Fælles sprog forringer plejen

I den socialpolitiske debat er ældreområdet genstand for diskussion, hvor hjemmeplejen og omsorgen for de svage ældre er et centralt emne.

Kommunernes Landsforening har meldt sig i debatten med projekt Fælles sprog. Som navnet antyder, har projektet til formål at udarbejde en ens ramme til intern styring på ældre- og handicapområdet.

Baggrunden for Fælles sprog er primært, at Kommunernes Landsforening ønsker at give kommunerne et redskab, der kan sikre, at der sker en:

• Retfærdig fordeling af de ressourcer, som er til rådighed.
• At aftalerne overholdes, så de ældre får den hjælp, som er aftalt.
• At hjælpen går til dem, som har størst behov.

Fælles sprog skal først og fremmest anvendes af den enkelte kommune og bruges i dialogen med den enkelte borger samt til dokumentation af borgernes situation og kommunens indsats (1).

Det er en kendsgerning, at Fælles sprog bliver spredt til hjemmeplejen rundt om i landet (2), og som den seneste udvikling har Kommunernes Landsforening indgået en økonomisk aftale med regeringen og Socialministeriet, som gør Fælles sprog permanent.

Fælles sprog består af tre redskaber:

1. Funktionsvurdering af den ældre
2. Ydelseskatalog
3. Nøgletal om personale, økonomi og boliger til den ældre.

Modellen for funktionsvurdering klassificerer brugerne på fire funktionsniveauer målt ud fra ni vurderingsområder.

Nøgleord for de fire funktionsniveauer er:

Funktionsniveau 1: Borgeren overkommer/overskuer/tager initiativ til.

Funktionsniveau 2: Borgeren klarer stort set at overkomme/overskue/tage initiativ til.

Funktionsniveau 3: Borgeren har vanskelighed ved at overkomme/overskue/tage initiativ til.

Funktionsniveau 4: Borgeren er ude af stand til at overkomme/overskue/tage initiativ til.

For at sikre en ensartet opdeling af borgerne i de forskellige funktionsniveauer foreslår Kommunernes Landsforening, at kommunerne ansætter visitatorer, som skal gennemgå et uddannelsesforløb, som kan sikre, at de fremover visiterer borgerne ens. 

Omsorg eller personlig service

Med Fælles sprog får kommunerne et styringsredskab, som kan forenkle hverdagen. Men hvad bliver der af omsorgen, selvhjælpsprincippet, de svage ældre, retssikkerheden, og dialogen?

De spørgsmål kan vi besvare meget kort.

Side 25

Billede

Side 26 

Med Fælles sprog:

• Får omsorgen trange vilkår.
• Bliver hjemmehjælpen hjælp til det, som de gamle allerede kan.
• Bliver brugernes komplekse problemstillinger forenklet.
• Bliver de svage ældre enten tilpasset eller ekskluderet fra hjemmeplejen.
• Risikerer kommunerne at begå lovbrud.
• Bliver det fælles sprog systemets sprog.

Danske undersøgelser om de organisatoriske rammers betydning for udførelsen af hjemmehjælp viser, at hjemmehjælp ofte bliver udført som en personlig service og ikke som hjælp til selvhjælp (3,4). En vigtig forskel på personlig service og omsorgsarbejde ligger i statusforskellen mellem giver og modtager. Den, der tager imod personlig service, er overlegen i status (5). Hjemmepleje handler ikke om at yde hjælp til det, som borgerne allerede selv kan. Det handler om at yde hjælp til de opgaver, som den enkelte ikke selv er i stand til at varetage. Desuden er det god omsorg, når hjælpen understøtter klientens ressourcer.

Når det drejer sig om omsorgsarbejde, er det omvendt. Modtagerens afhængighed og hjælpeløshed gør hende underlegen i status.

Fælles sprog bygger på tre forudsætninger:

• At praksis i hjemmeplejen indtil nu har været præget af ustabile standarder, der ikke har kunnet opfange brugernes problemstillinger.
• At standarder er fuldt forenelige med omsorgsarbejde.
• At omsorgsarbejde er offentligt i den forstand, at det er synligt for andre, der ikke er til stede i situationen.

Vurderer man forudsætningerne nærmere, viser det sig, at det for det første ikke giver mening at tale om, at stabile standarder er i stand til at indfange de ældres problemstillinger. I de tilfælde, hvor arbejdet har været organiseret ud fra lokale standarder før Fælles sprog, har de heller ikke været i stand til at indfange de ældres differentierede omsorgsbehov (6).

