Patofysiologi ved kolonkirurgi

Tyktarmskirurgiske patienter er meget udsatte for komplikationer, som gør det vanskeligt at sikre tilstrækkelig ernæring og mobilisering efter operationen. Til risikofaktorerne hører imidlertid også forældede traditioner som rutinemæssig brug af gastroduodenal sonde og dræn og sen mobilisering.

Side 40

Billede Side 41

Kolonresektion er én af de hyppigste større elektive abdominaloperationer. På trods af fremskridt inden for både anæstesi og kirurgi er disse operationer fortsat behæftet med en relativ høj risiko for død (2-4 pct.) eller komplikationer i form af pneumoni, hjertearytmi eller infarkt, tromboembolisk komplikation eller sårinfektion (i alt ca. 15-20 pct.).

Årsagerne er, at operationerne ofte udføres for tilgrundliggende malign sygdom hos ældre patienter. Endvidere har disse patienter ofte andre komplicerende organsygdomme, specielt hjerte-lungelidelser.

Den præ- og postoperative pleje af patienter, som skal have foretaget planlagt kolonresektion, repræsenterer derfor en stor udfordring. (Se figur 1).

Nylige undersøgelser tyder på, at en pleje, der er målrettet mod tidlig genvinding af normale organfunktioner, kan nedsætte risikoen for komplikationer, hospitaliseringsbehov og rekonvalescens.

Artiklen gennemgår de patofysiologiske forhold efter tyktarmskirurgi, som kan medvirke til opståen af komplikationer, hospitaliseringsbehov og rekonvalescens. Den foregående artikel illustrerede hvorledes en ændret, aktiverende pleje af patienterne efter tyktarmskirurgi kan medføre hurtigere genvinding af normale funktioner og dermed nedsat behov for indlæggelse og nedsat risiko for organkomplikationer.

Præoperative risikofaktorer

Mange patienter, der skal tyktarmsopereres, er ældre, og mange har komplicerende hjerte-karsygdom, lungelidelser, reumatiske lidelser med nedsat mobilitet eller lider af underernæring som følge af den tilgrundliggende maligne sygdom (1).

Den præoperative pleje må tage højde for disse forhold ved at optimere ernæringen præoperativt og ved at behandle eventuelt organinsufficiens. Inden operationen bør man dagligt sikre fuld mobilisering, specielt hvis patienten er indlagt til en længerevarende diagnostisk udredning, inden indikation for operation er fastlagt.

Nylige undersøgelser har endvidere vist, at et alkoholmisbrug over fem genstande dagligt tredobler risikoen for komplikationer (2).

Såfremt alkoholmisbruget ophører i fire uger før operationen, kan den øgede risiko nedsættes med cirka 50 pct. (3).

Kirurgisk stress

Enhver operation medfører øget sekretion af katabolisk virkende hormoner (kortisol, glukagon, katekolaminer), som resulterer i, at energidepoter i fedt og muskelvæv nedbrydes. Samtidig sker der en nedsættelse af immunfunktionen. Disse ændringer, som er nedarvet gennem hele dyrerækken, anses i moderne kirurgi for potentielt skadelige, da de er en ekstra belastning for de forskellige organsystemer.

Derfor bestræber man sig på at reducere den kirurgiske stressreaktion. De mest effektive midler hertil er epidural anæstesi og en god smertebehandling med kontinuerlig epidural analgesi med et lokalt anæstesimiddel og morfin, som fortsættes mindst to dage efter operationen. Man opnår herved mindre belastning af både lunger og hjerte, ligesom der er et mindre tab af muskelmasse og funktion (1).

Kvalme, opkastning og ileus

Kvalme, opkastning og paralytisk ileus er nogle af de hyppigste gener, den postoperative kolonpatient har, og generne hæmmer genoptagelse af den normale fødeindtagelse. De vigtigste årsager til kvalme og paralytisk ileus er motilitets-hæmmende nervereflekser til tarmen og til kvalmecenteret i hjernestammen samt anvendelse af opioider (1).

Moderne smertebehandling med kontinuerlig epidural lokal anæstesi og kun små mængder opioid er en meget effektiv metode til at reducere kvalme, opkastning og paralytisk ileus efter mave-tarmkirurgi.

Herved muliggøres tidlig genoptagelse af oral ernæring, som er en forudsætning for at mindske muskeltabet efter operationer. Tidlig genoptagelse af oral ernæring mindsker desuden risikoen for infektionskomplikationer (1).

Postoperative smerter

Inden for de seneste 10 år er der sket en betydelig udvikling i behandlingen af smerter efter større abdominalkirurgi og andre operationer. Tyktarmsopererede patienter bør rutinemæssigt tilbydes kontinuerlig epidural analgesi med en blanding af lokale anæstetika og opioid. Denne behandling er så effektiv, at tidlig mobilisering bliver mulig. Behandlingen kombineres oftest efter behov med paracetamol eller NSAID præparater, så behovet for morfinpræparater reduceres.

