Monitorering af den sygeplejefaglige kvalitet

Evidens er kommet til sygeplejen for at blive. Sygeplejen har taget godt imod begrebet, fordi det forsøger at give sygeplejerskernes viden et skær af sikkerhed, som ellers er forsvundet i en tid, hvor videnskabelig viden er forbundet med tvetydighed, skepsis og kritik. Men evidens er ikke et neutralt begreb. I sygeplejen er evidens blevet forbundet med begreber som monitorering, dokumentation, kvalitet, sygeplejeproces og sygeplejediagnoser. Det er altså knyttet til begreber, der alle sigter mod at definere og sætte ord og tal på sygeplejerskers arbejde. Spørgsmålene til debat er nu: Hvilken rolle, på godt og ondt, spiller evidensbegrebet i sygeplejen?

Der er sagt og skrevet meget om evidens i sygeplejen. I det følgende fremhæves illustrative brudstykker fra rapporten Monitorering af den sygeplejefaglige kvalitet i Århus Amt (1).

Kvalitet

I rapporten fra Århus er det erklærede formål at støtte op om sygeplejens kvalitet. Det er umiddelbart svært at indvende noget mod det ­ for hvem kan have noget imod kvalitet? Rapporten er et symptom på de seneste års stigende offentlige opmærksomhed på effekten af sundhedsvæsenets ydelser, dvs. hvad får man for pengene til sundhedsvæsenet. Effekten af de forskellige faggruppers ydelser skal kunne ses efter i kortene.

Intentionen om at knytte evidens til monitorering af sygeplejens kvalitet er tydelig i rapporten. Kvalitetssikring knyttes dermed til en argumentation, der tager udgangspunkt i evidens og monitorering. Desværre, og dette er en meget væsentlig anke mod rapportens og artiklernes projekt, besvares kun spørgsmålet: ''Hvad er kvalitetssikring?'' og ikke spørgsmålene: ''Hvorfor trækkes kvalitetssikring ind i sygeplejen? Hvilke konsekvenser kan kvalitetssikringstankegangen tænkes at have for sygeplejefaget?'' Det uheldige ved at starte en argumentation uden at tænke over, hvorfor bestemte begreber dukker op i sygeplejen, er, at man umærkeligt overtager tankegange/rationaliteter uden at vurdere, hvordan de virker på sygeplejefaget.

Behov og Henderson

Afsnit 3 i rapporten indledes således: ''Udvikling og brug af indikatorer inden for de sygeplejefaglige kerneydelser forudsætter et valg af en ramme, der præciserer fagets særlige funktion.'' (1:7). En indikator er i denne sammenhæng et vedtaget mål for kvalitet, så det, der menes, er, at den sygeplejefaglige ramme må kunne gøre det muligt at opstille mål for plejen og måle den konkrete pleje. Men er det nu rigtigt? Forudsætter brugen af indikatorer en sygeplejefaglig ramme?

Herefter peges på Virginia Hendersons overvejelser om sygeplejerskens unikke funktion og patientens 14 grundlæggende behov. Det er i denne sammenhæng ikke væsentligt, om Henderson udlægges korrekt, men i stedet, hvordan hendes sygeplejefaglige referenceramme bruges i rapporten. Hendersons teorier passer som hånd i handske til rapportens krav til en sygeplejefaglig ramme inden for monitorering af sygeplejen: Henderson tager udgangspunkt i menneskets grundlæggende behov, hvilket gør det muligt at sammenligne målsætningen for arbejdet med andre faggruppers målsætninger. Videre er det fordelagtigt, fordi det er muligt at søge og definere folks behov ud fra en altid foreliggende norm, nemlig det grundlæggende. Et uopfyldt grundlæggende behov er en afvigelse fra noget universelt og normalt. At have et uopfyldt grundlæggende behov er det samme som at have et uopfyldt behov for sygepleje. Hendersons udgangspunkt i behov gør det meget let at arbejde med indikatorer, som netop er målbare fastsatte normer for kvalitet, og at føre den beslægtede ide om sygeplejediagnoser ind i arbejdet.

Når menneskers nød defineres som behov, der imødekommes i sygeplejen, abstraheres fra det konkrete menneskes oplevelse af nød. Den faglige diskussion kommer til at dreje sig om dækningen af behov og ikke om det enkelte menneskes nød. Ved at tale om behov ses bort fra den nødlidende, og der skabes mulighed for at drøfte, hvordan behovene imødekommes; den evidensbaserede medicin er netop en kontinuerlig drøftelse af, hvordan behov imødekommes bedst mulig.

Jeg mener ikke, at sygepleje alene er at imødekomme et menneskes grundlæggende behov. Hvad med de grundlæggende behov, der ikke opsummeres af Henderson, f.eks. hjertefunktion, seksualitet m.m.? Hvad med personlige behov? De skal vel også opfyldes, men skal deres opfyldelse ikke også måles? Hvad med de situationer, hvor mennesket oplever ét behov, men sygeplejersken definerer og opfylder et andet? Sygeplejersken kan f.eks. se en immobiliseret patients uopfyldte behov for at bevæge sig, hvor patienten oplever, at problemet kan være knyttet til den forlængede tid, alle bevægelser tager. Der kan altså

Side 39

argumenteres for, at sygepleje er meget mere end dækningen af grundlæggende behov, og at den faglige kvalitet også er knyttet til patientens oplevelse af sin nød og sine problemer samt sygeplejerskens tiltag for at løse eller lindre disse oplevede problemer. Sygepleje er derfor også en praksis, der må udvikles i dialog med de mennesker, der plejes, frem for at blive defineret ud fra de grundlæggende normer, der skaber mennesker med sammenlignelige problemstillinger og en fælles opfattelse af kvalitet.