For det andet er standarder ikke forenelige med omsorgsarbejde, når ydelserne er bundet op på tidsafgrænsede opgaver, som det er tilfældet med Fælles sprog. Tidsafgrænsede ydelser afstedkommer tidspres i hjælpen til de gamle, som ikke er motiverede for at gøre tingene selv. Resultatet er, at hjælperen ofte ender med at udføre de ting, som klienterne allerede kan for at nå hele dagens program.

Samtidig kan netop dette forhold betyde, at nogle hjælpere føler sig i en underordnet rolle. Det gør det svært for dem at engagere sig i arbejdet. Når hjælperen befinder sig i en situation, som gør, at hun ikke kan optræde medfølende, er hun ikke i stand til at tage vare på de gamles emotionelle behov, som er en del af omsorgsarbejdet.

For det tredje er det karakteristisk for både hjemmehjælp og hjemmesygepleje, at det foregår i klienternes hjem. Der er derfor stadig private træk ved denne hjælp, som er usynlige for ledelse og kommunalpolitikere, selvom man bruger Fælles sprog.

Resultatet af den kan ikke altid måles, fordi hjælpen er kortvarig, der er få, som ser på, og vurderingen af indsatsen er ofte overladt til den gamle og hjælperen selv.

Konsekvensen er, at Fælles sprog kun kan synliggøre det fysiske arbejde, som dermed bliver den del af omsorgen, der danner grundlaget for information til ledelsen af hjemmehjælpen.

Fælles sprog kommer derfor ikke til at gøre en positiv forskel i hjemmeplejen i forhold til omsorgen. Organiseringen af arbejdet medfører:

• Manglende hensyn til brugernes individuelle behov.
• Prioritering af brugernes praktiske behov.
• Risiko for at hjælpen udføres som personlig service.
• Manglende engagement og interesse i omsorgsarbejdet hos hjælperne.
• Fravær af en medfølende hjælper i relationen til klienten.

Tvetydigt billede af ældre

Ældre udgør ikke nogen speciel homogen gruppe med ensartede behov. Der tegner sig i dag et tvetydigt billede, der veksler mellem et dystert syn på ældre som syge, ensomme, hjælptrængende, afhængige og samfundsmæssigt marginaliserede, og et optimistisk billede af ældre som aktive, ressourcestærke, energiske, fulde af lyst til at deltage og bidrage (7). Der er med andre ord ressourcestærke ældre, som i kraft af fysiske, økonomiske og sociale ressourcer formentlig er i stand til at formulere egne behov. Over for dem er gruppen af marginaliserede ældre, der fremstår som svage pga. manglende fysiske, økonomiske og sociale ressourcer.

Et af formålene med Fælles sprog er at

Side 27 

identificere brugere med størst behov for hjemmepleje. På trods af dette er der i Fælles sprog ikke nogen beskrivelse af ældregruppen generelt eller en karakteristik af brugere med størst behov. Fælles sprog beskriver, at der findes enkle og komplekse problemstillinger, men definerer ikke disse begreber. Derimod lægger Fælles sprog op til en detaljeret standardisering af hjemmeplejebrugerne og de ydelser, de har behov for.

Problemstillinger forenkles

Det paradoksale ved Fælles sprog er, at flere undersøgelser viser, at jo mere detaljeret hjemmeplejebrugere og ydelser beskrives, jo mindre fleksibilitet og mulighed er der for at imødekomme brugernes behov. En visitation i hjemmeplejen kan sammenlignes med en samtale eller et kvalitativt interview. Konsekvensen af en stram interviewguide kan være, at visitator ikke opfanger problemstillinger, der ligger uden for guiden. Man får svar på sine spørgsmål, og man begrænser interviewpersonen til kun at udtale sig om det, man på forhånd forventede (8). Fælles sprog, som har en meget høj grad af detaljering, både i forhold til beskrivelse af brugere og ydelser, vil altså ikke være et godt redskab til at indfange komplekse problemstillinger. Konsekvensen ved at bruge det bliver, at de svage ældre, de marginaliserede, ikke identificeres som dem med størst behov. Det vil derimod de brugere, som passer ind i de beskrivelser og ydelser, som er defineret på forhånd. Det vil sige brugere med enkle problemstillinger, der kan løses med praktisk arbejde.

