Når madrassen trykker: Erfaringer fra et satsningsområde

Rigshospitalet har som alle andre hospitaler et varieret udbud af antitryksårsmadrasser, og der er ansat et stort antal personalemedlemmer med forskellig viden og holdning til forebyggelse og behandling af tryksår. På Rigshospitalet fandtes der ikke nogle samlede anbefalinger vedrørende tryksårsprofylakse, hverken i form af værktøjer til identificering af patienter i risiko ­ eller i form af anbefalinger af trykaflastende madrasser, produkter osv.

Derudover tilbød mange firmaer diverse produkter spændende fra eksempelvis pulsationsmadrasser til trykaflastende bandager. Det var svært for den enkelte klinik og det enkelte personalemedlem at vurdere disse tilbuds anvendelighed i forhold til klinikkens patientkategorier og et samlet ressourceforbrug.

Ovennævnte forhold medførte, at der opstod et behov for større viden på området. I centerchefsygeplejerskekredsen oplevedes problemet også som presserende. Det førte til, at man besluttede at nedsætte en arbejdsgruppe, der havde til opgave at komme med anbefalinger vedrørende tryksårsprofylakse.

I den forbindelse var det vigtigt, at arbejdsgruppens sammensætning blev så bred som muligt, således at både senge-, ambulatorie- og operations- og anæstesifunktionerne blev repræsenteret. Sammensætningen af arbejdsgruppen fordelte sig derfor således:

En sygeplejerske fra Sygeplejerskerådet (formand for arbejdsgruppen), en sygeplejerske fra hvert center samt hygiejnesygeplejersken. Herudover deltog en repræsentant fra indkøbsafdelingen samt en lægefaglig repræsentant.

Formålet med arbejdsgruppen var:

• at mindske antallet af patienter, der udvikler tryksår

• at standardisere profylaksen og behandlingen af tryksår på Rigshospitalet

• at udarbejde redskaber til plejepersonalet, således at disse bliver i stand til at identificere risikopatienter ­ og på baggrund heraf iværksætte forebyggende strategier.

Mangel på viden og hjælpemidler

I arbejdsgruppens første levetid mødte repræsentanterne fra de forskellige centre flittigt op, men efterhånden skrumpede arbejdsgruppen ind til 4-5 personer. For at få et overblik over, hvor arbejdet skulle begynde og ende, blev der udarbejdet et spørgeskema, som blev udsendt til samtlige afdelingssygeplejersker på sengeafdelingerne i centrene.

Spørgeskemaet indeholdt spørgsmål om:

   - hvilke typer trykaflastende underlag/madrasser afdelingerne havde til rådighed?
   - antallet var tilfredsstillende?
   - hvordan tryksårstruede patienter identificeres?

• ­ ved risikoscoringssystem

• ­ ved klinisk vurdering

   - hvilke faktorer der indgår i vurderingen?
   - hvornår lægges patienten på trykaflastende underlag/madras?
   - hvad var afdelingernes største problem med hensyn til tryksårsprofylakse?

Svarene gav et meget broget billede af, hvilke typer underlag/madrasser der blev anvendt, og vi erfarede endvidere, at personalet opfattede fibermadrassen som trykaflastende. Kun enkelte afdelinger havde deres egne madrasser. De fleste rekvirerede fra sengeredningscentralen, hvilket ofte var problematisk pga. et meget lille udvalg og lang leveringstid. Ingen anvendte risikovurderingsskemaer, men alle foretog kliniske vurderinger.

Meget få afdelinger lagde patienterne på trykaflastende materiale ved indlæggelsen. Hovedparten gjorde det først, når der var opstået rødme eller udviklet tryksår.

Det største problem med hensyn til tryksårsprofylakse var manglende viden og for få hjælpemidler, manglende standarder og regimer, manglende portørhjælp, og at det var svært at vurdere, hvornår der var behov for de dyre pulsationsmadrasser.

