Den samspilsramte medicinaldirektør

Medicinaldirektør Einar Krag har svært ved at forestille sig, at det ikke drejer sig om en formodet skandale, når medierne er interesserede i Sundhedsstyrelsen. Han er så vant til, at journalister går efter konflikter og ballade, at paraderne straks er oppe. Han vil gerne have spørgsmålene skriftligt på forhånd, og under samtalen vandrer vi i bløde cirkler rundt om de potentielle minefelter. For ­ som han siger -­ man kan måske nok vinde et enkelt slag i pressen, men det lange seje træk klarer man bedst ved at arbejde på de indre linjer.

Den holdning og stil har betydet, at det stort set er lykkedes chefen for landets øverste sundhedsfaglige myndighed at forblive anonym for den store offentlighed i modsætning til nogle af hans mere farverige og udadvendte forgængere.

Einar Krags kritikere siger, at Sundhedsstyrelsen i hans regeringstid har mistet selvstændighed som sundhedsfaglig instans, er gået i symbiose med Sundhedsministeriet og er blevet det frembusende unge ministeriums forlængede arm.

Andre iagttagere på det sundhedspolitiske område karakteriserer Sundhedsstyrelsen som samspilsramt, efter at Sundhedsministeriet er kommet til. Styrelsen er skrumpet til fordel for ministeriet, hedder det. Der peges på, at styrelsen har mistet opgaver og ressourcer og senest måtte reducere sin medarbejderstab med 10 procent i 1998.

Men medicinaldirektøren får også mange roser for sin måde at manøvrere på. Han har for eksempel fået opbygget et godt samarbejde mellem Sundhedsstyrelsen og embedslægerne, lyder det næsten enstemmigt fra sidstnævnte. Og han har igangsat betydelige overvejelser om kvalitet, struktur og indhold i sundhedsvæsenet, som blandt andet er kommet til udtryk i en ny omfattende strategiplan med langsigtet planlægning.

Et af resultaterne af de langsigtede overvejelser er forslaget om 'funktionsbærende enheder' i sygehusvæsenet, som nu er det centrale element i regeringens oplæg til 'Sygehuspolitik 2000-2002'.

Internt har han moderniseret og effektiviseret styrelsen med såkaldte resultatkontrakter, som afspejler de enkelte afdelingers virke, og med årlige virksomhedsregnskaber for hele styrelsen.

Det fremhæves fra den venlige side, at det er lykkedes Einar Krag at føre Sundhedsstyrelsen

Side 11

Billede

Side 12

gennem en vanskelig, men nødvendig omstillingsproces. Kritikerne foretrækker at tale om 'blodbadet', da han umiddelbart efter sin tiltræden i 1996 fyrede 10 af cheferne i Sundhedsstyrelsen.

Sundhedsstyrelsen i en ny rolle

Hvorom alting er, indtager Sundhedsstyrelsen en ny rolle i en tid, hvor der er stærk politisk fokus på sundhedsområdet, hvor et ungt Sundhedsministerium skal markere sig i kampen om finanserne, og hvor danskernes sundhed ­ målt i middellevetid ­ sakker agterud i Europa.

Med medicinaldirektørens egne ord skal man efterhånden langt østpå, for at finde folk, der gennemsnitligt lever lige så kort som danskerne. Det vil han gerne være med til at gøre noget ved, og det emne finder han mere interessant end spekulationerne om magt- og ressourcekamp mellem ministerium og styrelse:

''Der er naturligvis nogle områder, hvor vi diskuterer tingene med departementet (sundhedsministeriet, redaktionen) ­ eller de diskuterer med os. Vi mener ikke, at det nødvendigvis skal foregå i medierne. Jeg kan godt se, at det ville være sjovt for medierne med lidt larm, men hvad får man ud af det?