Det er min konspirationsteoretiske påstand her, at Henderson ikke bruges til andet end at godtgøre, at kvalitetssikring, evidens og diagnosticering er et sygeplejefagligt anliggende: Udviklingen af indikatorer forudsætter faktisk ikke en sygeplejefaglig ramme. Udvikling af indikatorer kan fint foregå i en overordnet lægefaglig/administrativ ramme. Henderson og den adfærdspsykologiske og medicinske behovssygepleje, hun har udviklet, trækkes ind i rapportens argumentation som den trojanske hest, der skal skjule monitoreringen af sygeplejen som dels en kontrollerende standardisering og dels en faglig tilbagevenden til den lægevidenskab, som sygeplejen nu i et par årtier fagligt har forsøgt at løsrive sig delvist fra. Når Henderson findes frem fra reolerne og støves af nu, er det kun glasur på pillen med de mange faglige bivirkninger. En opfattelse af sygepleje, der muligvis er i grundlæggende konflikt med mange sygeplejerskers opfattelse af sygepleje, der i de seneste årtier har været centreret omkring et sygeplejefagligt omsorgsbegreb, hvor nærhed, relation og forståelse er centrale elementer.

Evidens

Uløseligt knyttet til kvalitet er spørgsmålene: Hvad virker, og hvad virker ikke? Det er også de enkle spørgsmål, der ligger bag begrebet evidensbaseret medicin. Jeg finder det problematisk, at der i besvarelsen af dette spørgsmål er fulgt en hierarkisering af videnskabelige tilgange. I rapporten opstilles et hierarki af ''evidensniveau og styrke'' med reference til retningslinier for diagnostik og kirurgisk behandling af kolorectal kræft. Det klinisk randomiserede forsøg vurderes som undersøgelsesformen med den største styrke. Mindst vægt tilskrives ekspertkomiteen eller velsituerede autoriteter. Det kan undre, at man i rapporten vælger at kopiere dette hierarki fra en kilde, der omhandler kirurgi. Der er jo meget stor forskel på karakteren af ydelser ved et kirurgisk indgreb og ydelserne ved sygepleje. Jeg mener, at man i rapporten mangler at gøre sig klart, på hvilke områder klinisk randomiserede forsøg har sin styrke, og på hvilke områder andre forsøgsformer og former for ekspertise fungerer bedre. Hvis der tages højde for disse forskelle vil hierarkiet opløses.

Et evidensniveau skal bedømmes på baggrund af den enkelte forskningsartikels design. Men siger et forskningsdesign nødvendigvis noget om kvaliteten af det forskningsmæssige arbejde? Egentlig burde valget af dette eller hint forskningsdesign være underordnet en vurdering af undersøgelsens hypotese, den valgte metode, og om metoden er velegnet til at bekræfte eller afkræfte hypotesen samt en evaluering af forskerens ''håndværksmæssige'' kunnen.

Det er værd at bemærke, at hierarkiet for evidens underkender eksperterne. I sygeplejekredse har Patricia Benners teori om klinisk ekspertise, Michael Polanyis begreb om ''den tavse viden'' og Pierre Bourdieus begreb om ''den praktiske sans'' haft stor gennemslagskraft, da de danner grundlaget for en anerkendelse af den enkelte sygeplejerskes praktiske viden og kunnen. Den kliniske ekspert har meget lidt at sige i evidensbaseret sygepleje, da hendes daglige erfaringer ikke er særligt evidente. Derimod kan fremtidens ekspert forventes at blive den, der ved sit skrivebord beregner evidensen for bestemte plejehandlinger.

Jeg underkender ikke forsøget på at gøre sygeplejen evident, men ønsker, at den videnskabelige snæversynethed udvides med forskning inden for social- og humanvidenskaberne. Dvs. at de opstillede regler for evidensniveau og dermed for videnskabelig praksis må revideres og udvides.

Farlig cocktail

Udspillet fra Århus indeholder en farlig cocktail af kvalitetssikring, overvågning, videnskabelig enøjethed og en objektivisering af patienten gennem hans behov. Cocktailens elementer må adskilles og spores tilbage i tiden for at identificere deres idémæssige udgangspunkter og den måde, de

Side 44

senere er blevet filtret sammen på i den medicinske/administrative rationalitet. På den måde kan man identificere grænserne for denne rationalitet og kritisere den indefra.

Jeg vil understrege, at jeg gerne ser, at sygeplejerskers kundskaber forankres i videnskabelige fundamenter, og at der er en god kvalitet i plejen. Jeg ønsker alene at påpege, at indførelsen af teknologier som kvalitetsmonitorering og evidens har konsekvenser for plejen ­ bl.a. en behandlingsmæssig fokusering på behovsydelser.•

Denne artikel er udformet i diskussion med Sanne Angel, Else Kobow og Helle Høstrup.

Niels Buus er sygeplejelærer ved Sygeplejeskolen i Århus.

Litteratur

1. Den sygeplejefaglige arbejdsgruppe under den amtslige kvalitetsstyregruppe. Monitorering af den sygeplejefaglige kvalitet i Århus Amt. Århus Amt 1999.