Sygeplejersker visiterer og behandler

Ventetiden er blevet væsentlig kortere i skadestuen på Centralsygehuset i Slagelse. Det er resultatet af et projekt, der startede den 1. oktober 1995. I forbindelse med projektet har sygeplejerskerne i skadestuen fået kompetence til at behandle mindre skader, at henvise til lægevagten eller egen læge, hvis borgerne er gået forkert, og afhængig af patientens behov at henvise til læge fra andet speciale på sygehuset.

Skadestuen i Slagelse

Skadestuen, som organisatorisk er en del af et større kirurgisk område, er placeret i en ny del af centralsygehuset, som blev taget i brug i 1988. Skadestuens fysiske rammer lever derfor i det store og hele op til nutidens krav om en moderne skadestue.

Vores skadestue er en åben skadestue, det vil sige, at den enkelte borger blot kan henvende sig i skadestuen uden forudgående visitation. Patienter, der har været udsat for en større ulykke og akutte sygdomstilfælde, kommer som regel til skadestuen med ambulance via 112. Patienter, der er visiteret til indlæggelse, går direkte på den enkelte modtageafdeling, undtaget de ortopædkirurgiske og otologiske patienter, der bliver indlagt via skadestuen.

Ud over afdelingssygeplejersken og souschefen er der en normering på 16,21 sygeplejerske og 5,70 sygehjælper.

I alle vagter er der sekretærer, der blandt andet varetager registreringen af patienterne og journalskrivningen.

Der er en fast lægebemanding i skadestuen, den ortopædkirurgiske forvagt, der dog kan blive kaldt bort til akut arbejde på sengeafsnittene.

I 1994 blev der behandlet 18.544 patienter i skadestuen. Der har gennem de seneste år været en stigning i antallet af patienter. I 1998 var der 21.863 patienter.

Vi havde længe haft et ønske om at forbedre servicen over for patienterne i skadestuen, specielt i forhold til ventetiden. Årsagen til lang ventetid var blandt andet:

Side 29

• Antallet af patienter var steget både i skadestuen og hos lægevagten
• Der var ikke et formelt samarbejde mellem de to vagtordninger
• Der manglede klarhed over, hvem der tager sig af hvad i de to ordninger, og en orientering herom til borgerne
• Mange af lægerne i skadestuen har ofte ringe erfaring i at arbejde i en skadestue
• Det er svært at få ekstra lægebemanding til skadestuen, når der er travlt.

Sygehusets ledelse besluttede derfor at nedsætte en arbejdsgruppe. Den skulle undersøge muligheder for at lave ordninger, som set fra borgernes synsvinkel blev samordnet. Kravene til den nye ordning var: At ventetiden blev nedsat, at kvaliteten af personalets arbejde var i orden, og at personalets ressourcer blev brugt bedst muligt.

Ventetidsanalyse

Sygehusledelsen udpegede medlemmerne til arbejdsgruppen, der bestod af den områdeadministrerende overlæge, afdelingssygeplejersken og en sygeplejerske fra skadestuen, praksiskonsulenten og kontorchefen for administrationen.

Arbejdet i gruppen var baseret på en model om kvalitetsudvikling og strakte sig over cirka et halvt års tid.

Inden projektets start blev der lavet analyser af ventetiden. I analyseperioden for januar 1995 indgik 1292 patienter, heraf havde 49,4 procent startet undersøgelse eller behandling inden en halv time efter, at de havde henvendt sig, og inden for en time havde 70,2 procent startet undersøgelse eller behandling.

Et væsentligt mål for arbejdsgruppen var at komme med forslag til ændringer, som ville føre til en reduktion af ventetiden for patienterne i skadestuen.

I arbejdsgruppen fandt vi, at der var to veje at gå for at nå målet: At kompetencen blev ændret i forhold til behandling og visitation, og at nogle af patienterne blev behandlet et andet sted end i skadestuen. Der blev lavet en rapport med forslag til at gennemføre et projekt, hvor der både var fokus på service og kvalitet. Rapporten blev godkendt af sygehusets ledelse og lagt frem til praksisudvalget og sundhedsudvalget i amtet til orientering.

