Budget med flødeskum

På Holstebro Centralsygehus kalder de det 'millionærprojektet'. I virkeligheden er der kun tale om, at afdelingerne får betaling for nogle af de ekstra patienter, de behandler.

Men det i sig selv er også lidt af en revolution. Ringkøbing Amts projekt bryder med mange års tradition for total rammestyring og de problemer, der er velkendte i den forbindelse. Nemlig at afdelingerne ikke bliver belønnet for at behandle flere patienter, snarere tværtimod.

Ingen af de deltagende afdelinger i Holstebro er dog blevet millionærer. Nogle få afdelinger har tjent så meget ekstra, at de har fået råd til lidt 'flødeskum', som det hedder i den første evalueringsrapport.

Igen en betegnelse, der ligger langt fra den forblæste vestjyske virkelighed. Flødeskum i det danske sundhedsvæsen år 1999 har intet med overflødig luksus at gøre.

Flødeskum er for eksempel to nye lejer til akutmodtagelsen og svingdøre til ambulatoriet, nyt overvågningsudstyr, smertepumper, edb til lægerne, nye køleskabe og frysere til sengeafdelingerne, sengeforhæng til flersengsstuerne, flere patientfjernsyn, lamper, planter og billeder til opholdsstuer og gange.

Altsammen noget, der har stået på afdelingernes ønskesedler i årevis. Men som afdelingsledelserne trods budgetansvar og en vis økonomisk handlefrihed aldrig har kunnet finde penge til.

''Millionærprojektet har givet lige præcis den smule luft, man har så hårdt brug for,'' siger chefsygeplejerske Marie Danielsen.

''For patienterne, for personalet og for sygehuset som helhed har det været en ubetinget succes. Det er faktisk lykkedes at hjælpe 2.500 patienter ekstra i 1998.''

Millionærprojektet

I flere år før projektet var det tydeligt, at der var brug for større aktivitet, end rammebudgettet tillod.

''Ofte kom vi til at lave mere, end vi havde råd til,'' fortæller oversygeplejerske Nanna Steen Hansen, ortopædkirurgisk afdeling.

''Det var svært at lade være, fordi afdelingen altid har været præget af ventelister og ventetid.''

Når personalebudgettet og kontoen til varekøb blev brugt for hurtigt, måtte der bremses kraftigt op sidst på året. Så voksede ventelisterne igen, og amtet måtte gribe til ventelisteprojekter.

Dem har der været flere af, typisk med 40-60 ekstra operationer ad gangen. For lidt til at det rigtig hjalp, og økonomien hang heller ikke rigtig sammen.

Tilsvarende problemer var der på de andre sygehuse i amtet, og i slutningen af 1996 besluttede politikerne at afsætte en ekstra pulje på 24 millioner kroner om året i tre år til et forsøg med nye budgetstyringsprincipper.

Projektet skulle først og fremmest omfatte de skærende specialer, men enkelte andre patientgrupper, for eksempel dialysepatienter, blev også inddraget.

For ortopædkirurgisk afdeling i Holstebro betød projektet, at man fastlagde basisaktiviteten til 1.840 operationer om året. De skulle dækkes af basisbudgettet. Derudover ville afdelingen få en stykpris for hver ekstra operation op til et loft, der i første omgang blev fastsat til 315 operationer ekstra, men siden hævet i flere omgange.

Ortopædkirurgisk afdeling får betaling efter tre forskellige takster: Store operationer (for eksempel hofte- og rygoperationer) giver 43.500 kroner per patientforløb, mellemstore (for eksempel skulderartroskopier) giver 21.500 kroner og små (for eksempel åreknuder og knæartroskopier) giver 6.900 kroner.

Beløbet skal fordeles til alle afdelinger, der bidrager, operation og anæstesi, røntgen, fysio- og ergoterapi, køkken og portørtjeneste, ligesom sygehusledelsen skal have en mindre del.

Men der er stadig tilstrækkeligt tilbage til, at Nanna Steen Hansen har kunnet ansætte en ekstra sygeplejerske i hvert sengeafsnit og lidt til.

''Og det er lidt sjovere at få lov til at gøre en ekstra indsats, når man ved, man ikke bliver straffet økonomisk for det, men bliver dækket ind,'' siger hun.

