Plejeindsats hos medicinske patienter

Sundhedsudvalget i Frederiksborg Amt har et ønske om at kunne fordele ressourcer til amtets fem sygehuse, så de svarer til de enkelte sygehuses produktion! Sygehusenes produktivitet kan udtrykkes som forholdet mellem ressourceforbruget og antallet af patientforløb (input/output forholdet). Sygehusene skal tilføres ressourcer svarende til aktiviteten, det vil sige afgive ressourcer, hvis de har lav produktivitet, og modtage ressourcer, hvis de har høj produktivitet.

En projektgruppe gennemførte i perioden marts-november 1997 et pilotprojekt i samarbejde med amtets fem medicinske afdelinger for at udvikle en metode til at fastlægge ressourceforbruget ved pleje af indlagte patienter. Projektgruppen bestod af de tre chefsygeplejersker fra amtets sygehusenheder, oversygeplejersker fra de medicinske afdelinger og fra Udviklingsafdelingen, fuldmægtige fra sundhedsforvaltningen samt konsulenter fra DSI Institut for Sundhedsvæsen.

Ressourceforbrug i detaljer

Ledende sygeplejersker ved de medicinske afdelinger foretog en faglig vurdering af ressourceforbruget ved pleje af afdelingernes patienter. De medvirkede endvidere ved fortolkningen af observerede omkostningsforskelle og påpegede systematiske fejlkilder i metodens praktiske anvendelse.

Antagelsen var, at detaljeret information om de enkelte afdelingers ressourceforbrug til pleje af indlagte patienter kan give en bedre indikation af produktiviteten (udnyttelsen af en given mængde ressourcer) end de sædvanlige nøgletalsberegninger. Traditionelt anvendes for eksempel antal sygeplejersker per seng, antal sygeplejersker per indlagt patient eller antal sygeplejersker per sengedag som nøgletal ved sundhedsplanlægning.

Det var et krav til projektet, at de rutinemæssige aktivitetsdata i det patientadministrative system (SIS) i størst mulig udstrækning skulle anvendes ved beregning af omkostninger, og at der ikke skulle gennemføres en prospektiv dataindsamling på patientniveau. Med udgangspunkt i en opgørelse af afdelingernes aktivitet, faglige indikatorer for variationen i plejeopgaverne og ressourceforbruget til plejen har projektgruppen vurderet de enkelte afdelingers produktivitet i forhold til deres patientsammensætning.

Af hensyn til den praktiske gennemførelse blev pilotprojektet afgrænset til at omfatte plejepersonaleforbruget alene, men ikke forbrug af laboratorieydelser, lægebehandling med mere. Vurderinger af de gennemsnitlige omkostninger giver således ikke en fuldstændig omkostningsbeskrivelse af et indlæggelsesforløb. Der er udviklet en metode til at beskrive ét element – plejen – i de totale omkostninger af medicinske indlæggelsesforløb.

Med udgangspunkt i amtets patient administrative system (SIS) er der udviklet en patientgruppering for patienter indlagt på de medicinske afdelinger og indsamlet og analyseret data om tidsforbruget til pleje af patienterne. Som led i analysen af data er der tegnet en profil af karakteren af plejeindsatsen til patienterne i de forskellige grupper.

Opdelt efter udskrivningsdiagnoser

Med projektets fokus på plejeindsatsen burde der anvendes en patientgruppering

Side 31

Billeder

Side 32

(case mix-system), som tager et sygeplejeorienteret udgangspunkt, for eksempel sygeplejediagnoser. Der er imidlertid ikke tradition for systematisk at anvende sygeplejediagnoser, og på nuværende tidspunkt foretages der i Frederiksborg Amt ikke systematiske registreringer af sygeplejeaktiviteter. Tilsvarende var det ved projektets start ikke muligt at anvende det danske DRG-system som case mix-system, fordi det nødvendige software til at gennemføre DRG-grupperingen endnu ikke var frigivet fra Sundhedsministeriet.

Som grundlag for grupperingen af patienter anvendtes de udskrivningsdiagnoser, som fremgår af amtets SIS-system. Med udgangspunkt i en oversigt over de medicinske afdelingers 1996-aktivitet opdelt på primære udskrivningsdiagnoser blev der dannet 39 diagnosegrupper (case mix-grupper), som hver især rummer patientforløb, der er præget af relativt ensartede sygeplejefaglige problemer. Figur 1 illustrerer, hvilke ICD-10 diagnosekoder en af de anvendte diagnosegrupper indeholder (gruppe 22: patienter med karsygdomme i hjernen).