Lægevagt og praktiserende læger

Inden projektets start var det generelt sådan, at skadestuen behandlede alle patienter, der henvendte sig i skadestuen, også selv om patienterne burde have henvendt sig enten til deres praktiserende læge eller til lægevagten.

I 1991 rykkede lægevagten fysisk ind på sygehuset. Lægevagten og skadestuen har i teorien klare retningslinier for, hvem der tager sig af de forskellige patientgrupper. Men i praksis forveksler borgerne ofte de to ordninger. På Centralsygehuset i Slagelse er de to ordninger placeret sådan, at man kan se fra den ene til den anden. Det gør det uforståeligt for borgerne, at man skal vente på skadestuen, hvis lægevagten har god tid eller omvendt.

Vi ønskede i arbejdsgruppen at gøre samarbejdet mellem lægevagten og skadestuen formelt. Dette blev drøftet med de Praktiserende Lægers Organisation i Vestsjællands Amt, og det resulterede i, at lægevagten ønskede at fortsætte det uformelle samarbejde med skadestuen.

Det vil sige, at lægevagten godt ville se de patienter, der er gået forkert til skadestuen. Visitationen foregår i dag som vist på figur 1.

God service i skadestuen handler ud over kort ventetid og en god information også om, hvordan man bliver modtaget. Der blev derfor set på, hvordan den primære visitation bør foregå. I den forbindelse blev der lavet standarder og mål for modtagelsen og behandlingen af patienterne:

Side 30

''Alle patienter skal senest fem minutter efter ankomsten være vurderet og visiteret, og 80 procent af alle patienter må ikke vente længere end 30 minutter, inden de starter på undersøgelse og behandling.''

Der blev etableret en funktion som visiterende sygeplejerske i skadestuen i alle vagter. Den visiterende sygeplejerske skal på baggrund af en instruks varetage den primære vurdering og visitation af patienterne og herefter iværksætte den nødvendige førstehjælp, pleje og behandling.

Ved indgangen til skadestuen blev der etableret et rum, hvor patienterne kan blive vurderet og registreret.

I rolige omgivelser har sygeplejersken her god mulighed for at tale med patienterne om deres problem, inden de eventuelt bliver visiteret videre til lægevagten eller deres praktiserende læge. Ud af det samlede antal patienter for 1998 har sygeplejerskerne visiteret 2,17 procent videre til lægevagten, 0,43 procent videre til de praktiserende læger og 10,15 procent til læger fra andet speciale på sygehuset.

Øget kompetence

I projektet fik sygeplejerskerne uddelegeret kompetence til at behandle og afslutte visse mindre skader. Eksempelvis:

• Overfladiske sår efter slag eller fald
• Mindre snitsår
• Friske overfladiske bidsår, herunder tægebid
• Første og anden grads forbrændinger under fem procent af legemsoverfladen
• Gipsgener og knækket gips ved arm- og benskinner
• Vaccination mod stivkrampe ifølge instruks.

Der blev lavet en behandlingsinstruks med tilhørende diagnoseliste. I behandlingsinstruksen står der blandt andet, at sygeplejersken skal sikre sig, at der er normal senefunktion og følesans, og at patienten skal have oplysning om tegn på infektion suppleret med, at de får udleveret en skriftlig sårvejledning.

De almindeligste principper ved behandling af mindre skader er: Sårvask, limning af såret, plaster, forbinding og vaccination mod stivkrampe.

På den midlertidige skadejournal, som også samtidig er sygeplejejournal, dokumenterer sygeplejerskerne manuelt den udførte vurdering, undersøgelse, pleje og behandling. Sekretæren indskriver dokumentationen i skadejournalen, som patienten får med hjem, eller som bliver sendt til egen læge.

Herudover skal sygeplejerskerne altid i deres samtale med patienterne og deres eventuelle pårørende give råd og vejledning om,

Side 31

hvordan de måske en anden gang kan undgå at komme til skade eller eventuelt selv løse problemet.

Ud af det samlede antal patienter for 1998 har sygeplejerskerne behandlet 3,32 procent færdig uden om lægen i skadestuen.

Søjlerne viser, hvor mange patienter, der startede behandlingen inden for en halv time i perioden 2. januar - 31. januar. Andelen er opgjort fire år i træk på basis af skadejournalsystemet.

