Synspunkt: Et system i forandring

Sundhedsministeren fortjener ros. Med rapporten fra Udvalget om alarmering og akut medicinsk indsat (Akutudvalget) er der lagt op til, at det danske akutmedicinske behandlingsområde skal forbedres.

Den præhospitale behandling i Danmark er alt for ringe. Sygeplejersken har i mange år fremført dette synspunkt, og forfatterne af denne artikel har været blandt de mest åbenmundede kritikere. Det er derfor glædeligt, at der nu i løbet af de seneste to år er blevet placeret nogle milepæle, som givet betyder, at kvaliteten af den præhospitale patientbehandling vil blive forbedret betydeligt.

I juni 1998 behandlede Folketinget to beslutningsforslag fra henholdsvis Enhedslisten (B41) og CD (B42) om en styrkelse af den præhospitale behandlingsindsats.

Forud for beslutningsforslagene havde der været en omfattende offentlig debat, hvor specielt Sygeplejersken, Politiken og DR Dokumentar-udsendelsen 'Når nøden er størst' havde påpeget et række mangler ved det eksisterende

Side 29

præhospitale behandlingssystem. Beslutningsforslaget fra CD var således blandt andet inspireret af en artikel i Sygeplejersken, der foreslog et nyt sammenhængende akutsystem.

'Når nøden er størst' af Jakob Fenger skabte uro i Amtsrådsforeningen, hvor man med brev til samtlige amtsborgmestre, Amtsrådsforeningens bestyrelse, samtlige sundhedsudvalgsformænd og amtssundhedsdirektører forud for udsendelsen forsøgte at imødegå en række af de kritikpunkter, som blev rejst. Det er muligt, at dette brev har haft en vis effekt på modtagerne, men brevet viser tydeligt den manglende omhu, som Amtsrådsforeningen på dette tidspunkt udviste for området. Det er bl.a. tydeligt, at man ikke vidste, hvordan responstiden blev defineret. Artikler i Sygeplejersken havde skabt tvivl om, hvorvidt de enkelte amter overhovedet kontrollerede de af Falck A/S opgivne responstider eller for den sags skyld regningerne fra Falck A/S. Sammenligninger af ambulanceudgifterne i Københavns Amt og i Københavns Kommune tyder måske endda på, at det er en gammel skrøne, at der spares penge på privatiseringen af ambulancedriften.

Kristian Klarskov havde i Politiken sat fokus på katastrofeberedskabet, alarmcentralerne og kvaliteten af den præhospitale behandling. I en række artikler præget af grundig research var han i høj grad med til at præge debatten op til fremsættelsen af beslutningsforslagene i Folketinget.

Politisk tøbrud

Yvonne Herløv Andersen og CD har været bannerførere i den politiske proces, som har resulteret i, at forandring nu er på vej. Enhedslisten og Frank Aaen har også gjort en ihærdig indsats. Men den politiske forståelse af, at det

Side 30

præhospitale område skal styrkes, er nu til stede i de fleste partier.

Tilkendegivelser fra partierne under debatten i Folketinget om beslutningsforslagene har således været med til at sikre den vilje til grundlæggende forandring, som Akutudvalget nu tilkendegiver.

Under debatten udtrykte partierne følgende synspunkter:

Karen Klint (S): ''Der skal kigges på, hvordan vi får styrket det akutte beredskab'' og ''Vi er positive over for de hensigter, der ligger i de to beslutningsforslag. Men vi kan ikke støtte de to konkrete forslag, da vi gerne vil afvente de resultater og analyser, vi får fra et forhåbentligt hurtigtarbejdende udvalgsarbejde.''

Morten Helveg Petersen (RV): ''Og der er mange tegn på, at der er god brug for at kigge nærmere på en omorganisering af alle leddene i vores akutberedskab'' og ''Det Radikale Venstre ser altså frem til det her udvalgsarbejde.''

Gyda Kongsted (V): ''Vedrørende B42 så ser Venstre meget positivt på de intentioner, der ligger i det forslag'' men ''Amterne skal have lov til i fred og ro at lave en omstrukturering af det akutte behandlingssystem, således som de respektive amter finder bedst i deres områder.''

