At måle det umålelige

I efteråret 1995 snakkede vi med plejepersonalet på abdominalkirurgisk afdeling L 2, Århus Kommunehospital om, hvordan forberedelsen af anæstesi til et barn indlagt til akut kirurgi samt dets forældre kunne optimeres.

Disse samtaler førte til, at vi formulerede 'Retningslinier for anæstesi til akut kirurgi hos børn tilknyttet henholdsvis ortopæd- og abdominalkirurgisk afsnit'.

I foråret 1996 deltog vi i et 40 timers kvalitetsuddannelseskursus, hvis formål var at sætte deltagerne i stand til at sætte kvalitetsudviklingsprojekter i gang i egen afdeling. Vi udarbejdede her et spørgeskema, under vejledning af en konsulent fra Århus Amts Service- og Kvalitetskontor, der skulle kunne vise om, 'Retningslinier for anæstesi til akut kirurgi hos børn...' havde nogen effekt i retning af bedre kvalitet.

Spørgeskemaundersøgelsen forløb over ni måneder, fra februar 1997 til november 1997, og omfattede 66 børn (0-15 år), der var indlagt til akut kirurgi, og deres forældre. Spørgeskemaerne blev udleveret på observationsafsnittet umiddelbart efter det kirurgiske indgreb og indsamlet på de respektive sengeafdelinger.

Da alle spørgeskemaer var indsamlet, oprettede vi en database til behandling af de indkomne svar, hvorefter vi udarbejdede en rapport på grundlag af optællinger og forespørgsler i databasen.

Rapporten 'Akutte børn på anæstesiafdelingen' blev udgivet internt i juni 1998.

Belastende oplevelse

Baggrund for formuleringen af 'Retningslinier for anæstesi til akut kirurgi hos børn...' var følgende:

I Danmark har 58 procent af alle børn mellem 0 og 15 år været på hospitalet (1). 75 procent af disse børn indlægges akut (2), og mange af dem skal straks behandles operativt. Barnet og forældrene har oftest ikke haft mulighed for at forberede sig på indlæggelsen. Et hospitalsophold kan være en belastende oplevelse for alle aldersgrupper, men på baggrund af mange enslydende undersøgelser synes barnet, og i særlig grad det helt lille barn (0-4 år), at være udsat. Det er derfor meget vigtigt med gode forberedelser for at imødegå skadevirkninger.

Forskel på reaktion

Der er meget stor forskel på børns reaktion på hospitalsindlæggelse. Den er afhængig af blandt andet alder, udviklingstrin og social og kulturel baggrund. Man ved, at børn for eksempel kan opleve separationsangst. Opleve, at de er egocentriske (tror, at de er ophavsmand til alt), eller at indlæggelsen er en straf for upassende opførsel. Børn kan have angst for at miste noget af sig selv (blod, blindtarm), angst for ikke at vågne igen, angst for døden, svigt fra moderen /faderen, der lader ubehagelige ting ske eller angst for fremmede (3). Enhver information og forklaring må tilpasses det enkelte barn. Der må gives lejlighed til at stille spørgsmål, og det er vigtigt at lytte, før man taler. Ingen, hverken børn eller voksne, er tjent med 'realistiske foredrag'. Alle er derimod tjent med at få svar på de spørgsmål, der netop er relevante for dem. Den tid, der bruges på at lytte, at forklare og på at afvente, at barnets angstniveau falder, er godt anvendt. Et angst og skrigende barn, der tvinges hurtigt igennem en procedure, kan få langvarige psykiske men (4).

I løbet af det ganske korte tidsrum, anæstesipersonalet har til rådighed, skal der

Side 29

skabes en kontakt, opbygges tryghed og, tillid for både barnet og forældrene.

Hvordan udnytter anæstesipersonalet den tid, der er til rådighed i forbindelse med anæstesi til det akut syge barn, på den mest hensigtsmæssige måde? Er det en fordel at få overstået samtlige ubehagelige eller smertefulde procedurer så hurtigt som muligt, før barnet lægges til at sove? Eller er det en fordel at henlægge ubehagelige eller smertefulde procedurer til et sted, hvor der er mulighed for at reagere og reflektere, inden barnet lægges til at sove?

Sådanne overvejelser førte til formuleringen af 'Retningslinier for anæstesi til akut kirurgi hos børn...' Vi ønskede at skabe tryghed hos barnet og dets forældre, at give relevant information, at tilrettelægge anæstesien med hensyntagen til barnet og forældrenes ønsker og behov, og at anæstesien ville blive varetaget med størst mulig sikkerhed.

Virker det?

Da retningslinierne havde eksisteret et års tid, spekulerede vi på, om de havde haft den ønskede virkning. Det kunne vi kun få svar på ved at spørge barnet og forældrene.

