Case mix systemer

Det danske sundhedsministerium har siden 1994 interesseret sig for case mix-systemer efter forslag fra et embedsmandsudvalg vedrørende sygehusvæsenets økonomi (SØK-udvalget). Et case mix-system søger at tage højde for variationer i patientsammensætningen. Indtil nu har den danske anvendelse af case mix-systemer været begrænset til at vurdere sygehusenes produktivitet. Der er således gennemført en række produktivitetsanalyser ved de danske sygehuse, hvor der anvendes case mix-systemer, og flere af disse analyser er på vej (1-3).

I sygehuskommissionens rapport (1997) anbefales, at der fortsat gøres en stor indsats for at udvikle et dansk case mix-system, som amterne kan bruge til at afregne for behandling af patienter, som er kommet rejsende fra andre amter. Dette udspil er fulgt op i finansloven for 1998, hvor det er fastlagt, at behandling på basisniveau af udenamtspatienter (det vil sige frit valgs patienter) fra og med udgangen af 1999 skal afregnes i henhold til takster opgjort i det danske case mix-system.

Case mix-systemer er, og vil således fortsat være, meget nærværende i det danske sygehusvæsen. I denne artikel forsøger vi at beskrive forskellige elementer og mulige anvendelser af case mix-systemer.

Ressourcehomogene grupper

Et case mix-system er et klassifikationssystem, der placerer patienter i grupper, som forudsættes at være ressourcehomogene, det vil sige har et ensartet forbrug af ressourcer. I det danske sundhedsvæsen anvendes en række forskellige systemer til klassifikation af patienter. WHOs ICD-10 diagnoseklassifikation anvendes af alle danske sygehuse ved indrapportering til Landspatientregisteret. Tilsvarende kan forskellige plejetyngdesystemer betegnes som klassifikationssystemer, som forsøger at inddele patienter i grupper efter en vurdering af plejebehovet.

Formålet med at bruge case mix-grupper er at skabe et overblik over patienter, aktiviteter og ressourceforbrug. Ved både kliniske analyser og ved planlægning af sygehusdriften er forskellige case mix-systemer et middel til at skabe overblik over de mange forskellige grupper af patienter, der behandles.

For at være effektivt til sundhedsplanlægning skal case mix-systemet opfylde nogle særlige krav, som almindeligvis ikke opfyldes af systemer til klassifikation af diagnoser og operationer eller af systemer til vurdering af plejetyngde. Kravene til et effektivt case mix-system til brug for sundhedsplanlægning er:

• Case mix-grupperne samler patienter, der med en vis rimelighed kan siges at have samme sundhedsproblem – grupperne skal være klinisk meningsfulde.
• Antallet af case mix-grupper skal være overskueligt – case mix-grupperne skal være ledelsesmæssigt vigtige.
• Ressourceforbruget til patienter i case mix-gruppen er ensartet – case mix-grupperne skal være ressourcemæssigt homogene.

Side 25

Billede

Side 26

Case mix-systemer, som benævnes ('Diagnostic Related Groups') (DRG, Diagnose Relaterede Grupper), er udviklet til at tilgodese disse tre krav. Figur 1 viser eksempel på DRG-strukturen for gynækologiske operationer.

Planlægning og finansiering

DRG systemer har deres oprindelse i USA, hvor de siden begyndelsen af 80'erne har været anvendt til finansiering af sygehuse. Lande som Storbritannien og Australien bruger også case mix-systemer, men i mindre grad til finansiering. I nogle af de skandinaviske lande har DRG-systemer været brugt til planlægning på sygehuse i en årrække. I Norge finansieres en stor del af sygehusvæsenet ud fra omkostninger per case mix-gruppe, og en række svenske amter (län) anvender afregning efter DRG-takster. Disse erfaringer er i høj grad relevante, når det danske sygehusvæsen for alvor skal bruge et DRG-system.

I det danske DRG-system er der knap 500 diagnoserelaterede grupper. Som et administrativt værktøj kan patienter grupperes efter DRG-systemet ud fra de kliniske data, som rutinemæssigt registreres i Landspatientregisteret. Det vigtigste grundlag for grupperingen er:

• aktionsdiagnose
• bidiagnose(r)
• operationsdiagnose
• alder
• køn
• udskrivningsmåde.

For hver DRG er der defineret præcise beskrivelser af gruppen, således at placeringen af en patient i en DRG er fastlagt på et systematisk grundlag. I tilpasningen af det danske system arbejdes der fortsat med at præcisere det kliniske og ressourcemæssige grundlag bag de enkelte grupper. Dette er et stort arbejde, som kræver akkuratesse og tålmodighed.