Tom Behnke (FP): ''Når vi derimod kigger på CDs forslag, så er vi langt mere positive over for det. Vi synes, at det er et fornuftigt og godt forslag'' og ''det eneste, jeg havde imod det, er, at man ønskede at centralisere alarmcentralerne, og at man ønsker at fratage, at det ikke skal være politiet.''

Henriette Kjær (C): ''Jeg er helt enig i, at akutberedskabet skal forbedres,'' men man kan fra KF-side ikke støtte forslagene, fordi ''nogle af disse detaljer, kan vi ikke støtte, fordi vi ikke tror på dem'' bl.a. ''jeg er ikke så enig i det præhospitale koncept.''

I august 1998 udsendte Den Almindelige Danske Lægeforening et forslag til forbedring af det akutte behandlingsområde.

Et grundigt gennemarbejdet forslag, som brød med tidligere tiders lidt distancerede holdning til det præhospitale behandlingsområde, og som klart definerede den akutte behandling uden for hospitalerne som et lægefagligt ansvarsområde.

I maj 1999 blev en styrkelse af den præhospitale indsats erklæret som et af fire delmål for udviklingen af sygehusstrukturen i 'Regeringens oplæg til strategi for sygehuspolitikken 2000-2002'.

I oplægget blev det præhospitale behandlingsområde defineret som: ''Den præhospitale indsats vedrører den samlede aktivitet, der foregår i fasen, fra en person bliver ramt af akut sygdom eller ulykke, og til vedkommende modtages på sygehuset.''

Man nævner, at der skal ske en centralisering og teknisk modernisering af 112-alarmcentralerne, og at der på baggrund af forslagene fra Udvalget om alarmering og akutmedicinsk indsats skal udarbejdes en handlingsplan sammen med amterne.

I statsministerens åbningstale den 5. oktober 1999 meddelte statsministeren som et af to eksempler på særlige initiativer for sygehusene:

• Ambulancetjenesten bliver nu forbedret markant.
• Alle dele af beredskabet skal styrkes for at yde hurtigere og mere sikker hjælp. Bedre uddannet ambulancepersonale, moderne udstyr, flere lægeambulancer. Forstærket indsats af læger, sygeplejersker på ulykkesstedet.''

Rapporten fra Udvalget om alarmering og akut medicinsk indsat kom den 5. oktober 1999. I indledningen fremføres det, at den er blevet til på baggrund af tilkendegivelser fra sundhedsministeren i forbindelse med Folketingets behandling af beslutningsforslag om at styrke den præhospitale indsats i maj 1998.

I henhold til angivelserne i 'Regeringens oplæg til strategi for sygehuspolitikken 2000-2002' er rapporten fra regeringens side ment som et forhandlingsoplæg og således det foreløbig sidste element i et forløb, som har åbenbaret at:

• Den præhospitale indsats foregår i fasen, fra en person bliver ramt af akut sygdom eller ulykke, og til vedkommende modtages på hospital.
• Den præhospitale indsats er en del af sygehusenes ansvarsområde.
• Der er bred politisk forståelse af, at der er behov for væsentlige forbedringer af den præhospitale indsats.
• Der er bred politisk vilje til at gennemføre sådanne forbedringer hurtigst muligt.

I det følgende præsenteres problemerne således, som de identificeres af Akutudvalget. Dernæst omtales de af udvalget skitserede løsningsforslag med efterfølgende kommentarer og spørgsmål ­ som oplæg til en bred debat.

Forhåbentlig kan en sådan debat medvirke til, at vi får etableret et fagligt kvalificeret akut behandlingssystem, hvor patienterne behandles optimalt under effektiv udnyttelse af ressourcerne.

Side 31

Præhospitale problemer

Udvalget peger på, at der er behov for en sammenhængende planlægning af akutindsatsen fra anmeldelse til modtagelse på sygehus. Denne planlægning må indeholde alarmeringscentralerne, ambulancetjenesten, lægeambulancer/lægebiler mv. samt det lægelige beredskab på modtagesygehusene. Der må også være sammenhæng med sygehusberedskabet og det øvrige sundhedsberedskab. Det er særdeles vigtigt, at der kan ske kommunikation imellem de forskellige deltagere i den præhospitale indsats. Det må forudsættes, at alle deltagere sættes i stand til at kommunikere med hinanden.

