Lymfødembehandling

Lymfødem kan defineres som en permanent hævelse som følge af reduceret transportkapacitet i det lymfatiske system. Det medfører en ophobning af proteinrig interstitiel vævsvæske. Klinisk kan lymfødem klassificeres som primært lymfødem, sekundært lymfødem eller lipolymfødem (1).

Primært lymfødem forårsages af en udviklingsanomali i lymfekarsystemet, som kan være congenital (medfødt), præcox (opstået i pubertetsalderen) eller tarda (opstået i 40-års alderen eller senere) (2).

Sekundært lymfødem er oftest opstået som følge af kirurgi, evt. kombineret med stråleterapi, som har medført obstruktion eller beskadigelse af det lymfatiske system (3).

Lipødem eller lipolymfødem er en sygeligt stor fedtaflejring, der efterhånden påvirker lymfekarrene, så deres transportkapacitet reduceres. Da der endnu ikke eksisterer nogen kurativ intervention, stiler behandlingen mod at reducere og kontrollere ødemet (4).

Klinisk forløb

De kliniske forløbsformer er:

• Latent stadium. Kan ofte bestå i mange år, før ødemet bryder ud.
• Det reversible stadium. Ødemet er blødt, og der dannes fordybninger efter tryk. Forsvinder ofte ved elevation af ødemområdet.
• Kronisk. Irreversibelt stadium. Ødemet svinder ikke ved elevation. Ødemkonsistensen hård. Huden kan ikke løftes op ved fingre/tæer (Stemmersk tegn).
• Lymfostatisk elefantiasis. Abnormt omfang af ekstremiteten med fortykket hud og store hudfolder.

	​
​Specialbandagering af hånd/fingre	​	​Komplet kompressionsbandage af hele armen anlagt med korstræksbandager

På verdensplan er den hyppigste årsag til lymfødem filariasis ­ en sygdom, som skyldes en parasit. Ca. 100 mio. mennesker lider af filariasis, hovedsagelig i troperne, herunder Afrika og Asien. I Nordamerika og Europa er den hyppigst forekommende lymfødemtype, det sekundære lymfødem, opstået efter mastektomi.

Før behandling kan iværksættes, skal patienten udredes grundigt med henblik på diagnosticering af evt. underliggende malignitet og for at udelukke andre systemiske eller lokale årsager som f.eks. venøs lidelse eller medfødte vaskulære malformationer (5).

En kompleks behandlingsmetode til behandling af lymfødem er primært beskrevet af amerikaneren Winniwarter i 1892. Den danske biokemiker Emil Wodder anvendte og publicerede dele af behandlingen i 1930'erne (6), og endelig standardiserede den tyske læge Michael Földi i 1970'erne den behandling, vi kender og anvender på verdensplan i dag. En behandlingsform, der i langt de fleste tilfælde kan afhjælpe de ofte betydelige gener, lidelsen kan medføre. Gener i form af tyngde, spænding, smerter, parestesier, gentagne infektioner som erysipelas og SAI, ADL-problemer (Activity of Daily Living) og de lige så vigtige psykosociale problemer. Disse gener kan almindeligvis afhjælpes i en eller anden grad ved lymfødembehandling ad modum Földi; en behandling, som består af to faser: Initialbehandling og vedligeholdelsesbehandling (7,8). I det danske sundhedssystem anvendes hyppigst lymfødembehandling a.m. Földi til behandling af lymfødem (9).

Initialbehandling

Initialbehandling består af:

• Manuel lymfedrænage
• Bandagering
• Instruktion i hudpleje og øvelser.

Behandlingen foregår over en periode på 3-5 uger, ca. fem gange om ugen i 1-11/2 time pr. seance, indtil en maksimal omfangsreduktion er opnået. Tidsfaktoren er afhængig af ødemets beliggenhed, terapeutens erfaring og respons på behandlingen. (10).