Til hver DRG findes der en omkostningsvægt, som angiver et relativt ressourceforbrug per sengedag i forhold til en gennemsnitspatient. Eksempelvis har DRG 381 (abort med dilatation og udskrabning eller aspiration) omkostningsvægten 0,72, mens DRG 211 (hofte- og lårbenshalsoperationer) har en vægt på 2,29. Det betyder, at omkostningen for patienter i DRG 381 er 72 procent af de landsgennemsnitlige omkostninger per sengedag, mens patienter i DRG 211 bruger 229 procent af de landsgennemsnitlige omkostninger. En central komponent i et DRG-system er således den tabel, som for hver DRG viser gruppens relative ressourceforbrug, og dermed giver et skøn over patientforløbets omkostninger.

Pointen med DRG-omkostningsvægtene er, at det er muligt at tage højde for forskelle i patientsammensætningen, når produktionen på forskellige sygehuse sammenlignes. (Se eksemplet i tekstboksen 'Sammenligning af to sygehuse')

Omkostninger fordeles

Den enkelte DRG skal være klinisk meningsfuld. Derudover er principperne for vurderingen af hver DRG-gruppes ressourceforbrug central. Hvis et DRG-system skal anvendes til produktivitetsanalyser og stykprisfinansiering (betaling per patientforløb), skal fastsættelsen af omkostningsvægtene være pålidelig.

I DSI (Institut for Sundhedsvæsen) arbejdes der i øjeblikket med at konstruere pålidelige omkostningsvægte til det danske DRG-system. Ideelt skal omkostningsvægtene afspejle alle danske sygehuses gennemsnitlige ressourceforbrug til behandling af patienter

Side 27

i den pågældende DRG. For at dette kan lade sig gøre i praksis, er det nødvendigt at vurdere ressourceforbruget for væsentlige elementer af patientforløbene i hver enkelt DRG. Disse elementer omfatter for eksempel ressourceforbruget i forbindelse med indlæggelse, ambulante besøg, operation (kirurgi og anæstesi), diagnostiske procedurer (røntgen, laboratorium), parakliniske ydelser (fysio- og ergoterapi) samt ophold på sengeafsnit. Man kan sige, at hver af disse elementer udgør DRGens delvægt af den samlede omkostningsvægt.

For hver DRG er det således nødvendigt at gennemføre en særskilt omkostningsvurdering for hvert delelement, som skal indgå i omkostningsvægtene. Dette er en opgave, som er meget omfattende. Selvom der findes meget datamateriale i det danske sundhedsvæsen, så er der kun meget begrænset viden om forskellige patientgruppers ressourceforbrug. For at gennemføre en omkostningsvurdering er det derfor ofte nødvendigt grundigt at analysere og vurdere de enkelte omkostningskomponenter.

Der er som udgangspunkt to principper for omkostningsanalyser. Det ene bruger en top-down tilgang, hvor der tages udgangspunkt i et sæt regnskabstal, som giver overblik over det samlede ressourceforbrug for en afgrænset funktion, for eksempel operation. Disse omkostninger fordeles ud på relevante DRG ud fra nogle fastlagte vægte, for eksempel operationsvarigheder. Problemet med denne metode er naturligvis at finde vægte, som alle operationsudgifterne med rimelighed kan fordeles efter.

Den anden metode anvender en bottom-up tilgang. Her tages der udgangspunkt i en række aktiviteter eller procedurer, som hver især medfører et ressourceforbrug. Ved at sammenstille data omkring hyppighed og ressourceforbrug ved hver af disse aktiviteter kan patientforløbets omkostninger beregnes. Denne metode er meget tidskrævende at gennemføre, hvis det er nødvendigt løbende at indsamle data i større omfang. Desuden har metoden den svaghed, at det er meget let at overse en eller flere typer af ressourceforbrug. Herved undervurderes det samlede omkostningsniveau.

Når ressourceforbruget skal vurderes, er det en fordel at anvende allerede eksisterende datakilder frem for at begynde at indsamle nye data. På en del sygehuse findes der en række rutinemæssige registreringssystemer, som kan være særdeles nyttige for omkostningsanalysen. På operationsafsnittet kan for eksempel operationsplanlægningssystemet give information om varigheden af operation, antallet af kirurger og operationssygeplejersker, der gennemfører operationerne, samt varigheden af anæstesiafdelingens indsats. Dette giver et glimrende grundlag for at beregne omkostningerne ved operation og anæstesi (4). Visse sygehuse har også gode registreringer af, hvilke patienter der forbruger røntgen- og laboratorieafdelingernes ydelser.

Side 28

Side 29

Måling af plejetyngde

Tilsvarende kan plejetyngdesystemer give et godt indtryk af ressourceforbruget på sengeafsnittet. Ligesom ved konstruktionen af de andre delvægte er det mest hensigtsmæssigt, at der anvendes data, som rutinemæssigt indsamles i et registreringssystem. Det er imidlertid ikke et krav. Papirregistreringer er principielt lige så gode som edb-baserede registreringer. De er blot vanskeligere og mere tidskrævende at bearbejde.