Kortere ventetid

Selv om det tog et par måneder at få projektet rigtig i gang, opererede ortopædkirurgerne i Holstebro 524 patienter ekstra i 1997.

I 1998 blev det til 707 ekstra operationer.

Side 13

Ventelisten er blevet betydelig kortere især for den lette patientgruppe, som tidligere måtte vente urimelig længe på variceoperationer og knæartroskopier.

''Men det er noget, alle patienter nyder godt af,'' tilføjer Nanna Steen Hansen.

''Det er jo ikke kun ventelisten, der bliver kortere, men ventetiden for alle patienterne. Det er en væsentlig kvalitet. Sekretærerne oplever ikke længere, at folk ringer og ringer, fordi de ikke kan forstå, det skal tage så lang tid.''

Det var først langt hen i 1998, projektets andet år, at der blev tale om noget, der lignede et økonomisk overskud. Og Nanna Steen Hansen vil hellere kalde afdelingens nyanskaffelser for reinvestering end flødeskum. Flere patienter slider også.

Minutiøs planlægning

Fra starten har projektet fungeret betydelig bedre end de gamle ventelisteprojekter, fordi afdelingerne selv planlægger den ekstra aktivitet, og fordi tre år er en fornuftig tidsramme at planlægge i.

Aktiviteten på et sygehus er nemlig ikke noget, man kan udvide fra den ene dag til den anden.

Kortere ventelister er ikke det eneste formål med projektet. Det skal også give medarbejderne større motivation og fremme en effektivisering af arbejdsgangene.

Det er de samme tanker, der ligger bag den seneste finanslovsaftale. Fra år 2000 er det meningen, at sygehusafdelingerne skal have et grundbudget på 90 procent af det forventede samlede budget, mens den sidste del af afdelingens økonomi skal afhænge af, hvor mange patienter man rent faktisk behandler.

Side 14

Når politikerne taler om økonomiske incitamenter, stykpriser og pengene-skal-følge-patienten-princippet, kan det dog somme tider lyde, som om en ekstra operation er noget, man lige klemmer ind, den dag kirurgen er i godt humør, ingen sygeplejersker er syge, og alting glider, som det skal.

Den virkelighed, Nanna Steen Hansen beskriver, er meget anderledes. Her er det ordet planlægning, der går igen og igen.

Lægernes tjenesteplan lægges et par måneder frem i tiden, og det samme gælder de store linjer i operationsprogrammet. Der skal tages højde for ferieperioder og helligdage, årstider, hvor der erfaringsmæssigt kommer mange akutte patienter, ubesatte lægestillinger med mere.

Og samtlige samarbejdspartnere skal tages med på råd, før aktiviteten kan udvides, operation, anæstesi, røntgen og så videre.

''Vi har for eksempel lagt særlig vægt på, at fysio- og ergoterapi blev dækket ind, fordi der var forholdsvis få timer til genoptræningen,'' siger Nanna Steen Hansen.

''Når forløbene skal være effektive, må der ikke være flaskehalse nogen steder.''

Fra starten har det også stået klart, at der måtte ansættes ekstra plejepersonale. Selv om Nanna Steen Hansen var lidt usikker på, hvor mange ekstra penge afdelingen kunne tjene, valgte hun alligevel at fastansætte en ekstra sygeplejerske i hver sengeafdeling.

En fjerde stilling beholdt hun som buffer, så hun har kunnet hjælpe, når en afdeling har været trængt af sygdom eller særlig tunge patientforløb.

Fuldt hus og lidt til

Igen falder det i øjnene, hvor stor forskellen er til politiske forestillinger om, at sygehusvæsenet kan få mere for de samme penge, hvis man bare lader markedskræfterne råde og giver afdelingerne en økonomisk grund til at effektivisere arbejdet.

For Ringkøbing Amts ortopædkirurgiske afdelinger er der reelt tale om en pæn budgetudvidelse. Så spørgsmålet er, om afdelingerne ikke havde øget aktiviteten lige så meget, hvis de havde fået alle pengene på basisbudgettet?