Når der visiteres ud fra Fælles sprog, er det derfor svært at være bruger med komplicerede problemstillinger. I bedste fald erkender visitatorerne, at de står over for problemer, der kræver beskrivelser og løsninger, som Fælles sprog ikke rummer. Brugerne må så registreres uden for Fælles sprog. Problemet med dette er, at de derved ikke indgår i det grundlag for sammenligning kommunerne imellem, som er et vigtigt formål med Fælles sprog.

Ulovlig automatik

I værste fald erkendes problemerne ikke, og brugeren bliver enten ekskluderet fra hjælp, eller deres problemstillinger forenkles for at passe ind i systemet.

Der er allerede eksempler på kommuner, der har forsøgt at forenkle problemer ved hjælp af Fælles sprog. Den Sociale Ankestyrelse har behandlet en klagesag, hvor et ægtepar blev frataget hjemmehjælp til gulvvask og støvsugning, fordi de samlet blev vurderet til funktionsniveau 2 i modellen for funktionsvurdering i Fælles sprog, uanset at det ved en konkret individuel vurdering var konstateret, at ingen i husstanden var i stand til at foretage støvsugning og gulvvask. Begrundelsen for afslaget var, at kommunens serviceniveau indebar, at der ikke ydes hjælp til rengøring, hvis man placeres i funktionsniveau 2 i punkt 4 i Fælles sprog. En beslutning som den Sociale Ankestyrelse fandt i strid med Servicelovens ¶ 71 og 75 (9). Serviceloven lægger netop vægt på, at der skal foretages en konkret individuel vurdering. Det vil sige, at det ikke er lovligt, når kommunerne indfører automatik imellem placering i modellen for funktionsvurdering og tildeling af ydelser.

Kommunerne kan altså få svært ved at leve op til krav og intentioner i Serviceloven, hvis de anvender modellen som foreslået af Kommunernes Landsforening. Et alternativ for kommunerne kan være, at de ikke anvender modellen, eller at de ændrer på den. Hvis det sker, fjerner kommunerne imidlertid grundlaget for Fælles sprog. Modellen for funktionsvurdering er nemlig at betragte som rygraden i Fælles sprog, fordi den leverer det materiale, den enkelte kommune skal anvende til at:

• Sammenligne sig med andre kommuner
• Sikre identificering af de brugere, Fælles sprog konstituerer som dem med størst behov
• Sikre en retfærdig fordeling af ressourcerne (1).

Det vil sige at Fælles sprog ikke længere kan leve op til egne formål.

Kræver ikke sygeplejefaglige kompetencer

En anden konsekvens af Fælles sprog kan blive, at det fælles sprog bliver et sprog, der kun udvikles og forstås af de professionelle. Den dialog, Kommunernes Landsforening forestiller sig, at der skal være med brugere og samarbejdspartnere, kommer ikke i stand. Tværtimod kan det fælles sprog være med til at konstituere et system, der lukker sig i forhold til omgivelserne. At have et særligt sprog, gerne et, der er uforståeligt for omgivelserne, er et karakteristikum ved

Side 28 

professionelle systemer (10). Så i stedet for at blive det redskab, der kan udvikle dialogen mellem brugere og samarbejdspartnere, bliver Fælles sprog et redskab til at legitimere hjemmeplejen som et professionelt system.

En erkendelse, som er noget overraskende, og som står i modsætning til andre overvejelser og intentioner om udviklingen i hjemmeplejen.

F.eks. mener Dansk Sygeplejeråd om sygeplejerskers funktion i den primære sundhedstjeneste:

''Specielt syge mennesker og svage grupper, som heller ikke har et netværk eller sociale kontakter, har behov for positiv særbehandling og aktiv støtte fra sygeplejerskerne, da de kan have svært ved at tale deres egen sag'' (11).

En intention, det bliver svært at leve op til, når eller hvis arbejdet organiseres ud fra Fælles sprog.

Det er et paradoks, at der sidder mange sygeplejersker rundt omkring i kommunerne, som ved at implementere Fælles sprog på sigt kan komme til at undergrave deres eget arbejdsområde. At udfylde prædefinerede vurderings- og ydelsesskemaer kræver ikke særlige sygeplejefaglige kompetencer.

Administrativt styringsredskab

Hvorfor er Fælles sprog så populært? For det første hersker der ikke tvivl om, at Fælles sprog er et godt administrativt ressourcestyringsredskab, og Fælles sprog er en gave til ledelse og lokalpolitikere, når de skal dokumentere, hvad skattekronerne bliver brugt til.

Fælles sprog kan vise, at hjemmeplejen hjælper et vist antal borgere på de forskellige funktionsniveauer. Som en sidegevinst kan administration og socialudvalg nu argumentere for, at de sparsomme ressourcer skal gå til dem med den laveste score i funktionsvurderingsmodellen.