Vi ville gerne have et indtryk af, hvordan forældre og børn indlagt til akut kirurgi opfatter mødet med anæstesiafdelingen. Og afdelingen kunne få feedback på den nuværende behandling og omsorg, der gives til børn indlagt til akut kirurgi.

Vi ville også få et billede af, hvor samspillet mellem forældre og børn, indlagt til akut

Side 30

kirurgi, og anæstesipersonalet kan forbedres.

Spørgsmålene var delt op i tre emner

• information om anæstesien
• frberedelse til anæstesien, herunder aspiration og anlæggelse af intravenøs adgang
• indledning af anæstesien, herunder de fysiske rammer og atmosfæren.

Vi mente, at det var muligt at undersøge kvalitet i den anæstesiologiske sygepleje ved at stille spørgsmål til, om de på forhånd fastlagte standarder blev fulgt eller ej.

For eksempel forestillede vi os, at såfremt et barn fik smurt lokalbedøvelse på hånden før anlæggelse af intravenøs adgang og dermed ikke følte smerte, ville barnets reaktion blive lille (og blive få point på en skala fra 1-10, hvor 0 = ingen reaktion og 10 = voldsom reaktion).

Vi forventede også, at det ville være godt at have en ekstra person med fra sengeafdelingen til at tage sig af forældrene, når barnet var blevet bedøvet.

Endelig ønskede vi at finde ud af, om der var balance mellem den faktiske kvalitet og den oplevede kvalitet. Det vil sige, var der balance mellem ydelsens objektive egenskaber og barnets oplevelse af den leverede ydelse.

Ingen relation

Resultatet af spørgeskemaundersøgelsen gjorde det ikke muligt at vise, at retningslinierne havde deres berettigelse. Børnene og forældrenes opfattelse af udførelsen af de forskellige procedurer havde ingen relation til, om 'Retningslinier for anæstesi til akut kirurgi hos børn...' var blevet fulgt eller ej.

Det viste sig for eksempel, at der ved anlæggelse af intravenøs adgang ikke var overensstemmelse mellem smertefrihed og lav pointscoring, ligesom der var flere børn, som på trods af manglende lokalbedøvelse, kun havde en meget beskeden reaktion.

Vi kunne heller ikke udlede af besvarelserne, at det skulle være godt at have personale med fra sengeafdelingen til at tage sig af forældrene, når barnet var blevet bedøvet.

Der må altså være flere faktorer, der har betydning, når man skal vurdere kvaliteten af en given standard.

Hvorfor viste undersøgelsen et andet resultat end forventet?

Svaret er, at vi valgte en forkert undersøgelsesmetode. Vi brugte en kvantitativ metode, der bygger på 'hvor mange og hvor hyppigt', frem for en kvalitativ metode, der bygger på 'hvorfor, hvordan og hvad'.

Vi var ikke opmærksomme på at definere, hvilken kvalitet og hvis kvalitetsopfattelse det var, der lå til grund for formuleringen af 'Retningslinier for anæstesi til akut kirurgi hos børn...'

Nogle af de spørgsmål, vi stillede i undersøgelsen, gav nok snarere svar på barnets evne til at tilpasse sig patientrollen end svar på det, vi ønskede at undersøge, nemlig om vi som anæstesisygeplejersker var i stand til at indfri de forventninger, barnet og forældrene måtte have til os.

Andre spørgsmål gav svar på, om vi udførte nogle på forhånd fastlagte procedurer eller ej, men udtrykte ikke patienternes mening om, hvorvidt det indfriede deres forventninger til, hvad god kvalitet er.

Et ben i hver lejr

Vi havde ikke været opmærksomme på vigtigheden af et grundigt forarbejde. Metodevalget blev forkert, fordi vi ikke havde præciseret vores undersøgelsesområde og ikke var bevidste om, hvilket paradigme (system, mønster, kode) vi arbejdede ud fra.

Sygeplejen har rødder i både naturvidenskaben, som kendetegnes ved muligheden for at finde og beskrive sandheden, i fænomenologien, som søger at beskrive menneskets opfattelse og oplevelse af verden, og i hermeneutikken, som søger at beskrive, hvordan vi fortolker egne og andres oplevelser.

Som anæstesisygeplejersker er vi præget af den naturvidenskabelige verden, vi færdes i. Et område inden for sygeplejen, hvor det i vid udstrækning drejer sig om indsamling af objektive oplysninger og objektive observationer. På den anden side er vi også præget af den humanistiske verden. Vi benytter det sygeplejefaglige skøn og den unikke patientsituation, og har dermed et ben i hver lejr.

Et dilemma vi ikke var så bevidste om, at vi forholdt os til det i undersøgelsen.