Det er et spørgsmål, som Nanna Steen Hansen tøver lidt med at besvare:

''Hvis man får en udfordring, tager man den jo op. Det var spændende det første år, om vi kunne gøre det ­ hvor meget vi kunne nå. Andet år havde vi lidt fastere grund under fødderne, men der har været energi og motivation i forsøget.''

Hun er ikke i tvivl om, at patientforløbene er blevet mere effektive. Planlægningen af udskrivelsen starter allerede, når patienten bliver indlagt, og der er ingen spildtid i forløbene.

Effektiviseringen kan også dokumenteres sort på hvidt. Den gennemsnitlige liggetid er ikke steget i forsøgsperioden, selv om en del af afdelingens lette patienter samtidig er blevet overflyttet til en nyoprettet dagkirurgisk funktion.

Men om det skyldes det økonomiske incitament i projektet, er Nanna Steen Hansen mere usikker på. I samme periode er der også arbejdet med patientforløbene i faglige projekter.

Til gengæld er grænsen nu nået for, hvor hårdt afdelingens kapacitet kan udnyttes. Sygeplejenormeringen er udvidet, men belægningsprocenten er også steget, og det samme er plejetyngden.

I dag er de fysiske rammer spændt til bristepunktet:

''Når belægningsprocenten kommer over 95, må patienterne ligge på gangen. Men der er brug for pladsen til gangstativer, kørestole, rollatorer og geoptræningsfaciliteter,'' siger Nanna Steen Hansen.

''Vi er også indstillet på, at nogle måneder kan være virkelig hårde. Men en højere belægning end de 87 procent, der er vores gennemsnit, vil hverken være rar for patienter eller personale.''

Ro og arbejdsglæde

Projektet har givet arbejdsro i afdelingen, som for nogle år siden var præget af ventelisteprojekter den ene måned og opbremsning den næste. Med tvungen afspadsering, kortere ansættelser og usikkerhed for den enkelte.

Sygeplejerskerne kan godt mærke, at der kommer flere patienter igennem, siger tillidsrepræsentanten i ortopædkirurgisk afdeling, Karen Andersen.

Men det er der sådan set kun tilfredshed med. Selv om ambulatoriet til tider kan være som en banegård, bliver det opvejet af patienternes forbavselse over, hvor hurtigt de er kommet ind.

Selv arbejder Karen Andersen i akutmodtagelsen, og somme tider er sengeafdelingerne så fyldte, at sygeplejerskerne i modtagelsen kan have svært ved at få nye patienter afsat. Det er et spørgsmål om, hvilken sengeafdeling der skal have patient nummer to eller tre på gangen.

I ambulatoriet må afdelingssygeplejersken gå mere med i plejen end normalt, selv om der er opnormeret. I sengeafdelingerne kan sygeplejerskerne mærke, at patientforløbene er blevet mere komprimerede.

''Der sker noget hver eneste dag, patienten ligger der, og det kræver meget planlægning. Der er meget papir og mange kontakter til andre grupper,'' siger Karen Andersen.

Side 15

''Men det betyder meget, at det er i orden at kalde ind, hvis man har meget hård belastning i en periode eller har sygdom. Man er ikke nødt til at hutle sig igennem.''

Og så betyder det noget for arbejdsglæden, at der er kommet lidt penge til afdelingen, tilføjer Karen Andersen.

''Ambulatoriet har fået automatiske svingdøre, nye hynder, blomster og lamper og en kaffe- og kakaoautomat til patienterne. Vi har fået nye skadelejer og mere overvågningsudstyr, også noget, vi har ønsket i årevis. Sengeafdelingerne har fået forhæng for sengene, så den enkelte kan få det lidt mere privat, fjernsyn til alle stuerne, så aftenvagten ikke skal køre frem og tilbage til opholdsstuen med patienterne, og en ny blærescanner, så man ikke længere skal op og låne på urologisk afdeling. Og dagligstuerne er frisket op med nye planter og lys. Det er altsammen noget, man bliver lidt gladere over, når man kommer ind i afdelingen. At det ikke er de gamle trælse billeder og slidte møbler. Det påvirker, selv om det ikke er os, der skal sidde i dem.''

