Nye plejeprincipper efter kolonkirurgi

Side 36

Billede Side 37

En kolonresektion er normalt et meget belastende indgreb. Risikoen for postoperative komplikationer er cirka 20 pct. (1), da mange af disse patienter er ældre mennesker med konkurrerende lidelser. De hyppigst forekommende komplikationer er paralytisk ileus, organdysfunktion, smerter og træthed (2).

De første postoperative dage har patienterne sonde. De er først på indskrænket væskeindtagelse og senere på flydende kost, indtil der har været tarmfunktion omkring femte postoperative dag, hvorefter patienterne må få almindelig mad.

Udskrivelsen finder normalt sted 7-12 dage efter operationen, når biopsisvaret er givet, og suturerne er fjernet. Rekonvalescensperioden er sædvanligvis lang og præget af træthed.

Unødvendig hårdt

Så belastende behøver forløbet imidlertid ikke at være. Det viser vores erfaringer på Hvidovre Hospital. Her har et såkaldt accelereret behandlingsregime ført til færre komplikationer, kortere indlæggelser og kortere rekonvalescens. Regimet består af et standardiseret indlæggelsesforløb fra to dage præoperativt til og med den planlagte udskrivelse to dage efter operationen. Programmets hovedkomponent er en standardplejeplan.

Med det nye regime er de lægelige behandlingsprincipper og sygeplejen revideret på baggrund af ny viden om patofysiologien ved kolonkirurgiske indgreb (2).

Allerede før operationen understreger både læger og sygeplejerske over for patienterne, at vi forventer, de selv medvirker til tidlig mobilisering og fødeindtagelse. Plejen sigter mod daglig intensivering af mobilisering og fødeindtagelse. Observations- og monitoreringsperioder er begrænset, det samme er brugen af urinkatetre etc.

Effektiv smertebehandling og aktiverende pleje har ført til færre gener og smerter. Mavetarm-funktionen normaliseres inden for et til to døgn, og der ser ud til at opstå færre hjertelungekomplikationer og blodpropper. Da patienterne hurtigere genvinder deres normale funktioner, er indlæggelserne forkortet med to til tre dage, selv for ældre højrisiko-patienter.

I det følgende beskrives et planlagt forløb for en kolonopereret patient samt de tiltag og problemer, der var nødvendige for at kunne gennemføre denne nye plejeform. Endelig beskrives de plejemæssige erfaringer med de første 60 patienter.

Plejeprogrammets hovedkomponenter er information, ernæring og mobilisering, understøttet af optimal smertebehandling (epidural analgesi) samt tværfagligt samarbejde mellem pleje- og kirurggruppen og den akutte smerteenhed.

Patientens medansvar

Vi har bevaret den tidligere praksis, at indlægge patienterne to dage præoperativt, da intensiv information er en meget vigtig faktor. Vi lægger op til et samarbejde med patienterne, som skal aktiveres og gøres medansvarlige for hurtig genoptagelse af normale funktioner (ernæring og mobilisering).

Patienterne skal kende indlæggelsesforløbet, hvilke forventninger vi har til dem, og hvad målet er dag for dag. Vi gør patienterne klart, at vi ikke udskriver dem hurtigt for at spare sengepladser, men at formålet er at nedsætte komplikationsrisikoen, den postoperative sygelighed og rekonvalescensperioden, så de hurtigst muligt genvinder normalt funktionsniveau. Ligeledes sørger vi for, at de pårørende kender planerne både for indlæggelsesforløbet og for udskrivelsestidspunktet. Det er vores erfaring, at informationen til de pårørende er mindst lige så vigtig, da de ellers let misforstår formålet med den hurtige udskrivelse.

Allerede ved stillingtagen til operation i ambulatoriet eller senest ved indlæggelsen skal der optages en fyldestgørende anamnese af patientens hjemmesituation med hensyn til netværk, hjælp i hjemmet og andre behov. Planlægning af udskrivelsen foregår inden operationen. I modsat fald er der ikke tid nok til at arrangere de eventuelle foranstaltninger, der skal være i hjemmet ved udskrivelsen.

Spiser med det samme

Nyopererede patienter får som regel ikke dækket deres behov for proteiner og kalorier. Det skyldes dels traditioner med unødvendigt brug af sonder, tilbageholdenhed med at give normal kost og problemer med kvalme og ileus. Alt dette tilsammen betyder, at patienterne kommer i en katabol tilstand med større træthed til følge. Dette er en problemstilling, der stadig bliver overset.