Mange af de kvalitetssikrings- eller kvalitetsudviklingsprojekter, der laves af sygeplejersker, har formentlig som overordnet mål, at der skal tages udgangspunkt i patientens perspektiv. Sygeplejersker har bare ikke tradition for at lave kvalitative undersøgelser. Vi er prægede af den naturvidenskabelige verden, hvor det handler om kvantitet. Vi vælger derfor automatisk at stille standardspørgsmål til en stor gruppe, så vi efterfølgende kan lave optællinger, som kan

Side 31

puttes i kasser. Men patientens perspektiv forsvinder.

Havde vi i vores undersøgelse i stedet stillet en lille gruppe patienter spørgsmål i dybden, var der langt større sandsynlighed for, at patientens perspektiv var blevet synliggjort. Og vi havde fået en helt anden forståelse for patientens synspunkt ved samtale, frem for aflæsning af krydser på nogle standardsvar.

Det umålelige

Sygeplejersker har kvalifikationerne til at lave interview, hvor der fokuseres på det, der er centralt, det, der er vigtigst for patienten. Vi skal bare huske at have begge ben i den humanistiske lejr.

Det er nødvendigt at søge litteratur om det valgte emne, for eksempel skulle vi have undersøgt, hvordan man kan definere kvalitet. Vi vil i det følgende skitsere nogle af de muligheder, der er.

Verdenssundhedsorganisationen, WHO, har beskrevet en strategi for kvalitetsudvikling, som Sundhedsstyrelsen har brugt som udgangspunkt for 'National Strategi for kvalitetsudvikling i Sundhedsvæsenet'. Der står blandt andet, at det endelige mål for sundhedsvæsenets ydelser er et godt resultat for patienten, at kvalitet er et udtryk for, i hvilken grad resultatet svarer til de opstillede mål eller krav, og at ikke alle resultater uden videre kan måles. Kravet om kvalitet og en systematisk vurdering af kvaliteten gælder også de umålelige områder. Derfor må der findes metoder til at gøre det umålelige måleligt (5).

Der gives ikke nogen anvisninger på, hvordan dette skal gribes an, og hvilke områder det for eksempel kunne være, der er umålelige. Det kunne måske dreje sig om områder inden for sygeplejen, for eksempel mødet mellem patienten og personalet.

Dansk Sygeplejeråd har forsøgt at beskrive, hvorledes man definerer sygeplejekvalitet, blandt andet at sygeplejekvalitet skal operationaliseres (der skal fastsættes et kvalitetsniveau ud fra givne omstændigheder og muligheder, således at der kan formuleres standarder) og dermed gøres til genstand for måling (6). Det er den del af sygeplejerskens arbejde, der er mulig at kvalitetsmåle. Men Dansk Sygeplejeråd giver ingen anvisninger på, hvordan man kan gøre det umålelige målbart.

Kvalitet i sundhedsvæsenet omhandler ifølge forskningslektor Jan Mainz tre dimensioner: Den teknologiske udførelse, organisation af diagnostik, behandling og pleje og den interpersonelle relation mellem patienten og den professionelle. Denne sidste dimension handler om samspillet mellem patienten og den professionelle, det vil sige psykologiske, sociale og etiske aspekter af interaktionen mellem patienten og sundhedspersonalet (7).

For at lave kvalitetsudvikling skal denne sidste dimension ifølge Sundhedsstyrelsen gøres målbar. Det mener vi kan være meget svært.

To norske sygeplejeforskere Margrete Sæther og Eva Gjengedal mener, at den gode kvalitet i sygepleje opnås, når sygeplejersken opfatter samspillet mellem mange komponenter i den reelle kliniske situation. Det understreges, at der findes både målbare og ikke målbare sider af sygeplejen. Den ikke målbare må antages at have en stor kvalitetsmæssig betydning. Et eksempel på det ikke målbare er den mellemmenneskelige forståelse, der altid er situationsafhængig. At lave kvalitetsmålinger i sygeplejen ''gir oss i beste fall bare et amputeret bilde av kvalitativ god sykepleie, nettopp fordi de ikke fanger opp det nødvendige helhedssynet'' (8).

Ser man på kvalitet fra patientens synsvinkel, kan en definition på kvalitet være, at kvalitet opnås, når patientens behov, ønsker, krav og forventninger tilfredsstilles. Den definition lægger stor vægt på den oplevede kvalitet. Den handler om patientens oplevelse af, om den sygepleje, han blev tilbudt, levede op til de behov, ønsker, krav og forventninger, han havde.

Side 32

Kvalitet set fra patientens synsvinkel forudsætter, at sygeplejersken træder ud af sin sædvanlige rolle, at hun 'glemmer' sin professionelle definition af kvalitet. Patientens definition af kvalitet er nødvendig. For at kunne udvikle det eksisterende kvalitetsbegreb, er det en forudsætning, at man har indsigt i de forskellige erfaringer og opfattelser, der er knyttet til vores forskellige roller som henholdsvis patient, pårørende og sygeplejerske.

