Synspunkt: Ansvaret flyder

I regeringens 'Oplæg til strategi for sygehuspolitikken 2000-2002' fra maj 1999 erklæres forbedringer på det præhospitale område som et af fire delmål for sygehusvæsenet. Det nævnes, at der skal udarbejdes en handlingsplan på baggrund af forslag fra Udvalget om Alarmering og Akutmedicinsk Indsats under Sundhedsministeriet, samt at der skal ske en centralisering og teknisk modernisering af alarmcentralerne.

Strategioplægget definerer den præhospitale indsats som værende: ''den samlede aktivitet, der foregår i fasen, fra en person bliver ramt af akut sygdom eller ulykke, og til vedkommende modtages på sygehuset.''

Endvidere hedder det om den fremtidige forventede øgede afstand til sygehusene: ''Det afgørende er imidlertid ikke afstanden til sygehusene, men derimod at patienten får den rette behandling så hurtigt som muligt. Men med en rigtig tilrettelæggelse af indsatsen i den præhospitale fase vil sundhedsvæsenet fortsat kunne yde borgerne en tryg og sikker service.''

Rapporten fra Udvalget om Alarmering og Akutmedicinsk Indsats er nu kommet, og på trods af, at forbedring af alarmcentralerne af regeringen påpeges som et vigtigt sundhedspolitisk mål, foreslår udvalget alligevel, at disse fortsat overlades til politiet ­ altså til en ikke sundhedsfaglig organisation. Ambulancemandskabet skal uddannes bedre, og de skal have flere behandlingsmuligheder, men hvordan det offentlige sikrer, at den behandling, som gives i ambulancerne, er af en ordentlig kvalitet, berøres ikke i rapporten.

Udvalgets forslag er selvfølgelig ikke det samme som en handlingsplan. Det er et omfattende forslag og et godt grundlag for videre drøftelser, men det må frygtes, at man endnu engang i et vist omfang vil varetage særinteresser hos aktørerne på patientens bekostning.

Det præhospitale paradoks

Hvis en borger en aften føler sig kun lidt syg, men dog så syg, at han ikke vil vente til næste dag, kan han kontakte vagtlægesystemet. Han vil her få en læge i telefonen, som kan rådgive, udskrive medicin eller måske foranledige besøg af en læge.

Hvis borgeren imidlertid føler sig meget syg og måske føler, at hans liv er truet, er han henvist til at ringe til 112. I denne situation overlades han til en politimand, som skal afgøre, om der skal sendes en ambulance, en taxa eller henvises til egen læge eller lægevagtsystemet. Det er således også politimandens opgave eventuelt at meddele borgeren, at han har taget fejl, at han ikke behøver en ambulance, men at han bare kan henvende sig hos egen læge næste dag. Politimanden skal desuden rådgive patienten om 'førstehjælp' og tage stilling til, om anden præhospital indsats, som for eksempel en lægeambulance, skal involveres ud over en ambulance.

Ifølge WHO har en borger, som føler et behandlingsbehov, ret til at blive vurderet af en læge. Afvisning af behandling er en sundhedsfaglig beslutning, som kun kan tages på ansvar af en læge. Dette ansvar bør ikke overlades til en teknisk organisation.

Der er således forskel på den behandlingskvalitet, som tilbydes borgerne, alt efter hvordan de vælger at henvende sig til sundhedsvæsenet. Når man betænker, at vi har haft råd til at etablere et lægevagtsystem med mindst ti gange så mange henvendelser og mindst tre gange så mange lægevagtsbesøg som antallet af ambulanceudrykninger, må man undre sig over denne ulogiske forskel i prioriteringen af lettere og akut svær sygdom. Jo mere syg man er, jo dårligere er man stillet.

Hvorfor politiet?

