Afhængighed af hjælp skal beskrives i lærebøger

En pårørende fortæller i forbindelse med sin fars indlæggelse: ''Min far får at vide, at han skal drikke, men hvad hjælper det, når sygeplejerskerne bare stiller glasset ind. Han skal have hjælp til at drikke.''

Den pårørendes erfaring er ikke enestående. Patienter, pårørende og sygeplejersker giver eksempler på, at patienter ikke bliver vasket, ikke får skiftet tøj, ikke får redt håret ordentligt ud på baghovedet, ikke får den information, de har brug for, ikke gives mulighed for at få talt om deres sorg og lidelse, ikke lejres hensigtsmæssigt, ikke kan nå deres glas med vand og ikke får nok at spise og drikke (1,2,3,4). Vi forsømmer tilsyneladende at hjælpe patienter med at imødekomme behov, der kan betragtes som grundlæggende, basale eller fundamentale for eksistens og velvære.

Betydningen af lærebøger

Adskillige faktorer bærer ansvaret for, at sygepleje i praksis ser ud, som den gør. Afdelingskulturen, fysiske rammer, normeringer mv. fremhæves hyppigt som mere eller mindre befordrende for, at idealer lader sig realisere.

Derimod rettes blikket ikke i nævneværdig grad mod betydningen af lærebøger. Fra et uddannelsesmæssigt synspunkt må sygeplejeskolernes dannelsesidealer, curriculum og valg af litteratur formodes at have væsentlig eller i hvert fald medvirkende indflydelse på sygeplejerskers senere virke.

Vidensformidling gør ikke alene den gode sygepleje. Men studerende, sygeplejersker og patienter er dårligt hjulpet, hvis lærebøger ikke bidrager med detaljeret viden, der skærper opmærksomheden på forhold, som typisk medvirker til, at patienter ikke selvstændigt kan imødekomme egne behov.

Sygepleje i forhold til grundlæggende behov diskuteres kun i begrænset omfang i danske sygeplejetidsskrifter. Behandles et livsvigtigt behov som væske, er fokus udelukkende intravenøs væsketerapi med henblik på at genoprette væskebalancen hos dehydrerede, intravenøs væsketerapi i akutte situationer eller etiske problemstillinger forbundet med væsketerapi hos døende.

Sygeplejeaktiviteter, der har til hensigt at hjælpe patienter med at drikke sufficient og dermed forebygge dehydrering, hvilket må betragtes som sygeplejerskers suveræne ansvar, gøres ikke til genstand for diskussion.

Det samme gælder i overvejende grad internationale tidsskriftsartikler, der primært behandler områder, hvor sygeplejersker ikke har et selvstændigt ansvar. De få artikler, der sætter fokus på forebyggelse af dehydrering, bringer imidlertid bemærkelsesværdige budskaber.

At drikke tilstrækkeligt

Undersøgelser af ældres væskeindtagelse fastslår, at ældre mennesker indlagt på hospital, eller med ophold

Side 29

på anden form for institution, ofte ikke indtager de 2.000 ml væske dagligt, der, afhængig af aktivitet, anbefales ældre. End ikke 1.500 ml, der betragtes som et absolut minimum (5,6,7,8).

Sygeplejersker har en afgørende funktion i forhold til tidlig identificering af, at patienter har vanskeligt ved at drikke tilstrækkeligt, samt iværksættelse af forebyggende handlinger. Sygeplejerskers indsats kunne spare patienter for fysiske og emotionelle belastninger og samfundet for økonomiske omkostninger som følge af dehydrering (7,9,10,11,12,13,14,15).

Afhængighed af hjælp er således en væsentlig medvirkende årsag til dehydrering. Aldersbetingede fysiologiske forandringer, nedsat tørstfornemmelse mv. er ikke i samme udstrækning en hindring for sufficient væskeindtagelse (16). Afhængighedsfaktoren er interessant i betragtning af, at mange ældre indlagt på hospital er sengeliggende, hvilket i sig selv medfører, at de er afhængige af, at sygeplejepersonalet enten placerer drikkevarer inden for rækkevidde eller direkte assisterer i forbindelse med at drikke (5,7,11,15,16).

