Fra kvalitetssikringsprojekt til forskningsprojekt

I 1992 lancerede Dansk Sygeplejeråd projekt Faglig Udvikling, der omhandlede den skriftlige dokumentation og kvalitetssikring af den kliniske sygepleje. Begreber, som på dette tidspunkt var ukendte inden for store dele af sygeplejen. I forbindelse med projektet, som bestod i uddannelse af 1.000 sygeplejersker på landsplan, blev der afholdt en temadag. Efterfølgende valgte vi som projekt at arbejde med problemstillingen ''Pleje og behandling af donorsteder.''

Et donorsted opstår, når man tager et delhudstransplantat, eksempelvis til dækning af en defekt efter fjernelse af et malignt melanom (modermærkekræft). Donorstedet er således et overfladisk sår svarende til en hudafskrabning.

Pleje og behandling af donorsteder har inden for plastikkirurgien været debatteret igennem mange år, uden at man har fundet den optimale forbindingstype. Her var et problemområde, som vi i samråd med vores kollegaer var i stand til at identificere.

Smerter fra donorstedet

Patienterne gav i det postoperative forløb ofte udtryk for smerter fra donorstedet, ligesom de tit havde gener i forbindelse med, at forbindingen skred, og donorstedet blev inficeret. Resultatet var en langsommere opheling med et deraf følgende mere kompliceret indlæggelsesforløb.

Årsagen til disse problemer kunne være mangeartede, men vi fandt, at følgende forhold havde betydning:

• Donorstedets placering
• Tykkelsen af transplantatet
• Forbindingstypen
• Patientens mobiliseringsgrad
• Patientens almen- og ernæringstilstand
• Patientens alder
• Andre sygdomme.

Vi udarbejdede en standard med struktur, proces og resultatkriterier. Standarden og kriterierne blev formuleret ud fra vores faglige erfaringer, da vi pga. begrænsede vejledningsmuligheder og projekt Faglig Udviklings tidsramme ikke blev introduceret til systematisk litteratursøgning. Standarden blev implementeret i afdelingen i 1993, og efter ca. et år blev der lavet registreringer for at vurdere, om plejen levede op til standarden.

Analyser og løsningsforslag

Vi startede med at lave registreringer af helingstid, forbindingsskred, infektionsrate, gennemsivning, smerter/VAS (visuel analog skala), placering af donorsted, alder, diagnose og andre sygdomme.

Derefter udarbejdede vi registreringsskemaer for i alt 29 patienter, som viste, at hos 11 ud af 27 patienter var donorstederne helede inden for det forventede tidsrum på 10-14 dage.

Ved gennemgang af sygepleje- og lægejournaler samt ved litteraturstudier granskede vi forskellige årsagssammenhænge for at finde ud af, om vores standard var realistisk og for at få en vurdering af det anvendte sårplejeprodukt.

Vi fik ingen entydige forklaringer på den sene heling af donorstederne ved gennemgangen af journalerne.

Dernæst gennemgik vi internationale, randomiserede og sammenlignende undersøgelser af diverse donorstedsprodukter. Materialet viste, at der fandtes en helingstid på 6-14 dage. Altså var vores standard realistisk.

Plastikkirurgisk afdeling på Rigshospitalet var den eneste afdeling, der brugte sårplejeproduktet Mojst (borsyreopløsning i cellulosekompres) til bandagering af donorsteder. Der forelå ikke dokumentation for produktets anvendelighed til netop dette formål, hvorfor vi blev enige om at indhente yderligere oplysninger hos firmaet, som forhandlede produktet. Af svaret konkluderede vi, at der ikke eksisterede passende videnskabelig dokumentation for materialets egnethed som donorstedsforbinding.

Afdelingsledelsen blev kontaktet med henblik på ovenstående forhold, hvorefter det blev besluttet at

Side 39

iværksætte en randomiseret, prospektiv, klinisk kontrolleret undersøgelse, hvor vi ville sammenligne Mojst med et alginatprodukt (Kaltostat). Kvalitetssikringsprojektet var nu blevet til et forskningsprojekt. Vi udarbejdede derefter en forsøgsprotokol, som blev godkendt af Den Videnskabsetiske Komité i maj 1996.