Side 37 

Manuel lymfedrænage har bl.a. til hensigt at øge kontraktionsfrekvensen og amplituden i lymfangiomet. Det medfører en større transportkapacitet og dermed en reabsorption af protein. Hertil anvendes specielle håndgreb udviklet fra de klassiske fysioterapeutiske effleuragegreb. Trykket må højst være 25-30 mm Hg. Behandling skal startes tidligst muligt, da ikke kun ødemets omfang, men også dannelsen af fibrotisk væv og fedtvæv komplicerer behandlingen. (9).

Til bandageringen anvendes kortstræksbind, der skiftes dagligt i behandlingsperioden. Bandagen kan bæres 2-3 dage ad gangen. En korrekt anlæggelse medfører, at der opnås det ønskede lave hviletryk og et højt arbejdstryk. Et korrekt tryk i den aktuelle situation medfører bl.a., at venerefluksen mindskes, og ophobning af væske og protein reduceres. Det medfører forbedret lymfetransport og arteriel gennemblødning. Endvidere blødgøres fibrotiseret væv. Bindet lægges ikke med det formål at presse væsken væk. Det må heller ikke lægges så stramt, at man risikerer obstruktion. Bandagerne skal rulles på, fast, men absolut ikke stramt, og med jævnt aftagende tryk fra distalt til proksimalt. Trykket skal optimalt falde fra 100 pct. i ankel/håndledsniveau til 40 pct. i lyske/axil-niveau. Man bør være opmærksom på, at kompressionsbehandling forudsætter et tilstrækkeligt arterielt tryk, dvs. et ankeltryk ikke under 70 ­ 80 mm Hg og et ankel/armindex ¡ 0,9, dvs. at trykket i ankelområdet skal være minimum 90 pct. af systemtrykket ­ det har betydning, når man bandagerer ben.

Her ses forløbet af en kompleks lymfødembehandling a.m. Földi. 

Risiko for infektion

Instruktion i hudpleje skal forebygge infektion. Uden på overhuden dannes den såkaldte syrekappe af sved og fedtsyrer. PH er ca. 5 og beskytter huden mod bakterie- og svampeinfektion. Ved lymfødem er risikoen for infektioner større end normalt grundet den nedsatte mikrocirkulation i ødemområdet. Sæbe er sædvanligvis alkalisk og ødelægger syrekappen. Derfor bør patienten instrueres i daglig hudpleje med alkalifrie sæber og svagt sure hudplejemidler som f.eks. pH 5-Eucerin eller tilsvarende salve eller lotion, der genopretter og stabiliserer syrekappen samt regulerer hudens fedt- og fugtighedsindhold. Herved virker salven forebyggende over for infektioner (11).

Opstår der infektion, f.eks. erysipelas, skal patienten øjeblikkelig i penicillinbehandling.

Er der endvidere sår, indgås der et tæt samarbejde med sårsygeplejerske/læge.

Øvelserne er specialudviklet til patienter med lymfødem og har sammen med bandageringen til formål at intensivere tilbagestrømningen af lymfevæske (12). Øvelserne er bl.a. kendetegnet ved deres langsomme tempo inden for den normale bevægegrænse.

Der indgår ligeledes vejrtrækningsøvelser i forbindelse med afspændingsfasen med henblik på at aktivere diafragma som et vigtigt led i lymfevæskens returløb. Hvis der opstår lymfødem, sker det almindeligvis inden for de første fem år postoperativt.

Svenske undersøgelser har dog vist, at lymfødem kan opstå 32 år efter operation for mammacancer. 

Vedligeholdelsesbehandling
Vedligeholdelsesbehandling består i:

• Anskaffelse af strømpe og instruktion i at anvende den
• Evt. instruktion i selvdrænage
• Samtale om leveregler
• Hjemmeprogram
• Evt. oplæring i selvbandagering
• Planlægning af kontroller
• Opfølgning af behandling ved behov.

