Akut konfusion

Fru Jensen er 77 år og indlægges akut med en hoftenær fraktur. Ved indlæggelsen er fru Jensen bevidst om tid og sted og kan svare relevant på spørgsmål. Hjemme har hun klaret sig med hjemmehjælp hver fjortende dag til rengøring. Inden operationen, som foretages efter et halvt døgn, begynder hun imidlertid at vise tegn på konfusion, og tilstanden tiltager efter operationen. Fru Jensen fjerner sit drop, dræn og næsekateter og prøver at fange de imaginære dyr, som hun ser foran sig. Flere gange beder fru Jensen desuden om at få lov til at tale med sin mor i telefonen, og hun siger ''kom ind,'' hver gang hun hører klokken ringe på gangen. Hun prøver også flere gange at komme ud af sengen ved at stikke benene ud igennem sengehesten. Sygeplejersken forsøger uden de store resultater at hjælpe fru Jensen. Derfor beslutter man at få en fast vagt. Det dæmper symptomerne lidt, men fru Jensen er stadigvæk konfus. Efter en uge er fru Jensen sig selv igen. Ingen kan forklare, hvad der umiddelbart har hjulpet.

Patienter med akut konfusion fylder i perioder meget i vores daglige virke på ortopædkirurgisk afdeling M på Bispebjerg Hospital. Det skaber undertiden afmagt og frustration i forholdet til disse patienter, hvilket blandt andet resulterer i, at der bliver brugt mange faste vagter. Da vi længe har ønsket at undersøge denne problematik nærmere, var det derfor både relevant og interessant at indgå i en af de ad hoc-arbejdsgrupper, som blev nedsat i forbindelse med Dansk Sygeplejeråds initiativ til at udarbejde et referenceprogram for patienter med hoftebrud. Vi indgik derfor i ad hoc-gruppen om akut konfusion, som havde til opgave at søge og gennemgå videnskabelig litteratur inden for udvalgte problemområder, herunder akut konfusion. En litteratursøgning resulterede i 72 artikler, hvoraf 36, efter en første gennemgang, viste sig at være anvendelige. Det drejede sig primært om engelsk-sproget litteratur. Søgeordene for litteratursøgningen var: acute confusion, acute confusional state, delirium, acute mental state, acute organic syndrome, organic brain syndrome.

Den primære søgning gik ti år tilbage og inkluderede i øvrigt alder over 65 år og hip fracture. Den videnskabelige litteratur bekræftede, at akut konfusion er et hyppigt problem med store konsekvenser for patienterne i form af hyppige komplikationer og dårlige genoptræningsresultater. Selvom vores søgning især har været målrettet patienter med hoftebrud, har flere artikler ­ især oversigtsartikler ­ vist, at akut konfusion er en tilstand, som vedrører alle patienter. Vi er derfor overbevist om, at indholdet i vore artikler kan tilpasses alle patientgrupper.

Side 41

Definition

'Akut konfusion' er et anerkendt synonym for delirium, der er den internationale betegnelse for et akut psykosyndrom, som ikke er fremkaldt af alkohol- eller medicinabstinens. Tilstanden kendetegnes ved, at den har et fluktuerende klinisk forløb og er karakteriseret ved forstyrrelser i opmærksomhed, hukommelse, orientering, opfattelsesevne, psykomotorisk adfærd og søvnmønster (1, 2, 3, 4, 5, 6).

Kognition er sammensat af tre komponenter: opfattelse, hukommelse og tænkning. Ved delirium/akut konfusion er de kognitive evner globalt nedsat, hvormed menes, at alle tre komponenter er involveret (5). Efter en gennemgang af litteraturen mener vi, at betegnelsen akut konfusion oftest anvendes om ovenstående tilstand, idet delirium forbindes med den tilstand, som opstår efter ophør med brug af alkohol eller andre psykoaktive stoffer. I denne artikel har vi derfor valgt betegnelsen 'akut konfusion'. Konfusion kan også være en kronisk tilstand, som det for eksempel er tilfældet ved demens. Symptomerne ved kronisk og akut konfusion minder meget om hinanden, men den væsentligste forskel ses i selve forløbet af tilstanden. Kronisk konfusion (demens) begynder gradvist og har et stabilt forløb. Tilstanden er varig. Akut konfusion sætter derimod pludseligt ind, har et fluktuerende forløb og hører op igen inden for kort tid. 

Fig. 1: Oversigt over hyppigheden af akut konfusion hos forskellige patientkategorier 

Operationstype	Patient, antal	Alder	Patienter med akut konfusion	Diagnosekriterier defineret	​​Metode til vurdering af om patienten er akut konfus
Hoftebrud	170	> 59 år	52 procent	ja	daglig måling ved sygeplejerske, postoperative dag 1-5
Hoftebrud	59	>64 år	44 procent	ja, DSM-III	standardiseret vurdering præoperativt, postoperative dag 1-14
Hoftebrud	111	> 64 år	61 procent	ja, DSM-III	standardiseret vurdering præoperativt, postoperative dag 1-14
Hoftebrud	103	> 64 år	48 procent	ja, DSM-III	standardiseret vurdering præoperativt, postoperative dag 1-14
Hoftealloplastik	60	> 55 år	13 procent	nej	?
Hofte- og knæallo-plastik	46	> 59 år	26 procent	ja, DSM-III	standardiseret vurdering præoperativt, postoperative dag 4
Åben hjertekirurgi	100	gennemsnitsalder 45 år	43 procent	ja	standardiseret vurdering præoperativt, postoperative dag 1-udskrivelse
Koronar bypass	421	60 procent ¡ 55 år	12 procent	nej	klinisk interview præoperativt, postoperative dag 4
Katarakt operation	27	gennemsnitsalder 72 år	8 procent	nej	psykiatrisk interview postoperative dag 1-3
Pulmonal trombo- endarterektomi	22	gennemsnitsalder 49 år	77 procent	ja, DSM-III R	?

