Tryksår og risikovurdering

Risikoen for, at en patient får tryksår på intensiv afdeling kan ikke forudsiges med de kendte scoreskemaer. Så godt som alle patienter på intensive afdelinger er i en tilstand, der rummer flere disponerende faktorer for udvikling af tryksår, og forekomsten af tryksår er høj. En undersøgelse af et skema til risikovurdering af tryksår på intensive afdelinger tyder på, at systematisk forebyggelse af tryksår hos alle patienter er det mest forsvarlige og måske også økonomisk rentabelt.

Risikovurdering bruges til at prioritere, hvem der skal tilbydes forskellige former for forebyggelse, pleje og behandling. I relation til tryksår vil det være mest effektivt og med færre menneskelige omkostninger, hvis man prioriterer den forebyggende indsats til fordel for de patienter, som har højst risiko for at udvikle tryksår. Det er optimal ressourcefordeling i et sundhedsvæsen med begrænsede midler.

Hvis dette mål om optimal ressourcefordeling skal nås, kræver det, at vi er i stand til at udpege netop de patienter, som vil udvikle tryksår, og ingen andre. Hertil er der to tilgængelige veje, den kliniske, hvor man bruger sin viden og erfaring, eller man kan udvikle metoder til at lave realistiske risikovurderinger af patienterne.

Risikovurdering bruges i udlandet

Det første skema til identificering af patienter udsat for tryksår lavede en læge ved navn Norton i 1962. Det blev udviklet på et hjem for ældre mennesker (1).

Skemaerne kaldes også scoreskemaer, da de typisk er opbygget således, at man gradinddeler patienternes risiko ved at give dem point eller score i forhold til nogle parametre, som disponerer til tryksår (se figur 1).

Siden 1962 er udbuddet af skemaer vokset støt og roligt. Dette voksende udbud afspejler flere ting. For det første, at det optimale skema ikke er lavet. For det andet, at der er behov for at justere skemaerne i forhold til den patientgruppe, man risikovurderer. De parametre, som vurderes, skal være relevante i forhold til problemerne hos patientgruppen. Således vil en parameter som mobilitet være mindre relevant på en intensiv afdeling. Derfor kan samme skema ikke anvendes alle steder. For det tredje afspejler det et reelt behov for et redskab, som på baggrund af en objektiv dataindsamling udpeger de patienter, som er i risiko for at udvikle tryksår. For vi hverken kan eller skal tilbyde dyre specialmadrasser og vending hver anden time til alle.

Mange årsager, mange metoder

Europæiske beregninger anslår, at udgifterne til tryksårsbehandling i Danmark ligger mellem en halv og trekvart milliard kroner årligt (2). Penge, som for en stor andels vedkommende kunne bruges bedre i forebyggelsen. Sven Ancher Kvorning har engang udtryk det; ''Tryksår er spild af penge, plejepersonalets arbejdsglæde og patienternes velbefindende'' (3).

Der er ikke tradition for at bruge risikovurdering i sygeplejen i Danmark. Kritikere fremfører, at risikovurderinger kan afløses af god klinik.

Det er vanskeligt at lave undersøgelser på

Side 45

tryksårsområdet. På den ene side er der ikke en enkel årsags-virkningssammenhæng, mange fysiologiske faktorer spiller ind. På den anden side er der ikke en enkelt metodisk tradition, men en bred vifte af metoder på området.

Vi ved, at tryksår er et sår, der er opstået på grund af kompression (tryk) og/eller forskydning (træk) af huden. Forskydningen opstår typisk, når en patient i siddende stilling er gledet ned i sengen, og huden ikke er fulgt med. Der er faktorer, der bidrager til, at trykket bliver længerevarende, som for eksempel nedsat mobilitet, nedsat aktivitet og nedsat følesans. Den enkelte persons tolerance over for tryk og træk er også varierende. Den afhænger af indre faktorer som alder, blodcirkulation, væskeudtrækning, temperatur, væskemangel, ernæring og blodmangel. Den afhænger også af ydre faktorer som friktion og fugt. Friktion opstår typisk, når en patient i liggende stilling trækkes højere op i sengen, og det øverste hudlag skrabes af.