Fra en administrativ og ledelsesmæssig betragtning er 39 grupper et forholdsvis stort antal. Færre grupper ville give et bedre overblik og reducere indsatsen med at vurdere ressourceforbruget. Den sygeplejefaglige vurdering var imidlertid, at det var nødvendigt med et relativt stort antal case mix-grupper for at dække de mange forskellige former for plejeforløb i de medicinske afdelinger.

Plejetid og plejeprofil

Afdelings- og oversygeplejersker fra de medicinske afdelinger blev bedt om at skønne gennemsnitlig plejetid og at karakterisere plejeforløb for hver af de 39 diagnosegrupper. Disse data blev indsamlet fra 19 medicinske sengeafsnit. For hvert sengeafsnit blev der udarbejdet et skema med de 39 diagnosegrupper og fortrykte aktivitetsdata fra SIS-systemet. For hver diagnosegruppe fremgik:

• antallet af indlagte patienter på sengeafsnittet i 1996
• den gennemsnitlige liggetid
• antallet af patienter, der døde under indlæggelsen
• den gennemsnitlige liggetid før dødsfald.

Principperne for et prototype-evalueringssystem blev anvendt ved skøn over den tid, der gennemsnitligt anvendes af plejepersonalet i dagvagt på hverdage til pleje af en typisk patient i hver gruppe. Skønnene er grupperet i fire tidsintervaller: 0-1 time, 1-2,5 timer, 2,5-4 timer og over 4 timer per dag. Gruppen af patienter blev registreret i den tidskategori, der bedst beskrev patientens gennemsnitlige plejebehov. Der blev angivet den plejetid, der aktuelt blev brugt i de enkelte afsnit, det vil sige med det nuværende kvalitetsniveau (1).

Derudover blev sygeplejerskerne bedt om at karakterisere den typiske plejeindsats i hver af de 39 diagnosegrupper. Der blev taget udgangspunkt i en teoretisk opdeling af sygeplejen i fire dimensioner (2):

• den plejemæssige dimension (grundlæggende sygeplejehandlinger)
• den behandlingsmæssige dimension (handlinger af mere teknisk karakter)
• den pædagogiske dimension
• den medmenneskelige dimension (omsorgsaspektet).

Denne opdeling kan anvendes i forskellige sammenhænge for at skabe overblik, men er oprindelig udviklet som pædagogisk redskab.

Side 33

Dimensionerne blev angivet i skemaet som til stede i høj, middel eller lav grad.

Det indsamlede datasæt bestod således af en karakteristik af plejeindsatsen og et skøn over tidsforbruget for hver af de 39 diagnosegrupper indsamlet fra 19 sengeafsnit, svarende til ca. 3700 data.

Skønnet tid og nettonormering

De enkelte sengeafsnits resssourceforbrug fordelt på 39 diagnosegrupper blev beregnet ud fra oplysningerne om:

• antallet af patienter
• den gennemsnitlige liggetid
• midtpunktet af det angivne tidsinterval

Hertil blev lagt yderligere tid forbrugt i forbindelse med døende patienter.

Sengeafsnittets totale tidsforbrug kunne således beregnes ved at lægge plejetiden for hver af de 39 diagnosegrupper sammen. Der skulle sikres en rimelig overensstemmelse mellem personaleforbruget ifølge den skønnede plejetid og den aktuelle plejepersonalenormering. Afdelingerne blev derfor bedt om at skønne over fordeling af tid til patientrelaterede opgaver (plejetid) og til ikke-patientrelaterede opgaver (administration, møder, undervisning etcetera). Skøn over plejetid plus skøn over tid til ikke-patientrelaterede opgaver blev sammenlignet med den gældende nettonormering. For at få overensstemmelse mellem det skønnede og det faktiske ressourceforbrug var det for de fleste afsnits vedkommende nødvendigt at nedjustere de skønnede plejetider. Når de justerede plejetider multipliceres med antal patienter, er der per definition balance mellem afsnittets beregnede og faktiske plejeindsats. Karakteristikken af plejeindsatsen blev sammenstillet i en oversigt for hver diagnosegruppe, således at eventuelle forskelle i de vurderede karakteristika tydeligt fremgik.

