Grovere forsømmelser i sygeplejen

I perioden fra den 1. januar 1994 til den 31. december 1998 fandt Patientklagenævnet i 21 tilfælde begrundet mistanke om, at en sygeplejerske havde udvist grovere forsømmelse. Der var tale om henholdsvis seks klagesager og 15 indberetningssager fra Sundhedsstyrelsen. Nævnet sendte samtlige 21 sager videre til anklagemyndigheden med anmodning om at overveje at rejse tiltale.

I henhold til lov om sygeplejersker § 10, stk. 1, kan en sygeplejerske, der gør sig skyldig i grovere eller gentagen forsømmelse eller skødesløshed i udøvelsen af sit kald, straffes med bøde eller hæfte. Efter samme lov kan sygeplejersker ifølge § 10, stk. 2 endvidere straffes for overtrædelse af andre bestemmelser, herunder pligtbestemmelsen i § 5, stk. 1, hvorefter en sygeplejerske er forpligtet til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed.

I flere af sagerne har domstolene bedømt sygeplejerskens handling som manglende omhu og samvittighedsfuldhed, selvom Patientklagenævnet havde fundet mistanke om grovere forsømmelse. 

Sagernes endelige udfald

I hele den fireårige periode blev der i alt afgjort 610 sager vedrørende sygeplejersker, og Patientklagenævnet fandt altså grundlag for at sende 21 ­ eller 3,4 procent ­ af sagerne videre til anklagemyndigheden.

Side 17

Anklagemyndigheden rejste herefter tiltale i 17 af sagerne og undlod altså i fire tilfælde at rejse tiltale. I en af de sidstnævnte sager erkendte sygeplejersken sig skyldig og modtog uden yderligere retsforfølgning et bødeforlæg.

I de 17 sager, hvor anklagemyndigheden rejste tiltale, endte sagen i syv tilfælde med, at sygeplejersken blev frifundet, og i 10 sager med, at sygeplejersken blev fundet skyldig. I otte af sagerne fandt retten, at sygeplejersken havde udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed (§ 5, stk. 1), og i de sidste to tilfælde, at der var tale om grovere forsømmelse (§ 10, stk. 1). Se tabel 1.

I to af de otte sager, hvor der blev afsagt dom efter lov om sygeplejersker § 5, stk. 1, jævnfør § 10, stk. 2, skete der strafbortfald, fordi retten fandt, at den begåede fejl var ringe og undskyldelig, mens en tredje af sagerne blev afgjort med en advarsel til sygeplejersken, idet forseelsen var af ringe karakter. I de resterende fem sager blev der idømt bøder i størrelsesordenen fra 500 kroner til 1.500 kroner.

I de to sager, hvor domstolen fandt, at der var tale om grovere forsømmelse, og at sygeplejersken havde overtrådt lovens § 10, stk. 1, blev der idømt bøder på henholdsvis 800 kroner og 1.500 kroner. 

Fejlmedicinering

Af de 21 sager, som Patientklagenævnet sendte videre til anklagemyndigheden, vedrørte 12 af sagerne fejlmedicinering, mens fem af sagerne vedrørte fejl i forbindelse med blodtransfusioner. De resterende fire sager vedrørte henholdsvis manglende tilkald af læge, undladelse af genoplivning, observation og indgivelse af ernæringsvæske intravenøst. Se tabel 2.

I det følgende vil tre sager vedrørende mangelfuld identifikation af præparat i forbindelse med medicinering og to sager om mangelfuld identifikation i forbindelse med blodtransfusion blive refereret. Hvad angår de tre anmodninger om tiltalerejsning i 1997 henvises der til Patientklagenævnets Årsberetning for 1997, kapitel 4, vedrørende sygeplejersker, som også har været refereret i Sygeplejersken.

Fejlmedicinering forårsaget af forveksling af præparater, patienter eller udregning af dosis bedømmes som udgangspunkt af Patientklagenævnet som grovere forsømmelse. Det gælder også i sager, hvor der er opstået fejl i forbindelse med blodtransfusioner.

Af hensyn til patientsikkerheden er det efter nævnets opfattelse afgørende, at der i forbindelse med medicingivning med videre foretages den rette identifikation af patient og præparat, og at medicinen indgives i den rette dosis.

Det er endvidere nævnets opfattelse, at det er af afgørende betydning, at sygeplejersken kontrollerer patientens identitet og blodtype i forbindelse med rekvirering af og transfusion af donorblod, da indgift af ikke forligeligt blod kan medføre livstruende reaktioner. 

