Ernæring - et uddannelsesprogram

Ideen om et tværfagligt uddannelsesprogram opstod på et over- og afdelingssygeplejerskemøde. Baggrunden for ideen var Levnedsmiddelstyrelsens nye officielle anbefalinger for den danske institutionskost (1), aktuel dokumentation om ernæringens betydning for mortalitet, komplikationer og indlæggelsestid (2,3,4) samt det faktum, at hospitalsindlagte patienter ifølge flere undersøgelser får for små mængder energi og protein i forhold til, hvad de har behov for (2).

De nye officielle anbefalinger var netop blevet fremlagt og diskuteret på mødet, og alle måtte erkende, at det læge- og sygeplejefaglige personales uddannelse og viden om ernæring ikke var tidssvarende. Derfor blev en tværfaglig styregruppe etableret med repræsentanter fra bl.a. sygehusledelsen, centralkøkkenet, planlægningsafdelingen og anæstesiologisk afdeling. Projektledelsen bestod af en klinisk diætist og undertegnede som fuldtids projektsygeplejerske.

Uddannelsesprogrammet

Vores opgave med uddannelsesprogrammet var at starte en proces, der i højere grad skulle sætte ernæringen ind som et aktivt led i patientbehandlingen og dermed sikre patienterne tilstrækkelig ernæring så tidligt som muligt i behandlingsforløbet.

Vores mål var at styrke og vedligeholde det læge- og sygeplejefaglige personales bevidsthed og viden om ernæring og lære dem at identificere patienter med stor risiko for at blive underernærede, så de ud fra deres konkrete færdigheder kunne planlægge en målrettet ernæringsindsats for de patienter.

Til brug i den daglige praksis og med udgangspunkt i de officielle anbefalinger udviklede vi nogle redskaber til at vurdere ernæringstilstanden hos patienterne. Da sygeplejen længe havde manglet et redskab, som kunne vise vejen, når man skulle planlægge og gennemføre ernæringsindsatsen hos den enkelte patient, udviklede vi et flow-chart, der kunne guide sygeplejen.

Selve uddannelsesprogrammet bestod af temadage, der primært koncentrerede sig om faktuel viden og holdningsdebat. Det sygeplejefaglige personale arbejdede teoretisk med at registrere kost, vurdere ernæringsrisiko og beregne energi og protein ved hjælp af de redskaber, vi havde udviklet. Umiddelbart efter temadagene fik personalet i afdelingerne mulighed for at omsætte deres nyerhvervede viden til praksis under vejledning og supervision af en klinisk diætist og undertegnede. Derefter var afdelingerne generelt selvkørende med støtte og koordinering fra de ernæringsnøglepersoner, de selv havde valgt på hver afdeling.

Uddannelsesprogrammet blev afprøvet og evalueret på et pilotafsnit, inden det blev implementeret på sygehusets øvrige afsnit. 12 sengeafsnit med forskellige specialer, et daghospital og to ambulatorier indgik i uddannelsesprogrammet.

Evalueringen

I 1998 blev uddannelsesprogrammet evalueret, bl.a. med midler fra Sundhedsministeriets omstillings- og incitamentspulje. Det resulterede i rapporten Evaluering af ''Ernæring ­ et uddannelsesprogram.'' Evalueringen skulle belyse uddannelsesprogrammets gennemslagskraft og effekt, vurdere formen og komme med anbefalinger for det fremtidige arbejde.

379 medarbejdere på de involverede afsnit deltog i en spørgeskemaundersøgelse, der udgjorde det primære grundlag for evalueringen. Desuden blev sygehusets forbrug af et udsnit af kosttilbudene til småtspisende patienter talt op, fem patienter blev interviewet, og projektledelsens erfaringer blev gjort op.

Det væsentligste resultat af uddannelsesindsatsen var, at der blandt plejepersonalet på sygehuset var blevet skabt en fælles bevidsthed om og interesse for kostens betydning i forbindelse med sygdom.

Desuden viste evalueringen,

• at personalets viden og holdning gennem uddannelse og vejledning hurtigt kunne bringes i overensstemmelse med de nye anbefalinger på området
• at en kombination af teori og praksis gav succes i implementeringsprocessen
• at de udviklede skemaer til kostregistrering og identifikation af risikopatienter viste sig at være anvendelige eller nødvendige redskaber
• at personalets skærpede opmærksomhed på valg af den rigtige kostform viste en mærkbar stigning i forbruget af specielle kosttilskud til småtspisende patienter.

Bedre almentilstand

Projektet har mødt stor interesse blandt personalet. En væsentlig drivkraft har for mange været oplevelsen af, at deres indsats har gjort en positiv forskel for den enkelte patient. Personalet har tydeligt observeret en bedring hos mange patienter, fx bedre sårheling og mobilisering og generelt bedre almentilstand. Det kan bl.a. tilskrives den målrettede ernæringsterapi.

Men en optimal implementering af uddannelsesprogrammet skal desuden ses i sammenhæng med en ændring af sygehusets kostkoncept til decentral udportionering af maden. Det giver personalet bedre muligheder for at opfylde patienternes individuelle krav og behov. Det har også været helt afgørende, at køkkenet har været leveringsdygtigt i de anbefalede kostformer, herunder kost til småtspisende og et varieret udbud af mellemmåltider.

Desuden har både sygehusledelsen og afdelingslederne bakket projektet op, og deres indsats har været afgørende for projektets succes.

Anbefalinger

Evalueringsrapporten giver en række konkrete anbefalinger til, hvordan man i praksis kan implementere og fastholde sådan et projekt. Rapporten peger især på, at etablering af et fagligt netværk bestående af læge- og sygeplejefaglige nøglepersoner fra afsnittene i samarbejde med de kliniske diætister kan sikre uddannelse, udvikling og forskning på området.

På Roskilde Amtssygehus samles nøglepersonerne nu en gang årligt for at opdatere deres viden, udveksle erfaringer og justere de redskaber, de bruger til arbejdet i praksis. Desuden er vi ved at etablere et nyt klinisk ernæringsudvalg, der kan understøtte det daglige kliniske arbejde. Der er med andre ord sat en proces i gang, og resultaterne af evalueringen viser, at vi allerede nu lægger større vægt på patienternes ernæring.

Rikke Kragh Iversen er souschef på Nefrologisk Afsnit, Amtssygehuset Roskilde.

Litteratur

1. Anbefalinger for den danske institutionskost. Levnedsmiddelstyrelsen og Økonomaskolen i København 1995.
2. Kondrup, J., Ovesen, L. Ernæring på sygehuse. Ugeskrift for læger. 1997; 159 (24): 3755-9.
3. Beier-Holgersen, R. Boesby, S. Influence of postoperative enteral nutrition on postsurgical infections. GUT 1996; 39 (6): 833-5.
4. Hessov, Ib. Underernæring på sygehus. Ugeskrift for læger 1996; 158 (7): 891.

Billedtekster
I forbindelse med uddannelsesprogrammet blev der fremstillet tre farveplakater i A3-størrelse, der illustrerer de tre kostformer (Normalkost 30% fedt, Sygehuskost 40% fedt og Kost til småtspisende 50% fedt). Plakaterne er velegnede til brug for undervisning af såvel patienter som personale og uddannelsessøgende.