Afhængighed af hjælp

Immobilitet, mental svækkelse og nedsat verbal kommunikationsevne, som reducerer ældres mulighed for at bede om noget at drikke og udtrykke ønske om foretrukne drikkevarer, gør dem sårbare og meget afhængige af sygeplejersker. Behændighedsproblemer kan gøre den simple opgave at drikke af en kop eller et glas vanskelig. Faktorer som synkebesvær, ønske om at undgå vandladninger, manglende viden om væskens betydning samt urininkontinens nedsætter patienters motivation for at drikke tilstrækkeligt (5,11,16,17,18).

Medvirkende til ældres utilstrækkelige væskeindtagelse er endvidere, at patienter reducerer deres væskeindtagelse for at undgå at bede om hjælp, idet ældre ikke ønsker at ulejlige sygeplejersker for at få noget at drikke (18,19). Det er tankevækkende, at der blandt sygeplejersker er en udbredt opfattelse af, at patienter gives væske, når de beder om den (5). Måden, hvorpå patienter tilbydes væske, er ofte uhensigtsmæssig. Mange ældre patienter bryder sig ikke om at drikke af sugerør, patienter med dårlig vejrtrækning kan ikke drikke af sugerør, og kopper, der bærer præg af børneservice, er ikke altid værdige for eller velkomne hos patienter (9). Hyppigheden af medicingivning influerer på den mængde væske, patienter indtager, fordi medicin givet per os medfører, at patienter tilbydes væske mellem måltiderne (16,19), hvilket ikke ser ud til at være almindelig praksis (7).

Adskillige undersøgelser viser således, at det ikke er almindeligt, at tilgængeligheden til væske

Side 30

individualiseres med udgangspunkt i den enkelte patients tilstand og præferencer.

Ansvar for patienters væskeindtagelse

Blandt sygeplejersker er der fundet større interesse i akutte patienters væskeindtagelse end i kronisk syge og plejekrævende patienters behov for væske i forebyggende øjemed (5). Tilsyneladende er der tendens til at negligere patienters væskeindtagelse, indtil skaden er sket, nemlig når patienterne er dehydrerede og som følge deraf måske kritisk syge og behandlingskrævende. Et konstant pres for at nedsætte omkostningerne skaber et miljø, der sætter i forvejen sårbare patienter i ekstrem risiko for dehydrering (11). Sygepleje i relation til patienters orale væskeindtagelse er tidsrøvende, og patienter, der drikker langsomt, tvinges måske mere eller mindre til intravenøs væsketilførsel eller nasogastrial sonde (9,13). Der er voksende tendens til, at det ikke er sygeplejersker, der har ansvaret for administration af væske. Det er imidlertid nødvendigt, at sygeplejersker involverer sig i at sikre, at patienters behov for væske tilgodeses. Dette ansvar bør ikke overlades til de yngste i staben uden professionel supervision (7,15).

Viden, færdigheder og engagement

Det er ganske alvorlig tale til sygeplejersker, at vi tilsyneladende ikke i tilstrækkelig grad engagerer os i patienters væskeindtagelse. I de refererede artikler lægges vægt på, at sygeplejersker må være i besiddelse af solid viden om faktorer, der disponerer til dehydrering, symptomer på og konsekvenser af dehydrering. Desuden skal sygeplejersker have færdigheder og interesse i at identificere patienter med særlig risiko for dehydrering. Patienters eksistens og velvære kan med andre ord være dybt afhængig af sygeplejerskers viden, færdigheder og interesse i at iværksætte tidlig og individuelt tilpasset intervention.

Patienters afhængighed af hjælp kan ifølge undersøgelserne i mange tilfælde henføres til faktorer af fysisk karakter, som bogstaveligt forhindrer patienterne i at drikke, og som i vid udstrækning lader sig objektivt observere, forudsat at sygeplejersker har øje og interesse for problemstillingen. Andre afhængighedsfaktorer er af subjektiv karakter, hvilket forudsætter, at sygeplejersker taler med patienterne, lytter til dem og har interesse for patienternes emotionelle bevæggrunde for at være tilbageholdende med at drikke. Patienters og især ældre patienters behov for fysisk, præcis og velbegrundet assistance - håndværk, om man vil - samt støtte til at give udtryk for bekymringer og ønsker kræver viden, blik og lydhørhed over for den enkelte patients totale situation.