Efter at den initiale behandling er afsluttet, tages mål til en kompressionsstrømpe (13). Den korrekt tilpassede målstrømpe er en absolut forudsætning for en sufficient langtidsterapi. Udvalget af strømpemateriel og kompressionsklasser samt diverse kombinationsmuligheder forudsætter, at fysioterapeuten, der tager mål, har meget stor erfaring og et indgående produktkendskab. Valg af kompressionsklasse og strømpefacon afhænger af ødemets reaktion på initialbehandlingen samt sværhedsgraden og lokalisationen af lymfødemet. Endvidere tages der hensyn til evt. andre sygdomme, radiogene skader m.m.

Som vigtige elementer i vedligeholdelsesdelen oplæres patienten ligeledes i selvdrænage, hvis det er muligt, og instrueres i

Side 38 

et hjemmeprogram bestående af øvelser (12). Er der trods denne indsats tale om et ødem med jævnlige relaps, dvs. tilbagefald af f.eks. omfangsforøgelse, vil patienten ligeledes blive oplært i at bandagere sig selv efter behov.

Nogle patienter tilbydes opfølgning af behandling af få dages varighed for at opretholde status quo (14).

Samtale om leveregler hører under den almindeligt givne information og omfatter gode råd såsom: Undgå for høj varme og kulde, lig ikke direkte i solen med den hævede del, der må ikke masseres i ødemområdet, der må ikke gives injektioner eller tages blodtryk i ødemområdet, god hudpleje, undgå insektstik (dæk ødemdelen til, brug insektmidler), undgå skader ­ brug handsker etc., gå ikke barbenet ved benødem, brug ikke for stramt tøj osv.

	​
​Primært dobbeltsidigt benlymfødem før behandling. Kvinde i 40'erne.	​	​Samme kvinde efter behandlingen er ophørt. Patienten må gå til jævnlige opfølgeningsbehandlinger for at vedligeholde resultatet.

For få behandlere

På 21 af landets hospitaler, på specialklinikken ''Dansk Lymfødemklinik i Skodsborg'' samt hos et par privatpraktiserende fysioterapeuter er der nu lymfødembehandlingsklinikker med over 50 fysioterapeuter tilknyttet. Alle er specialuddannede efter Földi-konceptet. En del har fået uddannelsen på Odense Universitetshospital, hvor der gennemsnitligt hvert andet år siden 1993 har været afholdt kurser med højt kvalificerede undervisere fra ind- og udland. Andre har fået uddannelsen i Norge eller Tyskland. Kurset afsluttes med eksamen. De første danske fysioterapeuter fik uddannelsen i 1989. Selv om man ønsker at give det samme behandlingstilbud over hele landet, er det endnu ikke muligt. Der bliver stadig uddannet flere behandlere, men behovet er langt fra dækket. Uddannelseskravene til behandlingen og den behandlende fysioterapeut er endnu ikke standardiserede fra officiel side, og behandlingstilbuddet afhænger derfor af, hvor patienten bor, og hvilke rammer det sundhedsfaglige personale arbejder under. Et af problemerne ved indførelsen af Földi-konceptet er, at der ikke findes tilstrækkeligt med sammenlignelige undersøgelser. Der er imidlertid flere på vej, så man må blot håbe, at de nye undersøgelser kan kaste lys over bl.a. hvilke fremtidige behandlingstilbud, der bør satses på. Behandlingseffekten er veldokumenteret (15,16,17). Det kan anbefales at gå på Internettet med hensyn til dokumentation.

Det tager tid at indføre nye behandlingsformer. Læger, sygeplejersker og fysioterapeuter spiller en aktiv rolle i behandlingen af lymfødem i det etablerede sundhedsvæsen. Desuden er det vigtigt at arbejde videre på at standardisere uddannelsen af lymfødembehandlere og de behandlingstilbud, der gives, så alle involverede parter trækker på samme hammel til gavn for patienterne (18).