Udarbejdelse af protokol

Fra beslutningen om at iværksætte en forskningsundersøgelse var taget, til undersøgelsen reelt gik i gang, gik der ca. et år. Dette kan synes meget langvarigt og omstændeligt, men flere forhold gjorde sig gældende. Projektgruppen var blevet udvidet, således at den nu bestod af en læge og fire sygeplejersker. Arbejdet med at udarbejde protokollen begyndte i august 1995 og varede ca. fem måneder. Projektgruppen mødtes ca. en gang månedligt, hvor vi diskuterede formålet, metoden, herunder inklusions- og eksklusionskriterier, procedurer, etiske overvejelser, information og samtykkeerklæringer til patienterne.

Ud over dette gennemgik vi en hel del litteratur vedrørende donorsteder. Samarbejdet mellem lægen og de fire sygeplejersker fungerede godt, fordi alle på lige fod bidrog til det endelige resultat. Herefter blev protokollen godkendt af afdelingsledelsen, og den blev sendt til Den Videnskabsetiske Komité. Her blev den godkendt i maj 1996. Projektet kunne nu iværksættes, men pga. den forestående sommerferieperiode valgte vi at starte i september 1996.

Projektgruppen brugte den mellemliggende tid til dels at udarbejde en forfatteraftale (se boks 1) for at undgå fremtidige misforståelser, dels at udarbejde informationsmateriale til vores kolleger. 

Projektet klar til start
Undersøgelsen gik i gang den 16. september 1996. Det var beregnet, at der skulle indgå 106 patienter, og den skønnede tidsperiode var to år. Personalet var forinden blevet orienteret om projektet og arbejdsproceduren via informationsmøder, hvor der var mødepligt. Det personale, som havde fri, når der var

Side 40

informationsmøder, fik timebetaling for deres deltagelse. På denne måde blev hele personalet informeret inden projektets start.

Den læge, der skulle operere, afgjorde, dels om patienten kunne indgå i undersøgelsen, dels oplyste patienten mundtligt og skriftligt og indhentede det skriftlige samtykke, hvis patienten indvilgede i undersøgelsen.

På operationsdagen trak operatøren lod om, hvilken forbinding, der skulle anvendes, og den udarbejdede procedure for høst af hud og bandagering blev fulgt. Ligeledes blev den postoperative behandling fulgt i forhold til en udarbejdet arbejdsprocedure.

For at få en sikker og korrekt afgørelse af helingstidspunktet og de øvrige parametre var disse eksakt definerede, og det var kun projektdeltagerne, der vurderede dem.

Projektet stoppede

Hele projektet var således grundigt forberedt. Så hvad gik galt - for det gjorde det - og hvorfor gik det galt? Projektet blev stoppet, inden vi nåede til vejs ende. Efter næsten fire års ihærdig indsats kunne vi end ikke holde rejsegilde. Vi nåede kun at få 52 patienter med i undersøgelsen, altså knap halvdelen af det planlagte antal. Hvorfor gik det så trægt, og hvad kan andre lære af vores erfaringer?

• Det var ikke pga. manglende information til personalet. Alle nyansatte blev personligt introduceret, der blev holdt jævnlige informationsmøder, og undersøgelsen blev talrige gange omtalt på møder og ved konferencer.
• Det var ikke pga. manglende ledelsesmæssig opbakning. Klinikledelsen og især de lokale ledere i afsnittene bakkede projektet op.
• Det var ikke pga. manglende engagement eller manglende ildsjæle. To af sygeplejerskerne har været aktive siden undersøgelsens start i 1992, og selvom tre af sygeplejerskerne skiftede arbejdssted i løbet af undersøgelsen, deltog de alligevel aktivt under hele forløbet.
• Det var måske pga. manglende lægefaglig opbakning og interesse. Ikke fra den ansvarlige læge i projektet, der hyppigst inkluderede patienter, men nok blandt kollegerne. De glemte ofte undersøgelsen i en travl hverdag, hvor andre undersøgelser måske havde en højere prioritering. Da den lægefaglige leder af projektet rejste fra afdelingen i april 1998, kom der ingen naturlig efterfølger, og ingen andre følte sig på samme måde ansvarlig for projektet.
• Det var måske pga. organisatoriske ændringer. Afdelingen blev midt i forløbet fusioneret med en afdeling fra et andet hospital, og her var proceduren anderledes i forhold til bandageringen af donorsteder. Dette gjorde, at de ikke følte sig involveret i projektet på samme måde som den oprindelige afdeling.

