Utilsigtede hændelser på danske sygehuse

Den første danske undersøgelse af utilsigtede hændelser på sygehuse viser, at fejl, undladelser, komplikationer og bivirkninger er et lige så stort problem i Danmark som i andre lande. 9,0 pct. af indlæggelserne er hændelsesbelastede. Risikoen for utilsigtede hændelser er 5,3 pct. Fire ud af 10 utilsigtede hændelser kunne være forebygget.

I det seneste årti er der publiceret en række udenlandske undersøgelser, der med struktureret journalgennemgang har estimeret forekomsten af utilsigtede hændelser og forebyggeligheden af disse. Da der ikke findes tilsvarende danske undersøgelser, gik Hovedstadens Sygehusfællesskab (H:S), Sønderjyllands, Århus og Viborg Amter og DSI Institut for Sundhedsvæsen sammen om at gennemføre en sammenlignelig undersøgelse på somatiske sygehuse i de deltagende amter og H:S.

Undersøgelsens fund er grundlæggende i overensstemmelse med fund fra tilsvarende udenlandske undersøgelser. Undersøgelser af denne type er forbundet med metodemæssige svagheder, der generelt fører til en underestimering af forekomsten af utilsigtede hændelser. Der er derfor ingen tvivl om, at vi også i Danmark har en betydelig forekomst af skadevoldende hændelser i sundhedsvæsenet.

Dansk viden savnet

Siden 1991 er der publiceret tre store udenlandske retrospektive undersøgelser, der på baggrund af journalmateriale søgte at belyse forekomsten af skadevoldende utilsigtede hændelser på sygehuse (1-3). De to undersøgelser blev foretaget i USA, den tredje i Australien.

Undersøgelserne benyttede struktureret skriftlig journalgennemgang (journalaudit), baseret på et californisk studie fra 1978 (4). Utilsigtet hændelse (adverse event) blev defineret som: injury caused by medical care rather than the underlying disease (skade forårsaget af undersøgelse, behandling, pleje og genoptræning snarere end af den underliggende sygdom). De tre undersøgelser viste en forekomst af utilsigtede hændelser på 2,9 pct. (3), 3,7 pct. (1) og 13,0 pct. (2) ved alle somatiske indlæggelser på sygehuse.

I foråret 2000 blev resultatet af disse undersøgelser bredt kendt i Danmark og gav anledning til faglig og offentlig debat.

Tilsvarende undersøgelser var ikke gennemført i Danmark, og det var uafklaret, hvorvidt resultaterne kunne overføres til danske forhold.

I foråret 2000 påbegyndte Hovedstadens

Side 17

Sygehusfælleskab (H:S), Sønderjyllands, Viborg, Århus Amter og DSI Institut for Sundhedsvæsen et samarbejde, der med støtte fra Sundhedsministeriet skulle resultere i gennemførelsen af en sammenlignelig undersøgelse af forekomsten af utilsigtede hændelser på somatiske sygehuse. (se definitionen af en utilsigtet hændelse i boks 1).

Primært blev det planlagt at gennemføre en pilotundersøgelse med følgende formål:

  • At foretage en metodeafprøvning, der muliggjorde sammenligning af den danske undersøgelse med de udenlandske fund.
  • At skabe et datagrundlag, der kunne danne grundlag for dimensionering og tilrettelæggelse af en større undersøgelse.
  • At foretage en sammenligning imellem de tre udenlandske undersøgelser og pilotundersøgelsens samlede fund af utilsigtede hændelser og samlede fund af forebyggelige utilsigtede hændelser.

I denne artikel præsenteres og diskuteres resultaterne af pilotundersøgelsen.

1.097 indlæggelser udtrukket

 På baggrund af Landspatientregisteret blev der i januar 2001 foretaget et randomistilfældigt udtræk blandt alle registrerede heldøgnsindlæggelser fra 1998 på de udvalgte sygehuse i H:S, Sønderjyllands, Viborg og Århus Amter. Stikprøven omfattede i alt 1.097 indlæggelser (se boks 1), stratificeret efter alder, køn og amtslig fordeling. Disse indlæggelser vil i det følgende blive betegnet som indeksindlæggelser for at skelne fra tidligere indlæggelser af samme patient.