Det er metodisk problematisk og slørende for resultatet, at undersøgelserne foregår, mens patienterne modtager uensartet sygepleje, hvilket gør undersøgelserne svære at sammenligne. Nogle bliver vendt mere end andre, nogle ligger mere tørt end andre, nogle ligger på bedre madrasser end andre. Man kan prøve at tage højde for dette i undersøgelserne, men det er svært. Det metodisk enkleste ville være, at alle lå på den samme madras og modtog den samme sygepleje. Dette er svært i praksis og etisk uhørt, hvis det indebærer forringelse af sygeplejen. Men en standardiseret sygepleje er et godt udgangspunkt for undersøgelser omkring tryksår. 

Figur 1. Nortons scoringssystem
1.	FYSISK TILSTAND	POINT
	god	4
	middel	3
	dårlig	2
	meget dårlig	1
2.	PSYKISK TILSTAND
	vågen	4
	apatisk	3
	forvirret	2
	stuporøs	1
3.	AKTIVITET
	oppegående	4
	går ved støtte	3
	sidder oppe	2
	sengeliggende	1
4.	MOBILITET
	fuld mobilitet	4
	lidt begrænset mobilitet	3
	meget begrænset mobilitet	2
	ingen mobilitet	1
5.	INKONTINENS
	kontinent	4
	engang imellem	3
	urin inkontinent	2
	urin/afføring inkontinens	1

Kilde: Langøen

Maksimal scoring er 20 point. Patienter med total scoring under 14 point har moderat risiko for at udvikle decubitus. Patienten bør derfor lægges på et aflastningsunderlag. Har patienten 13 point eller lavere, er patienten i højrisiko og bør derfor anbringes på aflastningsmadras.

 

Når litteraturen på tryksårsområdet gennemlæses, ses, at der ingen konsensus er på metodeområdet. Nogle laver prævalensundersøgelser, og andre laver incidensundersøgelser. Side 46

Prævalensundersøgelser er en undersøgelse, som foretages på et bestemt tidspunkt, for eksempel hvor mange tryksår

patienterne har på en given afdeling på en given dag. Incidensundersøgelser foregår over tid, for eksempel hvor mange tryksår patienterne udvikler på en given afdeling den første uge efter indlæggelsen. I nogle projekter er tryksårsdefinitionen formuleret således, at det kræver egentlig dermisskade for at blive registreret, mens andre registrerer det som sår allerede ved den tidlige rødmen uden dermisskade. De forskellige undersøgelser anvender også forskellige in- og eksklusionskriterier, hvilket betyder, at patientgrupperne er meget inhomogene.

Man skal gøre sig disse metodiske variationer klart, når man danner sig et overblik over publicerede projekter og deres resultater.

Usystematisk forebyggelse

Der er mange myter om tryksår. Nogle opfatter tryksår som resultatet af dårlig sygepleje. Andre mener, at tryksår opstår, uanset hvilken pleje der ydes. Andre igen erkender, at mange faktorer spiller ind, og at der er et samspil mellem indre og ydre faktorer.

Vores baggrund for at arbejde med tryksår har været, at vi oplever, at patienterne på intensiv afdeling har mange risikofaktorer for at få tryksår, og at nogle er så kritisk syge, at de ikke tåler at blive vendt. Samtidig er tryksårsforebyggelsen ikke systematiseret, der er ingen standard eller tradition for faste venderegimer, og dermed er den forebyggende indsats op til den enkelte sygeplejerskes vurdering. På en intensivafdeling er behandlingen og plejen i høj grad rettet imod overlevelse, og der er mange instrumentelle sygeplejeopgaver. Specielt på sådan en afdeling kan det være svært at fastholde fokus på de grundlæggende sygeplejeopgaver.

Der er ikke tidligere publiceret undersøgelser specifikt fra danske intensivafdelinger på dette område. Der er forsket meget lidt i anvendelse af risikovurderingssystemer i Danmark. Gottrup omtaler vurderingssystemer kort, men påpeger, at der savnes erfaring med, hvilke faktorer der skal indgå, og hvordan de indbyrdes skal vægtes, samt at det er tidskrævende i det daglige at udfylde skemaerne (2). En anden læge, Jens Lykke Sørensen, skriver, at den fremtidige forskning skal rette sig imod videreudvikling af risikovurderinger (4). Fra egne rækker opfordrer sygeplejerske Marianne Tewes til, at vores faggruppe beskæftiger sig med tryksårsundersøgelser for patienternes og samfundsøkonomiens skyld (5).

