Klinisk retningslinje: Udskillelse af urin ved apopleksi

At lade vandet er som regel noget, man gør ind imellem andre gøremål som en del af en rutine. Sommetider er det nødvendigt at planlægge toiletbesøg, for atvandladningstrangen ikke skal forstyrre et møde, en biograftur eller lignende. At lade vandet, at gå på toilettet opleves af de allerfleste som noget privat. Ikke at kunne holde på vandet eller kontrollere sin vandladning kan opleves som pinligt og medføre social isolation. At skulle have daglig hjælp til at komme på toilettet må ligeledes anses for at være yderst generende, hvad enten det bliver sagt højt eller ej.

Hvilke vandladningsproblemer er typiske for apopleksipatienten? Hvad omfatter problemerne, og hvor store er de? Hvad er årsagerne, og hvad vil være de bedste sygeplejefaglige anbefalinger til at afhjælpe problemerne?

Disse spørgsmål har bl.a.været styrende for søgning efter og valg af de forskningsartikler, som danner baggrund for denne kliniske retningslinie inden for behovsområdet udskillelse af urin hos patienter med apoplexia cerebri. I det følgende redegøres der for den kliniske retningslinie, for brugen og for dokumentationen af den.

Der har primært været søgt efter forskningsbaserede artikler i databaserne: Medline, Cochrane og CINAHL. Søgningen har overvejende været rettet mod:

• ­Patienter med apopleksi og urininkontinens relateret til denne diagnose eller i forhold til alder.
• ­ Forskningsartikler publiceret inden for de sidste 10 år.
• ­ Forskningsartikler publiceret i skandinaviske eller engelsksprogede lande.

Forskningsartiklernes evidensniveau er bestemt som angivet i artiklen Evidensbaserede kliniske retningslinier i Sygeplejersken nr. 17. Det vil sige, at artiklerne først og fremmest er vurderet i forhold til forskningsdesign.

Litteraturgrundlaget for udarbejdelsen af den kliniske retningslinie omfatter i alt 16 referencer, heraf er 11 forskningsartikler, mens to har form som klinisk vejledning/undervisningsmateriale. Desuden omfatter litteraturgrundlaget tre artikler vedrørende måleredskaber.

Problemstilling

I den kliniske retningslinie er problemerne ganske kort beskrevet. Som det fremgår, dokumenterer flere undersøgelser, at specielt urininkontinens er hyppigt forekommende i forbindelse med sygdommen apopleksi. Ca. 50 pct. af alle apopleksipatienter er urininkontinente i forbindelse med den akutte indlæggelse. Efter seks måneder er ca. 20 pct. stadig inkontinente (1,4,5,6). Dette tal skal ses i sammenhæng med, at ca. 10 pct. af en befolkningspopulation i forvejen lider af specielt stressinkontinens (4,7,8).

Den hyppigst forekommende form for urininkontinens hos apopleksipatienten er urgeinkontinens. Det vil sige, at patienten har stærk vandladningstrang samtidig med inkontinens, men andre former kan forekomme (3,6,9) (figur 1).

Desuden ses forbigående urinretention hos ca. 5 pct. af apopleksipatienterne i den akutte fase. Urinretention forsvinder for de allerflestes vedkommende efter få uger (3).

Manglende evne til at kontrollere vandladningen, hvad enten der er tale om urininkontinens, urinretention eller residualurin, øger risikoen for urinvejsinfektion (5,10).

En del undersøgelser har vist, at der er sammenhæng mellem apopleksiens sværhedsgrad, urininkontinens og fremtidigt funktionsniveau, således at inkontinens kan ses som en indikator for patientens rehabiliteringsniveau (1,5,6).

Den væsentligste årsag til vandladningsproblemer hos patienter med apopleksi er neurologisk betinget.

På grund af hjerneskaden afbrydes eller forstyrres nervebaner fra blæren til cortex, hvilket medfører manglende overordnet kontrol af blærefunktionen. Dette kan resultere i hyperaktivitet af blæremuskulaturen (urgeinkontinens) samt blære/lukkemuskel dysfunktion (urinretention).

Men også kognitive og sproglige problemer kan være årsag til vandladningsproblemer. Patienten er ikke i stand til at bede om hjælp eller tilkalde hjælp i tide. Samme problematik kan gøre sig gældende hos patienter med nedsat fysisk mobilitet. Desuden kan andre sygdomme f.eks. diabetes mellitus være årsag til urininkontinens. Obstipation og obstruktion f.eks. i forbindelse med prostatahypertrofi kan være årsag til residualurin(1,3,5,6,7,9).

Anbefalinger

Den væsentligste anbefaling er at få kortlagt apopleksipatientens vandladningsproblemer.

Denne kortlægning tager udgangspunkt i Minimal care-principperne, som bl.a. omfatter undersøgelser af urinen og registrering af vandladningsmønster i minimum tre dage.