Der er kun meget lidt dokumentation for effekten af og statistik over omfanget af den præhospitale indsats. Der er behov for forskning, et fælles registreringsgrundlag, som omfatter alle elementerne i den præhospitale indsats, et landsdækkende kodesystem og kliniske databaser.

Der er behov for at reducere antallet af alarmcentraler, og der bør ske en teknisk modernisering.

Det sundhedsfaglige niveau bør styrkes, og ansvaret for alarmeringsfunktionen må placeres entydigt. Det er vigtigt at der et sted, nemlig på den koordinerende alarmcentral, skabes overblik over, hvilke beredskaber der er aktiveret i forbindelse med indsatser, herunder kombinerede indsatser.

Udviklingen i sygehussektoren forudsætter, at ambulancetjenesten bliver integreret tættere med sygehussektoren, end det sker i dag.

Ambulancepersonalets uddannelse bør generelt styrkes. Skal ambulancepersonalet fortsat inddrages i den præhospitale indsats, kræver det en mere fremadrettet indsats, hvor ambulancepersonalets kvalifikationer, kompetence og uddannelse udvides og forbedres i forhold til i dag.

Der er behov for at standardisere ambulanceuddannelserne, og uddannelsens sundhedsfaglige aspekt må styrkes. Der bør etableres et overordnet tilsyn med uddannelsen, og der bør føres kontrol med, at ambulancepersonalets rutiner og uddannelsesniveau til stadighed opretholdes.

Der er brug for en sundhedsfaglig ansvarlig leder, som kan være med til at sikre det sundhedsfaglige niveau samt styrke sammenhængen i den præhospitale indsats.

Udvalget finder, at der er behov for lægelig medvirken i den præhospitale indsats for livstruede patienter (skønsmæssigt 15 procent af alle ambulanceudrykninger).

Uddannelsen af personer, som deltager i den præhospitale indsats, bør være målrettet, idet sygehuspersonalet ikke på forhånd har den nødvendige rutine i varetagelse af denne type opgaver.

Løsningsforslag

Udvalget anbefaler en entydig placering af ansvaret af alarmeringsfunktionen i statsligt regi. Denne ansvarsplacering skal fastsættes ved lov. Ansvaret for den praktiske varetagelse af alarmcentralen skal fortsat placeres hos politiet og Beredskab Storkøbenhavn, men staten skal også kunne indgå aftaler med andre offentlige myndigheder om varetagelsen.

Der bør ske en omfattende teknisk modernisering af alarmcentralerne, og antallet skal reduceres, således at hver alarmcentral dækker et område med et befolkningsunderlag på en halv million indbyggere eller mere omfattende ét eller flere hele amter. Selve placeringen og antallet af alarmcentraler foreslår udvalget forhandles af Amtsrådsforeningen og politiet, men sådan at den endelige afgørelse overlades til Rigspolitiet.

Der skal stadig kun være et alarmnummer, som fortsat bør være 112. Udvalget finder det ikke afgørende, at opgavedisponeringen (alarmcentralerne) og den tekniske disponering (vagtcentralerne) er fysisk samlet under forudsætning af tilstedeværelsen af morderne teknik. Det er udvalgets opfattelse, at begge funktioner alligevel ikke kan varetages af en person.

Da alarmoperatørernes arbejde ikke indeholder et tilstrækkeligt stort sundhedsfagligt element, finder udvalget ikke, at der bør ansættes sundhedsfagligt uddannet personale. Den sundhedsfaglige baggrund skal dog være så solid, at der kan træffes de rigtige afgørelser vedrørende disponering. Alarmoperatørerne skal have praktisk skadestedserfaring, de skal kunne yde førstehjælpsvejledning, kunne bevare overblikket og berolige anmelderen.

Udvalget anbefaler, at der stilles ensartede krav til uddannelsen af alarmoperatører, samt at dette sker ved fastsættelsen af regler om krav til indholdet og længden af uddannelsen.

Klageadgangen vedrørende alarmoperatørernes arbejde foreslås adskilt, således at amtskommunen er ansvarlig for klager vedrørende disponeringsvejledningen og det serviceniveau, denne er udtryk for på sundhedsområdet, mens den myndighed, som varetager alarmeringsfunktionen, er ansvarlig for den øvrige del af ydelsen.