Risikovurdering i intensiv afdeling

Formålet med vores projekt har været at få at vide, hvor mange der udvikler tryksår, og hvor udsatte patienterne på intensiv afdeling er for at udvikle tryksår. Derudover ville vi afprøve et skema til risikovurdering af patienterne for at se, om det er muligt at forudsige, hvilke patienter der vil udvikle tryksår, og hvilket stadium tryksårene er. Vi har også ønsket at bidrage med viden til videre kvalitetssikringsarbejde på tryksårsområdet og dermed reducere antallet af tryksår generelt på afdelingen.

Projektet forløb fra 1996-1998 på Intensiv afdeling, Københavns Amtssygehus, KAS Gentofte. Afdelingen er en almen intensiv afdeling med 14 sengepladser. Patientklientellet omfatter både børn og voksne, medicinske og kirurgiske patienter fra alle specialer på sygehuset. Hver sygeplejerske har ansvaret for plejen af en-to patienter, herunder også tryksårsforebyggelsen. Undersøgelsen omfattede 159 patienter, der i alt blev risikovurderet 639 gange. Dataindsamlingen forløb over knap fem måneder.

Vi har arbejdet med en definition lavet af Gottrup og Bjarne Alsbjørn.

Definition: 'En degenerativ forandring i biologisk væv, forårsaget af kompressions- og forskydningskræfter' (2).

Og vi har arbejdet med en gradinddeling af tryksårene også lavet af Gottrup og Alsbjørn:

Side 47

Stadium 0: Blanching hyperæmi, det vil sige reaktiv hyperæmi, hvor rødmen forsvinder ved fingertryk. Cirkulationen er intakt og tilstanden reversibel, men smertefuld.

Stadium 1: Non-blanching hyperæmi. Rødmen forsvinder ikke ved fingertryk. Skyldes begyndende vævsskade med aseptisk inflammationsreaktion. Klassiske inflammationstegn. Reversibel ved trykaflastning. Smertefuld.

Stadium 2: Blistedannelse gående over i egentlig ulcus, der dog sjældent går gennem dermis. Ses som 'rødt sår' uden nekroser. Vil hele igen ved aflastning. Smertefuld.

Stadium 3: Såret igennem dermis og ind i subkutane væv. Nekroser her samt underminering, eventuelt cyster eller fistler. Fascien stopper progressionen i dybden. Sekretion eventuelt pus medfører navnet 'gule sår'. Kræver behandling for at hele. Ingen smerter.

Stadium 4: Såret brudt gennem fascien ned i muskel og eventuelt knogle. Nekroser, underminering, cyste og fisteldannelse ses. Ofte også inficeret. Nekroserne giver navnet 'sort sår'. Kræver intensiv behandling for at hele. Ingen smerter (2).

Figur 2. Risiko for tryksår, scoring på KAS Gentofte 

Points	Medicinsk tilstand	Vægt	Inkontinens	Mental tilstand	Kropstemperatur
1	‹ Perifer vaskulær lidelse	‹ Ødematøs	‹ Urin og fæces	‹ Komatøs/bevidstløs/relakseret	‹36,5° C
2	‹ Renal insufficiens/dialyse	‹ Mager/kakektisk	‹ Fæces	‹¡ Apatisk/sederet	‹38° C
3	‹ Diabetes mellitus/steroid-behandling (inden indlæggelsen)	‹ Overvægtig	‹ Urin eller drænlækage	‹ Agiteret/forvirret	‹ 37,6-38° C
4	‹ Kræver indlæggelse på intensiv afdeling	‹ Normal	‹ Kontinent/kateter à demeure	‹ Vågen og mobil i sengen	‹ 36,5-37,5° C
Points	Blodprodukter	Respiration	Hæmodynamik	Ernæring	Hudtilstand
1	‹ Behov for trombocytter	‹ Hypoksi/cyanose p02 ¡9,6 mmol/l eller sat ¡0,92	‹ Kritisk med inotropi	‹ Udfyld bagsiden	‹Udfyld bagsiden
2	‹ Behov for blod/frisk frossen plasma	‹ Respirator	‹ Ustabil uden inotropi
3	‹ Behov for albumin	‹ Ilt-tilskud/respirator med pauser	‹ Stabil med inotropi
4	‹ Autotransfusion/ikke behov for blodprodukter	‹ Egen respiration	‹ Stabil uden inotorpi

På skemaet, der blev anvendt i projektet, var der desuden oplysning om patientens køn, alder, indlæggelsesdato, vægt, planlagt ernæring samt dokumentation af tryksårs lokalisering og stadium. Skemaet er inspireret af et skema fra intensiv afdeling, Sunderland hospital.