Tidligere artikler i Sygeplejersken

Emnet er tidligere behandlet i Sygeplejersken, nr. 27, 1999, under temaet: ''Lymfødem Behandling, Uensartet og Mangelfuld.''

På baggrund af det, der er skrevet, kunne man få en opfattelse af, at der i forbindelse med den journalistiske bearbejdning af stoffet har indsneget sig en række misforståelser og fejlopfattelser. Jeg har derfor som udgangspunkt for de efterfølgende betragtninger valgt i ovenstående artikel at uddybe lidt vedrørende begrebet lymfødem samt beskrive Földis behandlingskoncept.

Som tidligere nævnt både i ovenstående artikel og i Sygeplejersken, nr. 27, 1999, er der endnu ikke tilstrækkeligt med sammenlignelige undersøgelser. Det er jeg fuldstændig enig med overlæge Christen Krag i. Hvad jeg derimod ikke er enig med Christen Krag i er, at behandlingseffekten ikke er veldokumenteret. Der findes en del litteratur på området, især fra USA, England og Australien, og jeg kan igen kun anbefale at gå på Internettet. Christen Krag nævner endvidere, at de operative muligheder, man har i dag, ikke har været nogen ubetinget succes. (19). Det kan jeg kun være enig i. En del af disse patienter er nu henvist til

Side 39 

behandling a.m. Földi ­ men det bliver spændende at se, hvad mikrokirurgien i fremtiden vil kunne byde på.

I artiklen bliver også Håkan Brorsons arbejder nævnt. Det er måske her på sin plads at nævne, at Brorsons disputats fra november 1998 kun drejer sig om opgørelser vedrørende behandling af sekundært armlymfødem. Det bør endvidere bemærkes, at de arme, overlæge Brorson har lavet liposuction på, har været arme af en vis størrelse (lymfødematøse arm over én liter større end raske arm). Det må her understreges, at konsekvensen af nævnte operation er, at man resten af livet, dag og nat, 24 timer i døgnet, skal bære kompressionsstrømper (20). Endvidere kan man ved at læse artiklen få indtryk af, at lymfødembehandling a.m. Földi ikke tilbydes på Herlev Sygehus. Mig bekendt er der en fysioterapeut med Földi-uddannelse tilknyttet onkologisk afdeling, der tilbyder behandlingen.

Der henvises i artiklerne flere gange til venepumpeterapi samt callenetics. Når man taler om øvelser til lymfødempatienter, drejer det sig almindeligvis hverken om callenetics, der er mange gange gentagne øvelser i indre bevægebane, eller om deciderede venepumpeøvelser. Det er ikke bevist, at venepumpeøvelser, der kan udføres på utallige måder, overhovedet har effekt, og der er ikke belæg for at sige, at der er sammenhæng mellem ophør af venepumpeøvelser og opståen af lymfødem. Det er forkert at fremmane et skræmmebillede i den forbindelse (12).

I øvrigt kan jeg ganske udmærket genkende Lene Andersens frustrationer vedrørende mangelfuld information ­ og i nogle tilfælde utilstrækkelig instruktion ­ til patienterne i forbindelse med både forebyggelse og be-handling af lymfødem. De er absolut heller ikke ukendte hos de behandlende fysioterapeuter!

Ønskes der et mere indgående samlet overblik over lymfødem og dets behandling, kan det anbefales at læse Földi & Kubiks: Lehrbuch der Lymphologie, Gustav Fischer Verlag, Stuttgart. 1998. 4th ed.

Adresser

Navne på fysioterapeuter med Földi-uddannelsen og behandlingssteder kan rekvireres gennem Kræftens Bekæmpelse, Patientforeningen Dalyfo eller Danske Fysioterapeuter.

Ved henvendelse til behandlerne kan man få det enkelte behandlingssteds henvisningsprocedure oplyst.