Opfordringer fra sygeplejelitteraturen

Det giver stof til eftertanke at sætte toneangivende nutidige lærebogstekster, f.eks. Vesterdals lærebøger ''Sygepleje - teori og metode'' (20,21,22), samt mere abstrakte og principielle tekster (23,24,25,26) under lup.

Imødekommelse af patienters grundlæggende behov i forebyggende øjemed fremstår som et væsentligt aspekt i de nævnte forfatterskaber, men er mere (20,23,24,26) eller mindre (25) tydeliggjort. Principielt tegner forfatterne, om end på hver deres måde og med forskellig detaljeringsgrad, et billede af sygeplejerskers hjælpende funktion. Sygeplejersker opfordres til at søge indsigt i patienters behov under anvendelse af indgående faglig viden og med respekt for patientens egen opfattelse med henblik på at iværksætte individuelt tilpassede sygeplejehandlinger på en medmenneskelig og fagligt forsvarlig måde. Mere (23,24,26) og mindre detaljeret (20,25) formidles viden, der principielt skaber opmærksomhed på såvel fysiske som emotionelle faktorer, der kan være medvirkende til, at patienter ikke selv kan imødekomme et eller flere behov og har brug for støtte.

Idealer og realiteter i lærebøger

Trods idealer om at foreskrive sygepleje konkret er det en kendsgerning, at forebyggelsesaspektet fortaber sig i lærebogstekster, hvor sygepleje søges specifikt beskrevet med fokus på patienters behov for væske. Det gælder bl.a. Vesterdals lærebog (21).

Der kan ikke udledes viden, som på tilfredsstillende vis skaber blik og lydhørhed for de forhold, der i mange undersøgelser er fundet væsentlige for, at patienter ikke selvstændigt kan imødekomme behovet for væske. Ganske vist skabes opmærksomhed på nogle af de emotionelle faktorer, der er fundet

Side 31

væsentlige for, at patienter forhindres i at imødekomme væskebehovet. Men der formidles ikke viden, som skaber opmærksomhed på de fysiske faktorer, vi i dag ved er særligt væsentlige for, at patienter ikke selvstændigt kan imødekomme væskebehovet, herunder patienters behov for fysisk assistance til at drikke.

Denne tendens kommer ligeledes til udtryk i lærebøger, der specifikt sætter fokus på sygepleje i relation til ældre (27,28,29). Sygeplejersker vejledes til at identificere patienters væskebehov med baggrund i en fysiologisk og biokemisk referenceramme. Men sygeplejersker opfordres ikke til at søge indsigt og identificere den enkelte patients behov for hjælp med respekt og interesse for patientens egen opfattelse. Sygeplejens relationelle side kommer således ikke til udtryk. Sygeplejen bærer dermed præg af et teknisk anliggende, der i høj grad drejer sig om vidensformidling til patienter. Dette kan betyde, at vi stiller krav, som patienter ikke kan opfylde, hvilket ikke blot er urimeligt og sårende, men kan være direkte skadeligt. Patienters behov for hjælp til imødekommelse af behovet for væske fremstår i lærebøger som et appendiks i forhold til behovet for ernæring. Det gælder, uanset om disse behov behandles i et og samme kapitel (30) eller separat (21).

Skriftlige anvisninger

Der kan således på den ene side, af mere eller mindre abstrakte og principielle tekster (20,23,24,25,26), udledes masser af direkte og indirekte anvisninger i form af generelle principper og/eller metateoretiske betragtninger, der principielt kan hjælpe sygeplejersker til at hjælpe patienter - under forudsætning af, at de bliver læst, og at sygeplejersker er i stand til og rent faktisk omsætter disse forståelser til konkrete situationer, så de får konsekvenser for sygeplejerskers virke i praksis.

På den anden side må vi med baggrund i lærebøger erkende, at sygeplejestuderende ikke i tilstrækkelig grad hjælpes til at tilegne sig og anvende specifik viden om patienters behov for hjælp. Dette kan være medvirkende til at forklare sygeplejerskers manglende prioritering af forebyggende aktiviteter i praksis og dermed de forsømmelser, der tilsyneladende eksisterer.