Kilde: forkortet udgave efter O'Keeffe ST. Postoperative Delirium in the Elderly. British Journal of Anesthesia 1994; 73:673-87. 

Side 42

Overset tilstand

I litteraturen anvendes mange synonymer for akut konfusion, for eksempel 'reversibel demens', 'tåget tilstand', 'pseudosenilitet', 'akut hjernesyndrom', 'akut hjernefejl', 'organisk hjernesyndrom', 'toksisk psykose', 'konfus' og 'desorienteret' (7, 9, 10, 11).

Den hyppigste fejlfortolkning er, at patienternes kliniske billede fejlfortolkes som demens (7, 8, 9, 10, 12, 13, 14). Akut konfusion hos ældre er blevet ignoreret og anset for et almindeligt symptom (7, 8), idet der er blevet sat lighedstegn mellem høj alder og nedsatte kognitive evner (5). De fleste undersøgelser er beskrivende, og der er kun foretaget få eksperimenterende undersøgelser vedrørende årsag og behandling (5).

I en artikel af Birgit Holritz Rasmussen fastslås det indledningsvis, at akut konfusion hos ældre hospitaliserede patienter ikke tages alvorligt af læger og sygeplejersker (8). En opfattelse der også deles af andre forfattere (3, 5, 9). I en svensk undersøgelse fra 1991 vurderede forfatterne nøjagtigheden og dokumentationen i sygepleje- og lægejournaler af akut konfusion hos patienter med hoftebrud. Resultatet viste, at:

• akut konfusion var utilfredsstillende diagnosticeret og dokumenteret i journalerne
• læger og sygeplejersker anvendte vag og inkonsekvent terminologi til at beskrive patienternes mentale tilstand
• hverken læger eller sygeplejersker tog initiativ til at teste patienternes kognitive evner
• ofte blev en ikke-dement patient, som blev akut konfus, beskrevet som dement
• sygeplejerskerne identificerede akut konfusion hyppigere end lægerne. Det skyldes deres tættere kontakt med patienterne. Men selvom sygeplejerskerne noterede sig patienternes adfærd, manglede dokumentationen både struktur, konsistens og målrettethed.
• mange læger diagnosticerer kun de mest markante tilfælde af akut konfusion, når patientens symptomer bliver til et problem for personalet. Således er der risiko for, at den 'stille' konfuse overses (9).

Hyppighed

Der er stor variation i den angivne hyppighed af akut konfusion. Variationen kan tilskrives årsager som:

• mangel på ensartet terminologi
• vage kliniske kendetegn og diagnostiske kriterier
• mangel på standardiserede metoder til vurdering af den kognitive tilstand (1, 5, 9, 10, 12, 13, 14).

Fig. 1 viser en oversigt over hyppigheden af akut konfusion hos forskellige patientgrupper. Hyppigheden kan ikke direkte sammenlignes, da der er anvendt forskellige metoder og kriterier til at diagnosticere, om patienten er akut konfus. Det kan dog konstateres, at akut konfusion er en hyppig komplikation i forbindelse med operationer. Tendensen er, at hyppigheden er større hos patienter, der er indlagt akut, end hos patienter der er indlagt elektivt (1).

I en undersøgelse fra 1998 undersøgte man hyppigheden af nedsatte kognitive evner hos ældre med hoftebrud (gennemsnitsalderen var 79,5 år) fra indlæggelsen til femte postoperative dag, og forholdet mellem kognitive evner og funktionsniveauet (ADL). Patienter med demens og depression deltog ikke i undersøgelsen. Der indgik i alt 26 patienter i undersøgelsen, og forfatterne fandt, at 19 af de 26 patienter (73 procent), viste nedsatte kognitive evner (15).

Fig. 2 viser forekomsten af akut konfusion hos patienter med hoftebrud, samt hvornår tilstanden opstår under indlæggelsen. Kurverne er konstrueret på baggrund af fire undersøgelser:

Kurve «

En amerikansk undersøgelse fra 1985. 170 patienter indlagt med hoftebrud, som ikke tidligere havde haft nedsat mental tilstand, blev testet for akut konfusion. Ud af de 170 patienter blev 52 procent akut konfuse i løbet af de første fem postoperative dage. En dag til dag måling viste, at 12 procent af patienterne viste tegn på akut konfusion ved indlæggelsen, og at 35 procent blev akut konfuse på selve operationsdagen. Andelen af akut konfuse var faldet til 26 procent på femte postoperative dag. Det konkluderes derfor, at operationsdagen skal betragtes som en højrisikodag (16).

