Bedre ernæring med enkle redskaber

Jamen, der sker jo ikke noget, så hvorfor skal vi skrive ned, hvad patienterne spiser?

''Er der nogen, der ved, hvad patienten har spist og drukket det sidste døgn?''

''Jamen, det går nok bedre med ernæringen i morgen!''

''Nu skal De altså spise mere, ellers bliver De ikke rask.''

''Patienten drikker godt, men spiser sparsomt. Vi ser an!''

Vi vil helst ikke sige, hvilke af disse udtalelser, vi har sagt eller lagt øre til, men det er de fleste. Så kan man spørge, hvorfor vi har sagt sådan. Tjah!

Vi fik imidlertid nok i 1997, og så kom reaktionen. Vi lavede et ernæringsprojekt i organ- og plastikkirurgisk regi.

Målet for ernæringsprojektet var:

At enhver patient på organkirurgisk afdeling får vurderet ernæringsstatus og ernæringsbehov, hvorefter der bliver truffet ernæringsmæssige foranstaltninger.

Der blev udarbejdet:

• ernæringspolitik
• retningslinier for plejen af patienter med et ernæringsproblem
• ernæringsplejeplan
• patientfolderen 'Information om ernæring under længerevarende sygdom'
• kost- og væskeregistreringsskema
• lommefolder med oversigt over protein- og kilojoule-indhold i mad- og drikkevarer.

Faglig vurdering

Plejepersonalet skulle finde de ernæringstruede patienter ud fra indlæggelsessamtalen og ernæringsanamnesen. Det var altså ikke en skematisk screening, vi valgte, men en faglig vurdering ud fra plejepersonalets samtale med patienten.

Ligeledes skulle plejepersonalet vurdere patienternes kostindtag. De skulle ikke lave specifikke daglige beregninger, men ved hjælp af en oversigt over kiloJoule- og proteinindhold i mad- og drikkevarer lave en vurdering af patientens koststatus.

Vi bruger sygeplejerskens evne til at vurdere som et grundelement, således at vi bruger den sygeplejefaglige vurdering til at finde de ernæringstruede patienter og til at vurdere patientens daglige koststatus.

I februar 1997 blev der nedsat en ernæringsgruppe i organkirurgisk regi. Ernæringsgruppen kom til at fungere med en overlæge, en økonoma og forfatterne.

Endvidere blev den videre strategi lagt med blandt andet eksterne undervisere og kurser. Det var ledelsens ønske at få lavet en ernæringspolitik og få en ernæringssygeplejerske i de tre afsnit, og ledelsen støttede projektet økonomisk. Læger og sygeplejersker arbejdede sideløbende med udformningen af en ernæringspolitik og retningslinier for plejen af patienter med et ernæringsproblem. Ud fra ernæringspolitikken blev visse patienter på forhånd kategoriseret som ernæringstruede. For eksempel tarmreceserede patienter og patienter med store sår, da erfaringerne har vist, at disse patienter ofte har et ernæringsproblem. Økonomaen blev brugt som konsulent i ernæringsmæssige spørgsmål.

I samarbejde med lægerne lavede vi ansvarsfordelingen. Således er lægen ansvarlig for at diagnosticere og udarbejde

Side 49

Billede

Side 50

den ernæringsmæssige behandlingsplan. Lægen skal både ambulant og ved indlæggelsen vurdere, om patienten er eller kan blive ernæringstruet og har behov for eksempelvis sondeernæring. Til grund for denne vurdering ligger ernæringspolitikken og lægens kliniske vurdering. Sygeplejersken og det øvrige plejepersonale vurderer, om patienten er ernæringstruet, hun problemformulerer, opretter ernæringsplejeplan, udfører den daglige sygepleje og videregiver observationer til lægen. Således er både læge og plejepersonale med til at finde den ernæringstruede patient. Økonomaen udregner og laver forslag til ernæringsindtag, som dækker patientens ernæringsbehov.

Litteratursøgning

Vi startede med at føre vores viden a jour ved hjælp af litteratursøgning, og vi prøvede også at finde ud af, hvad der var af ernæringstiltag på andre sygehuse.