I sygeplejen må et centralt mål være, at patienterne ikke underernæres under indlæggelsen. Vi har forsøgt at løse problemet ved ikke at give patienterne sonde postoperativt. Desuden må patienterne spise almindelig mad fra første postoperative dag om morgenen. Overraskende få patienter har været generet af kvalme, men de, der har haft problemer, er blevet opfordret til at spise alligevel. De er blevet informeret om, at det efter vores erfaring nedsætter kvalmen at spise rigtig mad. På trods af tidlig fødeindtagelse er det meget sjældent, patienterne kaster op. Det kan formentlig forklares med, at epidural smertebehandling forebygger postoperativ ileus. Således havde 57 af de første 60 patienter afføring inden for de første 48 timer efter elektiv kolonresektion.

Vi har besluttet ikke at servere mad i sengen. Det er mere naturligt at spise siddende i en stol ved et bord. Det har krævet nytænkning og en omlægning af morgenrutinen i afdelingen. Nu skal patienterne først hjælpes ud af sengen. Det kan tage længere tid, men til gengæld bliver patienterne mobiliseret allerede fra morgenstunden.

Som supplement til kosten anbefaler vi patienterne at indtage fire proteindrikke dagligt fra indlæggelsen til udskrivelsen. Det giver et proteintilskud på 40-60 gram dagligt alt efter, hvilken type proteindrik de indtager.

Da proteindrikke ikke smager særligt godt, kan det være svært for patienterne at få drukket fire brikker á 200 ml dagligt. Vi har udvidet afdelingens udvalg af proteindrikke, så vi har et bredt sortiment af forskellige smagstyper (3). På den måde lykkes det nu så godt som alle patienter at indtage den anbefalede mængde protein.

Slangeløs mobilisering

Patienterne kommer tilbage til afdelingen efter ca. to timer på opvågningsafsnittet. Efter fire til seks timer, når epiduralblokadens virkning på benmuskulaturen er væk, kommer patienterne op at sidde i en stol, og senere på

Side 38

aftenen kommer de ud og gå en lille tur. Vi tilstræber, at patienterne er oppe mindst to timer på operationsdagen, omend det naturligvis ikke kan lade sig gøre hos alle patienter.

Dagen efter operationen kommer patienterne ud af sengen fra morgenstunden i forbindelse med morgenmåltidet. De skal være mobiliseret to gange to timer i dagvagten og to gange to timer i aftenvagten. Desuden skal de gå to længere ture på gangen.

Det går fint, men patienterne skal selvfølgelig hjælpes ud og ind af sengen den første dag. Specielt sikres det ved første mobilisering, at plejepersonalet er til stede, da epiduralbehandlingen i sjældne tilfælde medfører muskelsvaghed.

Anden postoperative dag, som er udskrivelsesdagen, foregår mobiliseringen på samme måde.

Vi satte målene for mobilisering ved projektets start, og vi er blevet positivt overrasket over, hvor let det er gået, når blot personalet i starten bruger tid på at hjælpe, motivere og opfordre patienterne til mobilisering. Som følge af den intensive mobilisering er der sædvanligvis ikke længere brug for fysioterapeut hverken til instruktion i vejrtrækningsøvelser eller mobilisering.

Det har haft stor betydning for den hurtige mobilisering, at patienterne er så godt som smertefrie og fri for slanger (blærekateter, intravenøst drop, sonder og dræn). Epiduralpumpen bæres i et bælte og hindrer heller ikke mobilisering. Patienterne har tilsyn dagligt fra den akutte smerteenhed ­ en meget vigtig servicefunktion, hvis opgave er at behandle eventuelle bivirkninger og justere smertebehandlingen.

Hvis patienterne drikker mere end en l væske på operationsdagen, bliver der sat heparinprop i droppet, ellers bliver det senest gjort næste dags morgen. Blærekateteret bliver rutinemæssigt fjernet dagen efter operationen om morgenen, og epiduralkateteret bliver fjernet anden postoperative dag om morgenen. Det er vores erfaring, at det er lettere at komme omkring uden slanger, og patienterne føler sig mindre syge.