Tilpasset engelsk vurderingsskema

Vi er blevet inspireret af et risikovurderingsskema, der har været anvendt med succes

Side 48

på en engelsk intensiv afdeling, lavet af Mandy T. Lowery. Det er en videre udvikling af Nortons scoreskema, men justeret til intensivpatienter (6). Lowery brugte scoren på City Hospital Sunderland til at afgøre, hvilken forebyggende sygepleje der skulle ydes (se figur 2).

Vi har oversat skemaet og tillempet det til danske forhold. Desuden fjernede vi hudtilstanden som parameter. Vi mener, det er misvisende at inddrage hudtilstanden som disponerende faktor, når hele scoren netop skal ses op imod hudtilstanden.

Vores skema var opbygget med en forside og en bagside. Princippet var, at der på forsiden var ni parametre, som alle disponerer til tryksår. Disse kunne patienterne have i fire sværhedsgrader. Dette blev holdt op imod deres hudtilstand, som blev beskrevet på bagsiden af skemaet.

Skemaet var konstrueret således, at de data, der blev efterspurgt, er viden, som sygeplejersken under alle omstændigheder havde efter at have passet en patient i en dagvagt. Det eneste ekstra, sygeplejersken skulle, var at fingertrykke huden, hvis den var rød af tryk, for at afgøre, om den blev bleg ved tryk eller ej. Dette er afgørende for, om der er tale om stadium nul eller ét i tryksårsstadierne. I det hele taget har det været rigtigt, at undersøgelsen blev foretaget, uden at sygeplejen blev ændret. Formålet har været at se, hvordan tingenes tilstand er med den nuværende sygepleje. Det vil sige, at sygeplejersken i perioden har skullet tildele patienten den samme forebyggende pleje i form af vending, hudpleje, madras med mere, som hun ellers ville have gjort, upåagtet at projektet pågik.

Hver morgen blev skemaerne uddelt og hver eftermiddag indsamlet, inden dagvagten var slut, af en af os projektansvarlige eller den kliniske sygeplejelærer i afdelingen. Denne ordning indebar flere fordele. Vi kunne vejlede, hvis der var tvivlsspørgsmål i forhold til at udfylde skemaerne, og det forhindrede den sygeplejerske, der udfyldte skemaet, i at blive påvirket af tidligere scoringer. Samtidig var det forpligtende for kollegerne at få udfyldt skemaet, fordi vi kom og samlede dem ind hver dag.

Mange tryksår, men ikke forudsigelige

Undersøgelsen viste, at 14 procent af de indlagte patienter på intensivafdelingen havde trykspor, mens 33 procent af patienterne havde tryksår. Det var, som ventet, primært på haleben, balder og hæle, tryksårene opstod.

I undersøgelsen fandt vi, at indlæggelsestiden på intensivafdelingen var afgørende for forekomsten af tryksår. Generelt kunne man se flere tryksår hos patienter, der havde været indlagt i en uge frem for få dage. Sårkvaliteten blev ligeledes mærkbart værre efter 10 dages indlæggelse på afdelingen. Der var flest kvinder, der fik tryksår i vores undersøgelse, hvilket skulle ses i sammenhæng med, at kvinderne tegnede sig for længere indlæggelser.

Undersøgelsen viste overraskende, at der ikke var nogen sammenhæng mellem den samlede score i risikovurderingsskemaet og forekomsten af tryksår. Vi prøvede at se på de enkelte parametre i skemaet for at afsløre eventuelle tendenser.

Der var en tendens til, at mentalt påvirkede patienter, bevidstløse eller bedøvede patienter havde større forekomst af tryksår end vågne og mobile patienter. Som forventet udgjorde de mentalt påvirkede patienter en stor del af patienterne i afdelingen. Ud af de første tre dages indlæggelse på afdelingen kunne vi se, at mellem 53-55 procent af patienterne enten var komatøse eller sederede.

Blodcirkulationen havde ikke overraskende også en betydning. Vi så en tendens til, at patienter med lavt blodtryk fik procentvis flere tryksår. Det var mellem 13-21 procent af patienterne, der havde ustabilt blodtryk med eller uden blodtryksstimulerende medicin i løbet af de tre første dages indlæggelse. Fordelingen af score i denne parameter var nogenlunde stationær på de første fem indlæggelsesdage.