For det andet er Fælles sprog bygget op som et næsten fikst og færdigt administrativt styringsredskab, der passer som fod i hose til den såkaldte bestiller-udfører-model (BUM). BUM er en organisationsform, som blev indført i mange kommuner i slutningen af 90'erne. Ideen bag BUM er, at man kan adskille identificeringen af et hjælpebehov fra selve udførelsen af hjælpen. Denne opdeling er en betingelse, når kommunerne udliciterer omsorgsarbejdet.

Langtidsplanlægning illusorisk

Sidst, men ikke mindst, er planlægningsværktøjer oppe i tiden i moderne organisationer. Planlægning har i sig selv en symbolsk fordel, idet arbejdsgangen opfattes som professionel. Det er derfor tvivlsomt, om den kommunale hjemmepleje vil kunne overleve i konkurrencen om udlicitering af omsorgsarbejdet, hvis ikke kommunen er med på sidste mode.

Fælles sprog kan måske bidrage til, at arbejdsgangene i hjemmeplejen får et skær af professionalisme over for brugere og myndigheder.

Fælles sprog signalerer for omverdenen, at vi planlægger med henblik på at sikre en retfærdig fordeling af ressourcerne, en større gennemskuelighed i arbejdet, og at hjælpen går til dem med størst behov. Men i den forbindelse er det interessant, at flere undersøgelser viser, at langtidsplanlægning i forbindelse med f.eks. omsorgsarbejde er illusorisk. Til gengæld sikrer planlægning i høj grad planlæggerens job (12).

Hvis sygeplejerskerne har en berettigelse i hjemmeplejen, må man derfor forvente, at Dansk Sygeplejeråd vil forsøge at sikre sig visitatorfunktionen for sine medlemmer. Her er tilsyneladende et nyt arbejdsområde i en hjemmepleje, der bejler til andre faggrupper end sygeplejerskerne. At få visitatorfunktionen er selvfølgelig kun interessant, hvis sygeplejerskerne vil arbejde aktivt for at ændre på de forhold i Fælles sprog, som forhindrer omsorgsarbejdet. Det vil sige en mindre grad af detaljering og tidsstyring af arbejdsopgaverne. Undgå automatik mellem brugernes funktionsniveau og tildelte ydelser samt erkende, at Fælles sprog er professionernes sprog og derfor ikke kan være et udgangspunkt for dialog med brugerne.

Artiklens forfattere er sygeplejelærere ved Sygepleje- og Radiografskolen i Københavns Amt og studerende på Den Sociale Kandidatuddannelse, Aalborg Universitet.

Litteratur

1. Kommunernes Landsforening. Fælles sprog på ældre og handicapområdet, endeligt revideret katalog, København: Kommunernes landsforening;1998.
2. Kjeldsen SB. Fælles sprog. Ensrettet visitation i hjemmeplejen. Sygeplejersken 1999;(48).
3. Kähler M. Faste forhold ønskes. København: SIKON;1992.
4. Olsen H, Gregersen P. De ældre og hjemmehjælpen. København: Socialforskningsinstituttet;1988,1.
5. Davies K. Omsorgens struktur ­ tidens kärna. In Eliasson R, editor. Omsorgens skiftningar. Lund: Studentlitteratur;1996.
6. Szebehely M. Vardagens organisering. Lund: Studentlitteratur;1995.
7. Thorsen K, Wærness K. Eldreomsorg i omforming. In Thorsen K, Wærness K, editors. Bliver omsorgen borte? Oslo: Ad Notam Gyldendal;1999.
8. Christensen B. At interviewe for at lære. Århus: Institut for Statskundskab; Undervisningsserie 1994,2.
9. WWW.retsinfo.dk: Hjælp til nødvendige praktiske opgaver i hjemmet ­ hjemmehjælp: Ken nr. 11007 af 21/10/1999 (gældende).
10. Brante T. Sociologiska föreställninger om professioner. In Bergryd U, editor. Den Sociologiska Fantasin ­ Teorier om samhället. Stockholm: Raben & Sjögren;1987
11. Dansk Sygeplejeråd. Strategioplæg for sygeplejerskers funktion i den primære sundhedstjeneste. København: Dansk Sygeplejeråd;1998.
12. Denvall, V. Planlægning. In Denvall V og Jacobsen T, editors. Hverdagsbegreber i socialt arbejde. København: Hans Reitzels forlag;1999.