For at tage højde for forskelle i ressourceforbruget som følge af specialiseringen i de forskellige sengeafsnit blev der skelnet mellem:

• basismedicinske afsnit
• højt specialiserede/højkomplekse afsnit
• atypiske medicinske afsnit.

Plejetid afhænger af afsnitstype
For hver af de 39 diagnosegrupper kan der på baggrund af de indsamlede data tegnes en profil af plejeforløbet. I tabel 1 er som illustration udvalgt et basismedicinsk afsnit, hvor de mest ressourcekrævende patienter er dem, der er indlagt med karsygdomme i hjernen (gruppe 22). Gruppen har følgende karakteristika: Der blev i 1996 udskrevet 126 patienter med diagnoser inden for denne gruppe, den gennemsnitlige liggetid for disse patienter var 14,3 dage, 20 patienter døde under indlæggelsen, og den gennemsnitlige indlæggelsestid inden dødsfaldet var 17 dage. Sygeplejen til patienterne er i høj grad præget af grundlæggende sygepleje, der gøres en stor pædagogisk og medmenneskelig indsats, mens den plejeindsats, der er relateret til behandling, i

Side 34

Side 35 

mindre grad præger sygeplejen. Plejen af en typisk patient skønnes på dette afsnit at tage gennemsnitligt 195 minutter dagligt (tre timer og 15 minutter). Det er således muligt at gå i detaljer med de enkelte diagnosegrupper og få et billede af, hvilken pleje der gives til den pågældende gruppe patienter, og hvor ressourcetung gruppen er.

Bør udvikles med tidsregistrering

Ved at beregne ressourceforbruget for samtlige sengeafsnit er det muligt at opgøre ressourceforbruget (plejepersonale) til pleje af alle amtets medicinske patienter (plejetid relateret til de enkelte patienter eksklusiv tid til generelle administrative opgaver, undervisning med mere). Ressourceforbruget på de fem medicinske afdelingers sengeafsnit udgør ifølge projektets opgørelse cirka 1/4 million timer på årsbasis (1996-tal) udelukkende til direkte patientpleje. Det svarer til knap 200 fuldtidsansatte udelukkende beskæftiget med direkte patientpleje i dagtid.

Ud fra opgørelser af de enkelte diagnosegruppers ressourceforbrug fremgår det eksempelvis, at patienter med karsygdomme i hjernen beslaglægger omkring 13 procent af plejepersonalet på sengeafsnittene. Patienter med sygdomme i åndedrætsorganer og patienter med blodprop i hjerte og lunger beslaglægger henholdsvis otte procent og syv procent.

Tabel 2 viser de justerede skøn over, hvor meget tid (i minutter) plejepersonalet bruger i dagtiden til pleje af de 39 grupper af patienter. Det fremgår af tabellen, at patienter med samme udskrivningsdiagnose kræver forskellig plejetid afhængig af, hvilken type afsnit de er indlagt på. Dette er ikke overraskende og reflekterer blandt andet forskelle i sygdommenes sværhedsgrad og tidspunkt i sygdomsforløbet. Forskellen reflekterer sikkert også forskelle i plejepersonalets normering på de forskellige sengeafsnit.

Det fremgår af tabel 2, at patienter med blodtryksforhøjelse (gruppe 18) med behov for indlæggelse på et højt specialiseret afsnit kræver cirka 1/3 mere plejetid, end når de er indlagt på et basismedicinsk afsnit. Derimod er patienter med karsygdom i hjernen, typisk patienter med apopleksi (gruppe 22), mere plejekrævende på et basismedicinsk afsnit (genoptræning) end på et højt specialiseret afsnit (den akutte fase).

Den anvendte metode er principielt anvendelig til at vurdere variationen i ressourceforbruget på tværs af patientgrupper inden for det medicinske område. Det har vist sig, at plejedimensionerne i høj grad afspejler ligheder og forskelle i patienternes sundhedsproblemer på de forskellige afdelinger. For eksempel fremgik det, at forskellige faser i patientforløbet kræver forskellige plejeressourcer. Det ses hos patientgrupper, hvor forskellige faser af patientforløbet varetages på forskellige afdelinger i amtet – for eksempel patienter med kræftsygdomme, hvor udredning og aktiv behandling ikke altid foregår på samme afdeling, men hvor udskrivningsdiagnosen er den samme og plejebehovet forskelligt.

