Kampen mod malaria

Den danske malariaekspert, professor dr.med. Ib Bygbjerg fik Verdensnaturfonden på nakken, da han offentligt tilsluttede sig den erklæring, som 370 malariaeksperter fra hele verden for nylig sendte ud. I erklæringen advarede eksperterne mod et internationalt totalforbud mod insektmidlet DDT. Et sådant totalt DDT-forbud ville være den sikre malariadød for flere millioner mennesker i ulandene, fremførte malariaforskerne.

''Selvfølgelig er DDT hamrende uøkologisk og en kortsigtet løsning. Principielt er det noget skidt, at man sprøjter verden til med giftstoffer, men det er også skidt, at der dør indtil flere børn i minuttet af malaria. Brugt med fornuft må DDT indgå i det sæt af kontrolmidler, vi indtil videre råder over i kampen mod malaria,'' siger Ib Bygbjerg. ''DDT har jo udryddet malaria i Europa, og det har vi ærlig talt været ret glade for. Alle italienere er ikke døde af DDT-forgiftning, selvom man sprøjtede løs i fem år. For mig at se er det altså vigtigere, at børn overlever, end at den amerikanske ørns æg måske bliver en anelse svagere. Et totalt forbud mod DDT vil være en katastrofe, medmindre man finder noget andet.

Selvom Ib Bygbjerg håber på et snarligt gennembrud med en vaccine, der kan forebygge malaria hos ulandenes børn, så tror han ikke, at man står over for en endelig løsning: ''For det første må vi vente på, at vaccinen kommer. For det andet vil det temmelig sikkert blive en vaccine, som skal gives igen og igen. Man vil ikke kunne vaccinere sig ud af problemet, ligesom man ikke har kunnet DDT-sprøjte eller behandle sygdommen væk. Ingen af delene kan stå alene, men med en kombination af kontrolmidler, der også omfatter de traditionelle som f.eks. myggenet, kan vi komme langt,'' siger han.

En tabt omgang

I dag må det konstateres, at mennesket har tabt en runde i den lange og seje kamp mod dets to sammensvorne fjender: Myggen og parasitten.

''En af de alvorligste bivirkninger ved DDT var, at verdenssamfundet en tid lang troede, at problemet var løst og vendte ryggen til,'' siger Ib Bygbjerg.

Medicinalindustrien afviklede eller nedprioriterede indsatsen for at udvikle nye lægemidler til forebyggelse og/eller behandling af malaria. Forskning i sygdommen gik også praktisk taget i stå i et par årtier.

Ikke alene havde man jo vidundermidlet DDT, som, man forestillede sig, stort set ville kunne udrydde malariamyggene. Man havde også fået det effektive forebyggelses- og behandlingsmiddel klorokin, som kunne dræbe parasitterne i blodet. Op gennem 1950'erne og 60'erne så det ud som om, mennesket ville vinde over malariaen med disse to våben. De første resultater var imponerende. I Sri Lanka faldt f.eks. antallet af årlige sygdomstilfælde fra 1 mio. til ganske få, og også i Indien blev sygdommen slået dramatisk tilbage.

Modstandsdygtige myg og resistente parasitter

Men så ændrede tingene sig. Mange myg lærte sig at leve med DDT. De blev modstandsdygtige over for giften, som også blev upopulær af miljømæssige grunde. Dertil kom, at de encellede malariaparasitter viste et eventyrligt talent for at mutere ­ omskabe sig, så de kunne tåle klorokin. De første tegn på resistens over for klorokin blev tydelige i 1960'erne.

Klorokinresistens var en katastrofe for ulandene, fordi klorokin var et både billigt og effektivt middel. I dag er klorokin et højst usikkert middel i de fleste malariaplagede områder.

Der er så blevet udviklet en række nye lægemidler til forebyggelse og behandling af malaria, men parasitten er fortsat dygtig til at finde smutveje: mutere og udvikle resistens. En tid lang kunne man således med sikkerhed anvende en kombination af klorokin og midlet proguanil, men nu breder også proguanilresistensen sig. Andre nyere midler er Lariam og artemisinin samt senest Malarone. Som en sikring mod resistent malaria er der en række blandingsmidler på markedet, hvor man kombinerer to stoffer for det tilfælde, at parasitten har udviklet resistens over for det ene.

Det oprindelige malariamiddel kinin, som har været kendt i århundreder, har også fået en renæssance over for klorokinresistent falciparummalaria. Kinin er vanskeligt at dosere og har kraftige bivirkninger, men hvor andre midler slipper op, har det gamle middel vist sig at kunne klare klorokinresistente tilfælde af malaria.