For mig at se gælder det om at få fremmet de fælles mål, vi har. Til syvende og sidst vil vi alle gerne have færre borgere, der bliver patienter. Og hvis vi bliver patienter, skal det gerne gå os så godt som muligt i sundhedsvæsenet. Det er sundhedsvæsenets ultimative opgave. Så er der en masse mellemregninger, og selvfølgelig kan der være nuancer i opfattelsen mellem et ministerielt departement og en faglig styrelse. Det drøfter vi på helt saglig vis. Jeg kan ikke erindre, at vi ikke efter en sådan drøftelse er nået frem til en fælles forståelse af problemerne,'' siger han.

­ Det hedder sig, at Sundhedsministeriet tager både ressourcer, opgaver og indflydelse fra Sundhedsstyrelsen? 

''Jeg kan godt se, at det er en populær fremstilling. Men jeg ser det sådan, at der er kommet så enorm politisk fokus på sundhedsproblemerne, at det ville være utænkeligt ikke at have et selvstændigt politisk organ, der beskæftigede sig med det. Og når man ­ som i Danmark ­ har lagt det behandlende sundhedsvæsen ud til en række amtskommuner, må man have nogen, der på centralt hold kan have en overordnet politisk mening om det.

­ Men har oprettelsen af Sundhedsministeriet betydet, at der er gået opgaver og ressourcer fra Sundhedsstyrelsen?

''Jeg vil hellere sige, at i og med vi nu har en meget udtalt politisk bevidsthed omkring sundhedsspørgsmål, så er det klart, at den politiske del af apparatet, Sundhedsministeriet, bliver mere synlig. Men jeg mener også, at Sundhedsstyrelsen har en central placering som sparringspartner til Sundhedsministeriet, som stiller os mange opgaver. Vi skal eksempelvis bistå ministeren, når han skal svare på de talrige spørgsmål, som vedrører det sundhedsfaglige,'' siger Einar Krag og understreger:

''Sundhedsministeriet respekterer fuldt ud centralstyrelsesloven af 1909, hvor man lagde den faglige selvstændighed ud i styrelserne. En styrelse er en del af embedsværket og skal ikke være politisk, men vi kan godt af egen drift tage emner op, og det gør vi også. Et markant eksempel er det nye nationale råd for kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet, som vi har taget inititativ til.''

Nationalt råd for kvalitet

Så er vi i smult vande. Medicinaldirektøren vil gerne tale om kvalitet i sundhedsvæsenet:

''Hvad er kvalitet, og hvordan sikrer vi det? Det er meget vanskelige emner, men hvis ikke Sundhedsstyrelsen skulle sætte sig i spidsen for dette arbejde, hvem skulle så? Det bliver en stor opgave, en kerneopgave for Sundhedsstyrelsen i de kommende år. Opgaven skal naturligvis løftes i samarbejde med alle de øvrige interessenter, sundhedspersonalets faglige organisationer, sygehusejerne og Forbrugerrådet,'' siger Einar Krag.

''Vi har fra starten ønsket at få brugerne med i det nationale råd for kvalitetsudvikling, men det

Side 13

var en svær opgave, for hvem repræsenterer brugerne? Vi var gennem en del overvejelser og valgte Forbrugerrådet. Patientforeningerne har ikke nogen fælles organisation, og de repræsenterer ikke alle brugere. Store sygdomsområder har ingen patientforeninger, og i øvrigt er sundhedsvæsenet ikke kun for dem, der allerede har været eller er syge, men også for dem, der rammes i fremtiden. Efter mange overvejelser nåede vi så frem til at lade Forbrugerrådet repræsentere brugerne af sundhedsvæsenet.

Det nationale råd for kvalitetsudvikling, hvor også Dansk Sygeplejeråd er repræsenteret, har endnu ikke holdt sit første møde, men alle interessenter ønsker, at vi kommer godt fra start med en enig og vægtig programerklæring.