Muskelafslappende medicin

En 34-årig mand skulle have fjernet højre testikel på grund af kræft. Det var planlagt, at operationen skulle foregå i rygmarvsbedøvelse. Forud for anlæggelsen heraf blev der blandt andet indgivet injektion med præparatet Dormicum med styrken et milligram per milliliter, i alt to milligram, indsprøjtet i en vene. På operationsstuen blev der indgivet yderligere fem milligram Dormicum i en vene, svarende til fem milliliter. Patienten ønskede at sove under indgrebet, og da den indgivne medicin ikke havde den ønskede virkning, tog en sygeplejerske en ny sprøjte fra anæstesibordet og indsprøjtede, hvad hun mente var yderligere tre milligram, svarende til tre milliliter Dormicum.

Under indgift af medicinen iagttog sygeplejersken nøje patientens vejrtrækning og opdagede, at han reagerede usædvanligt, idet han havde rykvise trækninger i armene. Sygeplejersken gav straks patienten ilt via en anæstesimaske, tilkaldte en anæstesilæge og kontrollerede den medicin, hun havde indgivet. Herved opdagede hun, at hun havde indgivet tre milliliter, svarende til 30 milligram muskelafslappende medicin, Tracrium, i stedet for Dormicum. Sygeplejersken gav herefter tillige patienten lattergas med henblik på at fjerne hans ubehag af den muskelafslappende medicin.

Nævnets afgørelse ­ krav om opmærksomhed:

Patientklagenævnet fandt, at sygeplejersken burde have været ekstra opmærksom ved kontrollen af engangssprøjtens indhold, da hun vidste, at Tracrium og Dormicum var i identiske fem milligrams engangssprøjter, og at der på anæstesibakken fandtes medicin, som kunne benyttes ved dagens øvrige operationer. Nævnet fandt herefter, at der var mistanke om, at sygeplejersken ved sin behandling af patienten havde udvist grovere forsømmelse

Side 18

i henhold til lov om sygeplejersker § 10, stk. 1. 

Tabel 1 ­ antal sager sendt til anklagemyndigheden og resultatet heraf
	1994	1995	1996	1997	1998	I alt
Afgjorte sager i alt vedr. sygeplejersker	80	74	61	195	200	610
Anmodning om tiltalerejsning	10	5	3	3	0	21
Påtale opgivet	3	3
Bødeforlæg vedtaget	1	1
Dom, frifindelse	2	2	2	1	7
Dom, § 5, stk. 1, jf. § 10, stk. 2	8	8
Dom, § 10, stk. 1	1	1	2

Tabel 1 viser udfaldet af samtlige anmodninger om at overveje tiltalerejsning fra 1994 til 1998.  

Tabel 2 ­ antal sager fordelt efter temaer i årene 1994-1998
Manglende tilkald af læge	1
Undladelse af genoplivning	1
Observation	1
BLODTRANSFUSION
­ mangelfuld identifikation af patient	4
­ forkert blodtypeangivelse på rekvisition	1
FEJLMEDICINERING
­ mangelfuld identifikation af patient	2
­ mangelfuld identifikation af præparat	4
­ forkert udregning af dosis	4
­ mangelfuld identifikation af præparatets styrke	1
­ forkert overførsel fra journal til medicinkardex	1
Ernæringsvæske indgivet intravenøst	1

Byrettens dom ­ fejllæsning:

Byretten frifandt sygeplejersken for overtrædelse af lov om sygeplejersker § 10, stk. 1, blandt andet under hensyn til, at hun reagerede relevant, da hun opdagede fejlen. Samlet fandt retten dog, at sygeplejersken ved at fejllæse Tracrium for Dormicum, som hun var bekendt med befandt sig på medicinbordet, ikke havde udvist den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed, jævnfør lov om sygeplejersker § 5, stk. 1, jævnfør § 10, stk. 2. Der blev idømt en bøde på 800 kroner. 

Kodein i stedet for Koffein

En 40-årig kvinde havde efter en punktur af den hårde hjernehinde omkring rygmarven fået svær hovedpine, som blev behandlet med præparatet Koffein. En sygeplejerske udleverede ved en fejl to gram Kodein (80 tabletter) til patienten i stedet for to gram Koffein.

Efter cirka 15 minutter begyndte patienten at udvikle universelt udslæt, trykken for brystet, åndedrætsbesvær, hudkløe og alment ubehag. Den allergiske reaktion blev behandlet med hurtig bedring til følge. Det blev herefter

Side 19

noteret i journalen, at patienten ikke kunne tåle kodein.

Sygeplejersken oplyste, at koffein meget sjældent benyttedes i afdelingen, samt at hun læste navnet på præparatet som tablet Kodein, som hyppigt anvendtes.

