Sæt kryds ved endolaser

Et nyt redskab til dokumentation af den tekniske del af sygeplejen er indført på øjenafdelingens operationsafsnit på Københavns Amtssygehus i Herlev. Med dette redskab, dokumentationsarket, kan vi nu dokumentere, at sygeplejen inden for vores selvstændige ansvars- og kompetenceområder samt udførelsen af de lægelige ordinationer er udført korrekt ifølge afsnittets procedurer. Det giver os mulighed for at sikre patienterne en ensartet sygepleje. Vi kan også aflæse tidsforbruget til hver enkelt patientkategori, så det daglige operationsprogram kan planlægges realistisk.

Patienterne på operationsafsnittet blev indtil indførelsen af nyt dokumentationsark, (figur 1) registreret i en operationsprotokol med navn og CPR-nummer, ankomst i og afgang fra afsnittet, hvilken stue operationen udførtes på,

Side 39

kategorien af operation, anæstesiform samt deltagende personer.

Udviklingen inden for oftalmologien (1) har betydet flere behandlingsmuligheder, mere specialisering og korte forløb i afsnittet, hvorved sygeplejen er blevet mere kompleks. I den tidligere anvendte operationsprotokol blev sygeplejen ikke dokumenteret fyldestgørende.

Fra starten ønskede vi primært at dokumentere den tekniske sygepleje. Sygeplejegruppen ønskede at dokumentere, at patienten var korrekt identificeret, og at lejringen af patienten var udført korrekt per- og postoperativt med henblik på at undgå fysiske komplikationer.

Endvidere var behovet at dokumentere, at de instrumenter, der anvendes under operationen, var steriliseret på korrekt måde, da vi selv vasker og autoklaverer disse, samt at de lægelige ordinationer og anvendelse/ indstilling af teknisk udstyr var udført korrekt.

For at kunne planlægge et realistisk operationsprogram, blev tidsforbruget til hver enkelt patientkategori registreret.

Formålet med dokumentationsarket var at dokumentere og sikre kvaliteten af den tekniske sygepleje for den enkelte patient før, under og efter operationen.

Med udgangspunkt i afdelingens målsætning, patientens behov, ønsket kvalitet, hvad der er praktisk muligt at registrere, og personaleressourcer, satte vi følgende mål:

• at patienten er korrekt identificeret i henhold til afsnittets procedure
• at patienten ikke påføres infektioner
• at patienten ikke påføres fysiske komplikationer i relation til lejring
• at sikkerheden omkring patienten er optimal
• at sikre den optimale udnyttelse af operationskapaciteten på øjenafdelingens operationsafsnit
• at registrere forbrug af ressourcer og lægelige hjælpemidler
• at registrere produktion
• at implementere et værktøj, der i fremtiden kan lægges i database, med henblik på
• at kunne hente statistik og materiale til undersøgelser.

Arket blev konstrueret med udgangspunkt i den tidligere anvendte operationsprotokol. Da hovedparten af vores operationer er kortvarige, og antallet af patienter er stort, blev skemaet opbygget med afkrydsningsrubrikker i stedet for beskrivelser for at undgå, at oplysninger gik tabt på grund af tidsnød.

Undervejs gik det op for os, at hver eneste afkrydsningsrubrik betingede, at der var præcise nedskrevne procedurer for hver sygeplejehandling. Vi måtte derfor gennemgå og revidere de bestående procedurer og lave enkelte nye (figur 2). Det gjaldt både inden for sygeplejens selvstændige ansvars- og kompetenceområde og inden for de lægelige ordinationer.

En sekretær udarbejdede en version af arket på computer for at gøre det mere overskueligt og til at arbejde med. Tanken

Side 40

var, at arket senere skulle kunne anvendes i forbindelse med en database til statistik af patientrelaterede undersøgelser, opgørelse af sygepleje (pleje og behandling), forbrug af lægelige hjælpemidler og opgørelse af afsnittets produktion.

Med 50 registreringer gennemførte vi et pilotprojekt. Arket var blevet justeret i sygeplejegruppen ved et præpilotprojekt, men nu skulle den endelige prøve stå. Afprøvningen gik over al forventning. Arket blev nu finjusteret og godkendt i sygeplejegruppen og senere i afdelingsledelsen.

Underskrift med fuldt navn

Midt i afprøvningen tilkendegav lægerne, at de gerne ville have registreret en del lægelige oplysninger til deres egen statistik. Resultatet blev, at diagnose og dertil hørende diagnosekode blev påført arket under forudsætning af, at lægerne i tvivlstilfælde var behjælpelige med at udfylde rubrikken.

Spørgsmålet var, om initialer var gyldigt nok som dokumentation i 'underskriftsrubrikken', eller om der skulle fuld underskrift. Vi rekvirerede materiale fra Sundhedsstyrelsen (2 ) og konklusionen blev, at initialer er fyldestgørende, men alligevel blev sygeplejegruppen opfordret til at underskrive arket med fulde navn.