Fordelingen af udtrukne journaler på de enkelte sygehuse svarede til fordelingen imellem sygehusene i det pågældende amt og H:S, dog blev en række mindre sygehuse fravalgt af praktiske grunde.

Undersøgelsen benyttede sig af to inklusionskriterier:

  • Årsagskriterium: patienten havde været udsat for en utilsigtet hændelse.
  • Skadesomfangskriterium: den utilsigtede hændelse resulterede i en forlængelse af indeksindlæggelse i forhold til forventet, i opfølgende ambulante besøg og/eller i fortsat mén af den utilsigtede hændelse ved udskrivelsen fra indeksindlæggelsen.

Side 18

Inklusionskriterierne er relateret til tre typer tidsforløb (se også figur 1):

  • Den utilsigtede hændelse fandt sted før indeksindlæggelsen (evt. under en tidligere indlæggelse) og gav helt eller delvist anledning til indeksindlæggelsen (situation 1).
  • Hændelsen fandt sted under indeksindlæggelsen og blev erkendt i løbet af indeksindlæggelsen (situation 2).
  • Hændelsen fandt sted under indeksindlæggelsen og blev erkendt efter indeksindlæggelsen (situation 3).

En række hændelsesforløb blev ekskluderet fra undersøgelsen:

  • indlæggelser, hvor der tidligere havde fundet en utilsigtet hændelse sted, men hvor patienten ved indeksindlæggelsen ikke længere havde mén af hændelsen.
  • indlæggelser, hvor eventuelle tidligere hændelser ikke gav anledning til belastning under indeksindlæggelsen.
  • ambulante forløb og deldøgnsindlæggelser.
  • patienter med psykiatrisk hoveddiagnose.

De deltagende sygehuse fik 1-2 uger før besøget tilsendt en liste over journaler, der var blevet udtrukket i stikprøven. Sygehusene blev bedt om at finde alt arkiveret journalmateriale (se boks 1) på de udtrukne indlæggelser fra år 1998 samt det foregående og det efterfølgende år.  

Boks 1. Begreber og definitioner

En utilsigtet hændelse er defineret som en skadevoldende begivenhed, der er en følge
af undersøgelse, behandling, pleje eller genoptræning, og som ikke er en følge af patientens underliggende sygdom. Utilsigtede hændelser dækker både kendte og ukendte komplikationer til behandling/pleje og egentlige fejl.

En forebyggelig utilsigtet hændelse er defineret som en hændelse, der kunne være undgået, såfremt undersøgelse, behandling, pleje eller genoptræning var blevet foretaget af en erfaren specialist (jf. lov om patientforsikring §2, stk. 1).

Funktionsnedsættelse anvendes om den reduktion af patientens funktionsniveau ved udskrivelsen fra sygehus, der kan tilskrives den utilsigtede hændelse og ikke kan tilskrives den underliggende sygdom.

Indeksindlæggelse anvendes om den tilfældigt udtrukne sygehusindlæggelse, der er benyttet til vurdering af forekomsten af utilsigtede hændelser.

Sygehusindlæggelse anvendes om et tidsmæssigt sammenhængende sygehusophold, hvor patienten var indlagt som heldøgnspatient på samme sygehus.

Journal anvendes om alle former for skriftlig dokumentation, der normalt tilhører en samlet patientjournal, herunder sygeplejejournal, fødselsjournal, epikriser, henvisninger, undersøgelsessvar, mv.

SY-2001-38-tab1


Vurdering i tre trin

Journalgennemgangen blev afviklet i løbet af første halvår af 2001. Ved gennemgangen blev der benyttet en tretrins procedure, der i grundstruktur stammer fra den første af de store udenlandske undersøgelser, Harvard Medical Practice Study (1).