Nævnets afgørelse ­ fejllæsning af ordination:

Patientklagenævnet fandt, at der var mistanke om, at sygeplejersken havde udvist grovere forsømmelse i henhold til lov om sygeplejersker § 10, stk. 1, i forbindelse med fejlmedicineringen.

Byrettens dom ­ meget højt antal tabletter:

Byretten frifandt sygeplejersken for overtrædelse af lov om sygeplejersker § 10, stk. 1, blandt andet under henvisning til, at kodein var det almindeligt anvendte smertestillende præparat på afdelingen, at afdelingen ikke var i besiddelse af koffein på indgivelsestidspunktet, samt at sygeplejersken forinden indgiften havde konsulteret en læge med henblik på sanktion af ordinationen, ligesom hun fik to kollegaer til at hjælpe med optællingen.

Retten henviste endvidere til, at sygeplejersken reagerede relevant på patientens overfølsomhedsreaktioner, og at patienten ikke fik men af forvekslingen. Retten fandt imidlertid, at sygeplejersken burde have reageret på indgivelsen af det meget høje antal ­ 80 ­ tabletter, hvorfor hun blev idømt en bøde på 500 kroner for overtrædelse af lov om sygeplejersker § 5, stk. 1, jævnfør § 10, stk. 2. 

Adrenalin i stedet for atropin

En 58-årig kvinde var indlagt på en intensiv neurokirurgisk afdeling efter en hjerneoperation. På grund af nedsat pulsfrekvens ordinerede en læge 0,5 milligram atropin til patienten. Sygeplejersken, der skulle varetage medicineringen, tog en ampul fra en æske i medicinskabet. På kanten af æsken var der med håndskrift skrevet Atropin. Sygeplejersken kontrollerede ikke præparatets navn på ampullen. Umiddelbart efter indgift af 0,5 milliliter medicin intravenøst udviklede patienten meget hurtig hjertefrekvens og forhøjet blodtryk. Det blev herefter konstateret, at der ved en fejl var givet adrenalin et milligram/milliliter.

Nævnets afgørelse ­ manglende identifikation:

Patientklagenævnet fandt, at der var mistanke om, at sygeplejersken havde udvist grovere forsømmelse i henhold til lov om sygeplejersker § 10, stk. 1, ved at undlade at sikre sig, at der var overensstemmelse mellem det ordinerede lægemiddel atropin og indholdet i den ampul, hun tog fra medicinskabet.

Byrettens dom ­ faglig elementær fejl:

Byretten fandt, at sygeplejersken ikke havde udvist tilstrækkelig omhu, da hun havde begået en faglig elementær fejl ved ikke at læse påskriften på ampullen og sikre sig, at den medicin, som hun indgav patienten, svarede til den ordinerede. Byretten fandt dog ikke grundlag for at karakterisere sygeplejerskens handlemåde som en grovere forsømmelse eller skødesløshed.

Ved vurderingen af straffastsættelsen lagde byretten vægt på, at opgaverne den pågældende aften var på grænsen af afdelingens kapacitet, idet der både var mange patienter og mange sygemeldinger blandt personalet. Endvidere blev der lagt vægt på, at medicinen var opbevaret i en æske, som bar påskrift om indhold af den ordinerede medicin, på det sted i medicinskabet, der ved mærkning var beregnet til den ordinerede medicin.

Det kunne således ikke bebrejdes sygeplejersken, at hun ikke foretog en særlig kontrol, fordi ampullerne var anbragt i en æske uden det originale låg. Yderligere blev der lagt vægt på, at sygeplejersken ikke havde noget ansvar for medicinens opbevaring i medicinskabet, og at hun straks erkendte fejlen og aktivt deltog i den behandling, der blev iværksat for at korrigere for fejlmedicineringen.

Byretten fandt herefter, at sygeplejersken ikke havde udvist tilstrækkelig omhu, men under henvisning til sagens konkrete omstændigheder fandtes den udviste fejl at være så ringe og undskyldelig, at straffen for overtrædelsen af lov om sygeplejersker § 5, stk. 1, jævnfør § 10, stk. 2, bortfaldt. 

Forbytning af blod

To patienter på samme afdeling skulle begge have blodtransfusion. Den ene patient havde blodtype O rhesus positiv, og den anden patient havde A rhesus positiv. Sygeplejersken hentede to portioner blod, en til hver patient. Sammen med en sygehjælper kontrollerede sygeplejersken blodet i henhold til instruksen. Efter denne kontrol fik sygeplejersken blodportionerne og transfusionsjournalerne.

Inden opsætning af blodet blev hun optaget af en telefonopringning.