Det kan naturligvis diskuteres, om det overhovedet har mening tekstligt at satse nyt. På den ene side kan lærebøger aldrig favne mangfoldigheden, kompleksiteten og foranderligheden, som karakteriserer sygepleje i konkrete situationer, uanset hvor detaljerede og forskningsbaserede vi forsøger at være. På den anden side er det en fejlslutning at ræsonnere, at det ikke er muligt på forhånd at sige noget velunderbygget om både, hvad vore aktiviteter typisk bør gå ud på og hvorfor baseret på eksisterende viden, samtidig med at sygeplejersker vejledes til at søge indsigt i den enkelte patients enestående situation. Denne dobbelte intention kommer særligt til udtryk hos Henderson i form af handlingsvejledende principper knyttet til grundlæggende menneskelige behov (23,24).

Lærebøger - en kompleks sag

Det er en vanskelig sag at skrive både principielle og konkrete lærebogstekster om sygepleje i forhold til grundlæggende sygepleje. For det første har hvert behov mange facetter, f.eks. fysiske, fysiologiske og sociale, der i større eller mindre grad gør sig gældende, og som der må tages højde for i praksis og dermed også i lærebøger. For det andet er det en kunstig, intellektuel måde at dele behovene op på i betragtning af, at behov ikke er isolerede fænomener, men i virkeligheden udgør en kompleksitet, hvad også Henderson påpeger (23,24). Samtidig er der noget helt specifikt, der gør sig gældende om de enkelte behov, som nødvendiggør en vis opdeling for overskuelighedens skyld. For det tredje er det en vanskelig sag, fordi imødekommelse af grundlæggende behov kan være og ofte er kompliceret af vanskelige sygdoms- og behandlingssituationer, der fordrer specifik viden og færdigheder. For det fjerde er det en vanskelig sag, fordi medmenneskelighed, forstået som oprigtig interesse, omhu og respekt for den enkelte patient, for at være retningsgivende, må komme til udtryk i formidlingsmåden, uanset hvilket behov der er i fokus. Endelig må lærebøger medtage ikke blot patienters grundlæggende behov,

Side 32

men patienters behov for hjælp som et gennemgående tema og give det langt mere detaljeret indhold, end det er tilfældet, f.eks. i forhold til væske, selv om det er ønskeligt at skåne læseren for alt for mange gentagelser.

Det er således en kompleks sag at skrive moderne lærebøger om at hjælpe patienter til imødekommelse af grundlæggende behov. Samtidig er det, i betragtning af de iagttagne svigt, påtrængende, at der lanceres bedre tekstlig hjælp til at forvalte grundlæggende sygepleje kvalificeret i praksis.

Forskningsbaserede lærebøger

Et bud på, hvordan vi formidler dybere indblik i patienters behov for hjælp til imødekommelse af grundlæggende behov, er at udforme lærebøger på grundlag af både idealer og videnskabelige undersøgelser med fænomenet at hjælpe som indfaldsvinkel, ikke blot ved at (gen)indføre ordet hjælpe, der ikke i sig selv repræsenterer en specifik betydning, men udvikle det som begreb og funktion.

Det er relevant at pege på Hendersons grundlæggende principper (23) som en mulig måde, hvorpå viden kan systematiseres i lærebogsform, såfremt principperne anvendes til andet og mere end disposition af behov.

Eksemplificering i form af cases, med reference til Orlando (26), er en måde, hvorpå nuancer og flertydighed kan synliggøres.

Ulempen ved forskningsbaserede lærebøger er, at vi fristes til at ophøje viden indvundet gennem videnskabelige undersøgelser til endegyldige sandheder og indiskutable løsninger. I så fald bliver vi ikke alene ukritiske over for forskningsmetoder og -resultater, men også tillukkede og ureflekterede i mødet med den enkelte patient. Det er væsentligt i formidlingsmåden at fastholde, at viden ene og alene bør opfattes som en hjælp til at forstå patienter og udøve sygepleje.

Eksisterende lærebøgers fokus og formidlingsmåder kan delvis, men naturligvis kun delvis, forklare forsømmelser i praksis. Forskningsbaserede lærebøger, hvori idealer er integreret, er ikke alene svaret på, hvordan disse svigt kan udbedres, men må forventes at bidrage med et bedre grundlag for sygeplejerskers observation, tolkning og handling i praksis.

Karin Overgaard er p.t. freelance.
Ingegerd Harder er ansat ved \05rhus Universitetshospital.