Kurve ‹

Svensk undersøgelse fra 1988, hvor der indgik 111 patienter. Heraf udviklede 61 procent akut konfusion. Præoperativt blev 33 procent af patienterne akut konfuse.Ved indlæggelsen var 17 patienter demente, hvoraf 16 udviklede akut konfusion. Af de 94 patienter, som ikke var demente ved indlæggelsen, blev 52, eller 55 procent, akut konfuse. På denne baggrund konkluderer forfatterne, at demente patienter har størst risiko for at udvikle akut konfusion (12).

Kurve ê

Svensk undersøgelse fra 1987. Ud af 57 patienter indlagt med hoftebrud udviklede 25 af patienterne (44 procent), akut konfusion; det fordelte sig sådan, at 20 procent udviklede akut konfusion præoperativt,

Side 43

52 procent fik tilstanden i det første postoperative døgn, mens 28 procent udviklede akut konfusion inden for den første uge (17).

Kurve X

Amerikansk undersøgelse fra 1979. Der indgik 91 patienter i undersøgelsen. Ved indlæggelsen viste 16 procent af patienterne symptomer på akut konfusion. Ved operationstidspunktet var andelen af akut konfuse steget til 24 procent (18).

Af kurverne ses, at perioden fra indlæggelsen til den første postoperative dag er højrisikoperioden for, at patienten udvikler akut konfusion, mens der sker en forbedring fra anden til tredje postoperative dag. Det anbefales derfor, at interventioner, som skal forebygge eller reducere udviklingen af akut konfusion, skal indgå i den præoperative og umiddelbare postoperative periode.

Varighed

Der er sparsom information om varigheden af akut konfusion. Gustafson et al. beskriver, at varigheden af akut konfusion hos patienter, der er blevet opereret for hoftebrud, er mindre end syv dage (7). Tilsvarende skriver Pompei et al., at den mest almindelige varighed af akut konfusion er omkring tre til fire dage, og at episoder, der varer i mere end syv dage, er sjældne (5).

Diagnostiske kriterier og kliniske kendetegn

Mulige årsager til den manglende diagnosticering kan være at:

• den akutte konfusion fluktuerer over døgnet og fluktuerer i sværhedsgrad
• læger og sygeplejersker vurderer ikke konsekvent og systematisk patientens kognitive evner i løbet af indlæggelsen (3)

I den internationale klassificering af sygdomme (ICD 10 fra 1997) beskrives i den psykiatriske del de diagnostiske kriterier for akut konfusion:

A. Uklar bevidsthed i form af nedsat opfattelse af omgivelserne og svækket opmærksomhed.

B. Kognitive forstyrrelser:

1. svækkelse af umiddelbar genkendelse og korttidshukommelse
2. desorientering i tid, sted og egne data

Side 44

C. Psykomotoriske forstyrrelser med mere end et af følgende symptomer:

1. hurtige skift fra hypo- til hyperaktivitet
2. øget reaktionstid
3. øget eller nedsat talestrøm
4. tendens til sammenfaren.

D. Forstyrret nattesøvn med mere end et af følgende symptomer:

1. søvnløshed eller forstyrret søvnrytme
2. natlig forværring af symptomerne
3. urolige drømme og mareridt, eventuelt med hallucinationer eller illusioner

E. Akut indsættelse og fluktuerende forløb

F. Tilstanden forårsaget af en organisk-medicinsk faktor (6).

I Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Third Edition, Revised (DSM-III-R), 1987, fra the American Psychiatric Association angives følgende diagnostiske kriterier for akut konfusion:

A. Nedsat evne til at fastholde opmærksomheden på ydre stimuli og straks at flytte opmærksomheden til nye eksterne stimuli.

B. Uorganiseret tankegang, som viser sig ved springende, irrelevant eller usammenhængende tale

C. Mindst to af følgende:

1. reduceret bevidsthedsniveau (for eksempel ved at patienten har svært ved at holde sig vågen under undersøgelsen)
2. forstyrret opfattelsesevne (illusioner eller hallucinationer)
3. forstyrret søvnmønster
4. øget eller mindsket psykomotorisk aktivitet
5. desorienteret i tid, sted eller person
6. nedsat hukommelse.

D. De kliniske kendetegn udvikles over en kort periode ­ sædvanligvis timer til dage ­ og har tendens til at fluktuere over døgnet.

E. Der er holdepunkt fra anamnesen, den somatiske undersøgelse eller laboratorieundersøgelser for specifikke organiske faktorer som årsag til forstyrrelsen (19).

Man kan derfor karakterisere den konfuse patient som følger:

Patienten har svært ved at fastholde opmærksomheden. Personen lader sig let distrahere af irrelevante stimuli. Spørgsmål må gentages flere gange. Patientens tankegang er fragmenteret og mangler klarhed, den er uorganiseret, usammenhængende, ofte drømmeagtig og er svær at korrigere. Patientens evne til at fastholde situationen, til at skelne drømme fra facts og til at relatere ny information til tidligere erhvervet viden er kompromitteret (14).

Disse forstyrrelser får betydning for den måde, som patienten taler på. Talen er usammenhængende med uforudsigelige skift fra emne til emne (19).