Hvad er formålet?

Når det er præciseret, hvilken definition af kvalitet man selv ønsker at anvende, kunne næste del af forarbejdet være at beskrive, hvad formålet med at måle kvalitet skal være. Man kunne for eksempel overveje følgende muligheder:

• Er det sammenligning af kvalitet?
• Er det ønsket om værdsættelse?
• Er det for at tilkende patienten mulighed for at bedømme kvalitet og dermed foretage valg?
• Er det for at vurdere den sygepleje, vi tilbyder patienten, med henblik på eventuelle justeringer og forbedringer til gavn for patienten?

Når det er indkredset, hvilken kvalitetsdefinition man ønsker at anvende, og hvilket formål der er med at måle eller vurdere kvalitet, vil det være muligt at vælge den mest hensigtsmæssige metode.

I vores projekt skulle vi have brugt en erfaringsbaseret (empirisk) metode, som for eksempel dybdeinterview eller fokusgrupper.

Det hører også med til forarbejdet at stille spørgsmålet ''Hvordan sikres gyldighed (validitet)?'' De følgende overvejelser kunne indgå i en vurdering af gyldigheden af undersøgelsen.

• Er man i besiddelse af et grundigt kendskab til emnet for undersøgelsen?
• Er man fortrolig med den valgte metode?
• Er man sikker på at kunne anvende de forskellige tilgange til analysering af data? Er man opmærksom på sin forforståelse, det vil sige udgangspunktet for fortolkning af data. Den forforståelse, som er dannet på baggrund af ens sum af erfaringer, holdninger og viden?
• Kan man præsentere sit projekt på en sådan måde, at det vil være muligt for udenforstående at følge argumentationen?
• Kan man gøre rede for sine forudsætninger, design af projektet, valg af metode, analyse, tolkning og mulige fejlkilder, således at man sikrer troværdigheden?
• Er projektet godkendt på afdelingsniveau og af afdelingsledelsen, således at der er grundlag for samarbejde og samtykke vedrørende fortolkning af data, årsagsanalyse og eventuel justering, når undersøgelsen er færdig?

Når man har overvejet alle disse aspekter, mener vi, at der er skabt et solidt grundlag for formulering af en projektbeskrivelse.

Sygepleje er et dynamisk fag, hvor viden og teorier må undersøges, så det hele tiden er muligt at relatere de opnåede resultater til klinisk sygepleje. En proces, hvor der er vekselvirkning mellem undersøgelser og dagligt klinisk arbejde, er en forudsætning for den faglige udvikling af sygeplejen.

Vi mener, at alle sygeplejersker, der har lyst til at undersøge et bestemt emne, skal gøre det. Er man opmærksom på, at ens baggrundsviden skal være velfunderet, det vil sige, at forarbejdet har været grundigt, så vil resultatet af en given undersøgelse med stor sandsynlighed også være sikret validitet og blive anvendt i praksis.<

Litteratur

1. Koch I, Andersen O, Reitov J. Børns hospitalsindlæggelser og skadestuebesøg. Ugeskrift for Læger 1988;150 (22):1345-6.
2. Merrick J et al. Ugeskrift for Læger 1983; 145 (39):3041-4.
3. Månsson M. hvad skal barnet vide? København: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck.
4. Hertz H, Yssing M. Pædiatri, basisbog, 1. udgave. København: Munksgaard.
5. Sundhedsstyrelsen. National strategi for kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet. København: Sundhedsstyrelsen, Sundhedsministeriet; 1993.
6. Andersen Y, Pedersen P, Hansen M. Kvalitetssikring fra A til Z, en grundbog for sygeplejersker. København: Dansk Sygeplejeråd; 1995.
7. Mainz J. Problemidentifikation og kvalitetsvurdering i sundhedsvæsenet. København: Munksgaard; 1995
8. Sæther M, Gjengedal E. Er det i det hele tatt mulig å måle kvalitet? Sykepleien 1988; (16).

Bodil Sestoft og Annette Falkenberg er ansat på Århus Kommunehospital.

Nøgleord: Kvalitetssikring, kvalitetsudvikling.

Billedtekster
I Danmark har 58 procent af alle børn mellem 0 og 15 år været på hospitalet. 75 procent af disse børn indlægges akut, og mange af dem har ikke haft mulighed for at forberede sig på indlæggelsen. Det var baggrunden for artikelforfatternes kvalitetssikringsprojekt.ArkivfotoDer er meget stor forskel på børns reaktion på hospitalsindlæggelse. Man ved, at børn for eksempel kan opleve separationsangst. Men det var svært på Århus Kommunehospital at dokumentere, at nogle retningslinier, der skulle skabe tryghed hos barnet, havde nogen virkning.Arkivfoto