Første eller anden bloddråbe - om blodglukosemåling på kapillærblod

Regulering af diabetes mellitus afhænger af patietnernes blodglukoseværdier. Derfor er det væsentligt at finde frem til en procedure for blodglukosemåling, der giver stor sikkerhed for måleresultatet og samtidig er enkel at udføre. Diabetesskolen ved Odense Universitetshospital har fået flere forespørgsler, om blodglukose skal måles på første eller anden bloddråbe. Spørgsmålet har også været diskuteret på endokrinologisk afdeling, som har undersøgt problemstillingen ud fra en litteraturgennemgang, en spørgeskemaundersøgelse og et klinisk kontrolleret forsøg (se boks side 36).

Problemstillingen blev afgrænset til:

• Giver blodglukosemåling på første bloddråbe korrekte målinger, således at diabetikeren kan anvende resultaterne til selvmonitorering i hverdagen?
• På hvilken baggrund anvender sygeplejersker første eller anden bloddråbe til blodglukosemåling?

Sparsom information

Flere artikler beskriver det væsentlige i, at diabetikere selv kan måle deres blodglukose. Der er ligeledes enighed om, at blodglukosemåling flere gange dagligt bedrer den metaboliske kontrol og forebygger senkomplikationer som forkalkninger af små og store blodkar i øjne, nyrer og hjertets kranspulsårer. Ovenstående forudsætter, at diabetikeren er i stand til at forstå og tolke resultatet af de målte blodglukoseværdier. Normale blodglukoseværdier er væsentlige for livskvaliteten og livslængden, og motivationen for selv at regulere sin diabetes styrkes, når diabetikeren kan kontrollere sine daglige blodglukoseværdier (1-5).

Andre artikler beskriver det væsentlige i, at behandleren/sygeplejersken kan undervise og vejlede diabetikeren i korrekt blodglukosemåling. Her beskrives også fremgangsmåde ved blodglukosemåling (6-10). Der er imidlertid ingen entydige anbefalinger, når

Side 35

det gælder blodglukosemåling på første eller anden bloddråbe. Således skriver Forster (9): ''Pres en bloddråbe frem og placer den på stixens afmærkede felt. Bloddråben skal være så stor, at den dækker feltet.'' Nerup (Hansen, red., 10) skriver i bogen Teknikker og Procedurer - en håndbog for sygeplejersker: ''Første bloddråbe tørres af pga. vævsvæske.''

Informationsmaterialet som følger med køb af apparater til blodglukosemåling giver ligeledes usikkerhed, om måling bør foretages på første eller anden bloddråbe. F.eks. angiver brugsvejledningen og det medfølgende billedmateriale til blodglukoseapparaterne Glukometer Elite/XL og GlukometerDEX fra medicinalfirmaet Bayer, at måling af blodglukose testes på første bloddråbe. I brochuren ''Sådan måler du dit blodglukose,'' udgivet af firmaerne Eli Lilly og Roche, står, at første bloddråbe kan tørres af. På Diabetesforeningens hjemmeside kan man læse følgende: ....''der presses forsigtigt en bloddråbe frem, bloddråben placeres på testfeltet.''

Som fejlkilder ved udførelse af blodglukosemåling nævner litteraturen, at bloddråben

Side 36

enten kan være for stor eller for lille, bloddråben placeres forkert på testfeltet, eller at teststrimlerne kan være for gamle (5,11,12). I et enkelt tilfælde nævnes vævsvæske som fejlkilde (10).

Det er således sparsomt beskrevet i litteraturen, om blodglukosemåling skal foretages på første eller anden bloddråbe. En henvendelse til klinisk kemisk afdeling på Odense Universitetshospital om yderligere anvisning af litteratur gav ikke ny viden. Henvendelsen til The Joanna Briggs Institute for Evidence-Based Nursing frembragte heller ikke ny viden.

Sygeplejerske og professor Robin Watts udførte en søgning i the Cochrane Library og fandt ingen specifikke undersøgelser eller rekommandationer for problemstillingen. Det samme gjorde sig gældende for de svar, der kom retur fra Clinical Evidence BMJ-Publishing Group og Centre for Evidence-Based Nursing.

Spørgeskemaundersøgelsen
Spørgeskemaet blev udarbejdet af denne artikels forfattere og sendt til samtlige medlemmer af Faglig sammenslutning for sygeplejersker beskæftiget med pleje af diabetikere. Spørgeskemaet var konstrueret til at belyse den del af problemstillingen, der hed: På hvilken baggrund anvender fagpersonalet første eller anden bloddråbe til blodglukosemåling?