Desorientering og nedsat hukommelse er almindelige kendetegn ved akut konfusion, men personen kan være så forstyrret i sin tankegang, at disse funktioner ikke kan vurderes meningsfuldt. Forstyrrelser i opfattelsesevnen er almindelige og kan resultere i illusioner eller hallucinationer. Illusioner er fejlfortolkninger ­ for eksempel kan en fold på sengetøjet opfattes som et dyr eller en banken på døren som et pistolskud. Hallucinationer kan være såvel høre- som synshallucinationer og viser sig ved, at personen omtaler lyde og genstande, som ikke er der (19).

Illusionerne og hallucinationerne kan være så livlige og frygtindgydende, at patienten forsøger at undslippe dem (14).

Forstyrrelser i søvnmønsteret viser sig ved, at patienten i løbet af dagen er søvnig og har tendens til et lille blund, hvorimod søvnen om natten er kortvarig og afbrudt. Den psykomotoriske aktivitet kan være forstyrret, og mange akut konfuse er rastløse og hyperaktive. De piller ved sengetøjet, forsøger at komme op af sengen og fjerner dræn og drop. Der kan også være nedsat psykomotorisk aktivitet med en langsomhed, som ligner katatonisk stupor (19).

Patienten er sædvanligvis desorienteret i forhold til tid. I svære tilfælde er personen også desorienteret i forhold til sted og personer (14).

Et særligt kendetegn ved akut konfusion er, at tilstanden fluktuerer over døgnet. Patientens symptomer er flest om natten, hvorimod der kan forekomme klare øjeblikke om dagen, hvor patienten er mere opmærksom og sammenhængende (1, 5, 8, 19).

Ledsagende kendetegn til konfusionstilstanden er, at patienten er følelsesmæssigt labil gående fra apati eller depression til frygt eller raseri (14)

Lipowski har beskrevet tre variationer af akut konfusion:

• den hypoaktive type, som er karakteriseret ved, at patienten er døsig, svarer langsomt på spørgsmål og sjældent indleder en handling. Disse patienter bliver ofte overset eller fejldiagnosticerede som depressive
• den hyperaktive type er karakteriseret ved rastløshed og uro. Patienten taler højt som under pres og bevæger sig hyppigt
• den miksede type skifter imellem hypo- og hyperaktivitet (14). 

Disposition og risiko

Der er ikke fundet nogen patofysiologisk årsag til akut konfusion (7).

Gustafson et al. beskriver nogle hypoteser vedrørende patogenesen bag akut konfusion:

Side 45

En hypotese er, at den cerebrale oksidative metabolisme er forstyrret. Størstedelen af den cerebrale oksidative metabolisme fremskynder syntesen af acetylkolin i hjernen. En lang række studier taler stærkt for, at forstyrrelser i den kolinerge metabolisme er central i udviklingen af akut konfusion (20).

En anden hypotese er, at konfusionstilstanden fremmes ved et øget kortisonspejl. Høj alder betyder en reduceret kapacitet til at tåle stress. Dette kan forklares ud fra den normale aldring, der leder til en mindsket reservekapacitet ­ en øget sårbarhed. Modstandskraften mod forskellige sygdomme og biologiske påvirkninger mindskes. Det samme gælder evnen til at modstå psykisk stress.

Figur 1 viser udviklingen af den akutte konfusion.

I litteraturen nævnes mange fysiske, psykiske og sociale faktorer som disponerende til akut konfusion hos ældre patienter. I langt de fleste tilfælde foreligger der disponerende faktorer, som øger risikoen for, at en bestemt fysisk faktor udløser konfusionen (21).

Selvom der er uklarhed om, hvilke faktorer som er årsag til akut konfusion, henvises der i litteraturen til en række faktorer, som kan anvendes til at vurdere, om en patient har en øget risiko for at blive akut konfus (5, 8, 22).

• Disponerende faktorer
  høj alder
• et lavt fysisk aktivitetsniveau før indlæggelsen
• nedsatte kognitive evner/demens

Disse tre faktorer viste sig i en amerikansk undersøgelse at være kernefaktorer ved udviklingen af akut konfusion. 21 mulige disponerende faktorer var defineret ud fra et pilotstudie, og en litteraturgennemgang viste, at ovennævnte tre faktorer var de vigtigste (15).

Akut konfusion sås hyppigere hos patienter over 75 år end hos patienter mellem 65-75 år (24).

Analyser, der inddrager flere variabler har samtidig vist, at den normale aldring betyder en reduceret kapacitet til at tåle stress. I en anden undersøgelse tilskrives den ældres sårbarhed, en ændret fysiologi, og tilstedeværelse af mange kroniske sygdomme (10).

Brännström et al. viste i en undersøgelse, hvori der indgik 35 patienter, at syv ud af ti patienter med demens udviklede akut konfusion (25).

I en anden svensk undersøgelse, hvor der indgik 111

Side 46

patienter, og hvor 17 af patienterne var demente, udviklede 16 af de demente akut konfusion (22).

Psykosociale faktorer

Den psykosociale belastning, som opstår i forbindelse med, at den ældre patient indlægges akut, tilskrives ligeledes en betydning. Patienten når ikke at bearbejde hændelserne (faldet, smerten, den manglende evne til at gå, den pludselige indlæggelse, de somatiske og radiologiske undersøgelser, anæstesi og operation) (4, 7).