Utilstrækkelig betaling

Mens projektet altså fungerer til alles tilfredshed i ortopædkirurgisk afdeling, er kirurgisk afdeling mere forbeholden. Afdelingen, der udfører alle gængse former for bløddelskirurgi, har opereret næsten lige så mange ekstra patienter som ortopædkirurgisk afdeling, 377 ekstra operationer i 1997, 543 ekstra i 1998. Men her hører ligheden også op.

I kirurgisk afdeling har projektet ikke ført til nogen nævneværdig forbedring af økonomien.

Der er kun én takst, 5.000 kroner per ekstra operation.

Det dækker udgifterne til en ekstra brokoperation, og den meraktivitet, projektet har finansieret, har da også gjort det muligt at undgå en venteliste til denne operation.

Men i de senere år har afdelingen haft en meget stor tilgang af kræftpatienter, og her er det helt andre beløb, der er tale om.

''På fire år er det her blevet en helt anden afdeling,'' siger oversygeplejerske Karen Vilsgaard.

''I 1990 havde vi for eksempel 71 patienter indlagt med cancer mammae. I 1997 havde vi 147 indlagt.''

Karen Vilsgaard har regnet ud, at et forløb for en patient med kræft i endetarm eller tyktarm koster 65.000 kroner i gennemsnit. Et brystkræftforløb koster 36.000 kroner. En prostataoperation koster omkring 20.000 kroner.

''Men vi kan ikke nøjes med at tage de ekstra herniepatienter, som prisen på de 5.000 kroner er sat efter. Vi tager selvfølgelig de uafviselige og akutte. Problemet er, at vi får 5.000 kroner, uanset om den ekstra patient er en colonpatient eller en herniepatient.''

Skygger for succesen

Hvis formålet med projektet er at nedbringe ventelisterne, er det sådan set logisk nok, at prisen er sat efter de lettere planlagte indgreb.

Men det er for snæver en synsvinkel, synes Karen Vilsgaard. Sammen med den administrerende overlæge har hun foreslået amtet et takstsystem, der giver de kirurgiske afdelinger samme vilkår som de ortopædkirurgiske.

''For udmeldingen var: Hvis I får penge for det, kan I så operere flere?'' siger Karen Vilsgaard.

Ligesom Nanna Steen Hansen har Karen Vilsgaard dog kunnet fastansætte ekstra personale. Og projektet har for så vidt både givet lidt ekstra fleksibilitet og god øvelse i at planlægge og prissætte patientforløb.

''Problemet er, at vores basisbudget ikke er i orden. Personalet oplever en belastet hverdag med meget dårlige patienter, og de har en meget høj arbejdsmoral. Men de har ikke fået den oplevelse, man godt kunne ønske ­ at det er spændende at køre et projekt, at det giver kampgejst, at vi kan købe det og det eller tage på kurser, hvis vi planlægger rigtigt.''

Afdelingsledelsen har såmænd diskuteret, om udbyttet af at deltage står mål med den megen ekstra planlægning. Men når det kommer til stykket, er Karen Vilsgaard ikke i tvivl:

''Der er jo noget rigtigt i princippet. Udfordringer giver engagement. Vi har trods alt også undgået at oprette venteliste til hernieoperationer. Og så kan man godt betragte et hernie som noget banalt, sammenlignet med en cancer. Men det kan få store konsekvenser for den enkelte. En patient ringede for nylig, næsten grædende, fordi han ikke kunne klare sit arbejde, og sagde: Hvis jeg skal vente tre måneder, så er jeg fyret.''

Bagsiden af medaljen

Karen Vilsgaard understreger, at sygehusledelsen er meget opmærksom på afdelingens problemer. Afdelingen har for eksempel fået tilført 400.000 kroner fra en anden afdeling, der deltog i projektet med et basisbudget, der var i orden.

''Det er jo sygehusledelsens opgave at sørge for, at vilkårene ikke bliver fordelt alt for skævt,'' siger chefsygeplejerske Marie Danielsen.

Hun kalder projektet en ubetinget succes, men gør samtidig opmærksom på, at det først og fremmest er kommet udvalgte

Side 16

patientgrupper til gavn. Hun ser gerne, at princippet kommer til at gælde flere patienter også dem, hvis behov ikke bliver synliggjort af en venteliste.