Side 20

Efter telefonopringningen tog hun den ene blodportion samt transfusionsjournal og gik ind til den første patient. Efter at have kontrolleret patientens identitet blev blodportionen tilsluttet den nål, der i forvejen var i patientens arm.

Derefter hentede sygeplejersken den næste portion blod og transfusionsjournal og gik ind til den anden patient. Efter en tilsvarende kontrol af patientidentitet blev også denne portion blod opsat og tilsluttet. Kort efter tilslutningen af transfusionen fik denne patient kulderystelser, og sygeplejersken afbrød straks transfusionen og tilkaldte en læge. Sygeplejersken kom kort tid efter til at tænke på, at denne patient måske ikke havde fået det rigtige blod.

Hun konstaterede herefter, at der havde fundet en forbytning sted vedrørende blodet til de to patienter, og transfusionen til den første patient blev ligeledes stoppet. Endvidere blev lægen orienteret om, at der var tale om en forbytning. Sygeplejersken oplyste til sagen, at hun måtte have kontrolleret patienternes identitet ud fra transfusionsskemaerne og ikke ud fra blodposerne, som hun skal.

Nævnets afgørelse ­ kun identifikation ud fra transfusionsskema:

Patientklagenævnet fandt, at der var mistanke om, at sygeplejersken havde udvist grovere forsømmelse, og anmodede politiet om at overveje at rejse tiltale for overtrædelse af lov om sygeplejersker § 10, stk. 1. Selvom sygeplejersken umiddelbart efter at have opdaget fejlen handlede hurtigt og relevant, fandt nævnet, at der i den manglende identifikation af blodportionen i forhold til patienten forelå en grovere forsømmelse.

Byrettens dom ­ ikke tilstrækkelig identifikation:

Byretten lagde til grund, at sygeplejersken var under et stort arbejdspres, da hun gav de to blodportioner. Transfusionerne skulle have været udført af dagvagterne, som sygeplejersken afløste, og af den grund hentede hun de to blodposer samtidig i blodbanken. Byretten lagde endvidere til grund, at sygeplejersken var kommet til at ombytte blodposerne, fordi hun var blevet afbrudt i sit arbejde af en telefonopringning.

Yderligere lagde byretten til grund, at sygeplejersken straks afbrød blodtransfusionen til den anden patient, da hun så, at denne patient fik kulderystelser på grund af transfusionen. Under disse omstændigheder fandt byretten ikke at kunne karakterisere sygeplejerskens handlinger som grovere forsømmelser eller skødesløshed. Byretten frifandt derfor sygeplejersken for overtrædelse af lov om sygeplejersker § 10, stk. 1.

Byretten lagde herefter vægt på, at sygeplejersken havde erkendt sig skyldig i overtrædelse af samme lovs § 5, stk. 1, og at hun havde tilsluttet blodposerne uden at sikre sig, at disses oplysninger om persondata stemte overens med patienternes data. På denne baggrund fandt byretten, at sygeplejersken ikke havde udvist tilstrækkelig omhu. Sygeplejersken blev idømt en bøde på 1.500 kroner.

Nabopatientens blod

En patient, der kastede blod op og havde faldende blodtryk, fik ordineret infusion af to portioner Haemacel. Sygeplejersken, der tillige passede nabopatienten, tog begge patienters identifikationskort. Hun bad herefter en anden sygeplejerske om at hente blod, men afleverede det forkerte identifikationskort samt en transfusionsjournal, som blev fundet frem efter dette identifikationskort.

Efter kontrol af den første portion blod ville sygeplejersken sætte denne op til patienten. Hun bad patienten om at bekræfte sit fornavn. Da patienten fortsat var dårlig med vedvarende opkastninger, blev portion nummer to kontrolleret og sat op af samme sygeplejerske. I forbindelse med klargøring af den tredje portion blod til patienten opdagede sygeplejersken, at det var nabopatientens navn, der stod på blodposen. Infusionen af portion nummer to blev herefter stoppet, og en læge samt blodbanken blev underrettet.

Nævnets afgørelse ­ ingen kontrol af personnummer eller patientarmbånd

Patientklagenævnet lagde vægt på, at sygeplejersken ikke gennemførte en regelret patientidentifikation inden blodtransfusionen, da hun ikke kontrollerede personnummer eller patientarmbåndet. På denne baggrund fandt nævnet, at sygeplejersken havde udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed, jævnfør lov om sygeplejersker § 5, stk. 1, og indskærpede sygeplejersken at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Endvidere fandt nævnet, at der var mistanke om, at sygeplejersken havde udvist grovere forsømmelse, hvorfor politiet blev

Side 21

anmodet om at overveje at rejse tiltale for overtrædelse af lov om sygeplejersker § 10, stk. 1. Nævnet bemærkede, at travlhed principielt ikke fritager en sygeplejerske for at overholde kravene om omhu og samvittighedsfuldhed i lov om sygeplejersker.