Tilfredse sygeplejersker
Alle sygeplejerskerne i afdelingen, bortset fra nyansatte vikarer, har i dag fået undervisning i den nye visitations- og behandlingskompetence.

Sygeplejerskerne føler en stor tilfredsstillelse ved selv at kunne få lov til at vurdere patienter, der er gået forkert, og at kunne afslutte mindre skader, som førhen måske skulle vente i lang tid, inden de kunne blive afsluttet af lægen i skadestuen.

Ofte drejer det sig eksempelvis om børn, der har pådraget sig en overfladisk flænge, og hvor forældrene er bekymrede og lige vil sikre sig, at alt er i orden. Sygeplejerskernes nye kompetence bliver dagligt vurderet, ved at en erfaren ortopædkirurgisk læge gennemlæser skadejournalerne. Indtil videre har der kun været givet nogle enkelte bemærkninger, som ofte skyldes en utilstrækkelig dokumentation fra sygeplejerskernes side.

Dette er der efterhånden blevet rettet op på, ved at der i samarbejde med en overlæge er blevet lavet retningslinier for dokumentationen. Om aftenen har det ofte været svært at varetage den visiterende funktion optimalt på grund af travlhed. Derfor blev der per 1. oktober 1998 ændret ved fremmødet. På alle hverdage møder der nu en fra plejegruppen fra klokken 11 til klokken 19. Det betyder, at der nu er fem personer i aftenvagten frem til klokken 19.

Ventetiden faldet

Som det fremgår af figur 2 er ventetiden faldet markant. I januar 1998 var der 1509 patienter på skadestuen, heraf havde 69,2 procent startet undersøgelse eller behandling inden for en halv time. Dette er en stigning på 19,8 procent set i forhold til målinger i 1995 inden projektets start. Inden for en time var 85 procent begyndt på undersøgelse og behandling. I sommerhalvåret er ventetiden dog noget større på grund af et større antal patienter.

Totalt har sygeplejerskernes nye kompetence betydet, at 16 procent af alle patienter i 1998 blev undersøgt og behandlet af andre end lægen i skadestuen. Figur 3 viser, hvordan sygeplejerskernes visitations- og behandlingskompetence fordeler sig i procent på det samlede antal patienter for 1998.

Projektet er endelig vurderet i maj 1998, og ændringerne er herefter gjort permanente.

Side 32

Procent af det samlede antal patienter i 1998, som viser brugen af sygeplejerskernes visitations- og behandlingskompetence.

For stadig at kunne gøre servicen bedre over for patienterne og bedre kvaliteten af visitation, undersøgelse, pleje og behandling vil der blive arbejdet videre med eksempelvis:

• At sygeplejerskerne må give smertestillende medicin til patienterne i ventetiden
• At sygeplejerskerne kan henvise patienter med symptomer på brud til røntgen
• At sygeplejerskerne forbedrer deres dokumentation i forbindelse med visitation og behandling.

Ventetiden vil fortsat blive registreret, og det er stadig et mål, at 80 procent af alle patienter på skadestuen ikke må vente længere end 30 minutter, inden de starter på undersøgelse eller behandling.

Samtidig er det en vigtig opgave for den visiterende sygeplejerske at drage omsorg for de patienter og pårørende, der venter, herunder orientere dem om den aktuelle ventetid og om fornødent ændre på den prioriterede rækkefølge.

Formålet er, at patienterne og deres pårørende også oplever en god service til trods for en ofte uundgåelig ventetid i skadestuen.

Birthe Rasmussen var indtil 31. januar 1999 afdelingssygeplejerske i Skadestuen på Centralsygehuset i Slagelse. Hun arbejder nu freelance.

Nøgleord: Centralsygehuset i Slagelse, lægevagt, skadestue, visitation.

Billedtekst
Skadestuen på Centralsygehuset i Slagelse er en åben skadestue, hvor borgerne kan henvende sig direkte. Både lægevagten og skadestuen er beliggende på sygehuset. I praksis har borgerne ofte haft svært ved at finde ud af, hvilken af de to ordninger de skulle bruge. Skadestuens sygeplejersker har nu kompetence til at henvise patienter hvis de er gået forkert.