En vigtig del af forberedelserne var, at vi kunne begrunde over for resten af sygeplejegruppen, hvorfor vi mente, at dokumentationsarket kunne være givende for sygeplejen. De første reaktioner var, 'at registreringen i forvejen fungerede', 'hellere bruge tiden til patienterne', og spørgsmål om, hvorvidt arket ville være brugbart i dagligdagen. Reaktionerne var primært udtryk for skepsis og utryghed ved, om arket ville forbedre og ændre plejen i afdelingen og i hvilken retning.

En lille dokumentationsgruppe blev derfor nedsat. Det var en kontinuerlig proces, og ved personalemøder havde sygeplejegruppen mulighed for at komme med ændringsforslag og nye ideer til forbedring af arket.

Side 41

Oplevelsen var, at alle havde noget at bidrage med til personalemøderne ­ viden, holdninger og erfaringer.

Da afgørelsen om arkets indførelse i afdelingen var truffet, opstod spørgsmålet: Hvordan opnår vi den kvalitet, vi havde sat os som mål?

For at kunne beskrive og evaluere sygeplejen i relation til målene, besluttede vi os for at udarbejde standarder for områderne sikkerhed og lejring. Standarderne er inddelt i struktur-, proces- og resultatkriterier (3), og beskriver for os den ønskede og realistiske kvalitet inden for de valgte områder. Tanken bag standarderne har også været, at man senere har mulighed for at kunne lave kvalitetssikring ved eventuel identifikation af kvalitetsproblemer.

Med målene og delmålene for den tekniske del af sygeplejen havde vi defineret, hvad vi ville opnå (resultat). Herefter skulle vi konkretisere strukturkriteriet ( hvornår, af hvem, hvor), og indholdet af sygeplejen ( hvordan, hvorfor ) i proceskriteriet.

Med udarbejdelsen af standarderne har vi til en vis grænse kunnet forudbestemme, hvilke områder patienten og sygeplejersken skal samarbejde om for at tage individuelle hensyn.

Højere professionelt niveau

I første omgang valgte vi at prioritere kvaliteten af den tekniske sygepleje. Den pædagogiske og medmenneskelige sygepleje er umiddelbart ikke dokumenteret i arket. Vi mente ikke, at det var nødvendigt, da arket på længere sigt skulle kombineres med sygehusets sygeplejejournal.

Den ekspressive sygepleje bør efter vores mening beskrives med ord ­ kvalitativt ­ hvorimod den instrumentelle/tekniske sygepleje bedre kan dokumenteres med afkrydsning ­ kvantitativt. Dokumentationsarket skal senere evalueres, og spørgsmålet vil være, hvordan synliggør, dokumenterer og evaluerer vi andre dimensioner af sygeplejen?

Udviklingsarbejdet i afdelingen kan fremover blive at udarbejde standarder for andre dimensioner af sygeplejen.

Det, som specielt har været givende i processen med arket og udarbejdelsen af procedurerne, har været opgøret med 'det plejer vi at gøre'. Vi var nødt til at bearbejde hvert enkelt funktionsområde, analysere det og beslutte, hvad vi mener er korrekt. I flere tilfælde måtte vi også opsøge ny viden. Vi rekvirerede blandt andet 'Sundhedsstyrelsens Vejledning om identifikation af patienten' (4) for at verificere vores gængse procedure. Desuden anvendte vi Statens Seruminstituts Råd og anvisninger (5) til bekræftelse af vores procedurer omkring kirurgisk håndvask og desinfektion.

Dokumentationsarket er taget i brug den 1. januar 1998. Vi arbejder videre med at få lagt arket ind i en database.

Det var overraskende, at få timers arbejde med opstilling af nyt dokumentationsark kunne føre os vidt omkring gennem afdelingens procedurer, målformulering, præpilot- og pilotprojekt og standarder for den tekniske sygepleje. Processen har været medvirkende til, at vi har opnået et højere professionelt niveau af sygeplejen i øjenoperationsafsnittet.

Litteratur

1. Lund-Andersen H, Borrild LK. Øjensygdomme, 4. udgave. København: Munksgaard; 1995.
2. Sundhedsstyrelsen. Vejledning om lægers journalføring. Nummer 236 af 19. december. København: Sundhedsstyrelsen; 1996.
3. Andersen Y. Kvalitetssikring fra A til Z. København: Dansk Sygeplejeråd; 1995.
4. Sundhedsstyrelsen. Vejledning om identifikation af patienter og anden sikring mod forveksling i sundhedsvæsenet. København: Sundhedsstyrelsen; 1996.
5. Statens Seruminstitut. Råd og anvisninger om desinfektion i sundhedssektoren, 6. reviderede udgave. København: Statens Seruminstitut; 1996.

Forfatterne er ansat på Københavns Amtssygehus i Herlev.

Nøgleord: Dokumentationsark, operationsprotokol, standarder.