Side 32

Endelig findes det hensigtsmæssigt, at de enkelte amter overvejer at etablere et øjeblikkeligt tilgængeligt beredskab af sundhedsfagligt personale, som kan kobles ind på linien ved meget svære sygdomstilfælde.

Uddannelsen af ambulancepersonale bør standardiseres, og den sundhedsfaglige del bør knyttes til en sundhedsskole. Sundhedsstyrelsen skal føre tilsyn med uddannelsen, fastsætte krav til og godkende uddannelsesplaner.

Det anbefales, at der uddannes ambulancepersonale på tre forskellige uddannelsesniveauer:

Ambulanceassistenter (niveau I), der efter lægelig delegation kan assistere ambulancebehandleren. Uddannelsen foreslås at vare et år med seks måneders teori, fire måneders hospitalspraktik og to måneders ambulancepraktik.

Ambulancebehandler (niveau II), der efter lægelig delegation selvstændigt kan varetage præhospital behandling efter ambulancebekendtgørelsen. Efter mindst et et halvt år som ambulanceassistent gennemgås et kursus bestående af tre ugers teori, en uges hospitalspraktik og en uges ambulancepraktik. På dette niveau må der gives im narcanti, glucagon og adrenalin. Desuden må der anlægges venflon (uden at den dog må bruges til noget).

Ambulancebehandler med særlig kompetence (niveau III), der i varierende omfang efter lægelig delegation selvstændigt kan varetage mere avancerede ambulancebehandlinger. Efter mindst tre år som ambulancebehandler gennemgås et kursus med en en halv uges teori, to ugers hospitalspraktik og en en halv uges ambulancepraktik. Der gives kompetence til efter generel eller konkret ordination af læge at give intravenøs morfika, naloxon, diuretika, atropin og lignende og 'avanceret intravenøs medicin' herunder trombolyse. Behandleren må afslutte visse behandlinger efter konkret lægelig ordination og må evt. anvende larynxmaske.

Antallet af ambulancebehandlere på niveau III skal fastsættes lokalt.

Der bør også efter udvalgets mening stilles krav om, at ambulancepersonale på niveau III og i visse situationer niveau II har adgang til direkte lægelig rådgivning. Der bør yderligere være mulighed for kommunikation mellem ambulance/anmelder og ambulance/hospital.

Udvalget finder slutteligt, at ambulancepersonale på niveau II og III skal omfattes af klageadgangen til Patientklagenævnet, mens dette ikke skal gælde niveau I ambulanceassistenter.

I områder, hvor der inden for en radius af 25 km findes 200-300.000 indbyggere, bør der etableres lægeambulancer.

I større byer med akutsygehuse bør der etableres udrykningshold, mens der fra mindre sygehuse kan overvejes udsendelse af erfaren anæstesisygeplejerske. Udvalget peger også på, at praktiserende læger skal inddrages i det omfang, det er muligt, samt anbefaler, at ambulancebehandlere på niveau III inddrages som supplement til disse ordninger.

I forbindelse med lægeambulancer og udrykningshold bør det fortrinsvis være speciallæger i anæstesiologi, som anvendes. Andre læger kan dog indgå forudsat målrettet uddannelse og træning.

Læger, som indgår i præhospital virksomhed, bør have uddannelse og træning.

Den præhospitale kæde

Med henblik på at medvirke til at sikre det sundhedsfaglige niveau samt styrke sammenhængen i den præhospitale indsats er der behov for en ansvarlig leder (overlæge), som skal varetage følgende opgaver:

• Sikre at der foreligger de nødvendige og ajourførte retningslinier og instrukser i samarbejde med alarmerings- og vagtcentraler, ambulancetjenesten og amtets præhospitale udvalg (visitation, førstehjælp, disponering).
• Forestå supplerende og vedligeholdende uddannelse af alarmoperatører i førstehjælp, sygdomslære og medicin med henblik på rådgivning og støtte af anmelder.
• Udpege læger og sygeplejersker til indsatsen samt sørge for disses uddannelse og træning.
• Sikre at de etablerede ordninger med sundhedsfagligt personale (lægeambulancer, udrykningshold, mv.) til enhver tid er effektive og velfungerende samt indgå i samarbejdet og koordineringen med de øvrige led i den præhospitale kæde.
• Føre tilsyn og kontrol med, at ambulancepersonalets rutiner og uddannelsesniveau opretholdes herunder varetage kontakten til entreprenørerne vedrørende uddannelsesmæssige krav og eventuelle særlige aftaler amter og entreprenører imellem.
• Opbygge en lærende organisation, hvor løbende dokumentation af indsatsen samt erfaringer herfra indgår i kvalitetsudviklingen af ordningen ­ herunder den videre kompetenceudvikling af det sundhedsfaglige personale.
• Igangsætte forskning.

