisk udvikling og selvopfattelse i forhold til resten af familien.

Hvis tegningerne er usædvanlige, for eksempel fordi der er tegnet kønsdele på forældrene eller tegningerne på anden måde er seksualiserede, må man spørge barnet nærmere om, hvorfor tegningen ser sådanud.

Anne Gudbrand nævner et eksempel på, hvordan tegninger kan fortælle om familiemønstret. En pige havde tegnet en trist, mørk tegning. Der, hvor moderen skulle være, var der blot tegnet et bur med undertitlen mor.

Fysiske tegn på, at barnet misbruges, kan være, at barnet har gentagne blærebetændelser, er rød i skridtet eller omkring endetarmen, eller at barnet har uforklarlige mavesmerter. Anne Gudbrand har også set børn med kondylomer (kønsvorter). Børnene har været fra under et år gamle til seks-syv år.

Nogle børn udvikler en seksualiseret adfærd, Anne Gudbrand nævner som et eksempel en syv-årig pige, som gik hen til en mandlig lærer og tog ham i skridtet. Pigen vendte tilbage til hændelsen dagen efter, da hun sagde til læreren: ''Kan du huske, hvad jeg gjorde i går?''

Læreren vendte episoden med sundhedsplejersken, og de valgte i første omgang at tale med forældrene om pigens adfærd.

Stå ikke alene med ansvaret

''En del børn kommer fra familier, som er karakteriseret ved at være meget lukkede, der kommer aldrig gæster, der ikke er nogen omgangskreds, og barnet har måske også svært ved at knytte sig til andre og lever meget isoleret. De børn skal man have et særligt øje på, for deres adfærd kan være tegn på, at barnet krænkes,'' siger Anne Gudbrand.

Det er vigtigt at være opmærksom på børns udsagn. ''Jeg vil ikke så gerne hjem,'' eller ''jeg kan bedre lide at sove hos min veninde,'' kan være barnets forsøg på at sige noget væsentligt og kan være et signal om, at der er noget galt i hjemmet.

Sundhedsplejersken og andre fagfolk skal gå tættere på sådanne udtalelser og spørge, hvorfor barnet hellere vil være hos en veninde eller ikke så gerne vil hjem.

Hos større børn skal lærere, pædagoger og sundhedsplejersker være opmærksom på selvskadende adfærd. Det kan være, at barnet eller den unge skærer sig i håndledene, og de professionelle skal undre sig, hvis barnet begynder at låne bøger om anoreksi til lystlæsning.

Samtidig skal sundhedsplejersken eller den pædagog, der underretter kommunen om, at et barn måske bliver misbrugt, altid vende sagen med en kollega eller en leder først. Det er alt for belastende at være alene med ansvaret, fordi en underretning vil få store konsekvenser for familien. Dernæst skal hun være klar over, at en sag ikke nødvendigvis fører til en domfældelse, selv om anmelderen har gjort sit arbejde ordentligt og omhyggeligt.

''At en sag smuldrer i næste led må ikke føre til, at fagfolk på forhånd opgiver at underrette kommunen,'' siger Anne Gudbrand.

Se endvidere boks med mere udførlig liste over symptomer på seksuelle krænkelser.

Når en sundhedplejerske, en pædagog eller en lærer får mistanke om, at et barn krænkes seksuelt, skal de underrette social- og sundhedsforvaltningen i kommunen. For nogle mennesker er det et drastisk skridt at tage, og Anne Gudbrand mener derfor, at nogle fagfolk gemmer sig bag tavshedspligten.

''Den bliver et skjold, som forhindrer, at barnets signaler tages alvorligt. Fagfolk glemmer dermed, at de har skærpet underretningspligt, og de sondrer ikke mellem tavshedspligt og underretningspligt. På den måde går der alt for mange kostbare børneår tabt,'' siger Anne Gudbrand.

Hun nævner et eksempel, hvor en pædagog i et halvt år overvejede, om hun skulle reagere på, at et barn havde sagt til hende: ''Jeg sutter på min fars tissemand, når han er i bad.''