Hvorfor udvalget foreslår, at alarmcentralerne fortsat skal placeres hos politiet, virker ikke velbegrundet i rapporten. Man nævner, at politiet har skadestedserfaring og de rigtige uddannelsesmæssige kvaliteter. Hvad dette præcist betyder er ikke klart. Hvis for eksempel en politimand i dag finder en person død i hjemmet, må han ikke tage stilling til, om personen kan transporteres i ligvogn til Retsmedicinsk Institut, selv om personen er så død, at han er på grænsen af forrådnelse. Det er

Side 49

nødvendigt at tilkalde en læge for at skrive en dødserklæring, ellers skal patienten transporteres i ambulance. Dette er måske eller måske ikke en udmærket og relevant regel, men når vi nu har en sådan regel, hvad er det så for uddannelsesmæssige kvaliteter, og hvad er det for skadestedserfaring, som får Akutudvalget til at mene, at politiet vil evne at træffe sundhedsfaglige beslutninger, som kan betyde liv og død for endnu levende patienter?

Økonomisk har et underudvalg omkring alarmeringsfunktionen tidligere fundet, at det er billigst at overlade alarmcentralerne til politiet. Dette på trods af, at man hverken havde forsøgt at klarlægge det fremtidige behov for betjening af 112 eller havde kendskab til, hvad alarmcentralerne koster i dag. I de modeller, man alligevel opstillede, indregnede man noget, man kaldte samdriftsfordele. Det er noget, man finder hos politiet og ingen andre steder, fordi politiet har nogle 'latente ressourcer'. Et ganske positivt udtryk for noget, man normalt kalder overforbrug. Udnyttelsen af latente ressourcer (samdriftsfordele) betyder, at politiet ganske gratis donerer arbejdskraft, husly og øvrigt forbrug til alarmcentralerne. Og hvem kan konkurrere med et sådant tilbud?

I Akutudvalgets rapport har man undladt udtryk som 'latente ressourcer' og beregninger af, hvad det ville koste at placere alarmcentralerne i et andet regi, men man har bibeholdt underudvalgets estimat af, hvad det, inklusive samdriftsfordele (de latente ressourcer), vil koste fortsat at lade politiet varetage alarmcentralfunktionen.

Hvorfor ikke bruge de latente ressourcer i disse for politiet så normeringsmæssigt vanskelige tider til det, mandskabet er uddannet til, nemlig egentligt politiarbejde. Som det fremstår nu, virker det som om, man prioriterer særinteresser hos politiet, på bekostning af akut syge og tilskadekomne borgere.

Ambulancerne

Hvordan patientbehandlingen i ambulancerne i Danmark i fremtiden skal kontrolleres er ikke klart. Der gælder på det præhospitale område ingen anden lov vedrørende patientbehandling end lægeloven. Al behandling, som foretages i ambulancerne, skal således fortsat uddelegeres på ansvar af en læge. Med en sådan uddelegering er det lægens pligt at sikre, at ambulancebehandlerne kan udføre behandlingen, og det er hans pligt at kontrollere, at behandlingen udføres i henhold til foreliggende instrukser.

Som det er i dag har kun én læge, Falcks Korpslæge, ansvaret for ambulanceudrykninger til cirka 85% af landets borgere. Det forekommer som en umulig opgave fremover udelukkende at overlade dette ansvar til én person. Det er vel heller ikke muligt at forestille sig, at han skal kunne tilbyde direkte kontakt med ambulancepersonalet ved tvivlsspørgsmål som foreslået af udvalget?

Hvilke læger er det, ambulancerne skal kunne kontakte, når de har behov for rådgivning? Hvis det ikke er korpslægen, hvem har så ansvaret for den behandling, som ydes af ambulancerne? Eller hvis ambulancebehandleren ikke udnytter kontaktmuligheden til en læge, hvor det havde været oplagt, hvem har så ansvaret?

Udvalget foreslår, at der for hver alarmcentral skal udpeges en overlæge med ansvar for blandt andet retningslinier og instrukser for behandlingen i ambulancerne. Hvem skal have ansvaret for, at disse instrukser følges, og hvem skal kontrollere det?

Ny teknologi

Udvalget foreslår, at vi skal have flere lægeambulancer. Vi, for-fatterne af dette indlæg, er ikkeuenige i, at vi i Danmark bør have flere lægeambulancer. Men antallet virker usikkert.