Identificering af risikopatienter

Spørgeskemaundersøgelsen viste som beskrevet, at patienter med tryksår først blev lagt på trykaflastende madrasser, når skaden var sket. Dette er i sagens natur ikke hensigtsmæssigt. Først og fremmest set ud fra et patientsynspunkt, men også ud fra et økonomisk hensyn.

Tryksår medfører merudgifter for omkring 100.000 kr. pr. patient, og en amerikansk undersøgelse viste for nylig, at bare et enkelt tryksår fordoblede indlæggelsestiden. Der er således både menneskelige og samfundsøkonomiske gevinster at hente, hvis plejepersonalet bliver bedre til at identificere tryksårstruede patienter. Det er gammel lærdom ­ men forebyggelse er bedre end behandling! (1).

Der findes flere risikovurderingsskalaer på markedet, men problemet er, at de alle er udviklet til specifikke områder, og derfor kan være svære at anvende i forhold til et samlet hospital. Endvidere er det de færreste, der kombinerer risikovurderingen med anbefalinger til trykaflastende materialer.

Hver skala har således sine fordele og ulemper og på nuværende tidspunkt giver ingen af dem mulighed for at identificere alle risikopatienter.

Vi besluttede derfor selv at udarbejde et beslutningstræ til identificering af risikopatienter med forslag til valg af madrasser (se figur 1). Beslutningstræet er udarbejdet ud fra den eksisterende viden omkring risikofaktorer og er under udarbejdelsen blevet afprøvet i forhold til konkrete patienter (2,3,4,5,6). Det er vigtigt at påpege, at beslutningstræet skal være en hjælp til tidlig iværksættelse af trykaflastende tiltag, men at det ikke kan anvendes isoleret. Sygeplejersken skal fortsat bruge sit kliniske blik, da der kan være patienter, som ikke passer ind i skemaet. Beslutningstræet er bevidst udarbejdet som et lyssignal ­ i grønne, gule og røde farver. Beslutningstræet er trykt i henholdsvis A3 formater til ophæng ­ og i A4 format til indsættelse i mapper og i lommeformat til plejepersonalets personlige brug. Det har ikke været muligt at pege på en enkelt madras som førstegangsvalg. I stedet har vi valgt at anvende overordnede madrastyper og give eksempler under disse.

På den måde har de enkelte klinikker mulighed for at vælge lige præcis den type madras, der passer bedst til deres tryksårstruede patienter. En anden begrundelse har været, at der hele tiden kommer nye produkter på markedet, som vanskeliggør en tidssvarende anbefaling.

Ved en prævalensundersøgelse registreres, hvor mange patienter, der har trykspor/tryksår på et givet tidspunkt i forhold til det samlede antal indlagte patienter. En prævalensundersøgelse er relevant, når der ønskes et billede af problemets omfang, og kan også anvendes som udgangspunkt for en fremtidig vurdering af indsatsområderne.

Prævalensundersøgelsen

Undersøgelsen blev foretaget i en udvalgt periode i september 1999 og foregik i alle Rigshospitalets sengebærende centre med undtagelse af børne- barsels- og psykiatriske sengeafsnit.

Formålet med undersøgelsen var dels at få et overblik over omfanget af trykspor/tryksår i de enkelte klinikker og på hospitalet som helhed ­ dels at få belyst risikofaktorer, hjælpemidler og graden af dokumentation. Endvidere var formålet at øge personalets opmærksomhed omkring tryksårsprofylakse. I undersøgelsen blev følgende parametre registreret:

• Center, afsnitsbetegnelse, antal indlagte patienter, antal normerede senge.

For patienter med trykspor eller tryksår blev følgende registreret:

• Patientens alder, køn, indlæggelsesdiagnose, indlæggelsesdato, indlæggelsesmåde, forekomst af trykspor, forekomst af tryksår og tryksårsstadium, hvilket aflastningsmateriale patienten var lejret på, om tryksporet eller tryksåret var dokumenteret i hhv. læge- og sygeplejejournal, om patienten havde nogle risikofaktorer.