I et svensk casestudie beskrives en patients akutte konfusion, som varede i to og en halv time. Desuden beskrives sygeplejerskernes handlinger samt patientens oplevelser. Efter konfusionen udtrykte patienten, at hun havde følt sig bagatelliseret af sygeplejerskerne. For eksempel kunne hun ikke selv frit vælge, hvornår hun ønskede at komme ud af sengen for at telefonere, men blev forhindret. Patienten reagerede over for denne tilbageholdelse i sengen ved at blive yderligere motorisk urolig, frustreret og angst. Patienten ønskede sin integritet respekteret. Hun værdsatte frihed og følte den truet. Sygeplejerskerne forsøgte at forstå patienten samt at fastholde patienten til realiteterne ved at forklare, hvorfor hun ikke måtte komme ud af sengen. Patienten og sygeplejerskerne kommunikerede ud fra vidt forskellige synsvinkler. Sygeplejerskerne talte til patienten og ikke med hende. Forfatterne tolkede, at patientens konfusionstilstand var en reaktion på operationen, og at hun var væk fra sine sædvanlige omgivelser. De tolkede, at patientens konfusion var en form for forsvarsmekanisme (26).

Patienter med hoftebrud oplever en svækket jeg-identitet. Det skyldes en oplevelse af øget afhængighed og behov for hjælp fra andre. Patientens fremtid er usikker, og patienten føler tab af kontrol over sin situation (9).

Det er et velkendt fænomen, at akut konfusion starter om aftenen. Dette kaldes 'sundowning'. Årsagen er træthed, for lidt lys, nyt aftenpersonale, samt at besøgstiden er slut. Nedsat syn og hørelse fremmer patientens følelse af fremmedgørelse og angst (9).

Sansemæssig overstimulering forårsaget af larm og øget belysning er også mulige faktorer til udvikling af akut konfusion. Ekstremer på dette er intensiv afdelinger og akutte modtageafdelinger. Sansemæssige deficit hæmmer patientens orienteringsevne og mulighed for tilpasning til de nye situationer. Tilrettelæggelsen af aktiviteter omkring patienten sker uden hensyn til patientens behov for ro og stabilitet. Aktiviteterne udføres mere efter hospitalets end efter patientens rytme. Lejring på vandmadras og immobilitet angives at være faktorer, som bevirker en sansemæssig understimulering af patienten (1, 27).

Biologiske faktorer

Akut konfusion er ofte sekundær til og eventuelt første symptom på akut sygdom. Hvis den underliggende årsag korrigeres, ses ofte samtidig ophør af konfusionen. Udløsende biologiske faktorer kan være:

• infektioner som urinvejsinfektion og pneumoni er meget hyppige risikofaktorer til akut konfusion. Det er uvist, om årsagen er selve infektionen, eller om det skyldes den forhøjede temperatur (5)
• væske- og elektrolytforstyrrelser er identificeret som en anden vigtig risikofaktor (5).

Hos ældre er tørstfølelsen mindre, hvorfor de glemmer at drikke

• medicinske komplikationer som cerebrovaskulær og kardiovaskulær sygdom er signifikante risikofaktorer til akut konfusion. I nogle tilfælde vil konfusionen være det første symptom, som patienten frembyder (12)
• ernæringsdeficit kan også spille en rolle. En undersøgelse har vist, at tiamindeficit forårsaget af fejlernæring kan udløse akut konfusion. Endvidere formodes lav præoperativ serum albumin, som er et tegn på malnutrition, at medføre øget risiko for postoperativ akut konfusion (1)
• anæmi og svingende blodsukker medfører i nogle tilfælde ligeledes akut konfusion (9)
• patientens smerter og behandling heraf i form af opioider kan influere på patientens mentale tilstand i det præ- og postoperative forløb (28)
• lægemidler med antikolinerg effekt er en af de mest almindelige risikofaktorer til udvikling af akut konfusion hos ældre patienter (5, 8, 12, 17, 25, 27). Lægemidler med væsentlig antikolinerg effekt er antihistaminer, antiparkinsonmidler, antispasmodica, atropin, tricykliske antidepressiva og visse neuroleptika. Brännström et al. viste, at præparater som benzodiazepiner og neuroleptica blev taget signifikant hyppigere af de patienter, som udviklede akut konfusion (25). Berggren et al. viste i en undersøgelse af 57 patienter, hvoraf 25 blev akut konfuse, at der var en signifikant sammenhæng mellem medicin med antikolinerg effekt og udvikling af akut konfusion. De påviste endvidere, at der var en sammenhæng mellem udvikling af akut konfusion og depression (17)
• praktisk talt al medicin kan medføre akut konfusion hos ældre personer, også selvom medicinen tages i terapeutiske doser. Diuretica, digoxin, antihypertensiva, antiarytmika, benzodiazepiner, nonsteroide antiinflammatoriske midler kan alle forårsage akut konfusion hos ældre (14). Ældre mennesker er generelt følsomme over for medicin. Dette skyldes fysiologiske forandringer med alderen, som reducerer margen mellem terapeutiske og toksiske doser. Endvidere får ældre patienter generelt mere medicin (27).