Når danskere rejser ud

Problemet med de forskellige lægemidler er, at ingen forebyggelse af malaria er 100 pct. sikker, og ingen malariamedicin er fri for bivirkninger.

I ulandene er det største problem, at nye midler, som der endnu ikke er resistens over for, er så dyre, at kun en meget, meget lille økonomisk elite har råd til dem. Det gælder f.eks. Lariam for ikke at tale om det helt nye Malarone (en kombinationsmedicin med paludrin), som er dyr selv for de fleste europæere: 300 kr. for 12 tabletter, hvoraf der skal tages én om dagen indtil syv dage efter hjemkomst fra malariaområdet.

Herhjemme er det mest omdiskuterede malariamiddel Lariam. Der er dannet en patientforening med 80-90 medlemmer, der mener, at de er ofre for Lariams bivirkninger.

Ingen malariaeksperter benægter, at Lariam har bivirkninger, men der er stor uenighed om, hvor hyppige de er, og hvordan man skal vurdere dem i forhold til risikoen for malaria. Der er dog en voksende tendens til kun at anbefale Lariam til behandling af malaria ­ og ikke til forebyggelse.

Den bagvedliggende betragtning er, at man må løbe risikoen for bivirkninger, hvis man først har fået en alvorlig multiresistent malaria, men at man kan bruge mindre giftige midler til forebyggelse.

Statens Serum Institut siger, at bivirkningerne ved Lariam og klorokin/proguanil er ens, både hvad angår milde og svære bivirkninger, men der ses 3-4 gange flere neuropsykiatriske bivirkninger ved Lariam end ved brugen af klorokin/proguanil. Til gengæld ses der flere bivirkninger fra mavetarm-kanalen og huden ved klorokin/proguanil.

Foreningen for Lariamofre siger, at man ikke på forhånd ved, hvem der kan tåle Lariam, og hvem der ikke kan. Foreningen beskriver bivirkningerne som bl.a.: dybe depressioner, mareridt, der fortsætter i vågen tilstand, angst, koordineringsvanskeligheder, synsforstyrrleser og alvorligt hjerteflimmer.

Malarone er så nyt, at man endnu ikke helt kender bivirkningerne, men ifølge Statens Serum Institut er Malarone et alternativ til rejsende, som ikke tåler eller ikke ønsker at tage Lariam.

Statens Serum Institut siger generelt, at danskere, der kommer på udlandsvaccinationen, skal tilbydes det mest effektive middel i forhold til rejsens mål og længde. I områder med udtalt resistens mod klorokin og Paludrine foreslås stadig Lariam ud fra den betragtning, at man må veje risiko for infektion og risiko for bivirkninger op mod hinanden.

I ulandene er der hverken Malarone- eller Lariam-diskussion, for midlerne ligger helt uden for deres økonomiske rækkevidde.

De traditionelle midler

Den sikreste forebyggelse mod malaria er dog stadig den traditionelle metode: At undgå at få myggestik. Malariamyggene stikker helt overvejende mellem solnedgang og solopgang. Man kan forebygge stik med beskyttende klæder, myggebalsam og ved at have et giftimprægneret myggenet omkring sengen og sørge for at have tilsvarende myggenet for vinduerne eller have air condition kørende.

Undersøgelser har vist, at man kan nedsætte antallet af malariaanfald hos afrikanske børn med 50 pct., hvis de får giftimprægnerede myggenet omkring senge eller sovemåtter. Verdenssundhedsorganisationen har designet et program, som går ud på, at 60 mio. afrikanere de næste fem år skal have giftimprægnerede myggenet omkring deres sovepladser.

''Vi kan drømme om et gennembrud med malariavaccine, men umiddelbart er den store udfordring at få malariakontrollen til at virke med de midler, vi nu engang råder over. Det er ikke så få,'' siger professor Ib Bygbjerg.

''I den landsby i Tanzania, som vi i forbindelse med vor forskning samarbejder med, er det lykkedes at få malariadødsfaldene bragt ned til nogle ganske få om året. Det eneste nye er, at der er kommet en korttidsuddannet sygeplejerske til stedet. Hun giver den hurtige malariabehandling og henviser vanskelige tilfælde til hospitalet. Som en del af malariaforskningen ser vor afrikanske PhD-studerende, Martin Alilio fra Tanzania, også nærmere på sundhedssektorens funktion. Hvor går det galt? Og hvorfor? Hvordan bliver midlerne fordelt rundt omkring i systemet? Hvorfor er mikroskoperne ikke dér, hvor de burde være? Malaria er et komplekst problem, og derfor er der heller ikke nogen enkle løsninger.''