Desuden afdækkes tidligere og aktuelle vandladningsproblemer ved hjælp af statusarket (se side 62).

De samlede data danner baggrund for fastlæggelse af patientens vandladningsproblem. Ved vedvarende inkontinens eller andre vandladningsproblemer bør en egentlig urologisk undersøgelse altid foretages i forbindelse med patientens indlæggelse (8,11). 

Urinretention

Ved symptomer på urinretention, dvs. manglende vandladning inden for de sidste timer, udspilet abdomen, smerter svarende til blæreregionen, uro og sengeflugt, stigende puls og blodtryk og tendens til urininkontinens (overløbsinkontinens) følges afdelingens regime for Steril Intermitterende Kateterisation (SIK regime)(figur 2).

SIK regimet følges systematisk, indtil patienten kan lade vandet spontant. Det er dokumenteret, at gennemført intermitterende kateterisation nedsætter risikoen for urinvejsinfektion betydeligt i forhold til permanent kateter (6,12).

Fordele og ulemper ved henholdsvis Steril Intermitterende Kateterisation og Ren Intermitterende Kateterisation (RIK) regime er ofte genstand for diskussion i den kliniske praksis.

I den kliniske retningslinie anbefales Steril Intermitterende Kateterisation (figur 2), med den begrundelse, at kateterisationen foretages af personalet i et hospitalsmiljø med øget risiko for smittespredning.

I det nationale hygiejneudvalg arbejdes der på at udarbejde en standard på området. Resultatet af dette arbejde vil indgå i forbindelse med den løbende revision af den kliniske retningslinie. 

Urge/stressinkontinens

Patientens opfattelse og forståelse af problemets omfang vil have afgørende betydning for valg af handlinger i forbindelse med urininkontinens. Hos patienter, som ikke erkender eller ikke er plaget af inkontinensproblemet, kan man i første omgang vælge skemalagte toilettider. Skemalagte toilettider er effektive som et led i at genoptræne blærefunktionen ved urininkontinens. Toilettiderne kan skemalægges i forhold til patientens vandladningsmønster, definerede tidsintervaller eller i forhold til aktiviteter (figur 3). 

Specielt hos patienter med kognitive problemer har skemalagte toilettider medvirket til at patienterne blev kontinente (3,6,7).

Hos patienter, der kan og vil medvirke til eventuel optræning af blærekontrol, tilbydes i første omgang også skemalagte toilettider. Derudover tilbydes patienten decideret blæretræning og/eller bækkenbundstræning.

Målet med blæretræning er, at patienten skal lære at holde på vandet i forhold til normale intervaller for vandladning, dvs. op til 3-4 timer. Dette gøres ved, at intervallet for de skemalagte toilettider øges gradvist indtil normal vandladningsfrekvens. Alternativt kan principperne i blæretræning være, at patienten ved første fornemmelse af vandladningstrang lærer at holde sig først i 2, så 5, så 10 minutter, indtil normalt vandladningsinterval er opnået (11).

Målet med bækkenbundstræning er, via knibeøvelser, at genoptræne slappe bækkenbundsmuskler. Bækkenbundstræning omfatter mellem 15-300 knibeøvelser dagligt i ca. tre måneder.

Det er beskrevet, at knibeøvelser muligvis også kan have en gunstig indflydelse på den hyperaktive blære ved at modvirke blæresammentrækninger (13).

Fysioterapeuterne inddrages i udarbejdelse og instruktion af bækkenbundsøvelser. Fysioterapeuten kan desuden vurdere patientens evne til at udføre knibeøvelserne korrekt samt effekten af øvelserne.

Der foreligger på nuværende tidspunkt ingen undersøgelser, der dokumenterer effekten af disse træningstilbud (6,13).

For de patienter, der ikke kan opnå blærekontrol, må det rette hjælpemiddel findes. Valg af ble eller uridom må være afhængig af vandladningsmønster og mængde. Det er ikke sikkert, at hjælpemidlet skal være det samme hele døgnet rundt.

(Romertallene i parentes angiver evidensniveauet, se Sygeplejersken nr. 17).

Monitorering og kvalitetsindikatorer

Monitoreringen består i det daglige dels i at observere patientens vandladning eller mangel på samme i forhold til de problemer, der er diagnosticeret, dels i at registrere observationerne på væske/vandladningsskemaet. Dagligt vurderes, hvordan det går, og hvad der evt. kan gøres for at opnå det bedste resultat, f.eks. ændring i tidsintervaller/væskeindtag o.l.

Indikatorer for kvalitet, hvad angår vandladningsproblemer hos apopleksipatienten, vil være: Score i blærekontrol på anerkendt måleinstrument som f.eks. Barthel Index/Modificeret Barthel Index (15,16) samt antal urinvejsinfektioner i forløbet.