Meget få komplikationer

60 patienter, dvs. alle, som fik foretaget elektiv kolonresektion i kombineret generel anæstesi og epidural analgesi gennem et halvt år, blev behandlet efter det accelererede behandlingsregime. Patienternes medianalder var 74 år, dvs., at halvdelen af patienterne var under 74, halvdelen over. Spredningen i alder var fra 33 til 94 år (16 af patienterne var over 80). 20 patienter var i højrisikogruppe (4). 16 patienter havde betydelig nedsat gangfunktion, og 42 patienter havde behandlingskrævende, konkurrerende sygdomme. Kun 18 patienter var uden komplicerende lidelser og med normal præoperativ mobilisering.

Den mediane indlæggelsestid postoperativt var to dage (spredning 2-61 dage), og den mediane varighed af den postoperative ileus var én dag, idet kun tre patienter ikke havde haft afføring inden for de første 48 postoperative timer.

Der var ingen hjerte- eller lungekomplikationer, og der fandtes kun én sårinfektion, der blev behandlet ambulant. En patient havde tromboembolisk komplikation i form af nekrotisk tyndtarm 15 cm fra den normale ileotransversumanastomose. To patienter (3,3 pct.) havde anastomoselækage, hvor kun den ene var operationskrævende. To patienter døde henholdsvis niende og 13. postoperative dag, en som følge af fascieruptur og en som følge af forværring af præoperativ apopleksi.

Fulgt efter udskrivelsen

Patienterne er fulgt efter udskrivelsen. Hvordan er det gået dem hjemme, har de haft smerter, har de kunnet genoptage dagligdags aktiviteter osv. Til det formål har patienterne udfyldt et skema de første seks dage efter udskrivelsen. De har hver aften noteret, hvordan dagen har været med hensyn til smerter, kvalme, opkastning, afføring, træthed, hvor meget de har været sengeliggende i løbet af dagen, og om de har genoptaget daglige gøremål. Dette skema gennemgår vi ved det ambulante besøg ottende dag og får på den måde et godt billede af, hvordan patienten har haft det hjemme.

I perioden mellem ottende og 30. dag udfylder patienterne også et skema, hvor de en gang om ugen noterer, hvordan de har haft det den sidste uge. De svarer på, om de har haft smerter og træthed, og om de har genoptaget daglige gøremål, fritidsinteresser og evt. job.

Derudover har vi lavet en tilfredshedsundersøgelse, hvor vi spørger patienterne, om de har følt sig for tidligt udskrevet, om de har manglet information fra hospitalets side, og om de har haft behov for at opsøge læge i den mellemliggende tid. Til sidst spørger vi, om de pårørende har følt, at patienten blev for tidligt udskrevet og i givet fald hvorfor.

Ovenstående skemaer er introduceret og opgjort på de sidste 51 patienter. Resultaterne viser, at 33 patienter har været tilfredse med udskrivelsestidspunktet, mens 18 patienter har følt sig for tidligt udskrevet. Som årsag til dette har hovedparten anført træthed og usikkerhed.

Af 48 adspurgte pårørende har 27 svaret, at patienten ikke var blevet udskrevet for tidligt, mens 21 svarede, at patienten efter deres mening blev for tidligt udskrevet. Begrundelserne fra de pårørende var, at patienterne havde for mange smerter, at de boede alene, at almentilstanden efter deres mening var for dårlig, og at de følte, at de stod med ansvaret for patienterne.

Grundig forberedelse

Da det accelererede pleje- og behandlingsregime skulle indføres i afdelingen, lagde vi stor vægt på at undervise personalet i patofysiologien i forbindelse med kirurgiske indgreb og præsentere de tilgrundliggende forskningsresultater. Dette gav en større forståelse og motivation for de nye tiltag.

Organisatorisk blev det besluttet at holde de patienter, der skulle følge det accelererede program, til en lille personalegruppe i afdelingen med henblik på at samle ekspertisen og erfaringen på få personer. Der blev knyttet et lægeteam til dette afsnit, dels for at sikre kontinuitet og dels for at sikre, at planerne blev holdt. Derudover blev der indført ugentlige teammøder læger og sygeplejepersonale imellem med henblik på at justere og evaluere patientforløbene. De korte indlæggelsesforløb giver en oplagt mulighed for kontinuitet, fordi de samme personer kan følge patienten i hele forløbet.