Spørgsmålene lød:

1. Hvilket hospital er du ansat på?
2. Ved blodglukosemåling, måler du da blodglukose på øreblod, fingerblod eller begge dele?
3. Ved blodglukosemåling, er proceduren da måling på første bloddråbe, måling på anden bloddråbe?
4. Foreligger der en skriftlig procedure for blodglukosemåling i din afdeling?
5. Hvis ja, bygger proceduren da på evidensbaseret viden - specielt i forhold til måling på første eller anden bloddråbe?
6. Hvis der foreligger en skriftlig procedure, er der så referencer til litteratur (hvis ja beskriv)?
7. Hvis der ikke foreligger en skriftlig procedure, måler du da blodglukose på baggrund af din erfaringsmæssige viden?
8. Mulighed for kommentarer vedrørende procedure for blodglukosemåling.
9. Kender du evt. andre undersøgelser eller litteratur, som beskriver procedurer for blodglukosemåling på første eller anden bloddråbe?

Ud for hvert spørgsmål var der desuden plads til at tilføje diverse kommentarer i forhold til det givne spørgsmål.

Spørgeskemaet blev sendt ud sammen med FS-19 NYT i januar 2000. I alt blev der sendt 361 spørgeskemaer ud. 110 (31 pct.) besvarede spørgeskemaerne, som kom retur inden for en frist på fire uger.

De besvarede spørgeskemaer repræsenterede 44 forskellige hospitaler/sygehuse i Danmark. Hospitalerne repræsenterede et bredt udsnit af landets sygehuse og diabetesafdelinger. En besvarelse kom fra en sygeplejerske ansat i lægepraksis, og to besvarelser kom fra sygeplejersker ansat i primærsektoren. Flest besvarelser kom fra universitetshospitalerne i Århus, Odense og København samt fra Steno Diabetes Hospital.

Side 37

Snavs, sved, hud- eller madrester

På spørgsmålet vedrørende måling på første eller anden bloddråbe angiver to sygehuse, at de har evidensbaserede retningslinier fra deres laboratorium, som anbefaler måling på anden bloddråbe pga. for meget vævsvæske i første bloddråbe (se tabel 1). Der opgives ingen referencer, som understøtter denne anbefaling.

Et hospital angiver at have evidensbaseret praksis for blodglukosemåling, men angiver ingen litteratur eller procedure. Endelig angiver et andet hospital at have evidensbaserede retningslinier, men svarer nej til spørgsmålet om, at proceduren bygger på evidensbaseret viden. To sygeplejersker vedlagde en skriftlig procedure for blodglukosemåling i deres afsnit, hvoraf det fremgår, at første bloddråbe tørres af pga. snavs og vævsvæske. Svarene på spørgsmålet om, på hvilken baggrund blodglukosemålingen foretages, kan ses i tabel 1, ligesom det også fremgår af tabellen, hvorvidt der findes en skriftlig procedure for blodglukosemåling i de enkelte afsnit.

Flere kommenterede proceduren ved blodglukosemåling således: Patienten skal have rene hænder uden creme eller sæbe på, og der skal være blod nok på stixen. Som begrundelse for at måle blodglukose på anden bloddråbe angives: Snavs, sved, hudrester eller madrester påvirker blodglukoseresultatet. Det er mest rigtigt at måle på anden bloddråbe, da første bloddråbe er uren. Nogle sygeplejersker udtaler følgende om blodglukosemåling:

''Angående aftørring af første bloddråbe er dette almindelig anbefaling fra firmaer/konsulenter, der sælger blodglukoseapparatur. Det står dog ikke i deres instrukser. Aftørring af første bloddråbe skulle fjerne vævsvæske og snavs fra hænder, der ikke er vasket.''

''På klinisk kemisk afdeling siger laboranterne, at den første bloddråbe kan være blandet med vævsvæske, hvilket kan have indflydelse på resultatet. Vi er meget interesserede i at få litteratur om emnet.''

''Jeg har forespurgt på laboratoriet. Alle steder står der, at man skal måle på anden bloddråbe på kapillærblod, men ingen kan svare mig på hvorfor.''

''Jeg ved godt, at det diskuteres, om man skal anvende første eller anden bloddråbe. Da der i alle vejledninger, der følger med blodglukoseapparaterne, vises, at man skal anvende første bloddråbe, gør jeg det samme for ikke at forvirre patienten.''