Litteraturen viste eksempelvis, at:

Ved traume og infektion vil kroppens daglige proteinbehov være øget fra 0,75 gram per kilo legemsvægt til 1,0-1,5 gram per kilo legemsvægt. Ved ingen eller nedsat kost- og væskeindtagelse dækker kroppen sit proteinbehov ved at forbruge strukturproteiner i muskler og organer.

Kulhydratmæssigt vil glykogendepotet, cirka 75 gram, i leveren være opbrugt inden for det første døgn, og kroppen vil skaffe sig den resterende glucose fra nedbrydning af kroppens fedtdepoter. Får kroppen ikke dækket sit protein- og energibehov, vil det øge risikoen for komplikationer (1).

Ligeledes har en undersøgelse af mavetarmkirurgiske patienter vist, at tidlig enteral ernæring, det vil sige inden for fire timer efter operativt indgreb, medfører en signifikant reduktion af infektiøse komplikationer. Patienterne lå kortere tid på intensiv afdeling, og alt i alt viste undersøgelsen en økonomisk besparelse på 26 procent i forhold til kontrolgruppen (2).

En undersøgelse af indlagte patienters viden om kostens betydning i forbindelse med operation har blandt andet vist, at patienterne troede, at de skulle spise slankekost efter en operation. Samtidig anså 78 procent af de adspurgte det for vigtigt, at personalet vejleder dem i, hvad der er særlig godt for dem at spise. Den information og vejledning sagde cirka 75 procent, at de ikke fik i dag (3).

Erkendte problemer

Samtidig med litteratursøgningen lavede vi en analyse af vore rammer, rutiner og kosttilbud for at få klarlagt vore problemstillinger. Herefter kunne vi vurdere, hvor vi skulle tage fat.

Eksempelvis fandtes der:

• ikke noget kostregistreringsskema
• kun ét mellemmåltid om dagen
• ingen oversigt over kostens og væskens indhold af proteiner og kulhydrater
• sengeborde, der ikke kunne indstilles ind over sengen, når patienten spiste i sengen
• ingen undervisning til personalet om ernæring.

Vi fandt ligeledes, at sygeplejejournalerne manglede oplysninger om patientens ernæringsstatus eller havde ufuldstændige oplysninger som 'patienten drikker godt, spiser sparsomt', 'nedsat appetit, taget op til stuegang, skal ses an'. Undertiden blev der lavet en plejeplan, men nogen skriftlig procedure fandtes ikke. Derfor var det afhængigt af den enkelte læge eller sygeplejerske, hvor meget og hvad der blev gjort.

Vi havde ikke diætister på Vejle Sygehus, og den motiverende faktor, som diætisterne tidligere havde udgjort i vores dagligdag, manglede. Vores økonoma stod for kostberegningen, men havde ikke ressourcer til opfølgning og den daglige kontakt med patienterne og personalet.

Nogle problemstillinger kunne let løses, og nogen ville tage længere tid, da det enten ville koste penge, inddrage andre faggrupper, eller der skulle en holdningsændring til. Pædagogisk set skulle vi arbejde med at styrke samarbejdet mellem alle faggrupper og at skabe en fælles holdning til ernæring.

Enkelt og hurtigt

Grundlaget for de redskaber, vi udarbejdede, var:

• at de skulle rette sig mod alle patienter med ernæringsproblemer
• at redskaberne skulle kunne betjenes af alle plejegrupper
• at de skulle være enkle, let anvendelige og kræve minimalt tidsforbrug i dagligdagen.

Sygeplejen er central i forhold til ernæring,

Side 51

fordi plejepersonalet er sammen med patienten hele døgnet og via samtale kommer ind på patientens behov og krav. Plejepersonalet er der, når patienten skal vælge kost og væske, og når patienten eksempelvis har kvalme og opkastning. Plejepersonalet bruger hver dag faglig viden, erfaring og intuition i plejen og observationerne af patienterne. Ligeledes har plejepersonalet ansvaret for at handle på observationerne. Ved at opdatere personalets faglige viden om ernæring kunne vi få dem til at handle herpå.