Standardplejeplanen blev udarbejdet med det formål, at alle vidste, hvad der skulle observeres hos patienten, hvad der skulle være af sygeplejehandlinger, og hvad der var af mål for den enkelte dag. I standardplejeplanen skal det noteres, hvis målene og planen ikke er holdt, og samtidig begrundes det, hvad problemet er. Det giver hurtigt overblik over eventuelle problemer og om, hvor der skal sættes ind.

Ændret sygepleje

Sygeplejen har ændret sig i forbindelse med indførelse af det accelererede patientforløb. Patienten er ændret fra at være en passiv til at være en aktiv medspiller. For at patienten kan gøres medansvarlig for hurtig genoptagelse af normale funktioner såsom mobilisering og ernæring, kræver det, at personalet bruger megen tid på at informere og motivere. Sygeplejerskens rolle bliver mere at støtte og vejlede patienterne, da der er færre direkte sygeplejeopgaver i forhold til tidligere. Pleje af dræn og sonder og sengebade forekommer ikke mere. Til gengæld kræver de accelererede patientforløb konstant opmærksomhed på patienterne, hvis planen og målene skal holdes.

For at belyse ændringerne i sygepleje, hvad angår opgavernes art og tidsforbrug, har vi påbegyndt en detaljeret registreringsundersøgelse på to gastrokirurgiske afdelinger, hvor konventionel pleje sammenlignes med det accelererede plejeforløb.

I den indledende fase havde en projektsygeplejerske

Side 39

(Dorte Hjort Jakobsen) sin daglige gang på afdelingen, dels for at sikre at planen blev holdt og dels som støtte og vejledning for personalet. Dette var i begyndelsen en ekstra ressource for afdelingen, men efterhånden som det nye regime blev rutine for personalet, kunne projektsygeplejersken trække sig mere tilbage. Hvor projektsygeplejersken tidligere var den gennemgående figur for patienterne og var med til at skabe kontinuitet, arbejdes der nu med en arbejdstilrettelægning og vagtplanlægning, således at afdelingens personale selv kan skabe denne kontinuitet.

Overraskende aktive

Vi har været meget positivt overraskede over at se, hvor velbefindende patienterne er blot to til tre dage efter en stor tyktarmsoperation. Det indtræder på et tidspunkt, hvor man under normale omstændigheder er indlagt i yderligere fem til syv dage med gener i form af smerter, kvalme og manglende tarmfunktion. Vi ser nu kun en lettere træt, men aktiveret patient, der spiser og drikker, der har haft tarmfunktion inden for 48 timer, og som bliver udskrevet ca. to dage efter operationen. Vigtigst af alt er, at det ser ud til at lykkes at nedsætte forekomsten af almindelige komplikationer, hvilket var det primære formål med det nye behandlingsregime, på trods af at det ofte er ældre højrisikopatienter, der bliver opereret.

At det accelererede patientforløb har kunnet gennemføres i afdelingen, har forudsat en stor indsats, åbenhed og entusiasme fra personalets side.

Næste spændende spørgsmål er så, hvordan det går patienterne hjemme efter udskrivelsen. Tallene viser, at allerede anden uge efter operationen har 41 af 60 patienter normalt funktionsniveau, hvilket vi ud fra tidligere erfaringer skønner er en væsentlig forbedring. Det er interessant at se, at patienterne genoptager normale aktiviteter trods smerter og træthed. Dette fund understreger, at smerter og træthed sandsynligvis ikke er hæmmende for normal livsudfoldelse.

Forsvarlig udskrivelse

Tilfredshedsundersøgelsen antyder, at vi skal bruge mere tid på information ved udskrivelsen, da patienterne skal vide, at selv om de fortsat er trætte, er det stadig bedst for dem at være hjemme i egne omgivelser, hvor de helt naturligt vil være mere aktive end på en hospitalsafdeling, hvor der ikke er andet at lave end at ligge i sengen.

Den usikkerhed, de pårørende giver udtryk for, skal vi også tage alvorligt. Den hurtige udskrivelse strider mod almindelig kendt praksis for, hvornår man skal være indlagt, og det vil kræve oplysning og information, før vi får ændret på denne opfattelse.

Et afgørende spørgsmål er selvfølgelig, om det er forsvarligt at udskrive ældre patienter to dage efter en stor operation.