Da pædagogen omsider søgte rådgivning om barnets

Side 17 

Symptomer ved incest hos børn
	LEGEMLIGE	PSYKISKE	SOCIALE
FØRSKOLE- BARNET 0-6 ÅR	1. Unaturlig rødmen omkring vagina og endetarm. 2. Flænger i vagina, tarm eller mundvige. 3. Uforklarlige underlivssmerter. 4. Opsvulmethed, udflåd og kønssygdomme både inden for det orale, det anale og det genitale område. 5. En stor og unaturlig masturbation.	1. Depressioner. 2. Apati. 3. Reagerer ikke på opfordring til kontakt. 4. Følger ikke den normale vækstkurve. 5. Reagerer med angst og voldsomme skrigeture over for mænd, f.eks. mandlige pædagoger.	1. Barnets unormale reaktioner i sociale samvær. 2. For alderen uventede seksuelle ytringer og handlinger. 3. Angst for berøring. 4. Øjenkontakt ­ er angst for at se voksne i øjnene. 5. Flirt i omgangen med voksne.
SKOLEBARNET 7-12 ÅR	1. De samme som førskolebarnet. 2. Enuresis/encoprese. 3. Smerter ved defækation. 4. Begyndende underlivssygdomme samt kønssygdomme. 5. Mange psykosomatiske symptomer som underlivvsmerter, mavesmerter og hovedpine.	1. Som for førskolebarnet. 2. Tendenser til selvdestruktion. 3. Manglende identitetsfølelse. 4. Kredsen om selvmord. 5. Opgivenhed og stærk skyldfølelse. 6. Forsøg på at holde tidspunktet for de første fysiske tegn på puberteten tilbage. OBSERVER specielt skolemiljøet/lejrskoler.	1. Ændringer i barnets reaktionsmønster. 2. Indlæringsvanskeligheder, psykiske spændinger. 3. Underlegenhedsfølelse/opgivenhed.  4. Taler 'gammelklogt' voksensprog, mangler jævnaldrende. 5. Udsat for mobning. 6. Køber evt. venner og veninder med slik/tobak. 7. Seksuelle identitetsproblemer. 8. Flirt med voksne forstærkes kropsligt og i påklædning.
PUBERTETS- UNGE 12-19 ÅR	1. Kønssygdomme og underlivssygdomme. 2. Graviditet og abort i en tidlig alder. 3. Tidlig seksuel aktivitet. 4. Evt. ungdomsprostitution. 5. 'Tilbagekalder' fysisk udvikling ved hjælp af evt. spisevægring eller bulimi. 6. Udvikler specielt kropssprog, kropsholdning og gangart, lukket, vagtsom udslettende og opfordrende. HER er ikke kommet nye symptomer til, men de er blevet forstærket.	1. Stor skamfølelse og bekræftelse på at det er ham/hende, der er skyld i familiens situation. 2. Stort behov for at føle 'Jeg er til', derfor større destruktive skader, mange forsøg på selvmord ved hjælp af bl.a. sovepiller. 3. Misbrug af stoffer/alkohol. HER er igen en forstærkning af allerede tillærte adfærdsnormer.	1. Øget skulkeri fra skolen. 2. Kraftige skænderier mellem barn og familie. 3. Bortgang fra hjemmet/eller bange for at komme hjem. 4. Konstant overtrædelse af regler og forbud.

Kilde: Fyns Amt, Koordinationsgruppen vedrørende børnemishandling, vejledning til fagpersoner i sager vedrørende omsorgssvigt overfor børn, ­ børnemishandling, ­ seksuelt misbrug af børn, december 1995. Flere symptomer skal være til stede samtidig, før man skal overveje om et barn er blevet seksuelt misbrugt. 

Side 18 

udsagn i koordinationsgruppen, var der gået lang og for barnet dyrebar tid med at overveje.

''Man skal ikke se an i nogen tid og håbe på, at det går bedre, fordi familien har fået ny bolig, moderen fået ny samlever, eller barnet har skiftet skole. Man skal identificere sig med barnet, ikke med de voksne,'' siger Anne Gudbrand.

Anne Gudbrand mener i øvrigt, det er værd at hæfte sig ved, at der aldrig er en sundhedsplejerske, der er anmeldt for brud på tavshedspligten.