Ovennævnte parametre blev brugt således, at der ikke herskede tvivl om hvad vi skulle registrere. Eksempelvis brugte vi følgende definitioner til registrering: Trykspor, tryksår (se figur 2).

Med hensyn til liggeunderlag og aflastningsmaterialer skelnede vi imellem følgende typer: Almindelig madras, fibermadras (Spencomadras), vandmadras, statisk luftmadras, skummadras alm., skummadras viscoelastisk skum, æggebakkemadras, flødebollemadras, vekseltryksmadras og andre.

I forhold til patientens risikofaktorer blev følgende registreret: Urininkontinens, afføringsinkontinens, dårlig ernæringsstatus (vægttab ¡ 5 pct., småtspisende ¡1/3¡ 14 dg), immobil, paralyse af ekstremiteter, strækbehandling, steroidbehandling, cystostatikabehandling, cirkulatorisk inkompenseret, bevidshedssvækkelse, hudstatus (tynd, fugtig, ødematøs, macereret), psykisk tilstand (krise, depression) og andre.

Undersøgelsen blev udført af artiklens forfattere, der efter konference med plejepersonalet har tilset samtlige sengeliggende patienter og patienter, som plejepersonalet i øvrigt vurderede som tryksårstruede. De to undersøgere tilså patienterne sammen. Disse forhold vurderer vi som en klar styrke i undersøgelsen. Herefter blev hvert enkelt sår identificeret og beskrevet i forhold til de opstillede kriterier og sygepleje- og lægejournal blev gennemlæst.

Resultater
Der indgik i alt 902 patienter i undersøgelsen. Ud af disse blev der fundet 75 patienter med i alt 123 trykspor/tryksår, hvilket i gennemsnit giver 1,6 trykspor/sår pr. patient. Dette giver en samlet prævalens på 8,3 pct.

Fordelingen var som følger:

   - 27 trykspor
   - 96 tryksår, heraf:

• ­ 38 i stadium 1

• ­ 46 i stadium 2

• ­ 12 i stadium 3

• ­ ingen i stadium 4

Prævalensen for indlagte patienter er i danske og udenlandske undersøgelser rapporteret til mellem 3-11 pct. Tidligere undersøgelser i Danmark fra henholdsvis Bispebjerg og Hvidovre Hospital har vist prævalenser på mellem 7-10 pct. I en nylig norsk undersøgelse fra Ullevål Sykehus er prævalensen fra et sygehus på mere end 500 senge rapporteret til 7 pct. Resultatet fra Rigshospitalet afviger således ikke fra ovennævnte resultater (2).

Risikofaktorer

De hyppigst forekommende risikofaktorer var immobilisation, dårlig ernæringsstatus, urininkontinens og dårlig hudstatus ­ alle faktorer der ses hos patienter, der er i middel-risikogruppen for udvikling af trykspor/sår. Jævnfør illustration til identifikation af risikogrupper. Der blev også identificeret risikofaktorer svarende til patienter i høj-risikogruppen ­ eksempelvis cirkulatorisk inkompensation, bevidsthedssvækkelse og paralyse af ekstremiteter.

Ud af 119 sår forekommer 73 sår hos patienter over 70 år svarende til 61 pct. Den yngste med trykspor/sår var 17 år, den ældste 101 år.

De beskrevne risikofaktorer er således alle områder, hvor plejepersonalet burde have baggrundsviden til at iværksætte tryksårsforebyggende foranstaltninger.

Der var derfor påfaldende, at to tredjedele af patienterne med trykspor/tryksår var lejret på ikke-trykaflastende underlag såsom fiber- og almindelig madras. De patienter, som var lejret på trykaflastende underlag, var alle patienter, der havde udviklet tryksår. Det vil sige, at opmærksomheden på identifikation af risikofaktorer og dertil hørende tryksårsforebyggende foranstaltninger ikke er tilstrækkelig stor.