Som det fremgår, er der stor uenighed om retningslinier ved blodglukosemåling. Ud fra besvarelserne kan man endvidere se, at flere sygeplejersker ansat i samme afsnit eller i samme afdeling udfører handlingen forskelligt. Valg af procedure stammer fra oplæring fra kolleger og erfaringsmæssig viden. Flere kommenterede, at de ønskede retningslinier for blodglukosemåling og en evidensbaseret praksis. 

Tabellen viser, om der findes skriftlige procedurer for BG-måling

Tabellen viser, på hvilken baggrund man måler BG

*) Kolleger, laboratorium og medicinalindustrien. 

Blodglukosemåling som klinisk kontrolleret forsøg
For at afdække om måling af blodglukose på første eller anden bloddråbe gav samme resultat, blev et klinisk kontrolleret forsøg iværksat i diabetesskolen ved afdeling M, Odense Universitetshospital. I perioden januar til april 2000 blev der målt blodglukose på henholdsvis første bloddråbe og anden bloddråbe på 125 diabetikere. Der blev målt på både øreblod og fingerblod. Således fik 100 diabetikere foretaget første og anden blodglukosemåling på fingerblod, medens 25 diabetikere fik foretaget første og anden blodglukosemåling på øreblod. Blodglukosemålingerne blev foretaget på blodglukoseapparatet HaemoCue B - Analyzer, hvor bloddråben blev suget op i apparatets tilhørende kapillærrør og herefter blev placeret i testapparatet. Blodglukosemålingerne blev foretaget af sygeplejersker ansat i diabetesskolen.

Signifikant forskel

Undersøgelsen viste en signifikant forskel (p¡0,005) mellem måling på første bloddråbe og måling på anden bloddråbe. I gennemsnit ligger anden måling 2,4 pct. højere end første måling svarende til 0,2 mmol/l.

Forskellen på 0,2 mmol/l er så lille, at det ikke får nogen klinisk eller behandlingsmæssig konsekvens for den enkelte diabetiker. Men det betinger, at man overholder de hygiejniske anbefalinger. På trods af dette resultat giver undersøgelsen ikke nogen entydig sandhed. 

Rene og urene hænder

For at se om blodglukosemåling på rene versus urene hænder gjorde en forskel, blev

Side 38

der udført blodglukosemålinger på 11 personer ud over de 125 diabetikere. Hver person fik foretaget tre målinger.

Første måling blev foretaget på almindeligt rene hænder.

Anden måling blev foretaget, efter man netop havde pillet en appelsin, og tredje måling, efter personerne havde rørt ved druesukker opløst i vand. Hænderne var herefter blot tørret af i en serviet. Resultaterne viste, at seks målinger på urene hænder lå mere end 1 mmol/l højere end målingerne på rene hænder, hvilket er uacceptabelt.

Målingerne på rene hænder versus urene hænder bygger på et forholdsvis lille materiale, men det understøtter anbefalingerne om, at blodglukosemåling skal foretages på almindeligt rene hænder.

Praksis ikke evidensbaseret

Denne undersøgelse har vist, at der anvendes flere metoder til blodglukosemåling. Litteraturstudiet og spørgeskemaundersøgelsen blandt diabetessygeplejerskerne fremkommmer ikke med entydige rekommandationer for blodglukosemåling. Derimod fremgår det, at det er sygeplejerskernes opgave at undervise diabetikeren, så han eller hun tilegner sig en teoretisk og praktisk viden om sygdom, behandling og monitorering af blodglukose.

Dette giver diabetikeren mulighed for selv at tilrettelægge og justere egen behandling. Spørgeskemaundersøgelsen viste, at det hovedsageligt er en afdelings normer, rutiner, oplæring fra kolleger, bioanalytikere, medicinalrepræsentanter og overleveret viden, som danner baggrund for valg af procedure ved blodglukosemåling. Man kan her hævde, at det kan skabe utryghed og mistillid hos diabetikeren, når man ikke har en fælles referenceramme for proceduren ved blodglukosemåling. En besvarelse på 31 pct. er ikke meget, men formålet med spørgeskemaundersøgelsen var at afdække tendenserne for, om blodglukose måles på første eller anden bloddråbe. Spørgeskemaundersøgelsen er ikke det bærende element i denne undersøgelse, men en del af trianguleringen.