Ved hjælp af undervisning fra eksterne undervisere blandt andet overlæge Ib Hessov og diætist Eva Winther satte vi fokus på ernæring. Vi har herefter fulgt op med undervisning i blandt andet anvendelse af plejeplan, og hvordan vi finder den ernæringstruede patient i vores afdelinger. Undervisningen skulle sammen med de skriftlige retningslinier danne baggrund for plejepersonalets evne til blandt andet at vurdere, om patienten er ernæringstruet, og hvad patientens ernæringsstatus er. Undervisningen skulle give plejepersonalet en fælles viden og herigennem den fælles holdning, at de ernæringstruede patienter skal findes, og de skal ernæres sufficient.

I vores afdelinger er alle i plejegruppen ­ det vil sige sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter, sygehjælpere og studerende ­ ansvarlige for, at patienten får mad og drikke. Ernæringstiltagene skulle være enkle, ellers ville det virke uoverskueligt, og det hele ville falde på gulvet.

Kost- og væskeregistrering

For at illustrere vores ernæringsprocedurer, og hvordan vi bruger de enkelte redskaber, følger vi her et patientforløb.

Fru Jensen indlægges akut med mavesmerter. Fru Jensen er 75 år, er 150 centimeter høj og vejer 50 kilo. Hun mener ikke, at hun har tabt sig de sidste par måneder. Hun fremtræder velklædt, men siger, hun er træt på grund af smerterne. Fru Jensen siger, at hun selv laver mad, men ikke har orket det de sidste to dage.

Ved indlæggelsessamtalen afdækkes patientens fysiske, psykiske og sociale behov, samt ernæringsbehov og -tilstand. Der spørges for eksempel til patientens vægt, højde, vægttab og tandstatus. På baggrund af indlæggelsessamtalen vurderer sygeplejersken, om patienten har et ernæringsproblem. Har patienten et ernæringsproblem, optages der en ernæringsanamnese ud fra stikordene i ernæringsplejeplanen. Baggrunden for vurdering af ernæringsproblemet er den undervisning, plejepersonalet har fået, og stikordene i ernæringsanamnesen. Alle indlagte patienter informeres om afdelingens kostsystem såsom spisetider, spisestuens placering og menuplan.

Sygeplejersken vælger, at kost- og væskeregistrere fru Jensen et døgn, da hun er usikker på, om hun har kræfter til at indtage sufficient ernæring. Fru Jensens træthed kan skyldes smerterne, men sygeplejersken overvejer, om det også kan skyldes dårlig eller nedsat ernæringsindtag inden indlæggelsen. Fru Jensen informeres om kostsystemet og siger, at hun vil gå i spisestuen til måltiderne.

Næste dag vurderer sygeplejersken fru Jensens væske- og koststatus: Per os 1250 ml, fortrinsvis vand og saft, koststatus vurderes til under en fjerdedel af det beregnede ernæringsbehov. Sygeplejersken har beregnet fru Jensens ernæringsbehov ud fra målene i ernæringsplejeplanen. Fru Jensen har fået måltiderne serveret på stuen, da hun ikke har kræfter til at gå i spisestuen. Ud fra dette vurderer sygeplejersken, at fru Jensen skal have en ernæringsplejeplan.

Den fortrykte ernæringsplejeplan indeholder:

• ernæringsanamnese
• sygeplejefaglig problemstilling (sygeplejediagnose)
• mål
• handlinger
• evaluering.

Fru Jensens plejeplan

Ud fra ernæringsanamnesen fremkommer en begrundet sygeplejefaglig problemstilling. Den bygger på patientens oplysninger om appetit, kostform, spisevaner, antal måltider. ''Hvad spise De i går'', væskeindtagelse, hjælpemidler, mund- og tandstatus, synkebesvær, kvalme/opkastning, peristaltik, vægttab, sygdomme, infektion, medicin og handicap.

Problemstillingen lyder: ''Fru Jensen har indtaget under en fjerdedel af det beregnede ernæringsbehov sidste døgn. Hun er træt

Side 52

og har mavesmerter. Hun er indlagt til udredning af mavesmerterne.''

Herefter vurderes, om de fortrykte mål er realistiske. Det vil sige, at patienten:

• maksimalt taber to kilogram under indlæggelsen
• indtager et gram protein per kilogram legemsvægt dagligt
• indtager 120 kiloJoule per kilogram legemsvægt dagligt
• indtager 40 milliliter væske per kilogram legemsvægt dagligt, dog maksimalt 2500 milliliter
• ved udskrivelse selv kan imødekomme sit kost- og væskebehov.

