Notes on Nursing kapitel 3-4: Den lille detalje

Da jeg for nogle år siden læste Florence Nightingale's 'Notes on Nursing', følte jeg mig hensat til Viktoriatiden med de mange klunker, store, raslende kjoler, kyser, lag på lag tæpper, svulstige møbler, støvede gardiner og fortræk, som knap lod dagslyset trænge ind. Jeg blev overvældet af en fornemmelse af indelukket, beklumret, fugtig luft blandet med kakkelovnsstøv og stanken af ikke tømte bækkener og dunsten af patienter med fast sengeleje, som har lettet på dynen.

Samtidig gjorde det indtryk på mig, at Nightingale gennem hele sin bog kommer med eksempler på, hvor vigtige detaljerne er for patienten. Og at det er en væsentlig del af sygeplejen at sørge for, at detaljerne er med i det, man gør for patienten. Eksempelvis er det af stor betydning, at patientens seng er placeret, så han har noget smukt, afvekslende eller beroligende at se på.

Når jeg nu i 1999 læser kapitlerne 'Tilrettelæggelse og ledelse i det små' og 'Støj', dukker billedet af Viktoriatiden op igen med malende beskrivelser af sygeplejerskens ansvar for, at patienten bl.a. har frisk luft uden kulde og træk på stuen.

Og så ser jeg billedet af de patienter og den sygepleje, jeg som medicinsk oversygeplejerske i dag er ansvarlig for. Det slår mig først og fremmest, at patienterne ikke er sengeliggende i samme omfang. Selv terminale cancerpatienter er takket været moderne smertebehandling mobile næsten til det sidste. Der lugter heller ikke så grimt af sengefims og uringlas i bordene.

Støj

Bortset fra at vi stadig har seks-sengsstuer, er der ikke meget af det fysiske miljø på en sengeafdeling, der minder om de onde, gamle dage for hundrede år siden. Og støjen, som Nightingale skriver et helt kapitel om, gætter jeg på er blevet værre nu end dengang. I dag er der ikke ro på en seks-sengsstue mange minutter ad gangen. Som en følge af den kortere indlæggelsestid og de meget individuelle og forcerede patientforløb er der fra tidlig morgen til langt ud på natten patienter, der skal observeres, tilses og plejes. Ofte er der en, som snorker eller på anden måde ikke sover lydløst. ''Væk aldrig en patient, der lige er faldet i søvn,'' skriver Nightingale, og begrunder denne regel med, ''at det er en kendsgerning, at en patient har meget lettere ved at falde til ro igen, hvis han vækkes efter et par timers søvn, end hvis han vækkes efter et par minutters.'' (Notes on Nursing p. 150, 1998).

'Bortset fra at vi stadig har seks-sengsstuer, er der ikke meget af det fysiske miljø på en sengeafdeling, der minder om de onde gamle dage.'' (The Monckton ward, Kent County Opthalmic and Aural Hospital. Fra bogen 'A Picture of Health').

Jeg synes, det er tankevækkende at vi, fagfolk, administratorer og politikere ikke selv ville drømme om, at lade os indlogere på noget, der kunne ligne en sovesal eller blot et dobbeltværelse, når vi er på kurser eller tjenesterejser.

Hvorledes patienternes søvn og hvile diskuteres, problematiseres og sikres i et afsnit, er for mig en god indikator for sygeplejens kvalitet, styrke og ståsted. Det er positivt at høre, når sygeplejersker om natten fordeler patienterne, således at en mere erfaren sygeplejerske tager ansvaret for at observere en kritisk syg patient med den begrundelse, at hun med sin større erfaring ikke behøver at vække patienten så tit.

Omvendt er det negativt, når jeg som oversygeplejerske, har svært ved at få bygherre og arkitekt til at forstå, at det er skadeligt for patienter at ligge lige neden under en byggeplads, hvor der hamres, bores og larmes fra tidlig morgen.