Akut situation

Anklagemyndigheden opgav imidlertid påtale på grund af omstændighederne: På baggrund af en yderligere efterforskning af sagen fandt statsadvokaten ikke grundlag for at rejse tiltale mod sygeplejersken. Statsadvokaten lagde ved sin vurdering blandt andet til grund, at patienten ved indlæggelsen havde præsenteret sig ved sit andet fornavn (P), der var identisk med nabopatientens fornavn. Endvidere lagde statsadvokaten til grund, at sygeplejersken, forinden hun startede transfusionen, spurgte patienten, om han hed P, hvilket han bekræftede.

Statsadvokaten lagde vægt på, at der var opstået en akut situation, der af sygeplejersken var blevet opfattet som livstruende for patienten, og at fejlen med nabopatientens identifikationskort og transfusionsjournal opstod i forvirringen over det skete. Endvidere lagde statsadvokaten vægt på, at sygeplejersken gjorde bestræbelser på at foretage identifikation, da hun bad patienten om at bekræfte sit fornavn, og at det var en tilfældighed, at begge patienter havde samme fornavn.

Yderligere lagde statsadvokaten vægt på, at sygeplejersken straks afbrød infusionen og underrettede den vagthavende læge om det passerede, da hun opdagede fejlen. Statsadvokaten tillagde det endvidere stor betydning, at sygeplejersken selv opdagede fejlen i forbindelse med klargøring af tredje portion blod. Statsadvokaten antog derfor, at sygeplejersken under normale omstændigheder ville være omhyggelig med at foretage en tilstrækkelig patientidentifikation.

Statsadvokaten fandt herefter, at det ikke var antageligt, at det under en straffesag ville blive lagt til grund, at den af sygeplejersken begåede fejl var af en så grov karakter, at der ville ske domfældelse for overtrædelse af lov om sygeplejersker § 10, stk. 1. Statsadvokaten udtalte, at han var enig i, at der forelå en overtrædelse af lovens § 5, stk. 1. Han fandt dog ikke grundlag for at rejse tiltale for overtrædelse af denne bestemmelse, da Patientklagenævnet havde afgjort overtrædelsen disciplinært med en indskærpelse. 

Konkrete omstændigheder

Som det fremgår af de refererede sager, har domstolene lagt vægt på de konkrete omstændigheder i forløbet samt på, om sygeplejersken gjorde det fornødne, efter at hun havde erkendt fejlen. Af de sager, der har været oversendt til anklagemyndigheden i perioden fra 1994 til 1998, fremgår det, at følgende konkrete omstændigheder har været taget i betragtning:

• ekstraordinær travlhed eller stort arbejdspres
• at fejlmedicineringen skete i forbindelse med en akut situation
• at der var tale om en svær medicinering med mange forskellige præparater
• om der var tale om et potent præparat
• at sygeplejersken havde forsøgt at identificere patienten
• at sygeplejersken søgte bistand til dosisberegningen
• at sygeplejersken efter hændelsen straks gjorde det fornødne (for eksempel afbrød behandlingen, tilkaldte læge, observerede patientens tilstand)
• at sygeplejersken efterfølgende informerede patienten om hændelsen.

Det er nogle af disse omstændigheder, der kan bevirke, at sygeplejerskens adfærd ikke vurderes som grovere forsømmelse eller skødesløshed efter lov om sygeplejersker.

I lighed med domstolene lægger Patientklagenævnet vægt på konkrete omstændigheder i forbindelse med fejlmedicineringer og blodtransfusioner. I hver enkelt sag foretages der en vurdering af, hvilken vægt de konkrete omstændigheder skal tillægges.

Dette har medført, at nævnet i nogle sager har vurderet, at der på baggrund af konkrete omstændigheder ikke var tale om grovere forsømmelse. Nævnet har i disse tilfælde således alene vurderet, at der var tale om manglende omhu og samvittighedsfuldhed, og samtidig indskærpet, at sygeplejersken udviser større omhu i sit fremtidige virke.

Det faldende antal sager, der er overgivet til politiet med anmodning om tiltalerejsning, kan således ses i lyset af, at Patientklagenævnet ved sin afgørelse af sagerne har anlagt en vurdering, der svarer til domstolenes. 

Nøgleord: Fejlmedicinering, forsømmelser i sygeplejen, lov om sygeplejersker, patientklagenævn, pligtbestemmelse.