Vi anvender en fast værdi for patientens protein, energi og væskebehov. Samtidig vægter vi, at værdierne kun er vejledende, og ved behov kan de korrigeres. Når plejeplanen tages i anvendelse, iværksættes de handlinger, som plejeplanen angiver:

• der føres kost- og væskeskema
• der udleveres informationspjece til patienten
• der gives en vitamintablet daglig
• patienten vejes ved indlæggelse samt mandag, torsdag og ved udskrivelsen.

Hver dag udarbejdes kost- og væskestatus, ud fra tre grupperinger:

• over tre fjerdedele af det beregnede ernæringsbehov = tilfredsstillende
• mellem en fjerdedel og tre fjerdedele af det beregnede ernæringsbehov = mindre tilfredsstillende
• under en fjerdedel af det beregnede ernæringsbehov = ikke tilfredsstillende.

Fru Jensen følger de fortrykte mål, og hun informeres om de iværksatte handlinger. Fru Jensen er træt og vil gerne hvile. Vi aftaler at tale videre senere. I ernæringsplejeplanen dokumenterer vi de iværksatte handlinger, og vi nedskriver aftalen om videre information af patienten.

Patienten inddrages

Vi udarbejdede pjecen: 'Information om ernæring under længerevarende sygdom' (Bilag 4), som udleveres til alle patienter, der får lavet en ernæringsplejeplan. Pjecen forklarer patienten om kostens betydning for kroppen, giver ideer til, hvad patienten kan spise, hvor der findes protein og energi, og hvordan hun skal forholde sig efter udskrivelsen. Pjecen følges op af mundtlig information fra plejepersonalet eller økonomaen.

Fru Jensen har læst pjecen og med udgangspunkt i den, taler vi med hende om, hvilke mad- og drikkevarer hun bedst kan lide. Fru Jensen bryder sig ikke om proteindrikke, men vil gerne have hjemmelavet koldskål, mælk, saft og æblejuice. Hun kan bedst lide kartoffelmos, blødt kød, øllebrød og klar suppe. Fru Jensen informeres om, i hvilke mad- og drikkevarer der er mest protein og energi. Hun vil helst drikke af en kop og vil gerne spise i spisestuen sammen med andre patienter. Alt dette nedskrives i plejeplanen.

Ud fra lægeordination fastlægges kosttypen. På kost- og væskeskemaet dokumenteres patientens kost- og væskeindtag med mængde, tidspunkt og initialer. Der er således ikke tvivl om hvad, hvornår og hvor meget patienten får. Når patienten selv registrerer kost- og væskeindtag, fremgår det på kost- og væskeskema og i plejeplanen, så dokumentationen bliver korrekt. Der laves daglig kost- og væskestatus, som noteres i skema i plejeplanen. Det giver et overblik over flere dage.

Daglig opfølgning

Sygeplejersken kan se på kost- og væskeskemaet, at fru Jensen spiser meget lidt eller slet intet til frokost. Fru Jensen siger, at det er, fordi hun er meget træt efter morgentoilette. Det aftales, at fru Jensen hjælpes mere med den personlige hygiejne, så hun har mere overskud til at spise frokosten. Kost- og væskestatus vurderes andet døgn til: Under en fjerdedel af beregnet ernæringsbehov. Fru Jensen har kastet op to gange det sidste døgn og faster til en gastroskopi. Det registreres på kost- og væskeskemaet, at patienten faster, og at der er opsat intravenøs væske. Ved stuegang informeres fru Jensen om, at undersøgelsen har vist et mavesår, og at det skal behandles med medicin. Hun følges videre med kost- og væskeregistrering, og hun motiveres til at øge kost- og væskeindtag.

Ved hjælp af lommefolderen taler plejepersonalet med patienten om, hvilke mad- og drikkevarer patienten kan vælge for at få energi og protein. For at personalet har overblik og en oversigt over protein- og koloJoule-indhold i mad- og drikkevarer, har vi lavet en oversigt i lommeformat. Den muliggør

Side 53

en relevant vejledning til patienten, når de skal vælge mad og drikke. Lommefolderen bruges også til at vurdere patientens koststatus.