Ved udskrivelsen bliver patienterne både mundtligt og skriftligt instrueret i, hvilke symptomer de skal reagere på (tiltagende smerter, feber eller opkastning) ved at ringe eller møde op i modtagelsen. De få komplikationer (to anastomoselækager), der har været efter udskrivelsen, er blevet opdaget i tide, inden almentilstanden er blevet påvirket, og vi er derfor ikke utrygge ved at sende patienterne hjem tidligere end normalt. Specielt i lyset af, at vi allerede ser patienterne ottende dag efter operationen.

Det skal heller ikke opfattes således, at alle patienter udskrives anden dag, uanset almentilstanden. Selvfølgelig tages individuelle hensyn, og der laves et fagligt og forsvarligt skøn før hver udskrivelse, som forudsætter normale funktioner og tilfredsstillende smertebehandling.

Alligevel vil der altid være situationer, fx ved aleneboende patienter, hvor sygeplejersken kan komme i et dilemma. Vi har klaret disse sjældne situationer ved at bruge enten hjemmeplejen eller udskrive til den nu nedlagte geriatriske afdeling på Kommunehospitalet.

Støtte fra netværket

Sygeplejegruppen var i startfasen bekymret for, hvordan det ville gå, når biopsisvaret ikke var givet inden udskrivelsen. Hvem skulle nu følge det op og tale med patienten bagefter?

Det er imidlertid vores erfaring, at patienterne er meget bedre rustet til at modtage et dårligt biopsisvar, når de fysisk har det godt og kommer hjemmefra. Før i tiden havde patienterne kvalme, smerter, de var alment utilpasse og lå ofte i sengen, når biopsisvaret blev givet. Det er ikke nogen god situation, når man både fysisk og psykisk er svækket og samtidig skal forholde sig til en eventuel cancerdiagnose.

Når patienterne skal have biopsisvar i ambulatoriet ottende dag efter operationen, opfordrer vi dem altid til at tage en pårørende med, og det viser sig, at patientens eget netværk af familie og pårørende træder i kraft i denne situation. Patienter uden netværk tilbyder vi ekstra samtaler.

For os har mødet med patienterne ambulant for alvor overbevist os om, at de accelererede patientforløb er vejen frem.

Det har været spændende at se patienterne otte dage efter operationen, hvor de møder til suturfjernelse, biopsisvar og en samtale. De kommer i eget tøj, har været hjemme i egne omgivelser og ligner sig selv fra før operationen, på et tidspunkt hvor patienterne normalt var indlagt og ofte præget af betydelig træthed. Når vi sammenholder disse oplevelser med dataene for, hvordan patienterne har det hjemme, må vi konkludere, at vi har opnået det, vi ønskede, nemlig at nedsætte komplikationsrisikoen og forbedre og afkorte rekonvalescensperioden.

Ud fra vores erfaringer med de accelererede patientforløb vil vi anbefale alle kirurgiske afdelinger at tage deres pleje- og behandlingsprincipper op til revision. Traditioner bunder ofte i udokumenterede og overleverede regler for, hvordan patienterne skal behandles, og hvilke restriktioner vi sætter op, bl.a. for kostindtagelse, væskeindtag, brug af dræn og sonder og anbefalinger for rekonvalscensperiode (2). Der er meget at vinde for patienterne ved introduktion af accelererede plejeforløb, og samtidig er det givtigt og udfordrende for sygeplejen at indgå i et tværfagligt forskningssamarbejde og bruge forskningsresultaterne til at udvikle og forbedre sygeplejen.

Litteratur

1. Kehlet H. Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation. Br J Anaesth 1997; 78:606-17.
2. Hjort Jakobsen D, Kehlet H. Patofysiologi ved kolonkirurgi. Sygeplejersken 1999; (46): 40-3.
3. Hjort Jakobsen D. Patientvurdering af proteindrikke. Sygeplejersken 1999; (46): 44-5.
4. Basse L, Hjort Jakobsen D, Billesbølle P, Werner M, Kehlet H. The 48 hour colectomy. Ann Surg (in press) 1999.

 Forfatterne arbejder i Kirurgisk gastroenterologisk afdeling, Hvidovre Hospital. Dorthe Hjort Jakobsens ansættelse som projektsygeplejerske blev finansieret med fondsmidler fra Apotekerforeningen.

Nøgleord: Ernæring, kirurgisk sygepleje, kolonkirurgi, mobilisering, postoperativ sygepleje.

Billedtekst
Lige så snart patienten kommer tilbage fra operationen, bliver der serveret helt almindelig mad.