Modsatrettede anbefalinger

Som det fremgår, er der modsatrettede anbefalinger, når det gælder procedure for blodglukosemåling. Nerup (10) refererer, under afsnittet om blodglukose, til Diabetesforeningens Håndbog fra 1995 (11), men Diabetesforeningens Håndbog angiver ingen referencer eller litteraturhenvisninger til indholdet. Man kan således sætte spørgsmålstegn ved, om begrundelsen for at tørre første bloddråbe af er holdbar. På Diabetesforeningens hjemmeside kan man samtidig læse under procedure for blodglukosemåling: én bloddråbe presses frem - bloddråben placeres på teststrimlen. Forster et al. beskriver udførligt kliniske retningslinier for blodglukosemåling og skriver bl.a.:

''Obtain an adequate drop of blood for testing''(9) - altså ikke noget med at tørre første bloddråbe af. Afdeling M's egen undersøgelse om blodglukosemåling understøtter anbefalingerne om at måle blodglukosen på første bloddråbe.

På baggrund af de modsatrettede anbefalinger kan man anse det for relevant, at der findes entydige, evidensbaserede retningslinier for måling og monitorering af blodglukose.

Det gælder både i forhold til undervisning af diabetikere og kolleger. Dernæst er det oplagt at tage udgangspunkt i diabetikerens hverdag.

Det er vigtigt for en diabetiker at kunne måle blodglukose på en enkel og pålidelig måde i forskellige situationer som f.eks. i skolen, på arbejde, under sportsudøvelse og ved fester. Derfor bør fremgangsmåden ved blodglukosemåling være enkel og uden praktiske problemer. Resultatet skal være så pålideligt og præcist, at det kan bruges til at regulere kostsammensætning, motion og behandling.

Blodglukosemåling på første blodddråbe
Litteraturgennemgangen viser, at der er skrevet meget lidt om måling af blodglukose på første eller anden bloddråbe. Spørgeskemaundersøgelsen viser, at det er de respektive afdelingers normer, rutiner, oplæring fra kolleger, laboranter og medicinalrepræsentanter samt overleveret viden, der danner baggrund for valg af procedure ved blodglukosemåling. Det klinisk kontrollerede forsøg med blodglukosemåling viser, at måling på første bloddråbe giver tilstrækkeligt præcise målinger af blodglukoseniveauet i forhold til behandling og insulinjustering, hvis diabetikeren følger nedenstående rekommandationer. Derfor anbefales blodglukosemåling på første bloddråbe ud fra tanken om at gøre hverdagen så enkel som mulig. 

Anne Holm Nyland er stud.cur., Grete Kirketerp er stud. MPM og Alice Jørgensen er exam.pæd. Alle tre forfattere er ansat ved Endokrinologisk afdeling M, Odense Universitetshospital.

Side 39

Litteratur

1. Andersen AR, Andersen JK, Lørup B, Svendsen PA, Frost-Larsen K, Christiansen JS et al. Selvmåling af blodglukose ved insulinkrævende diabetes mellitus. Ugeskr Laeger 1980;142:2038-42.
2. Lauritsen T. God blodglukosekontrol nytter. Maanedsskr Prakt Laegegern 1994;9:1175-84.
3. Guilding LM. Capillary blood glucose monitoring. Br J Nurs 1992;9:433-9.
4. Havas S. Educational Guidelines for Achieving Tight Control and Minimizing Complications of Type 1 Diabetes. Am Fam Physician 1999;1:1985-92.
5. Nyland AH, Nissen H, Kirketerp G. Øjenscreening kan forebygge blindhed. Sygeplejersken 2000;5:60-3.
6. Walker EA, Cypress M. Self-Monitoring: The Patient-Practitioner Alliance. Nurse Pract Forum 1991;3:175-7.
7. Cowan T. Blood Glucose monitoring devices. Prof Nurs 1997;12:593-7.
8. Vaaler S, Møinichen T, editors. Diabetes håndboken. Oslo: Universitetsforlaget; 1995.
9. Forster SA, Goode JVR, Small RE. Home Blood Glucose Monitoring. Ann Pharmacother 1999;33:355-63.
10. Nerup V. In: Hansen HP, editor. Teknikker og Procedurer - en håndbog for sygeplejersker. København: Gyldendal Uddannelse; 1999. p. 23-6.
11. Lendal U, editor. Diabetes Håndbog for insulinbehandlede diabetikere. Diabetesforeningen; 1995.
12. Lauritsen T, Madsen LD, editors. Sukkersyge - en håndbog for aldersdiabetikere. Diabetesforeningen; 1998.