Den epidurale smertebehandling, som skal fortsættes i mindst to døgn, reducerer som tidligere nævnt den kirurgiske stressreaktion. Lungefunktionen forbedres bl.a. på grund af den tidlige mobilisering, og varigheden af paralytisk ileus reduceres betydeligt.

Denne effektive smertebehandling muliggør derfor sammen med en aktiv plejeindsats, at organfunktionerne tidligt genvindes (1).

Hypoksæmi og søvnforstyrrelser

Alle større operationer, specielt mave-tarm-operationer og thoraxoperationer, nedsætter iltkoncentrationen i blodet i to til fire dage. Årsagerne er dels, at lungefunktionen nedsættes, og dels at søvnmønsteret forstyrres. En normal søvnfunktion genoprettes således først efter tre til fem dage ved konventionel præ- og postoperativ pleje og behandling. Anvendelse af høje doser morfinpræparat kan medvirke til hypoksæmi og søvnforstyrrelser (1). Bestræbelserne går derfor på at anvende effektive smertemidler med en kombination af centralt og perifert virkende analgetika. Herved kan den samlede dosis af morfinpræparater nedsættes. Endvidere bidrager den sædvanlige postoperative immobilisering til hypoksæmi, idet lungefunktionen nedsættes.

Den postoperative hypoksæmi og søvnforstyrrelse har ifølge nylige undersøgelser formentlig stor betydning for opståen af hjertearytmier og infarkt, sårinfektioner og cerebrale konfusionstilstande (1). Plejen bør derfor tilsigte kontrol af iltsaturationen samt ilttilførsel ved for lav iltsaturation (< 90 pct.).

Side 42

Figur 1. Se nedenfor

Side 43 

Andre betydende plejemæssige forhold er tidlig mobilisering, som forbedrer lungefunktionen og dermed iltsaturationen (1).

Immobilisation

I den rutinemæssige postoperative pleje ses hyppigt immobilisering af patienterne i størstedelen af døgnet de første par dage. Årsagerne til immobilisering er formentlig dels utilstrækkelig smertebehandling, dels traditionelle holdninger og mangel på ressourcer til mobilisering. Dette er uhensigtsmæssigt, da immobilisering medfører, at lungefunktionen nedsættes. Derved øges risikoen for lungekomplikationer, tromboemboliske komplikationer, og muskelfunktionen svækkes. Moderne pleje af tyktarmskirurgiske patienter tilsigter derfor intensiveret, tidlig mobilisering af patienterne, understøttet af effektiv smertebehandling.

Træthed og rekonvalescens

Postoperativ træthed er et almindeligt problem, specielt efter større kirurgi. Årsagerne er hovedsagelig tab af muskelmasse og funktion samt en forringelse af konditionen, mens generel anæstesi og psykiske faktorer kun har ringe betydning (1).

Moderne profylakse og behandling af postoperativ træthed indbefatter epidural smertebehandling, som muliggør tidlig mobilisering og oral ernæring. Den reducerede stressreaktion mindsker samtidig muskeltabet. Herudover er anvendelsen af supplerende proteindrikke af værdi (1).

Hvis sygeplejen inkluderer disse forhold, kan trætheden reduceres betydeligt. Oftest vil den kun vare få dage eller uger i modsætning til tidligere, hvor trætheden kunne vare flere måneder (1, 4).

Restriktioner og traditioner

Den postoperative pleje og almindelige kirurgiske behandling har i mange år indbefattet anvendelse af en række principper eller restriktioner, som ikke har været underbygget af videnskabelige undersøgelser. Disse forhold må nu anses for at hæmme tidlig genvinding af organfunktioner og ydermere at bidrage til forlænget hospitalisering og risiko for komplikationer.

Tidligere tiders rutinemæssige anvendelse af gastroduodenal sonde efter kolonkirurgi bør således undgås, specielt da varigheden af den paralytiske ileus kan reduceres med anvendelse af epiduralsmertebehandling og derved muliggøre meget tidlig postoperativ fødeindtagelse (1, 4).

Man bør heller ikke rutinemæssigt anvende dræn ved den almindelige kolonkirurgi, med undtagelse af den specielle rectumkirurgi (1).

Restriktioner for mobiliseringen, som bygger på frygt for sårruptur, savner ligeledes videnskabelig dokumentation. Tværtom vides det nu fra mange undersøgelser, at tidlig mobilisering er nødvendig for at reducere lungekomplikationer, tromboemboliske komplikationer og træthed (1).

Det er vores erfaring, at en revision af de lægelige behandlingsprincipper og sygeplejen kan give patienterne et betydelig lettere postoperativt forløb (5).

Til en bedre sygepleje hører også grundig undervisning i postoperative patofysiologiske forhold. Indsigt i disse forhold, kombineret med en revision af vanlige plejeprincipper kan lede til et afkortet operationsforløb med betydeligt færre gener og komplikationer. Dette gælder ikke kun efter kolonoperationer. Tilsvarende gevinster er vist at kunne opnås ved en lang række andre indgreb.