Internetadresser:

• Cancer web (greylab.cc.uk).
• Stanford Medical Center. About www. Med. Page
• Oncolink Homepage. Univ. of Pennsylvania. Cancer Center

Search the web for documents in any language, Lymphoedema.

• www.fysio.dk Søg på: Faggrupper. (Information om behandlere og behandlingssteder).
• www foeldiklinik.de

Artiklen er skrevet på vegne af Fysioterapeuters Faggruppe for Lymfødembehandling (FFL).•

Vibeke Oliel er ansat på Rigshospitalet. Underviser desuden sygeplejersker i den kliniske baggrund for lymfødem og den fysioterapeutiske behandling heraf.

Litteratur

1. Gloviczki P, Waher M. Clinical Diagnosis and Evaluation of Lymphoedema. In: Rutherford RB. Vascular Surgery. Philadelfia: Saunders; p. 1899-919.
2. Henriksson T-G, Wallenius I. Lymfødem. Uppkomst, klinik och behandling. Sverige: Studentlitteratur;1994.
3. Badger C, Reynod C. Oedema in advanced disease: A flow chart. Palliat Med 1989(3):213-5.
4. Gilham L. Lymphoedema and Physiotherapists. Control not Cure. Physiotherapy 1994;80(12):835-43.
5. Mortimer PS. Investigation and Management of Lymphoedema. Vascular Medicine Review 1990;(1):1-20.
6. Vodder E. Lymphdrainage a.m. Vodder. Ästhetische Medizin;1965. (14):190-211.7. Morgan, Casley-Smith JR, Mason MR. Complex Physical Therapy for the Lymphedematous Arm. Department of Surgery, Flinders Medical Centre, Bedford, H. Thomas Laboratory, University of Adelaide, Lymphoedema Clinic, Australia.
7. Smith C, Smith C. Modern Treatment for Lymphoedema. 5th ed. Australia: The Lymphoedema Association of Australia; 1994.
8. Andersen JS. Lymfødem. Nye behandlingsprincipper. Månedsskrift for praktisk Lægegerning 1999;(2):710-9.
9. Tribe K. Treatment of Lymphoedema. The Central Importance of Manual Lymph Drainage Physiotherapi 1995;81(3):154-6.
10. Ruder, Olsen, Nesser, Petlund. Lymfødem. Årsag og behandling. Birkerød: Beiersdorf Medical; 1997.
11. Casley-Smith JR. Exercises for the Treatment of Lymphoedema. University of Adelaide, Australia.
12. Casley-Smith JR. Compression Garments for The Treatment of Lymphoedema. The Lymphoedema Association of Australia;1995.
13. Sitzia J. Volume Measurement in Lymphoedema Treatment. Examination of Formulae. Eur J Cancer Care 1995(4):11-6.
14. Földi et al. The Lymphoedema Chaos. A Lancet. Ann Plast Surg 1989;22(6):505-15.
15. Mikkelsen HH, Holt M. Lymfødembehandling. Subjektiv og objektiv effekt af lymfødembehandling a.m. Földi. Danske Fysioterapeuter 1992;2(12):3-8.
16. International Society of Lymphology. A. Behar. Service de Biophysique Faculté de Médicine Broussais-Hotel-Dieu 15, rue de l`Ecole de Médicine. 75270 Paris. France.
17. Norske Fysioterapeuters Forbund. Standard for Fysioterapi ved Kræftrelateret Lymfødem. Oslo: Norske Fysioterapeuters Forbund 1999.
18. 19. Abdou SM, Ashley ER, Miller TA. Excisional Operations for Chronic Lymphoedema. In: Rutherford RB. Vascular Surgery. Philadelphia: Saunders; p. 1928-36.
19. Sitzia J. Volume Measurement in Lymphoedema Treatment. Examination of Formula. Eur J Cancer Care 1995;(4):11-6.