En undersøgelse har vist, at der ikke er nogen sammenhæng mellem udviklingen af konfusion og anæstesiform (10).

Epiduralanæstesi er dog ofte forbundet med et større blodtryksfald end generelanæstesi. Patienter med hoftebrud udviklede således akut konfusion hos 12

Side 47

ud af de 13 patienter, som fik epidural anæstesi. Blodtrykket faldt til under 80 millimeter kviksølv (22).

En stor international undersøgelse fra 1998 har vist, at hypoksi og hypotension ikke er signifikante risikofaktorer for opståen af postoperativ kognitiv dysfunktion. I undersøgelsen indgik 1218 patienter over 60 år, som gennemgik en abdominal eller ortopædisk operation. Iltsaturationen blev målt før og under operationen, i det første døgn samt anden og tredje nat efter operationen. Blodtryk blev målt hvert tredje minut under operationen, hvert 15. minut på opvågningsstuen og hvert 30. minut, i indtil 24 timer efter operationen. 266 patienter (26 procent) havde postoperativ kognitiv dysfunktion en uge efter operationen, og 94 patienter (10 procent) tre måneder efter. Forfatterne fandt, at der var en signifikant sammenhæng mellem tidlig postoperativ kognitiv dysfunktion og høj alder, varighed af anæstesien, dårlig uddannelse, reoperation, postoperative infektioner og respiratoriske komplikationer. Hypoksi og hypotension var ikke signifikante risikofaktorer. Høj alder var eneste signifikante risikofaktor for længerevarende postoperativ kognitiv dysfunktion (29).

Diagnosticering af disponerede patienter

Nedsatte kognitive evner er som beskrevet en væsentlig disponerende faktor til udviklingen af akut konfusion under indlæggelsen. Der er udarbejdet talrige instrumenter til diagnosticering heraf, men nogle af disse instrumenter er omstændelige at bruge, og patienterne har svært ved at samarbejde (27).

Ofte sætter dataindsamlingen patienten i en testsituation, som er en byrde for den ældre patient (3). Patienterne kan føle sig forlegne, fordi de bliver konfronteret direkte med deres manglende mentale evner (30).

Amerikanske test som Mini Mental State Examination (Folstein, 1975) og Short Portable Mental Status Questionnaire er to hyppigt anvendte test (31).

Disse instrumenter er udviklet til vurdering af patientens mentale tilstand ved indlæggelsen. De er imidlertid præget af den amerikanske kultur. For eksempel spørges der til, hvem der er præsident.

I Danmark har læge Klaus Hindsøe udviklet en simpel test til vurdering af hukommelsesfunktionen hos ældre patienter (se side 51). Testen er afprøvet på 188 ældre ortopædkirurgiske patienter med en gennemsnitsalder på 84 år range (75-99 år). Heraf havde 78 patienter hoftebrud. Resultatet af undersøgelsen viste, at testen er hurtig og let at anvende i relation til det rutinemæssige interview ved indlæggelsen. Testen viste høj grad af reliabilitet og validitet. Testen består af ni spørgsmål, som alle er med til at give et billede af patientens orienterings- og hukommelsesfunktion. Hvert rigtigt svar giver et point, og summen af point giver en score. Hvis patienten scorer seks point eller mindre, har patienten nedsat hukommelse.

Hindsøe har sammenlignet testen med den amerikanske Mini Mental State Examination. Han konkluderer, at Mini Mental State Examination er for omfattende at anvende hos ældre på grund af manglende accept. Den simple hukommelsestest synes at være et acceptabelt alternativ til at bedømme patientens hukommelse ved indlæggelsen. Det understreges, at testen ikke kan anvendes til diagnosticering af demens (22).

De ovenfor nævnte test vurderer således ikke de kliniske tegn på akut konfusion, men viser alene, om patienten er disponeret for at blive akut konfus.Vi anbefaler, at sygeplejersken under indlæggelsessamtalen på en naturlig måde stiller de spørgsmål, som indgår i den simple hukommelsestest. Hvis patientens samlede score er seks eller herunder skal sygeplejersken være bevidst om, at patienten er disponeret for at udvikle akut konfusion og skal i sin pleje tage hensyn hertil (beskrives i den efterfølgende artikel 'Forebyggelse og behandling af akut konfusion').

Diagnosticering

Det er vigtigt at diagnosticere akut konfusion hos patienten, også fordi det ofte er et symptom på en fysisk komplikation (5, 14, 18).

De færreste instrumenter er udviklet til at foretage de hyppige test, og de er derfor ikke gode til at identificere de hurtige forandringer i den kognitive tilstand, som er et særkende ved udviklingen af akut konfusion (3).

Vurderingen af, om patienten er akut konfus, sker bedst systematisk og struktureret (5, 7, 9, 13, 14, 24).

Vi anbefaler, at sygeplejersken kender de kliniske kendetegn på akut konfusion, og at hun systematisk registrerer patientens symptomer. Det anbefales, at registreringen især sker i patientens første indlæggelsesuge. (Figur til brug hertil vises i artiklen 'Forebyggelse og behandling af akut konfusion').