Første trin: Alle journaler, der var tilgængelige ved besøget, og som indeholdt tilstrækkelig dokumentation til vurdering, blev screenet af sygeplejersker for 18 fastlagte kriterier (se tabel 1). Indlæggelser, der blev fundet positive for et eller flere screeningskriterier, gik videre i proceduren. Indlæggelser, der blev fundet negative, blev ikke gennemgået yderligere.

Andet trin: Screeningspositive indlæggelser blev vurderet af to læger uafhængigt af hinanden. Lægerne brugte journalen og en redegørelse

Side 19

for resultatet af screeningen (screeningsskema) til at identificere og karakterisere utilsigtede hændelser. De to uafhængige lægevurderinger blev efterfølgende sammenlignet for enighed om tilstedeværelsen af utilsigtet hændelse og dennes forebyggelighed. Ved journalgennemgangen blev der benyttet et struktureret auditskema, tilpasset fra den udenlandske undersøgelse til danske forhold.

Tredje trin: Ved uenighed imellem de to læger blev kopier af journalen, screeningsskemaet og en kort redegørelse for uenigheden sendt til to nye læger, som ligeledes vurderede indlæggelsen uafhængigt af hinanden. Efterfølgende blev forløbene drøftet indbyrdes ved konference mellem de to læger på tredje trin. Såfremt der ved konferencen ikke kunne opnås umiddelbar enighed om vurderingen, blev hændelsen betegnet som uafklaret.  

SY-2001-38-fig1
 

Boks 2. Udenlandske undersøgelser af utilsigtede hændelser 

Harvard Medical Practice Study (1)
Gennemgang af 30.121 somatiske indlæggelser fra 1984 i staten New York. Publiceret i 1991. Fandt en samlet forekomst af indlæggelser med utilsigtede hændelser på 3,7 pct.
27,6 pct. af hændelserne blev vurderet til at være under fagligt acceptabel standard (negligence og substandard care).

Quality in Australian Health Care Study (2)
Gennemgang af 14.210 somatiske indlæggelser fra 1991 i staterne Victoria og New South Wales. Publiceret i 1995. Fandt en samlet forekomst af indlæggelser med utilsigtede hændelser på 13,0 pct.
51,2 pct. af hændelserne blev vurderet til at være forebyggelige (preventable) ved gennemsnitlige forhold.

Utah/Colorado adverse incident study (3)
Gennemgang af 14.700 somatiske indlæggelser fra 1992 i staterne Utah og Colorado. Publiceret i 2000. Fandt en samlet forekomst af indlæggelser med utilsigtede hændelser på 2,9 pct.
28,9 pct. af hændelserne blev vurderet til at være under fagligt acceptabel standard. Efterfølgende sammenligning af alvorlige hændelser med den australske undersøgelse har vist stort sammenfald af fund (13).

British Adverse Event Study (14)
Pilotundersøgelse af 1.014 somatiske indlæggelser fra 1997 på to hospitaler i London på udvalgte specialer. Publiceret i 2000. Fandt en samlet forekomst af indlæggelser med utilsigtede hændelser på 10,8 pct.
48 pct. af hændelserne blev vurderet til at være forebyggelige.

Kildehenvisningerne refererer til litteraturlisten efter selve artiklen.
 

Stor klinisk erfaring
Journalgennemgangens to første trin blev udført af flere forskellige hold bestående af tre sygeplejersker og to læger.

De 10 deltagende læger og 12 deltagende sygeplejersker var rekrutteret specielt til opgaven af de deltagende amter og H:S. Bedømmerne på de to første trin var fra de deltagende amter og H:S, bedømmerne på trin tre var læger fra amter, der ikke deltog i undersøgelsen.

Alle sygeplejersker (afdelingssygeplejersker) og læger (speciallæger) besad stor og bred klinisk erfaring fra danske somatiske sygehuse. Alle deltagende bedømmere havde inden gennemgangen deltaget i et fælles todages kursus i undersøgelsesmetoden.

Ingen sygeplejersker eller læger gennemgik journaler fra egne amter eller fra hospitaler, hvor de havde været ansat efter 1996. Journalerne blev fordelt tilfældigt uden hensyntagen til sygeplejerskernes og lægernes speciale. Forfatterne deltog ikke i journalgennemgangen.