Litteratur

  1. Kehlet H. Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation. Br J Anaesth 1997; 78: 606-17.
  2. Tønnesen H, Petersen KR, Højgaard L, Stockholm KH, Nielsen HJ, Knigge U, Kehlet H. Postoperative morbidity among symptomfree alcohol misusers. Lancet 1992; 340: 334-37.
  3. Tønnesen H, Rosenberg J, Nielsen HJ, Rasmussen V, Hauge C, Pedersen IK, Kehlet H. Preoperative abstinence improves the poor postoperative outcome in alcohol misusers: randomized controlled trial. Br Med J 1999 (in press).
  4. Kehlet H, Mogensen T. Two days hospital stay after sigmoidectomy. Br J Surg 1999; 86: 227-30.
  5. Hjort Jakobsen D, Hallin M, Kehlet H. Nye plejeprincipper efter kolonkirurgi. Sygeplejersken 1999; (46): 36-9.
Figur 1. Hovedprincipper i standardplejeplanen ved elektive kolonkirurgiske indgreb (side 42)

Anden præoperative dag

  • Modtagelse i afdelingen med skriftlig og mundtlig information om selve operationen, smertebehandling, ernæring,
  • gennemgang af programmet og målene dag for dag.
  • Information om forventninger til patienten og planlægning af udskrivelsen.
  • Kontakt til de pårørende med information om plan for det postoperative forløb og udskrivelsen.
  • Flydende kost og peroral udrensning.
  • Fire proteindrikke á 200 ml, hvilket svarer til et proteintilskud på ca. 60 g dagligt alt efter, hvilken type proteindrik patienten indtager.
  • Præoperative prøver (elektrokardiogram, røntgen af lungerne, urinstix (blod, glukose, protein) og blodprøver (hæmoglobin, elektrolytter,
  • blodtype og forligelighed), blodtryk, puls, temperatur, iltsaturation og vægt).

Første præoperative dag

  • Opfølgning af information fra anden præoperative dag.
  • Flydende kost og peroral udrensning.
  • Fire proteindrikke.
  • Narkosetilsyn og anlæggelse af epiduralkateter.
  • Bestille hjemmehjælp og evt. madudbringning ved behov.

Operationsdagen ­ postoperativt

  • Patienten observeres ca. to timer på opvågningsafsnittet og kommer herefter tilbage i afdelingen.
  • Sædvanlige postoperative observationer (bevidsthedsniveau, blodtryk, puls,
  • temperatur, iltsaturation, væskebalance, forbinding, epiduralkateter, smerter, kvalme og drop).
  • Ude af sengen mindst to timer, siddende i en stol.
  • Gå en tur på gangen.
  • Kost efter evne.
  • To proteindrikke og op til 1000 ml pr. os.
  • Tablet paracetamol 2 g x 2 dagligt, tablet magnesiumoxid 1 g x 2 dagligt, tablet Cisaprid 20 mg x 2 dagligt.
  • Epiduralmorfin/bupivacain til pumpe
  • 2 l ilt/minut ved saturation under 90 pct.

Første postoperative dag

  • Sædvanlige postoperative observationer (samme som på operationsdagen).
  • Fjerne drop, blærekateter og forbinding om morgenen (ingen rutinemæssig anvendelse af dræn og sonder).
  • Ude af sengen 2 x 2 timer i dagvagten og 2 x 2 timer i aftenvagten.
  • To gåture på gangen á ca. 150 m.
  • Almen kost og fire proteindrikke.
  • Planlægge udskrivelsen næste dag med patienten og de pårørende.

Anden postoperative dag

  • Fjerne epiduralkateter klokken otte.
  • Ude af sengen 2 x 2 timer i dagvagten.
  • To lange gåture på gangen.
  • Almen kost og fire proteindrikke.
  • Udlevere ambulant tid til ottende og 30. postoperative dag.
  • Medgive tablet paracetamol 2 g x 2 dagligt, tablet ibuprofen 600 mg x 3 dagligt og tablet magnesiumoxid
  • 1 g x 1 dagligt samt tablet morfin á 10 mg til behandling af stærke smerter efter behov.
  • Udskrivelse efter frokost, forudsat alle funktioner er i orden, dvs. vandladning og afføring, og patienten er selvhjulpen.
  • Desuden skal smerterne kunne klares med tabletbehandling.

Nøgleord: Ernæring, kirurgisk sygepleje, kolonkirurgi, mobilisering, postoperativ sygepleje.

Billedtekster
Information og motivation er nogle af de områder, sygeplejerskerne bruger mest tid på efter de nye plejeprincipper er indført. Fra patienten kommer tilbage fra operationen er der sat mål for den daglige mobilisering. Her går fru Andersen på 85 år en tur to dage efter operationen. Hun blev udskrevet få timer efter.

Sygepleje ved kolonkirurgi
Emneord: 
Ernæring
Kirurgi