Side 48

Konsekvenser

Akut konfusion har mange negative effekter på det ældre menneskes sundhedstilstand. Der ses for eksempel:

• øget antal komplikationer
• øget dødelighed
• længere hospitalsophold
• plejehjemsanbringelse
• ringere genoptræningsforløb
• lidelse for såvel patient som de pårørende.

(1, 5, 8, 10, 12, 22, 24, 25, 26,32, 33).

Komplikationer

Hos patienter, som udvikler akut konfusion, ses hyppigere komplikationer. Nogle forfattere udtrykker tvivl om, hvorvidt komplikationen er en konsekvens af konfusionstilstanden, eller om den akutte konfusion opstår på grund af komplikationen (5, 8, 22).

En sådan komplikation kan være urinretention. Forfatterne til denne artikel har erfaring med, at patienter, som bliver urolige og sengeflygtige, i mange tilfælde har urinretention. De hyppigst forekommende komplikationer er: urinretention, urinvejsinfektion, urininkontinens, tryksår, feber, pneumoni, ernæringsproblemer og fald.

Dødelighed

I en oversigtsartikel beskrives dødeligheden hos ældre med akut konfusion som værende tre til fem gange så hyppig som hos ikke konfuse. Dette var gældende både under indlæggelsen og efter udskrivelsen (5).

I en anden oversigtsartikel bekræftes det, at studier har vist en øget dødelighed hos patienter, som bliver akut konfuse postoperativt (27).

I en svensk undersøgelse var dødeligheden hos patienter med akut konfusion efter seks måneder 20 procent sammenlignet med ni procent hos patienter, som ikke er konfuse (12).

Genoptræning, indlæggelsestid og udskrivelse

Patienter med akut konfusion har et længere genoptræningsforløb end ikke konfuse patienter. Konsekvensen heraf er et længerevarende indlæggelsesforløb og en øget afhængighed i forhold til de daglige funktioner. Dette medfører, at flere patienter udskrives til plejehjem (12, 16, 22, 25, 32).

Af en svensk undersøgelse af 111 patienter fremgår det, at patienter, som udvikler akut konfusion under indlæggelsen, har fire gange så lang indlæggelsestid som ikke konfuse patienter (12).

I en anden svensk undersøgelse opgjorde man det totale hospitalsophold som følge af en hoftefraktur hos ikke tidligere hospitaliserede patienter. Observationsperioden var et år. Resultatet viste, at for patienter med akut konfusion var det totale hospitalsophold 77 dage (8-365 dage) og for ikke konfuse patienter var det 22 dage (6-161 dage) (17).

På grund af patienternes øgede afhængighed i forhold til de daglige funktioner udskrives patienterne ikke til eget hjem, men overflyttes i stedet til geriatrisk afdeling (akut konfuse 54 procent, ikke konfuse 12 procent) eller udskrives til plejehjem. Efter seks måneder var 60 procent af patienter med akut konfusion udskrevet til plejehjem mod 21 procent af de ikke konfuse (12, 17).

Akut konfuse patienter er mere tilbøjelige til at udvikle ugunstige reaktioner på behandling og komplikationer. De har en længere helbredelsesfase, og de har mindre tilbøjelighed til at vende tilbage til det habituelle funktionsniveau ­ både fysisk og kognitivt. (5, 33).

Brännström et al. har beskrevet de basale sygeplejeproblemer hos ikke konfuse og hos akut konfuse patienter med hoftebrud. Der indgik 35 patienter i undersøgelsen, hvoraf 15 blev akut konfuse. Undersøgelsen handler om, hvilke problemer akut konfuse og ikke konfuse patienter frembød i forhold til 14 basale sygeplejebehov (Virginia Henderson, 1964).

Forfatterne konkluderede, at patienter med hoftebrud har to problemstillinger:

• den ene problemstilling er en konsekvens af frakturen og operationen. På grund af smerter måtte patienterne anvende ny teknik ved ADL-funktionerne. Hos patienter, som ikke blev konfuse, sås fremskridt, idet de ikke konfuse overvandt vanskelighederne
• den anden problemstilling opstod, hvis patienterne blev akut konfuse. De akut konfuse patienter lod sig distrahere, havde nedsat hukommelse og kunne ikke opfatte og udføre instrukser. Tilstanden havde direkte betydning for patienternes genoptræning. Patienterne lod sig distrahere og glemte, hvad de var i gang med og måtte instrueres igen. Patienternes reaktion på instruktion var aggression, manglende initiativ og samarbejde. Nogle akut konfuse patienter kunne ikke finde ud af at gå, når de blev instrueret, men de kunne gå på eget initiativ med risiko for at falde.

Undersøgelsen viste, at de akut konfuse var signifikant mere afhængige af hjælp til ADL før og seks måneder efter frakturen end de ikke konfuse. Seks måneder efter frakturen havde signifikant flere af de akut konfuse patienter behov for hjælp til at spise og drikke og var urin- og fæcesinkontinente (32).

Side 49

I en belgisk undersøgelse fra 1998, hvori der indgik 26 patienter, kom man frem til samme resultat. Patienter med normale kognitive evner postoperativt udviste de forventede forbedringer i forhold til ADL-funktionerne, hvorimod moderat til svært nedsatte kognitive evner bevirkede øget afhængighed. Undersøgelsen bekræftede, at der var en klar sammenhæng mellem hukommelse og psykomotoriske evner (15). 