Side 41 

Vi konkluderede, at undersøgelsen efterhånden fik karakter af et sisyfosarbejde og stoppede derfor projektet. Vi valgte dog at bearbejde datamaterialet fra de 52 patienter.

Undersøgelsen viste, at helingstiden er signifikant bedre for Kaltostat med en helingstid på 8,0 dage mod Mojsts 11,5 dage. De andre parametre for gennemsivning, bandageskred, infektion og smerter viste ingen signifikante forskelle, formentlig pga. det lille antal patienter i undersøgelsen (1).

Resultatet af undersøgelsen har indtil videre ikke medført ændringer i afdelingens praksis med hensyn til bandagering af donorsteder.

Eftertanker

Projektet har lært os, hvad andre sygeplejersker sikkert også har erfaret, at det er svært at arbejde med en problemstilling, som ikke falder ind under sygeplejens selvstændige arbejdsområde. Samtidig har det lært os, at netop dét kan være udviklende og udfordrende i forhold til det tværfaglige samarbejde.

At kvalitetssikringsprojektet ændrede sig til et forskningsprojekt, gav os en del overvejelser. Problemet var nok primært, at ordet forskning for os var:

• Noget, vi forbandt med folk med lange akademiske studier bag sig.
• Noget, der ville kræve stor fordybelse og megen tid.
• Noget, der kun var et fåtal af menige sygeplejersker (og ingen vi kendte), som udøvede.

Alt i alt mente vi nok, at projektet var en lidt for stor mundfuld, men kunne på den anden side godt se ideen med at lave en regelret undersøgelse. Det var en stor hjælp at have en læge med i gruppen, der havde prøvet det før og var bekendt med, hvad der skulle til i form af forskningsprotokol, godkendelse i Den Videnskabsetiske Komité, patientinformation m.m.

At tingene ændrede sig for os, så vi til sidst følte, at vi var klar til at starte vores randomiserede undersøgelse, har været med til at afmystificere meget. Vi er blevet fortrolige med en del nye ord og begreber. Projektet har medvirket til at give os forskningsmæssig erfaring, dels gennem udarbejdelsen af protokollen, dels under forløbet med patienterne og endelig efter projektets ophør gennem diskussionerne af resultaterne og udarbejdelse af artiklerne. Det tværfaglige samarbejde i projektgruppen har været udbytterigt med gode holdningsdrøftelser og ny, faglig indsigt.

Projektet har derfor i høj grad åbnet vores øjne for, hvorfor det er vigtigt at sygeplejersker deltager i forskning. Vi synes efterfølgende, at vi alt for ofte møder sygeplejersker, der argumenterer ud fra følelser eller gamle indarbejdede rutiner og tager alt for lidt udgangspunkt i evidensbaseret viden. 

Jette S. Holzman er ansat på Rigshospitalet, Klinik for Plastikkirurgi og Brandsårsbehandling.
Nina Theilby er ansat på Københavns Amts Sygehus, Gentofte, Dermatologisk afdeling.
Lise Albrektsen er ansat på Hillerød Sygehus, Tand-, mund- og kæbekirurgisk afdeling.
Jens Lykke Sørensen er ansat på Roskilde Amts Sygehus, Plastikkirurgisk afdeling.

Litteratur

1. Sørensen JL, Holtzmann J, Theilby N, Albrektsen L. Heling af donorsteder behandlet med Kaltostat eller Mojst. Sår 2001;(1): 10-15.