Fru Jensen har tabt et kilo, og hendes koststatus er tredje og fjerde dag vurderet: Mellem en fjerdedel og tre fjerdedele af beregnede ernæringsbehov. Fru Jensen siger, at hun kan mærke, at appetitten er bedret. Fru Jensen går selv ned og spiser i spisestuen, og kost- og væskeskemaet viser, at fru Jensen drikker mere mælk og koldskål end vand og saft. Ligeledes spiser fru Jensen til hvert måltid en lille portion mad. Ud fra dette vurderer sygeplejersken, at fru Jensens kost- og væskeindtag er stigende og kan forventes at stige til næste dag. Femte dag er kosttatus over tre fjerdedele af det beregnede ernæringsbehov. Sygeplejersken vurderer, at der skal kost- og væskeregistreres endnu ét døgn. Fru Jensen udskrives næste dag med et vægttab på nul kilo og en ernæringsstatus, der er tilfredsstillende.

Plejepersonalet skal kunne se, når der er eller kan være optræk til et ernæringsproblem og handle derpå. Fru Jensen blev ikke tabt på gulvet. Ved at problemformulere og registrere ernæringsindtag var plejepersonalet hele tiden klar over hendes ernæringsstatus og handlede i forhold til den.

Holdninger tager tid

Da vi valgte at bruge plejepersonalets faglige vurdering til at finde de ernæringstruede patienter, kunne vi ikke med sikkerhed vide, om det var godt nok, og hvilke patientgrupper vi ville finde. Vi ser dog en tendens til, at vi finder flere patienter end før. Det sker stadig, at der i visse tilfælde ikke gribes ind, selv om plejepersonalet godt ved, at patienten har et ernæringsproblem. Grunden kan måske være, at plejepersonalet ser med forskellige øjne på den ernæringstruede patient på trods af den samme undervisning, at undervisningen har været utilstrækkelig, eller også er det, fordi holdningsbearbejdning tager lang tid.

Vi nedskriver problemstillingerne i ernæringsplejeplanen, og de fleste ligger inden for stikordene i ernæringsanamnesen.

Vi kan se, at plejepersonalet bruger målene i plejeplanen, dog kan vi ikke sige, i hvor høj grad de anvendes, og om alle mål er relevante i forhold til at sikre patienten sufficient ernæring.

Personalet har været forsigtige med at vurdere koststatus som 'tilfredsstillende', hvis de ikke har været sikre.

Patienterne er generelt interesseret i den information, vi giver om ernæring. Mange vil gerne selv tage del i at løse deres ernæringsproblem. Vi har stadig patienter, der har det dårligt, og som har svært ved at forstå, at de skal spise.

Vi har dog måttet sande, at viden er én ting, holdninger er noget andet, og holdningsbearbejdning er en tids- og ressourcekrævende proces. Selv om vi både havde eksterne og interne undervisere, vil det blive nødvendigt med jævne mellemrum at følge op med ny undervisning.

Det er lykkedes for os at sætte fokus på ernæringsproblemerne både i egen afdeling og på sygehuset som helhed. Det bliver dokumenteret, hvad den ernæringstruede patient får at spise, og patienterne bliver vejet.

Alt dette har givet datamateriale til, at vi nu er i gang med en undersøgelse af, om vi finder alle ernæringstruede patienter, og om den sygeplejefaglige vurdering er god nok til at sikre, at patienterne får den ernæring, de skal have.

Litteratur

1. Hessov I, Ovesen L. Klinisk ernæring. 2. udgave. København: Munksgaard; 1992.
2. Beier-Holgersen R, Boesby S. Influence of postoperative enteral nutrition on postsurgical infections. GUT 1996; 39 (6).
3. Pedersen P. Ældre patienters viden om hensigtsmæssig kost og ønsker til udvalgte sygeplejehandlinger. Nyheds Brevet (fra Forskningsrådsprofessoratet i Klinisk Sygepleje ved Odense Universitet) 1997 (2).

Betina Eskesen er ansat på Organ- og plastikkirurgisk afdeling A26, Vejle Sygehus, Helle Rossen på Organkirurgisk afdeling A16 samme sted.

Nøgleord: Ernæring, indlæggelsessamtale, kost, plejeplan.