Litteratur

1. O'Keeffe ST et al. Postoperative delirium in the elderly. British Journal of anaesthesia. 1994; 73: 673-87.
2. Sullivan EM et al. Elder Care. Nursing assessment, management of delirium in the elderly. AORN Journal. 1991; 53(1): 820-28.
3. Neelon VJ et al. The NEECHAM Confusion Scale: Construction, Validation, and Clinical Testing. Nursing Research. 1996; 45(6): 324-30.
4. Williams MA et al. Reducing Acute Confusional States in Elderly Patients with Hip Fractures. Research in Nursing & Health.1985; 8: 329-37.
5. Annual Review of Nursing Research. Research on Nursing Practice. 1993; (1): 3-29.
6. WHO ICD-10. Psykiske lidelser og adfærdsmæssige forstyrrelser. Klassifikation og diagnostiske kriterier. København: Munksgaard; 1997.
7. Gustafson Y et al. Underdiagnosis and Poor Documentation of Acute Confusional States in Elderly Hip Fracture Patients. Journal of the American Geriatrics Society. 1991; (39): 760-63.
8. Rasmussen HB. Konfusion hos ældre patienter ­ et sygeplejeproblem. In Fokus på sygeplejen 92. København: Munksgaard; 1991.
9. Levkoff SE. Acute Confusional States (Delirium) in the Hospitalized Elderly. Annual review of Gerontology and Geriatrics. 1986; (6): 1-25.
10. Foreman MD. Acute Confusional States In Hospitalized Elderly A Research Dilemma. Nursing Research. 1986; 35(1): 34-8.
11. Organic Mental Disorders. DSM-III. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. American Psychiatric Association. 1987; 101-13.
12. Gustafson Y et al. Acute Confusional States in Elderly Patients Treated for Femoral Neck Fracture. American Geriatrics Society. 1988; (36): 525-30.
13. O'Brien ME. Dealing with delirium. A common problem in hospitalized elderly patients. Postgraduate Medicine. 1992; 91(4): 463-6.
14. Lipowski ZJ. Delirium in the Elderly Paitent. The New England Journal of Medicine. 1989; 320(9): 578-82.
15. Milisen K et al. Postoperative variation in neurocognitive and functional status in elderly hip fracture patients. Journal of Advanced nursing.1998; (27): 59-67.
16. Williams MA et al. Predictors of Acute Confusional States in Hospitalized Elderly Patients. Research in Nursing and Health. 1985; (8): 31-40.
17. Berggren D. Postoperative Confusion after Anesthesia in Elderly Patients with Femoral Neck Fractures. Anesthesia Research Society.1987; (66): 497-504.
18. Williams MA et al. Nursing Activities and Acute Confusional States in Elderly Hip-Fractured Patients. Nursing Research. 1979; 28(1): 25-35.
19. Organic Mental Syndromes and Disorders. DSM-III-R. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. American Psychiatric Association. 1987.
20. Gustafson Y et al. Akuta konfusionstillstånd hos patienter med höftfraktur går förebygga og behandla. Nordisk medicin. 1994; 109(5): 149-54.
21. Hemmingsen R (editor). Klinisk psykiatri. København: Munksgaard; 1997.
22. Gustafson Y et al. A Geriatric-Anesthesiologic Program to Reduce Acute Confusional States in Elderly Patients Treated for Femoral Neck Fractures. American Geriatrics Society. 1991; (39): 655-62.
23. Campbell E et al. After The Fall ­ Confusion. American Journal of Nursing. 1986; 151-4.
24. Tune L et al. Post-Operative Delirium. ADV. psychosom. Med. 1986; (15): 51-68.
25. Brännström B et al. Problems of Basic Nursing Care in Acutely Confused and Non-confused Hip-fracture Patients. Scand J. Caring.1988; 3(1): 27-34.
26. Andersson EM et al. The Experience of Being Confused: A Case Study. Geriatric Nursing. 1993; 14(5): 242-7.
27. Platzer H et al. Post-Operative confusion in the elderly. A literature review. Int J Nurs Stud; 1989; 26(4): 369-79.
28. Duggelby W et al. Cognitive status and postoperative pain: Older adults. Journal of Pain and Symptom Management 1994; 9(1): 19-27.
29. Moller JT et al. Long term postoperative cognitive dysfunction in the elderly. ISPOCDI Study. The Lancet. 1998; (351): 857-61.
30. Hindsøe K. Dementia tests in elderly ortopedic patients. A Comparison of a simple test and Folsteins Mini Mental State. Forthcoming.
31. Pfeiffer E. A Short Portable Mental Status Questionnaire for the Assessment of Organic Brain Deficit in Elderly Patients. Journal of American Geriatrics Society. 1975; 23(10): 433-41.
32. Brännström B et al. ADL Performance and Dependency on Nursing Care in Patients with Hip Fractures and Acute Confusion in a Task Allocation Care System. J Caring Sci. 1991; 5(1): 3-11.
33. Inouye SK. et al. Clarifying Confusion: The Confusion Assessment Method. A New Method for Detection of Delirium. Annals of Internal Medicine. 1990; (113): 941-8.

Nøgleord: akut konfusion, akut psykosyndrom, hoftebrud, postoperative komplikationer.

​