Det nationale råd får til opgave at samle alle intitativer på området, herunder for eksempel projektet: Den gode medicinske afdeling. Dette projekt, som oprindelig blev lanceret af Dansk Selskab for Intern medicin, beskæftiger sig med, hvordan den gode afdeling fungerer med hensyn til behandling, pleje og omsorg. Det er blevet udvidet til et landsdækkende initiativ, hvor DSI, Dansk Institut For Sundhedsvæsen, har en væsentlig aktie. Amtsrådsforeningen har også taget det til sig.

Andre initiativer på området er Sundhedsstyrelsens kvalitetsmålingsudvalg, der har afleveret en delrapport og skal slutte sit arbejde inden årets udgang. Også sygehusejerne bidrager med en videreudvikling af kvalitetsmålinger,'' fortæller medicinaldirektøren.

Selvdeklaration på hospitalerne

­ Kvalitetsmåling er for tiden det store dyr i den sundhedspolitiske åbenbaring, men fra blandt andre speciallægernes side har der været udtrykt skepsis over for undersøgelsesmetoder og virkningen af sådanne undersøgelser?

''Det er svært at måle kvalitet, og Danmark er et af de første lande, der prøver at gøre det på nationalt niveau. Problemet er at få defineret, hvad kvalitet er. Populært sagt er kvalitet, at vi har en oplevelse af en god sundhedsydelse, når vi bliver behandlet. Men hvis det skal kunne måles, må vi have nogle indikatorer, og de må være relativt simple.

For det første tror jeg, at det er muligt at finde frem til indikatorer, som med en vis rimelighed siger noget om kvalitet. For det andet tror jeg også, at det vil være muligt at få afdelingerne til at lave en slags selvdeklaration: Her på afdelingen vil vi gerne være kendt for at kunne følgende...

Jeg tror, at det vil blive opfattet positivt af sundhedspersonalet, når man går ud og spørger dem, hvilke kerneydelser, de gerne vil være kendt for og måles på. Men vi står ved en begyndelse, og der er lang vej igen. Vi skal formentlig gennem megen tankevirksomhed og udredning for at nå frem til de rette mål og kvalitetsindikatorer.

Mål for kvalitet

Jeg sad for nylig og drøftede emnet med nogle praktiserende læger, som jo skal rådgive i forbindelse med det frie sygehusvalg. Hvordan råder de deres patienter? Hvilke ting betyder noget i forbindelse med valget af hospital? Hvis det nu for eksempel er en hofteoperation, hvad er så afgørende?

Der må ikke være mere end tre indikatorer, for mere kan man ikke forholde sig til. Og indikatorerne skal være simple. Vi nåede frem til følgende tre indikatorer til at måle kvaliteten af hospitalsydelsen i forbindelse med en hofteoperation:

1. Smerter før og efter
2.  Funktion før og efter
3. Fik jeg en ordentlig behandling, pleje, omsorg og service?

Hvis man kan få mål på de ting, har man et grundlag, når man skal rådgive patienterne,'' siger Einar Krag.

­ Med alle de kvalitetsmålingsinitiativer, der er i gang, kan man måske frygte, at der bliver flere, der måler end udfører sundhedstjeneste ­ eller i hvert fald, at målearbejdet kommer til at tage ressourcer fra arbejdet med patienterne?

''Nej, det er netop meningen, at det nationale råd skal koordinere,

Side 14

så vi ikke har alle mulige aktører på feltet. Sundhedsmyndighederne, organisationerne og sygehusejerne er enige om, at det er vigtigt med koordination.

Kvalitetsmålingerne må heller ikke ødelægge arbejdsglæden på hospitalerne. Det skal gerne være sådan, at det fortsat er sjovt, spændende, udfordrende og tiltrækkende at arbejde for sundhedsvæsenet,'' siger medicinaldirektøren.

Holdarbejde

Einar Krag ser i høj grad Sundhedsstyrelsens rolle som formidlende og koordinerende. Han har netop været en tur rundt i alle amter for at drøfte aktuelle problemer. Den konkrete anledning var den nye sygehusstruktur og regeringens udmelding om den funktionsbærende enhed.