''Bagsiden af medaljen er jo, at økonomien har været uændret for de patientgrupper, der ikke er med i projektet,'' siger Marie Danielsen.

''Jeg tænker specielt på alle de medicinske patienter, men også på kræftpatienterne i kirurgisk afdeling. Det er forløb, der er vanskelige at regne ud i kroner. Men vi kan ikke bare lade være med at behandle dem, fordi vi ikke har budget til det. De skal hjælpes, når de kommer.''

Selv om projektet på en måde har favoriseret enkelte af sygehusets afdelinger, har hun ikke oplevet misundelse mellem afdelingernes personale.

''Vi har vældig ansvarlige medarbejdere. Kulturen er ikke præget af misundelse og smålighed. Men det ændrer ikke ved, at alle bør være omfattet, hvis ordningen skal gøres permanent.''

Side 17

Projektet stopper med udgangen af 1999, og det store spørgsmål er nu, om det skal fortsætte og i hvilken form.

''Jeg har meget svært ved at forestille mig, at vi kan gå tilbage til basisniveau,'' siger Nanna Steen Hansen.

''Og jeg vil utrolig gerne vide i god tid, hvad politikerne vil efter 1999 ­ for personalets, samarbejdspartnernes og vores egen skyld.''

Fremtid og finanslov

''Et par måneder efter at projektet i sin tid blev vedtaget, kunne vi læse i avisen, at politikerne undrede sig over, hvor effekten blev af,'' fortæller Karen Vilsgaard.

''Men vi var faktisk lynhurtige. Det tager tid at beregne, slå stillinger op, ansætte og oplære. Det tager også tid, hvis vi skal afvikle. Næste gang en stilling bliver ledig, skal jeg jo vide, om jeg kan fastansætte, eller om jeg kun skal vikaransætte til nytår.''

At modellen fortsætter uændret, er nok ikke sandsynligt. I finanslovsaftalen fra november sidste år ligger der, at en del af afdelingsbudgetterne fremover skal afhænge af aktiviteten.

Men modellen kan godt blive en anden, det afhænger af, hvad amterne og sundhedsministeriet bliver enige om. Hvordan denaktivitetsafhængige finansiering, som finanslovsaftalen indeholder, konkret skal udformes, er et spørgsmål, som ikke er forhandlet færdig endnu.

Marie Danielsen advarer mod, at man skruer modellen sammen på en måde, der ikke giver afdelingerne dækning for de faktiske ekstraudgifter ved at behandle flere patienter.

''Men personalepolitisk er aktivitetsbudgettering et fornuftigt princip. Og det er interessant at se, hvad selv en begrænset økonomisk frihed kan bruges til. Vi har flere eksempler på, at afdelinger er kommet ud af noget morads og fået indført mere hensigtsmæssige arbejdsgange, for eksempel ved indkøb af edb. Basisproblemer, som der ellers ikke var luft i budgetterne til at rette op på.''

Kilder

1. Sørensen J, Willaing I. Case mix systemer. Sygeplejersken; 1999(3):24-9.
2. Helleskov V, Jeppesen JO, Jørgensen J, Koch J. Ubrugeligt styringssystem. Jyllands-Posten 7. februar 1999.
3. Pedersen LV. Finanslovens produktivitetsmodel er det rene Ebberød Bank. Dagens Medicin;1998(22):36. 

Nøgleord: Budgetter, finanslov, Holstebro Centralsygehus, Ringkøbing Amt, økonomi.

Billedtekster
Sengeforhæng, så patienterne kan få lidt privatliv, har længe været et ønske fra sygeplejerskerne i ortopædkirurgisk afdeling. Nu er der blevet råd til det.Der er mange parter indblandet i et kirurgisk patientforløb, operation, anæstesi, røntgen og så videre. Alle skal inddrages, hvis aktiviteten skal udvides.De mange ekstra patienter kan mærkes i sengeafdelingerne. Men der er økonomi til at kalde ekstra hjælp ind, når der er særlig tunge forløb eller sygdom blandt personalet.Mange patienter i ambulatoriet er forbavsede over, hvor hurtigt de er blevet indkaldt.