Litteratur

1. Bagh J. Faglig kommentar. Sygeplejersken 2000; (15/16): 37.
2. Davidsen MM, Koch T\30. Mangler intuition og sund fornuft. Sygeplejersken 1995; (30): 10-14, 38.
3. Davidsen MM, Koch T\30. Dårlige håndværk. Sygeplejersken 1995; (33): 38-41.
4. Harder I. I Virginia Hendersons fodspor. Sygepleje ud fra grundlæggende behov. Sygeplejersken 2000; (44): 20-27.
5. Armstrong-Esther CA, et al. The institutionalized elderly: dry to the bone! Journal Nursing Stud. 1996; (6): 619-628.
6. Burns D. Working up a thirst. Nursing Times 1992; (26): 44-45.
7. Kayser-Jones J, et al. Factors Contributing to Dehydration in Nursing Homes: Inadequate Staffing and Lack of Professional Supervision. Journal of the American Geriatrics Society 1999; (10): 1187-1194.
8. Zembrzuski CD. A Three-Dimensional Approach to Hydration of Elders: Administration, Clinical Staff, and In-service Education. Geriatric Nursing 1997; (1): 20-26.
9. Turner J, Turner A. Helping the dehydrated patient. Nursing Times 1988; (18): 40-41.
10. Gilmour J, Penny S. Hydration
11. Sansevero AC. Dehydration in the Elderly: Strategies for Prevention and Management. The Nurse Practitioner 1997; (4): 41-42, 51-57, 63-72.
12. Reedy DF. How Can You Prevent Dehydration? Geriatric Nursing 1988; (4): 224-226.
13. Turner J, Turner A. Problems of recognising dehydration in hospital patients. Nursing Times 1987; (51): 44.
14. Warren JL, et al. The Burden and Outsomes Associated with Dehydration among US Elderly. American Journal ofPublic Health 1994; (8): 1265-1269.
15. Watson R. Thirst and dehydration in elderly people. Elderly Care 1996; (3): 23-29.
16. Chidester J, Spangler AA. Fluid intake in the institutionalized elderly. Journal of the American Dietetic Association 1997; (1): 23-30.
17. Dowd TT, Campbell JM, Jones JA. Fluid Intake and Urinary Incontinence in Older Community-Dwelling Women. Journal of Community Health Nursing 1996; (3): 179-186.
18. Karoliussen M. Flere hundre innlagt med dehydrering. Sykepleien 1997; (12): 9-15, 51.
19. Adams F. How Much Do Elders Drink? Geriatric Nursing 1988; (4): 218-221.
20. Vesterdal A. Sygepleje - teori og metode I. København: Nyt Nordisk Forlag; 1996.
21. Vesterdal A. Sygepleje - teori og metode II. København: Nyt Nordisk Forlag; 1997.
22. Vesterdal A. Sygepleje - teori og metode III. København: Nyt Nordisk Forlag; 1997.
23. Henderson V. Basic Principles of Nursing Care. Geneva: International Council of Nurses; 1969. København: Dansk Sygeplejeråd; 2000.
24. Henderson V. The Nature of Nursing. A Definition and Its Implication for Practice, Research, and Education. Reflections after 25 years. National League for Nursing Press; 1991. København: Munksgaard; 1995.
25. Martinsen K. Fra Marx til Løgstrup. Om etikk og sanselighet i sykepleien. Oslo: Tano; 1993.
26. Orlando IJ. The Dynamic Nurse-Patient Relationship. Function, Process, and Principles. New York: National League for Nursing; 1990. København: Munksgaard; 1995.
27. Ege G. Gerontologi. Perspektiver og problemer i den tredje alder. København: Nyt Nordisk Forlag; 1992.
28. Karoliussen M, Smebye KL. Eldre, aldring og sykepleie. Oslo: Universitetsforlaget; 1997.
29. Thomas S. Eating and drinking. In: Redfern SJ. Nursing elderly people. Edinburg: Churchill Livingstone; 1991: 171-183.
30. Bjerkreim T. Væske og ernæring. I: Kristoffersen NJ. (red.). Generell sykepleie 3. Pasient og sykepleier - kropp, omgivelser og metoder. Oslo: Universitetsforlaget; 1996: 277-341.