Et af de emner, der optager ham, er at få styrket opfattelsen af holdarbejde i sundhedsvæsenet:

''Der er praktisk taget ingen ydelser inden for sundhedsvæsenet, som ikke bygger på holdarbejde. Det er meget vigtigt, at sundhedspersonale ud over den faglige ballast og de faglige kvalifikationer også har talent for at arbejde i team. Hvad enten du er læge eller sygeplejerske, indgår du i et team. Jeg tror godt, vi kan blive bedre til det samarbejde, blive mere fleksible,'' siger han.

­ Hvordan?

''Der er faggrænseholdninger, der virker hæmmende på holdfunktionen og nogle holdninger, der går ud på, at enhver passer sit og ikke blander sig i andres arbejde. Virksomhedskulturen kan også låse tingene fast: Sådan gør vi, for sådan plejer vi...

Vi skal arbejde med de holdninger og styrke opfattelsen af, at vi er et team, der løser opgaverne sammen.

Så skal vi også blive bedre til at opfatte uddannelse, fortløbende videreuddannelse, som en dynamisk proces, der skal være en integreret del af arbejdssituationen. Man får ikke sine team til at fungere, medmindre man i dagligdagen ­ uanset travlheden ­ giver sig tid til at standse op og sige: Hov, denne situation omkring dette her hjertestop ... hvorfor fik vi det problem? Eller hvorfor lykkedes det så godt?

Holdet skal tale om, hvorfor det gik godt eller skidt og finde frem til det optimale ­ ikke ved hjælp af instrukser, men ved at man lærer som team. Man snakker for lidt om det, man gør sammen. Vi er alle underlagt den kultur med, at vi har hver vores arbejde, som vi passer, mens vi ikke blander os i andres.

Sundhedspersonalets kompetenceområder er et af de emner, som det nationale råd for kvalitetsudvikling skal se på. Hvis vi ikke arbejder med en styrkelse af holdforståelsen, får vi ikke bedre ydelser,'' mener medicinaldirektøren.

­ Er det noget, der behøver at formaliseres. Kan man ikke bare begynde at samarbejde rundt på afdelingerne?

''Jo, men det nationale udvalg kan sætte fokus på nødvendigheden af holdopfattelsen.''

De bløde værdier

''Jeg kan nævne en særlig situation, hvor det er vigtigt med et tæt samspil i personalegruppen: Når man skal have samtaler med patienter og pårørende, give dem information. Ikke mindst, når det drejer sig om den vanskelige samtale i forbindelse med alvorlig sygdom og død, er det utrolig vigtigt, at læge og sygeplejerske har et godt samspil, og at teamet fungerer, så man kan hjælpe og støtte hinanden med at finde frem til, hvordan samtalen skal være eller informationen gives.

Jeg vil tro, at over halvdelen af de klager, vi får fra patienterne, har noget at gøre med de bløde værdier. Patienterne, der klager, har haft oplevelser af dårlige samtaler, mangelfuld information eller uensartet information fra forskellige medlemmer af personalegruppen.

­ Hvad kan sundhedsstyrelsen gøre for at forbedre det?

''Vi kan selvfølgelig ikke komme ud og deltage i de enkelte samtaler, men vi kan sætte fokus på problemområdet. Og vi kan være med til at sætte nogle projekter i gang. Jeg kan nævne, at man nu for eksempel i Århus Amt beskæftiger sig særligt med de bløde værdier. I København har man set på den palliative medicin, omsorgen omkring de døende.

Side 15

Man prøver at få sat ord på tingene, få defineret nogle begreber og parametre. Hvis man ikke får ord på nogle af de bløde faglige områder, kan man ikke tale om dem eller give dem videre til andre, der skal lære. Det er ikke let, men det er vigtigt, for de bløde værdier betyder utrolig meget for os alle sammen.''