Respiratorbehandlingen havde også en indflydelse. Vi fandt en tendens til at patienter, der modtog respiratorbehandling havde større risiko for at udvikle tryksår. Om det skyldes den egentlige respiratorbehandling eller den immobilisering, behandlingen medfører, kunne vi ikke se i undersøgelsen. Samtidig kunne vi konstatere, at en stor gruppe af patienterne, nemlig 40 procent på et tidspunkt i løbet af indlæggelsen havde iltmangel.

Væskeudtrædninger i huden (ødemer) gav en højere forekomst af tryksår i denne undersøgelse modsat overvægt, der beskyttede mod tryksår og dermed gav en lavere forekomst af tryksår. Dette er i modsætning til, hvad man traditionelt antager. Det skal

Side 49

nævnes, at vi ikke har skelnet mellem moderat og svær overvægt. Vi fandt, at 46 procent af patienterne på et givent tidspunkt i løbet af deres indlæggelse havde haft væskeudtrædninger.

Indgift af blodprodukter og ernæring havde til gengæld ingen betydning i vores undersøgelse. Patienter, der fik mange transfusioner, fik ikke flere tryksår. Vores opgørelse viste dog, at der blev givet mange transfusioner. 63 procent af patienterne fik transfusion med trombocytter, plasma, blod eller albumin den første indlæggelsesdag. Efter to dages indlæggelse steg dette til 82 procent af patienterne.

Dårlig ernæring kunne heller ikke vise nogen tendens til flere tryksår. Undersøgelsen viste, at patienterne i mange dage var ringe ernæret. Den første dag fik 77 procent af patienterne mindre end 50 procent af kalorie- og proteinbehovet dækket. Indlæggelsesdag to tegnede sig for 80 procent, tredje indlæggelsesdag tegnede sig for 61 procent, fjerde indlæggelsesdag tegnede sig for 51 procent. Først på femte indlæggelsesdag var det reduceret til 33 procent af patienterne, der kun fik opfyldt mindre end 50 procent af behovet for kalorier og protein.

Medicinsk tilstand viste, at patienterne med lidelser i de små blodkar var mest disponerede for tryksår. Lidt mindre disponerede var patienter med nyreproblemer eller i dialysebehandling. I alt havde 18 procent af patienterne på et tidspunkt i løbet af indlæggelsen påvirkning af de små blodkar som for eksempel dyb venetrombose, claudicatio intermittens, bensår eller dissemineret intravaskulær koagulation.

Forebyggelse slører sammenhænge

Undersøgelsens svaghed var, at der ikke var præcise data omkring patienternes hudtilstand ved indlæggelsen. Patienterne kunne have tryksår, som var opstået på andre afdelinger, derhjemme eller på operationsbordet før indlæggelsen på intensivafdelingen. Problemet er, at indlæggelsessituationen på en intensiv afdeling ofte er præget af akutte undersøgelser og behandling, samt omsorg for de pårørende. Patienternes hudtilstand er selvfølgelig ikke højt prioriteret i denne situation. Det kunne være interessant at lave en undersøgelse på tværs af afdelingerne for at se, hvor i indlæggelsesforløbet tryksårene opstår. Det er meget forskelligt, hvor lang tid patienterne har været i hospitalssystemet inden indlæggelsen på intensiv, det varierer fra minutter til uger og måneder. Patienterne kommer både fra skadestuen, operationsgangene, andre afdelinger og andre hospitaler.

Risikovurderingsskemaet virkede ikke. De patienter, der fik tryksår i løbet af indlæggelsen, kunne ikke forudsiges. Det kan diskuteres, om man kan se en sammenhæng mellem disponerende faktorer og forekomsten af tryksår samme dag. Tryksårene opstår måske først dagen efter krisen, og der kan patienten være flyttet til en anden afdeling.

I dette projekt fik patienterne den forebyggende sygepleje, som den ansvarlige sygeplejerske syntes var relevant. Det faktum kan sløre resultaterne. Når en teoretisk højrisiko patient ikke alligevel får tryksår, kan man argumentere, at det skyldes en optimering af den forebyggende sygepleje.

Risikovurderingsskemaet har dog en væsentlig funktion, eller sekundært resultat, der ikke skal underkendes. Dagligt er sygeplejersken blevet opmærksom på alle patientens risikofaktorer og har efterset patientens hud meget grundigt. Det er helt oplagt, at der har været meget fokus på tryksårsområdet på grund af skemaet og undersøgelsen generelt.