I Lov om Social Service, paragraf 35, pointeres den skærpede underretningspligt for offentligt ansatte, blandt andet sundhedsplejersker og sygeplejersker. Formålet med underretningspligten er, at kommunen på så tidligt et tidspunkt som muligt får kendskab til et barns problemer.

Børn og forældre bør, som hovedregel, orienteres om, at underretning foretages, men når en mistanke om udnyttelse af et barn skal be- eller afkræftes, og der muligvis er tale om strafbare forhold, giver paragraf 28 i forvaltningsloven mulighed for videregivelse af oplysninger uden forældrenes samtykke for at beskytte barnet. Derudover er det værd at gøre opmærksom på, at underretningspligten vejer tungere end tavshedspligten.

I Lov om Social Service, paragraf 36, nævnes den almindelige pligt, alle landets borgere har til at underrette kommunen, hvis børn lever under bekymrende forhold.

Lokalt netværk virker

I Anne Gudbrands distrikt er der lokalt arbejdet videre med indsatsen for de børn, der har det vanskeligst. Sundhedsplejerskerne har mulighed for at være konsulenter i daginstitutionerne, men ud over de fire timer, der hvert år er afsat per institution, har man valgt at oprette et tværfagligt småbørnsråd, som holder møde hver tredje måned.

Børnene må ikke nævnes ved navn, men alligevel er der mange sager hver gang. Det er interessant, at børnetandplejen yder et væsentligt bidrag i gruppen, fortæller Anne Gudbrand.

''Når en seksårig kommer alene for at få trukket tænder ud, siger det en hel del om forældrenenes forhold til deres barn. En engageret børnetandpleje er derfor en vigtig brik i det ofte vanskelige puslespil, det er, at få stykket et billede sammen af en familie, hvor et barn lider overlast.''

Overdragelsesmøder mellem børnehave og skole er en fast del af det organisatoriske netværk i distriktet. Inden møderne giver forældrene skriftlig tilladelse til, at deres barn bliver drøftet, og hvad der må drøftes.

''Enkelte forældre ønsker ikke deres barn på dagsordenen, og det tager vi til efterretning, men man kan så tænke lidt over hvorfor,'' siger Anne Gudbrand.

Som et sidste skud på stammen er der på den skole, Anne Gudbrand kommer på, etableret et koordinationsråd, hvor lærere, socialrådgiver, skolepsykolog og sundhedsplejerske kan tale sammen om børn, der har det vanskeligt og frembyder symptomer af en eller anden art. Møderne holdes hver 14. dag, og der i alt holdt fire møder indtil nu.

Børnene drøftes i anonymiseret form, og der drøftes kun børn, som kommunen ikke har fået underretning om. Anne Gudbrand var i tvivl om, hvorvidt der var brug for koordinationsrådet, men det har vist sig, at der til hvert møde dukker fagfolk op, som er bekymrede for et barn.

Omsorgssvigt og fodpleje

Ifølge Lov om Forebyggende Sundhedsordninger for Børn og Unge med Særlige Behov fra 1996 er sundhedsplejerskerne forpligtede til at tage hånd om de børn, der har det sværest.

På Danmarks Sygeplejerskehøjskole, hvor sundhedsplejerskerne uddannes, vurderer studieleder Anne Salter, at nyuddannede sundhedsplejersker er gode til at se, om børn generelt har det godt. Hvis det faglige skøn siger, at et barn ikke har det godt, er sundhedsplejersken

Side 19

kvalificeret til at afdække, hvad der er galt, og reagere på det, mener hun.

Hvor mange gange landets cirka 1.200 sundhedsplejersker hvert år underretter kommunen, er der dog ingen, der ved. Der findes ikke nogen samlet registrering af tallene.

Uddannelsen til sundhedsplejerske varer 10 måneder, men det første semester handler om sygepleje i mere generel forstand, så reelt er der kun fokus på sundhedspleje i et semester, det vil sige fem måneder, så man bliver nødt til at prioritere stoffet, fortæller Anne Salter.

''Jeg bliver også ringet op af institutioner, der ønsker fodpleje og sundere kost gjort tydeligere på pensumlisten, men med den tid, der er til rådighed, kan vi kun give de studerende en overordnet viden om hovedområder i sundhedsplejerskearbejdet, derfor taler vi om omsorgssvigt på pensumlisten, ikke specifikt om seksuelle krænkelser,'' siger Anne Salter.