Oplevelsen som patient

Medicinaldirektør Einar Krags kvalitetsbegreb omfatter i lige så høj grad de bløde værdier som de kontante lægelige resultater af en indlæggelse:

''Jeg var patient for nogle år siden og opdagede, hvilken kæmpeforskel der er på at stå ved fodenden i hvid kittel og ligge i sengen i hospitalsskjorte. Jeg vidste alt om, hvad der skulle ske og havde ikke behov for information, men jeg var alligevel utrolig glad for, at der kom en sygeplejerske om aftenen og talte med mig om det, jeg godt vidste, holdt mig lidt i hånden og sagde, at det nok skulle gå altsammen. Selvom man som læge ved alt om det tekniske, er man følelsesmæssigt en helt almindelig patient.

Og den følelsesmæssige reaktion sættes i gang allerede, når man får indkaldelsesskrivelsen. Udformingen af brevet skal være sådan, at du får indtryk af, at de vil dig det godt ­ og at det ikke er en indkaldelse til session. De bløde værdier handler om mange små ting, og mange af dem koster ikke noget. Men der skal sættes fokus på dem, og der kan Sundhedsstyrelsen få sin rolle.

Einar Krag ved godt, at betydningen af de bløde værdier næppe vil overraske sygeplejersker:

''De bløde værdier har altid været sygeplejerskernes områder, og det skal de også blive ved med at være, men andre personalegrupper bliver også nødt til at beskæftige sig med dem, og teamet skal være det grundlæggende forum. Patienterne skal ikke opleve, at den ene siger det ene og den anden det andet, og efterlades med et indtryk af, at personalet ikke taler sammen.

Det er som regel på tværs af faggrupperne, at der er problemer med rapporteringen ­ eller den såkaldte kontinuitet i patientforløbet. Men det kan også være inden for samme faggruppe.

Når patienten forlader hospitalet, skal det også være helt klart, hvad der videre skal foregå. Her gør sygeplejerskerne et fint arbejde med de såkaldte plejerapporter. Jeg har aldrig oplevet, at sygeplejerskernes papirer ikke var i orden ved udskrivelsen, men jeg har ofte oplevet, at de lægelige ikke var det. Det har noget at gøre med holdningerne og kulturen inden for fagene.''

Folkesundheden

­ Danskerne har det skidt. De sakker agterud i Europa ­ målt i gennemsnitlig livslængde, den såkaldte middellevetid. Skylden skubbes frem og tilbage. Sundhedsvæsenet siger, at det er borgernes eget ansvar. De har en forkert livsstil, ryger, drikker og spiser forkert. Men borgerne er mere tilbøjelige til at lægge ansvaret over på sundhedsvæsenet. Det er ikke godt nok. Vi kræver mere og bedre behandling?

''Det er vel meget menneskeligt, at når noget rammer os, så er det naboens skyld, men det behandlende sundhedsvæsen kan ikke gøre meget for at forlænge middellevetiden,'' siger Einar Krag. ''Man kan kun gøre noget på forebyggelsessiden. Livsstilen har det væsentlige ansvar, og det er ikke sundhedsvæsenets traditionelle område. Det behandlende sundhedsvæsen kommer først ind, når skaderne er sket. Vi kan ikke ved at forbedre sygehusene eller de praktiserende lægers service eller hjemmeplejen gøre ret meget for middellevetiden. Det giver måske en lille bitte forbedring, men middellevetiden er resultatet af noget, der ligger år tilbage.

Hvis jeg skal sige noget om holdninger i Danmark, så er der måske en tendens til at tænke: Skulle jeg blive syg, kan jeg få en pille mod det ­ eller en operation. Men den går ikke. Folk skal selv gøre noget ved at ændre deres livsstil. Alt kan ikke klares med piller og operationer. Du skal nok få det, hvis det bliver nødvendigt, men vi kan ikke forhindre, at du bliver syg, medmindre du også selv hjælper til. Selvfølgelig skal vi behandle og selvfølgelig skal vi give tilbud -­ folk

Side 16

skal ikke straffes, fordi de har haft en uhensigtsmæssig livsstil, men der er behov for en holdningsbearbejdelse. Vi må væk fra opfattelsen af, at man kan behandle sig ud af problemerne.