Dette opfanges ikke umiddelbart af patientgrupperingen, men af grupperingen af sengeafsnittene. Det bekræftes således tydeligt, at en udskrivningsdiagnose inden for det medicinske område ikke er entydig, når det drejer sig om plejetid, men at en række forhold skal medinddrages, når ressourceforbruget vurderes.

Hvis omkostningsvurderingerne skal anvendes til at sammenligne forbrug af plejepersonale på kliniske afdelinger på tværs af amtet, til planlægning af flytning af funktioner eller til ressourcestyring i hverdagen, er det nødvendigt at udbygge metoden.

Det forekommer vanskeligt at skønne over plejepersonalets forbrug af tid til patientpleje og til varetagelse af andre opgaver. Det vil være forholdsvis simpelt at indsamle et mere pålideligt datamateriale ved en prospektiv registrering i en kortere periode. Formentlig kan der være store forskelle fra afdeling til afdeling i omfanget af ikke-patientrelaterede opgaver. En prospektiv dataindsamling vil give et bedre skøn over tidsforbruget end den her anvendte retrospektive dataindsamling.

Der er ikke foretaget vurderinger af ressourceforbruget i aften- og nattetimerne, ligesom der heller ikke er taget højde for forskelle i plejetiden på hverdage, i weekend og helligdage.

Brug for supplerende analyser

En sammenlignende analyse har som en væsentlig forudsætning, at der benyttes en ensartet registreringspraksis på alle sygehuse. Det er helt centralt for omkostningsberegningernes pålidelighed, at aktivitetsopgørelserne er pålidelige, herunder at diagnosekodningen er gennemført, så den væsentligste diagnose er kodet som den primære diagnose (3). I gennemgangen af dataanalysen fremgik det, at netop disse forudsætninger ikke umiddelbart var til stede.

Anvendelsen af resultaterne til praktiske planlægningsformål er begrænsede som følge af afgrænsningen. En del omkostningselementer er stadig udeladt af beregningerne. Der er erfaringsmæssigt ikke god sammenhæng mellem plejepersonaleforbruget og det samlede ressourceforbrug i et indlæggelsesforløb. Det er således nødvendigt at gennemføre tilsvarende analyser for andre væsentlige omkostningselementer (for eksempel forbrug af lægeressourcer og tværgående afdelingers ydelser), før en komplet beskrivelse af omkostninger ved et patientforløb foreligger.

Fredderiksborg Amt har igangsat et nyt projektarbejde, hvor den udviklede metode forbedres på en række punkter. Det nye projekt skal ud over plejefunktionen også omfatte ydelser fra læger. Det vil give et mere helhedsorienteret billede af ressourceforbruget i patientgrupperne.

Litteratur

1. Christensen I. Plejetyngdesystemer på danske sygehuse. Sygeplejersken 1997; (1): 42-7.
2. Fagermoen MS et al. Fag og utdanning. Norsk Sykepleierforbunds Landsgruppe av sykepleielærere. Oslo: Universitetsforlaget; 1981.
3. Sørensen J, Willaing I. Fastlæggelse af plejeomkostninger på medicinske afdelinger. I: Omkostningsmodeller for sygehuse. Rapport fra en workshop. (Red. Sørensen J, Knudsen MS, Hvenegaard A). DSI rapport 98.01.

Pilotprojektet er gennemført i et samarbejde mellem Frederiksborg Amt og DSI Institut for Sundhedsvæsen og er beskrevet i en rapport: 'Afprøvning af en metode til ressourcestyring på plejeområdet'.

Nøgleord: Case mix-systemer, Dansk Institut for Sundhedsvæsen, Frederiksborg Amt, plejetyngde, ressourcestyring.

Billedtekster
Nitten medicinske sengeafsnit i Frederiksborg Amt var med til at udvikle en model for, hvordan medicinske patienter kan inddeles i grupper med ensartede sygeplejefaglige problemer og ensartet ressourceforbrug.Patienternes forbrug af plejetid viste sig ikke bare at afhænge af deres sygdom, men også af, hvilken type afsnit de var indlagt på. Typisk var forbruget af plejetid større i højt specialiserede afsnit end i basismedicinske afsnit.Plejetiden til hver enkelt patientgruppe blev først fastsat ved et fagligt skøn og derefter sammenholdt med afdelingens faktiske ressourceforbrug. I de fleste afsnit var det nødvendigt at justere de skønnede plejetider ned.