Litteraturen om plejetyngdesystemer opdeler disse i prototypesystemer og faktorsystemer. I prototypesystemer afledes patienters plejebehov af den øjeblikkelige tilstand og påvirkes i øvrigt af plejefunktionens kapacitet, organisering og standarder for acceptabel plejepraksis. Plejebehovet kan udtrykkes som en samlet indsats, der – givet patientens tilstand – er nødvendig for at kunne opfylde kravene til god plejestandard (for eksempel fem timers plejebehov per dag).

Faktorsystemet er et system, der vurderer den nødvendige plejeindsats opdelt i forskellige opgaver, aktiviteter eller funktioner. For hver af disse plejeaktiviteter opgøres hyppigheder og varigheder. Eksempler på sådanne aktiviteter kunne være medicinering, ernæring, hjælp til personlig hygiejne, lejring og flytning, information til patienten og pårørende, stuegang, assistance til undersøgelser og procedurer. For hver af disse aktiviteter er det nødvendigt at vurdere plejepersonalets tidsforbrug, inden omkostningerne kan fastlægges.

Valget mellem en samlet vurdering af indsatsen (prototype system) og en specificeret vurdering af aktiviteter (faktor system) må afhænge af, hvordan behovet for pleje kan beskrives med rimelig præcision uden at være forbundet med for store omkostninger (5).

Plejetyngdesystemer angiver ikke de direkte omkostninger til pleje i kroner og øre. Det kræver dog kun en relativt simpel talbearbejdning at beregne disse omkostninger. Den beregnede personalenormering skal blot multipliceres med en timesats per plejetime (og eventuelt justeres for andre afledte omkostninger).

Et problem ved plejetyngdesystemer er imidlertid, at omkostninger almindeligvis ikke kan relateres til specifikke patientgrupper (grupperet efter sundhedsproblem, for eksempel diagnose). Det vil sige, at man ikke opnår information om omkostninger for konkrete patienter, men for den samlede mængde patienter.

DRG-systemet giver information om omkostninger for grupper af patienter. Spørgsmålet er imidlertid, hvor nøjagtig denne information er. Ikke mindst hvad angår plejen, er det vanskeligt at få fastsat pålidelige omkostningsvægte, de såkaldte plejevægte.

Fremtidsperspektiv

Der er som nævnt i indledningen ingen tvivl om, at DRG-systemet anvendes i stigende omfang i det danske sygehusvæsen. Der er derfor al mulig grund til at sætte sig ind i systemets anvendelsesmuligheder og konsekvenser – ikke mindst når det drejer sig om beregning af omkostninger til sygepleje – og i øvrigt at deltage i udviklingen og debatten.

Litteratur

1. Sundhedsministeriets case mix-udvalg. Måling af sygehuses produktivitet. En DRG-analyse for Nordjyllands Amt. København: Nyt Nordisk Forlag, Arnold Busck; 1995.
2. Sundhedsministeriets case mix-udvalg. Måling af danske sygehuses produktivitet. København: Nyt Nordisk Forlag, Arnold Busck; 1996.
3. Sundhedsministeriets case mix-udvalg. DRG-analyser for danske sygehuse 1993. København: Nyt Nordisk Forlag, Arnold Busck; 1996.
4. Danneskiold-Samsøe B. Principper for opgørelse af omkostninger ved operation. I: Omkostningsmodeller for sygehuse. Rapport fra en workshop. (Red. Sørensen J., Knudsen MS, Hvenegaard A). DSI rapport 98.01. p. 142-153.
5. Christensen I. Plejetyngdesystemer på danske sygehuse. Sygeplejersken 1997; (1): 42-7.

Jan Sørensen er konstitueret forskningschef i DSI Institut for Sundhedsvæsen, Ingrid Willaing er oversygeplejerske i Planlægnings- og udviklingsafdelingen, Frederiksborg Amt.

Nøgleord: Case mix-systemer, Dansk Institut for Sundhedsvæsen, diagnoserelaterede grupper, klassifikationssystemer, økonomi.

Billedtekster:
Patienter er forskellige. Men alligevel kan det lade sig gøre at afgrænse patientgrupper, der har et nogenlunde ensartet træk på sygehusets ressourcer.Når udgifterne til en bestemt patientgruppe skal beregnes, er det ikke nok at se på forbruget af personale, medicin og hjælpemidler i afdelingen. Forbruget af ydelser fra fysioterapi, laboratorier, røntgen-, operations- og anæstesiafdelinger skal også medregnes.