Ledelse i det små

Nightingale har nogle overvejelser om, hvad der sker hos patienten, når sygeplejersken ikke er der. Det er tankevækkende, fordi det er centralt i sygeplejen, at vi har ansvaret for patienten døgnet rundt. Hun spørger, hvad det vil sige at have ansvaret, og mener, at dette ikke kun indskrænker sig til selv at gennemføre det, der skal gøres. Spørgsmålet: Hvad sker der, og hvad skal der ske, når den ansvarlige sygeplejerske ikke er der, optager hende. Det er for Nightingale indlysende, at det er langt mindre belastende for patienten, fx selv at ekspedere et brev, end ''at skulle føre fire samtaler, vente fem dage og bekymre sig seks gange, inden den person, han har overdraget hvervet, får det udført.'' (Notes on Nursing, p. 145, 1998).

Nightingale fremfører, at angst, uro, ventetid, anspændt forventning og frygt for overraskelser kan skade patienten langt mere end nogen form for fysisk anstrengelse. Om det ligefrem er sådan, det hænger sammen, ved jeg ikke, men jeg tror, det er af stor betydning, at det, som blot kan se ud som en lille detalje, er uhyre betydningsfuldt for patientens velvære og tryghed.

Hun undrer sig over, at så forbavsende få sygeplejersker gør sig overvejelser om, hvad der skal ske hos patienten i hendes fravær. Og dem, der gør det, forsøger at løse problemet ved at skære ned på deres fravær. Det vil bidrage mere end noget andet til at forstærke den stakkels patients uro og nervøsitet, fordi det altid vil mislykkes.

Tildelt patientpleje

I stedet må den ansvarlige sygeplejerske evne at organisere arbejdet, så tingene altid bliver gjort, uanset om hun er der eller ej. Først og fremmest må hun erkende, at hun ikke altid kan være hos patienten. Sygeplejersken må i god tid forinden fortælle patienten, hvornår hun skal gå, og hvornår hun kommer tilbage. Måske undlader hun dette, fordi hun bilder sig ind, at det er bedre for patienten, at han slet ikke opdager hendes fravær, eller at hun gør et for stort nummer ud af sig selv, eller måske kan hun ikke få over sit hjerte at udsætte ham for smerten og ængstelsen ved den midlertidige adskillelse. Intet kan være mere forkert, siger Nightingale. Sygeplejersken må gå ud fra, at hun er i sin gode ret til at forlade patienten, enten fordi hendes helbred eller andre pligter kræver det. Derfor skal sygeplejersken fortælle sin patient det, som det er, og planlægge, hvad der skal ske i hendes fravær.

Nightingale observerer, at sygeplejerskens fravær skaber store problemer i kontinuiteten i plejen.

Hun erkender, at det er nødvendigt, at sygeplejersken er fraværende.

Hun konstaterer, at det er svært for mange sygeplejersker at se i øjnene.

Hun anbefaler, at vi fortæller patienten det, som det er, og at det er nødvendigt, at vi bruger tid og energi på at planlægge og organisere sygeplejen. I dag søger vi at løse denne problemstilling med begreber som tildelt patientpleje, kontaktsygeplejerske og primærsygeplejerske. Når det alligevel ikke lykkes for os at planlægge en ordentlig 24 timers sygepleje, giver vi ofte den korte arbejdstid skylden.

Men for 150 år siden, hvor det altså også var et problem, var der ikke noget, der hed 37 timers arbejdsuge. Dengang havde sygeplejersken fri få timer om dagen, ugen og året.

Jeg synes, Nightingales meninger om ledelse er rammende og tidssvarende, fx tror jeg stadig, det er sådan, at det er svært for mange af os sygeplejersker at se i øjnene, at vi ikke kan være hos patienten hele tiden. Er det sådan, at vi i sygeplejefaget endnu ikke har fået gjort op med mange af de ideale forestillinger om den helt rigtige sygepleje? Og når vi ikke kan gøre det helt ideelle, bliver den tildelte patientpleje et flop?

Tak til Florence for hundredårsfødselsdagshilsenen. Jeg synes, at hun har mange spændende iagttagelser om sygeplejen, som vi kan bruge, til at få en mere professionel tilgang til sygeplejefaget på.