Side 33 

• I samarbejde med amtets forvaltning kvalitetssikre og udvikle den præhospitale organisation.
• Indgå i amtets præhospitale udvalg.
• Sikre sammenhæng med sundhedsberedskabet.

Det præhospitale udvalg, som koordinerer samarbejdet om den samlede præhospitale indsats imellem sygehusvæsenet, ambulancetjenesten, den primære sundhedstjeneste, alarmeringsfunktionen og de tilgrænsende kommuner, bør udvides for at sikre sammenhæng ved overgang fra dagligdags opgaver til katastrofer. Repræsentanter fra alarmeringsfunktionen, kommunerne, ambulancetjenesten, statslige regionale redningsberedskaber og private entreprenører på brand- og ambulanceområdet bør inddrages alle steder.

Udvalget foreslår, at forskning på området intensiveres, samt at der iværksættes en udvikling med henblik på at sikre et fælles registreringsgrundlag, der omfatter alle elementerne i den præhospitale indsats.

Ud over at kvalitetssikringsopgaver er pålagt den sundhedsfagligt ansvarlige overlæge, foreslås det, at det præhospitale udvalg bør have opgaver vedrørende målfastsættelse for den præhospitale indsats og opgaver i forbindelse med opfølgning på kvalitetssikring.

Entydigt ansvar efterlyses

I sidste ende har amtet ansvaret for den præhospitale behandling. Dette ansvar kan ikke udliciteres, som tidligere indenrigsminister Birte Weiss præciserede i forbindelse med Solna-skandalen i Sverige i 1997.

Det præhospitale behandlingsområde er, som også fremført af regeringen, en del af sygehusenes ansvarsområde. Som en naturlig konsekvens af dette og af den generelle politik på sygehusområdet falder det naturligt at spørge, om ikke ansvaret, også for dette behandlingsområde, bør placeres reelt og entydigt i offentligt regi?

Burde ansvaret for behandlingen i ambulancerne således ikke placeres hos en hospitalsansat overlæge, som HS har besluttet på opfordring af Københavns Brandvæsen? Udvalget behandler slet ikke spørgsmålet om lægeligt ansvar i ambulancerne, og det er samtidig uklart, om man opfatter overlægen tilknyttet alarmcentralen som ansvarlig for alarmoperatørens sundhedsfaglige arbejde. Man foreslår, at der skal være mulighed for direkte lægelig rådgivning på alarmcentralerne og til ambulancebehandlerne. Men hvem skal stå for denne rådgivning, og hvem skal have ansvaret?

Side 34

Alarmeringsfunktionen skal være statens ansvar. Ansvaret for driften placeres hos politiet og Beredskab Storkøbenhavn, mens ansvaret vedrørende den sundhedsfaglige del placeres hos amterne. Selv om alarmeringsfunktionen skal være statens ansvar, er det amterne og politiet, som skal diskutere, hvor og hvor mange alarmcentraler vi skal have. Og i sidste ende er det Rigspolitiet, som skal afgøre sådanne spørgsmål. Mener udvalget virkelig, at en sådan model entydigt placerer ansvaret for alarmcentralerne?

Amterne skal have ansvar for disponeringsvejledninger på alarmcentraler, hvor politiet/Beredskab Storkøbenhavn har ansvar for driften. Ville det så ikke være naturligt, at amterne analogt med ansvarsfordelingen på alarmcentralerne fik ansvaret for behandlingsretningslinier til ambulancerne, mens ansvaret for driften (det tekniske ansvar) tilfaldt en eventuel entreprenør?

Ny teknologi

Udvalget finder det vigtigt, at der kan ske kommunikation imellem de forskellige deltagere i den præhospitale indsats. Alligevel omtaler man ikke TETRA, selvom der i udvalget har siddet en repræsentant fra Forskningsministeriet.