I tider, hvor vi som angivet i regeringens strategiplan må imødese knaphed på læger her i landet, er det nødvendigt, at man nøje overvejer, hvordan men bruger lægerne bedst muligt. Som anført i udkast til national IT-strategi for sygehusvæsenet, som forventes publiceret inden for kort tid, vil ''telemedicinske løsninger kunne mindske betydningen af fysisk afstand mellem patienten og den sundhedsfaglige ekspertise. I forhold til organiseringen kan telemedicin på den ene side betyde en decentralisering, hvor dele af det sundhedsfaglige personale får en udvidet mulighed for støttet af telemedicinsk vejledning at foretage et bredere udvalg af undersøgelser end i dag. På den anden side kan telemedicin betyde en hensigtsmæssig centralisering af ekspertisen, idet diagnosticering og behandlingsforslag kan komme fra en ekspert, der befinder sig langt fra patienten.'' Man nævner i udkastet i den forbindelse specifikt telemedicinsk assistance ved ambulancepersonalets akutindsats, mens Akutudvalget stort set ikke nævner telemedicin.

Akutudvalget omtaler heller ikke TETRA. Vi har ikke TETRA her i Danmark endnu, men allerede i 1996 anbefalede EU, at TETRA skulle være det nye fælleseuropæiske akutte mobilnet. Planerne for et TETRA-net i Danmark er endda nu så fremskredne, at man i Jyllands-Posten den 30. september kunne læse: ''Med en lovændring fra nytår vil forskningsminister Birte Weiss (S) styrke redningsindsatsen, så politi, Falck, brandfolk og beredskabsfolk får mulighed for at tale sammen via det nye fælleseuropæiske mobilnet TETRA.''

Årsagen til, at udvalget ikke beskæftiger sig med TETRA, er måske, at politiet afviser at være med i et TETRA-net. Politiet har nemlig investeret 300 millioner kroner inden for de seneste år i nye alarmcentraler og radioudstyr, og dette udstyr kan ulykkeligvis ikke fungere sammen med TETRA.

En meget væsentlig mangel ved rapporten fra Akutudvalget er således, at udvalget overhovedet ikke har inddraget overvejelser om, hvad indførelsen af moderne informationsteknologi vil kunne betyde for organiseringen af akutsystemet i fremtiden.

Som læger og sygeplejersker har man en forpligtigelse til at kæmpe for en optimal og ikke kun en næsten tilstrækkelig eller akkurat acceptabel behandling af patienterne. Selvfølgelig under skyldig hensyntagen til ressourceforbruget.

Side 50

Man må konstatere, at data for, hvordan fremtidens akutsystem skal designes, er sparsomme og af tvivlsom værdi. Den manglende videnskabelige dokumentation hindrer imidlertid ikke, at man nu ­ på vegne af patienterne ­ og på basis af empatiske og etiske ræsonnementer må kræve, at ansvaret for den præhospitale behandling overlades til sundhedsvæsenet, og at dette ansvar, som anført af regeringen, allerede starter i fasen, hvor borgeren rammes af akut sygdom eller tilskadekomst. Man må kræve at:

Ansvaret for den præhospitale patientbehandling placeres i sundhedsvæsenet, og at det overordnede ansvar placeres i Sundhedsministeriet.

Den præhospitale behandlingskvalitet fastlægges af Sundhedsministeriet og amterne i fællesskab.

Den præhospitale behandlingskvalitet af akut svært syge og tilskadekomne patienter som udgangspunkt skal være af mindst samme kvalitet som for mindre hastende patienter behandlet via for eksempel lægevagtsystemet.

Præhospitalt behandlede patienter sikres samme rettigheder som i resten af sundhedsvæsenet.

Med udgangspunkt i ovenstå-ende bør Sundhedsministeriet overveje at etablere forsøgsordninger, som kan klarlægge, hvorledes det samlede akutte behandlingssystem skal organiseres. I dette arbejde er det oplagt at inddrage indførelsen af ny teknologi. Der er brug for sammenhæng, ny organisering, bedre kommunikation, og der er brug for valide data.

Der er brug for, at sundhedsvæsenet kan yde borgerne en tryg og sikker præhospital behandlingsservice.