Kvalitetsmål: Den kliniske retningslinie indeholder ingen kriterier (ideelt mål) eller standarder (konkret mål) for kvalitet. Disse må indtil videre udarbejdes lokalt i forhold til den enkelte afdelings virkelighed, hvis de ikke allerede findes. De lokale kvalitetsmål er kimen til udvikling i en afdeling, hvor det at arbejde efter evidensbaserede anbefalinger er en del af processen for at nå det bedste resultat.

Det idéelle mål er, at patienten kan kontrollere sin vandladning og ikke får komplikationer i form af urinvejsinfektion. Desuden vil det også være et mål at hjælpe patienten til at finde frem til det mest hensigtsmæssige hjælpemiddel, hvis et sådant bliver nødvendigt.

Endelig er det vigtigt at slå fast, at kvalitetsmålene med hensyn til udskillelse af urin på flere områder er et tværfagligt anliggende. 

Dokumentation

Den kliniske retningslinie er en vejledning i den daglige kliniske praksis. Den er ikke i sig selv nogen form for kvalitet. Kvaliteten kommer først til syne, når den kliniske retningslinie er implementeret og resultaterne bliver synlige i dokumentationen af sygeplejen. Til den kliniske retningslinie er der udarbejdet dokumentationsredskaber i form af en plejeplan, som i det her tilfælde omfatter:

1. Statusark
2. Sygeplejediagnose
3. Mål
4. Handlingsplan
5. Evaluering

Plejeplanen er i alle led bygget systematisk op, så der er sammenhæng mellem den kliniske retningslinie og f.eks. statusark, sygeplejediagnose og handlingsplan. Elementerne i plejeplanen kan tilpasses forskellige plejeplanssystemer.

Statusarket udfyldes ved indlæggelsen, når patientens akutte plejebehov og problemer skal afklares. Statusarket er bygget op med ja/nej svar, hvor et ja angiver, at der er et problem, som skal uddybes nærmere og som regel vil medføre en særlig handlingsplan.

Ofte vil det være nødvendigt at observere patienten yderligere for at være i stand til at fastlægge sygeplejediagnosen. Vandladningsproblemer i form af urinretention skal dog løses akut. Efter tre døgns observation og registrering bør der være information nok, både om patientens vandladningsproblemer og om patienten som helhed til at udfærdige plejeplanen i form af sygeplejediagnose, mål og handlingsplan.

Litteratur

1. Nakayama H et al. Prevalence and Risk Factors of Incontinence after Stroke. The Copenhagen Stroke Study. Stroke. 1997; 28 (1): 58-62 (III).
2. Taub NA. Predicting the disability of first-time stroke sufferes at 1 year. 12-month follow-up of a population-based cohort in Southeast England. Stroke. 1994; 25 (2): 352-57 (III).
3. Gelber AD et al. Causes of Urinary Incontinence After Acute Hemispheric Stroke. Stroke. 1993; 24 (3): 378-82 (III).
4. Henriksen T. Urininkontinens som følge af apopleksi. Ugeskr læger. 1993; 155/15 12. April: 1107-9. (III).
5. Ween JE et al. Incontinence after stroke in a rehabilitation setting: Outcome associations and predictive factors. Neurology. 1996; 47 September: 659-63. (III).
6. Brittain KR et al. Stroke and Incontinence. Stroke. 1998; 29 (2): 524-8. (IV).
7. Glavind K et al. Behandling af stress- og urgeinkontinens hos kvinder. Ugeskr læger. 1998; 160/2 5. januar: 157-60. (IV).
8. Sanders S et al. Klinisk vejledning: Urininkontinens hos ældre. Dansk Selskab for Geriatri. 1998; December. (IV).
9. Khan Z et al. Analysis of voiding disorders in patients with cerebrovascular accidents. Urology. 1990; xxxv (3): 265-70. (III).
10. Kong KH et al. Clinical characteristics and functional outcome of stroke patients 75 years old and older. Arch Phys Med rehabil. 1998; 79 (12): 1535-9 (Abstract). (III).
11. Glavind K. Inkontinens. Minimal Care. Astra Kongres. Herning 31/10-1/11 1997.
12. Bakke A et al. Physical predictors of infection in patiens treated with clean intermittent catheterization: a prospective 7-year study. British Journal of Urology. 1997; 79: 85-90. (III).
13. Roe B et al. Bladder training for urinary incontinence. (Cochrane Review). In: The Cochrane Library. 1999; (1) Oxford: Update Software. (Ia).
14. Mahoney FI og Barthel DW. Functional Evaluation: The Barthel Index. A simple index of independence useful in scoring improvement in the rehabilitation of the cronically ill. Maryland State medical Journal. 1965; 61-5.
15. Shah S et al. Improving the Sensitivity of the Barthel Index for Stroke. Rehabilitation J Clin Epidemiology. 1989; 42 (8): 703-9.
16. Granger CV et al. Advances in functional assessment for medical rehabilitation. Top Geriatr Rehabil. 1986; 1: 59-64.