I Jyllands-Posten 30. september 1999 udtaler samme repræsentant sig i varme vendinger om TETRA, som vil koste en milliard, og som forskningsministeren har besluttet, vi skal have i Danmark. Det fremgår, at ''forskningsminister Birte Weiss (S) med en lovændring fra nytår vil styrke redningsindsatsen, så politi, Falck, brandfolk og beredskabsfolk får mulighed for at tale sammen via det nye fælleseuropæiske mobilnet TETRA.''

Politiets nye teknologi til 300 millioner kroner ­ bl.a. til alarmcentralerne i Odense, Ålborg og Århus ­ virker imidlertid ifølge vicerigspolitichef Erik Justesen ikke sammen med TETRA. Politiet ønsker derfor ikke at være med i TETRA, og rigspolitichefen forudsætter endda i Akutudvalgets rapport, ''at deltagerne i alarmeringsprocessen får pligt til at tilslutte sig politiets nye tekniske koncept.''

Er der ikke noget her, som burde afklares snarest?

Eller hvorfor omtaler man stort set ikke telemedicin og den betydning, ny informationsteknologi vil kunne få for organiseringen af det akutte behandlingssystem? Hvorfor har man ikke ladet sig inspirere af 'udkast til national IT-strategi for sygehusvæsenet', hvor de telemedicinske muligheder i forbindelse med akutambulancernes indsats bl.a. nævnes?

Er uddannelsen af ambulancebehandlerne på niveau III virkelig tilstrækkelig til, at de kan overlades så vidtrækkende beføjelser, som man har forestillet sig? I forbindelse med telemedicinske løsninger er det måske muligt, at det kan lade sig gøre. Men som det er skitseret af udvalget og med den diffuse ansvarsplacering, er det vel ikke helt urimeligt, at udvalgets forslag kan fremkalde en fornemmelse af desavouering af det etablerede sundhedsfaglige niveau.

Ambulancebehandlernes kompetence

Når udvalget nu mener, at udviklingen i sygehussektoren forudsætter, at ambulancetjenesten bliver integreret tættere med sygehussektoren, hvorfor har man så ikke overvejet, om ambulancerne i det mindste i et vist omfang burde placeres i relation til sygehusene. Ambulancemandskabet kunne så tildeles funktioner fx i forbindelse med skadestuen.

Man ville hermed kunne udnytte beredskabet bedre og mere relevant end fx til kørsel af kranvogn. Det ville skabe mere sammenhæng i det akutte behandlingssystem, og det ville styrke ambulancemandskabets sundhedsfaglige indsigt.

Hvis man mener, politiet er de bedst egnede til at varetage alarmfunktionen, hvad er det så for særlige forhold, der gør, at man peger på, at Beredskab Storkøbenhavn skal varetage funktionen i Hovedstaden?

Man har heller ikke overvejet, hvilke fordele der kunne være forbundet med en samling af alarm- og vagtcentral, eller hvilke fordele det kunne have at placere sundhedsfagligt personale på alarmcentralerne. Man forestiller sig, at læger skal kunne kommunikere med ambulancer og anmeldere, men hvor skal disse læger placeres? Kunne det ikke med fordel være på den 'koordinerende alarmcentral' med det fulde overblik, som man nævner? Telemedicinske løsninger kunne udgå herfra sammen med kontakt til hjemmehjælp, hjemmesygepleje, vagtlæge og andre mobile enheder, AMK og katastrofeberedskab. Hvor er visionerne? Hverken i selve udvalget eller i underudvalget om alarmeringscentralerne har der siddet repræsentanter for DSR og DADL.

Selvom udvalgets arbejde må siges at være omfattende, og selvom formålet med de enkelte repræsentanters arbejde selvfølgelig ikke skal være at varetage faglige særinteresser, virker det ikke usandsynligt, at et større sundhedsfagligt input kunne være med til at forbedre forslaget ­ i patienternes interesse.

Den præhospitale behandling i Danmark er alt for ringe. De fleste politiske partier mener, at den præhospitale behandling bør styrkes. Der er behov for en sundhedsfaglig ansvarlig leder i den præhospitale indsats.