Til gengæld kan sundhedsvæsenet gøre en indsats på forebyggelsessiden. Vi skal ikke holde gardinprædiken for dem, hvor det er gået galt, men vi skal udnytte vor viden positivt. Det er, hvad man prøver på i det europæiske projekt det forebyggende hospital. Her i Danmark er det Bispebjerg, der er koordinator. I projektet prøver man at finde frem til sygdomsfaktorer og bruge den viden til at hindre, at andre bliver syge.''

Politisk pres

­ Sundhedspolitik er kommet i fokus. Er det udtryk for voksende folkelig interesse eller er det ­ som nogle iagttagere mener ­ et udtryk for, at politikerne her har fundet en velegnet platform, efter at andre politikområder er flyttet uden for landets grænser?

''Ja, sundhedspolitikken er et af de områder, hvor vi har suveræn beslutningskompetence og ikke skal spørge i EU. Hvad end årsagen er, må vi konstatere, at der er enorm politisk interesse for sundheden. Jeg tror også, at det har noget at gøre med, at vi som borgere er blevet bevidste forbrugere, også af offentlige ydelser, herunder sundhed. Situationen er helt anderledes end for 30 år siden, hvor forbrugerbevidstheden ikke var på samme niveau. Slet ikke, når det drejede sig om sundhedsydelser, man gav sig bare sundhedsvæsenet i vold. Det gør man ikke længere. Man vil være informeret og kende sine alternativer. Hvis man tilhører den stærke forbrugergruppe, orienterer man sig på Internettet, så man kan stille relevante spørgsmål. Den voksende forbrugerbevidsthed er en ny situation for sundhedsvæsenet. Der har heller aldrig tidligere været så mange patientforeninger.''

­ Er danskerne for fikserede på deres helbred?

''Der er ingen tvivl om, at al den omtale af sygdom og sundhed gør, at vi alle er mere opmærksomme. Men jeg tror ikke, at den danske befolkning er mere sygdomsfikseret end så mange andre befolkninger. Det er et almindeligt vestligt fænomen. Det kan vi ikke lave om på, men vi kan forsøge at få interessen drejet i en relevant retning, så den fører til en sundere livsstil.''

Genteknologi

Medicinaldirektør Einar Krag har fået særlig anerkendelse for at have styrket Sundhedsstyrelsen med hensyn til strategiovervejelser og langtidsplanlægning. Nogle af fremtidens store medicinske problemstillinger knytter sig til den hastige videnskabelige udvikling inden for biomedicin og genteknologi.

''Vi er dybt involverede i hele det genteknologiske område, for der kommer nogle udfordringer, som vi alle bliver nødt til at have en eller anden holdning til.

Hvis man nu for eksempel laver en genprofil og bruger den til at fortælle en patient, at han har 38 procents risiko for at få tarmkræft, så vil man skabe megen og i de fleste tilfælde unødvendig bekymring hos patienten. Og patienten vil på sin side måske forlange hyppige undersøgelser.

Vi risikerer at komme i en situation, hvor vi skaber frygt og sygdom ­ samt et stort behov for undersøgelser og screeninger, som sundhedsvæsenet ikke har ressourcer til. På den anden side skal vi selvfølgelig også forebygge og støtte de mennesker, der befinder sig i en reel risikogruppe.

Vi må indgående diskutere, hvordan vi vil bruge de nye videnskabelige redskaber og afveje deres fordele og ulemper,'' siger medicinaldirektør Einar Krag.

Side 17

Billede

Nøgleord: Einar Krag, medicinaldirektør, Sundhedsstyrelsen.

Billedtekst
Kritikere siger, at Sundhedsstyrelsen i Einer Krags tid som medicinaldirektør har mistet selvstændighed og er gået i symbiose med Sundhedsministeriet.Under medicinaldirektør Einar Krags egen sygdom og indlæggelse oplevede han, hvor afgørende vigtig sygeplejerskernes rolle er.