Inden for de sidste to år er der ingen sundhedsplejersker, der har arbejdet med emnet seksuelt krænkede børn i deres afsluttende opgaver, mens en del opgaver omhandler andre sider af omsorgssvigt (2)(3).

På Danmarks Sygeplejerskehøjskole ønsker man sundhedsplejerskeuddannelsen forlænget til halvandet år, så det bliver muligt at få mere dybde i uddannelsen.

Anne Gudbrand synes, at der kunne fokuseres mere specifikt på omsorgssvigt, og herunder på seksuelt krænkede børn, på Danmarks Sygeplejerskehøjskole.

''En nyuddannet sundhedsplejerske kan være ekspert i børn med læbe-ganespalte eller i børn med kolostomi, men dem er der trods alt ikke så mange af, så sundhedsplejersker skal have en ret solid basisviden om tegn på omsorgssvigt, herunder seksuelle krænkelser,'' siger hun.

Spørg patienten direkte

Det er ikke kun sundhedsplejersker, der skal være fagligt rustede til at identificere tegn på seksuelt misbrug.

Anne Gudbrand mener, at alle sygeplejersker skal kende symptomer på, at et menneske er blevet seksuelt krænket på et tidspunkt i livet, fordi sygeplejersker møder de mennesker som patienter på mange forskellige afdelinger.

''Det kan være den voksne misbruger, der drikker massivt, samtidig med at hun ved, at hendes egne børn misbruges. Det kan være kvinder med voldsomme fødselsoplevelser, som kort tid efter har glemt alt om fødslen. Det kan være patienter, der er svært somatiserende. Det vil sige, at de bliver indlagt gang på gang med klager over legemlige symptomer, nogle bliver endda opereret, journalen er tommetyk, men der er aldrig nogen, der har sagt til patienten: ''Jeg kan se, du har været indlagt mange, mange gange, uden at man har fundet ud af, hvad du fejler. For nogle patienter er det sådan, at det betyder, at de på et eller andet tidspunkt er blevet gjort fortræd af et andet menneske, blevet udnyttet seksuelt. Er det sådan for dig?''

''For nogle patienter vil det være en vanvittig tanke, men for dem, der virkelig har været krænkede, vil spørgsmålet give mulighed for at få bearbejdet gamle traumer på en anden måde,'' siger Anne Gudbrand.

''Egentlig må det da også være rart, at nogen viser interesse for den tid, der ligger før den aktuelle indlæggelse. Det er sjældent, det sker.''

Målebåndet skal være i orden

For alle sundhedsplejersker er det vigtigt, at der ikke sker en tilvænning til dårlige børn. At man ikke bliver blind for tegn og symptomer på, at børn mistrives, fordi man aldrig møder velfungerende børn og familier.

Sundhedsplejersker skal derfor have blandede distrikter ­ de skal møde ganske almindelige familier, samtidig med at de har et distrikt med socialt belastede familier.

''Så har man sit målebånd i orden,'' siger Anne Gudbrand.

Det vil sige, at sundhedsplejersken reagerer, når hun møder børn, der ikke har det godt, fordi hun kan sammenligne med normalt fungerende børn og familier.

''I Fyns Amt ved de fleste fagfolk, hvad de skal gøre, hvis de har mistanke om, at et barn bliver misbrugt,'' siger Anne Gudbrand, ''men personlig interesse for emnet skal ikke kun være drivkraften, der skal tydelige faglige mål til, og de skal være ens i alle amter.''

Litteratur

1. Olesen, Birgitte Ravn. Omsorg som profession ­ et studie af roller og replikker i sundhedsplejebesøget. København: Munksgaard 1997.
2. Registrant over eksamensopgaver, 1996/1997, Danmarks Sygeplejerskehøjskole ved Aarhus Universitet 1997.
3. Registrant over eksamensopgaver, 1997/1998, Danmarks Sygeplejerskehøjskole ved Aarhus Universitet 1998.

Nøgleord: Omsorgssvigt, seksuelle krænkelser, sundhedsplejersker