Skal alle patienter da lejres på trykaflastende materiale?

For patienter med trykspor kan det diskuteres, om eksempelvis venderegi hver anden time kan være tilstrækkeligt til at afhælpe trykket, men det er uacceptabelt at patienter med alvorlige tryksår lejres på standardmadrasser. 

Udarbejdet af Mary Knudsen, afdelingslæge, og Jette Holtzmann, udviklingssygeplejerske, Klinik for Plastikkirurgi og Brandsårsbehandling, Rigshospitalet. 
 

Dokumentation

I sygeplejejournalen var 65 ud af de 123 trykspor/sår beskrevet, svarende til en dokumentation på 52,8 pct. I lægejournalen var 15 ud af de 123 trykspor/sår beskrevet, svarende til en dokumentation på 12,1 pct.

Dokumentationen af trykspor/tryksår må derfor betegnes som mangelfuld, både hvad angår sygepleje- og lægejournalen. Generelt sås dog, at jo højere tryksårsstadium ­ jo bedre dokumentation.

Større viden om tryksår ­ Uddannelse af personale

Som det fremgik af svarene fra spørgeskemaundersøgelsen og resultaterne fra prævalensundersøgelsen, var et af problemerne ved tryksårsprofylaksen manglende viden såvel ved risikovurdering som ved valg af madrasser og sårbehandling. Med baggrund i dette og for at sætte yderligere fokus på tryksårsprofylakse på Rigshospitalet er der etableret et kursus for medarbejdere, der gerne vil fungere som nøglepersoner på området.

Kursets formål er at styrke, udvikle og øge kvaliteten af forebyggelse og behandling af tryksår. De to første kurser har været afholdt, og der er fremover planlagt kurser to gange årligt. Nøglepersonernes rolle er at være medansvarlige for implementering af retningslinjer, holde sig ajour med ny viden, være afsnittets ressourceperson og introducere nyt personale til afsnittets tryksårsprofylakse.

Fremtiden?

Det har været meget tydeligt, at såvel beslutningstræ som kursus for nøglepersoner og prævalensundersøgelsen har skærpet plejepersonalets opmærksomhed på tryksårsprofylaksen på Rigshospitalet.

Det vil nok være urealistisk at forvente at vi helt kan undgå tryksår, men vi kan ved en prævalesundersøgelse i fremtiden vurdere, om vores indsatsområder har været effektive. Vi vil endvidere anbefale, at tryksårsforebyggelse bliver et led i en egentlig medicinsk teknologivurdering, således at behandlingstiltagenes anvendelse og effektivitet bliver vurderet både i forhold til patienten, teknologien, organisationen og økonomien.•

Jette Steenberg Holtzmann arbejder som klinisk udviklingssygeplejerske på Rigshospitalet, Klinik for Plastikkirurgi og Brandsårsbehandling.

Hanne Dahl arbejder som patientdatamanagement (PDM) -projektkoordinator på Rigshospitalet, Klinik for Intensivterapi. 

Litteratur

1. Bloch Kjeldsen S. Færre tryksår med computerprogram. Sygeplejersken 1999; (52): side 4-9.
2. Sørensen J L, Lassen M K, Alsbjørn B F og Gottrup F. Tryksår. Ugeskrift for læger1997; (159/3): side 275-279.
3. Phillips, J. Pressure Sores. Singapore: Churchill Livingstone; 1997.
4. Ek, A-C, Lindgren, M. Boken om trycksår. En kunskapssammanställning. SoS-Rapport 1997:9 Linköping: Socialstyrelsen; 1998.
5. Gottrup, F, Olsen, L. Sår. Baggrund, diagnose og behandling. København: Munksgaard; 1996.
6. Forsknings- og Udviklingscentret for Hjælpemidler og Rehabilitering. Tryksårsforebyggende hjælpemidler. Taastrup: F & U-Centret; 1998.