Side 50

Forebyggelse til alle intensivpatienter

Patienterne på intensiv afdeling adskiller sig fra patienter på andre afdelinger ved, at så godt som alle besidder multiple disponerende faktorer til tryksår. Specialets kerneområde, de hæmodynamisk ustabile- og de respirationsinsufficiente patienter, indeholder netop nogle af de vigtigste disponerende faktorer. På denne baggrund mener vi, at det er rimeligt og økonomisk forsvarligt, måske oven i købet rentabelt, at forebygge tryksår hos alle patienter på intensiv afdeling.

Denne systematiske forebyggelse skal være enkel og bestå af to dele, hyppig vending og gode madrasser. Vending skal være hver anden time døgnet rundt, og madrassen skal være en dokumenteret tryksårsforebyggende madras. Desuden kan man bruge en alternerende luftmadras til de patienter, som ikke tåler vending. Denne skal være af en kvalitet, så patienterne kan ligge i dage- og ugevis uden at blive vendt og uden at få tryksår. Vi vil ikke anbefale vandmadrassen på en intensiv afdeling, da det er problematisk at give hjertemassage til en patient på en sådan madras. Specielle intensivsenge er udbredt i flere lande, blandt andet Sverige og USA, og vi finder, at det ville være en bedre løsning. Der findes et stort udbud af sådanne effektive forebyggende systemer, de mest avancerede er hele senge med mange specialfunktioner, som letter arbejdet i det daglige. For eksempel kan nogle laves om til stole, mens patienten er i sengen, og andre har indbygget vejning af patienten, disse er også de dyreste. Men der er også lavet systemer med alternerende luftmadrasser, som kan lægges ned som madras i en standard hospitalsseng, disse er billigere og kan også fås på lejebasis.

Hvis vi eller andre igen har lyst til at afprøve et risikovurderingsskema på tryksårsområdet hos intensive patienter, er det vores holdning, at det skal konstrueres enkelt og med få parametre. Parametrene skal hver især være nemt målbare og dokumenteret som disponerende, for eksempel de nedenstående og eventuelt med særlig vægtning af de to første:

• bevidsthedspåvirkning/sedering
• lang indlæggelsestid
• lavt blodtryk
• inkontinens
• perifere ødemer.

Da lang indlæggelsestid er en disponerende faktor i vores undersøgelse, anbefaler vi, at patienterne udvælges, så man er sikker på at få de patienter, der ligger længe, med. Man kan overveje, om det er nødvendigt at registrere hudens tilstand hver dag. Man skal vurdere, hvor standardiseret sygeplejen er. Hvis den er alt for varierende, er det svært at se sammenhænge, specielt hvis man måler på mange variabler som i vores undersøgelse.

Litteratur

1. Langøen A. Huden, pleie, pleiemidler, og sårheling. Oslo: Universitetsforlaget; 1994.
2. Gottrup F et al. 'Tryksår ­ fortsat en klinisk udfordring'. Medicinsk årbog 1995. København: Munksgaard; 1995. p. 33-43.
3. Kvorning SA. 'Tryksår ­ baggrund, forudsigelighed, forebyggelse og behandling'. Medicinsk årbog 1994. København: Munksgaard; 1984. p. 153-65.
4. Sørensen JL. Tryksår og forskning. Sår 1994; 2(3): 90-8.
5. Tewes M. Tryksårsforebyggelse og behandling ­ et forsømt forskningsområde. Vård i norden 1993; 14(2): 4-7.
6. Lowery MT. A pressure sore risk calculator for intensive care ­ the Sunderland experience. Intensive and critical care nursing 1995(1): 344-52.
7. Gottrup F. Sår ­ baggrund, diagnose og behandling. København: Munksgaard; 1996. p. 182-90.
8. Bakke KA. Trykksår hos 33.000 sykehuspasienter. Sykepleien 1997, (8): 10-7.
9. Hammershøj EM et al. Kvalitetssikring af trykspor og tryksår i en dansk sygehuspopulation. Ugeskrift for læger 1994, 156(29): 4229-33.
10. Lindholm C. Sår. Lund: Studenterlitteratur; 1995. p. 100-15.

 Henvendelse om projektet kan ske til Suzanne F. Herling, Dyrehavegaardsvej 24 C, 2800 Lyngby. 

Nøgleord: Intensiv sygepleje, KAS Gentofte, risikovurdering, tryksår.