Til bedømmelse af tilstedeværelsen af en utilsigtet hændelse og af dennes forebyggelighed blev en sekspunkts vurderingsskala benyttet (se boks 3). Besvarelserne 1-3 blev karakteriseret som negative og besvarelserne 4-6 som positive.

Ved journalgennemgangen blev de utilsigtede hændelser karakteriseret for følgende parametre:

Side 20

  • antal hændelser og beskrivelse af disse
  • den udløsende hændelses tidsmæssige relation til indeksindlæggelsen (se figur 1)
  • den udløsende hændelses forebyggelighed (se boks 1)
  • forslag til forebyggelse af den udløsende hændelse
  • vurdering af det samlede hændelsesforløbs bidrag til indeksindlæggelsen (ekstra sengedage)
  • patientens funktionsnedsættelse som følge af hændelsesforløbet
  • den udløsende hændelses relation til specialer og organisatorisk placering i sygehusvæsenet
  • beskrivelse af den udløsende aktivitet eller undladelse, der var årsag til hændelsen.

Forekomsten af indlæggelser belastet af utilsigtede hændelser på sygehuse er defineret som summen af situation 1 og 2 (se figur 1).

Patienters risiko for at pådrage sig en utilsigtet hændelse under en heldøgnsindlæggelse på sygehuse er defineret som summen af situation 2 og 3.

Undersøgelsen har ikke haft til formål at foretage sammenligninger imellem enkelte afdelinger, sygehuse eller amter. Alle resultater er derfor aggregeret på tværs af de tre amter og H:S.   

Boks 3. Skala til vurdering af årsager til utilsigtede hændelser

Praktisk talt ingen holdepunkter for behandlings-/plejemæssig årsag = 1
Spinkelt til beskedent holdepunkt for behandlings-/plejemæssig årsag = 2
Behandlings-/plejemæssig årsag næppe sandsynlig, dvs. Behandlings-/plejemæssig årsag mere sandsynlig, dvs. >50 pct, men tæt på = 4
Moderate til stærke holdepunkter for behandlings-/plejemæssig årsag = 5
Praktisk talt helt sikre holdepunkter for behandlings-/plejemæssig årsag = 6

  SY-2001-38-tab2
 

1.033 indlæggelser vurderet

De 1.097 indeksindlæggelser i stikprøven var fordelt på 17 sygehuse. Hvert sygehus var repræsenteret med 20 til 204 journaler, proportionalt med heldøgnsaktiviteten i 1998. Af de 1.097 indlæggelser udgik 64 grundet manglende egnethed (se tabel 2). 1.033 indeksindlæggelser blev gennemgået ved 26 besøg på sygehusene.

Første trin - screening: Af de 1.033 indeksindlæggelser blev 411 screenet positive (39,8 pct.) for et til flere kriterier (se tabel 1).

I gennemsnit blev der fundet 1,9 positive screeningskriterier pr. positiv indlæggelse (1-8 positive screeningskriterier).

Andet trin - lægevurdering: Der blev foretaget dobbelt, uafhængig lægevurdering af 408 indlæggelser på andet trin. I tre tilfælde blev der kun foretaget én lægevurdering, idet journalerne ikke blev fremskaffet ved et efterfølgende besøg, hvor det var planlagt, at den anden lægevurdering skulle have fundet sted.

Blandt de 408 indlæggelser var der enighed om tilstedeværelsen af utilsigtet hændelse ved 106 indlæggelser. Der var enighed om, hvorvidt den udløsende utilsigtede hændelse var forebyggelig ved knap to tredjedele af disse indlæggelser (66 indlæggelser).

Tredje trin - afklaring af uenighed: Grundet uenighed ved lægevurderingerne på andet trin blev i alt 64 indlæggelser vurderet af endnu to læger.

Otte indlæggelser kunne ikke vurderes på tredje trin, fordi det enten ikke lykkedes at fremskaffe en tilstrækkelig fyldestgørende kopi af journalen, eller fordi dokumentationen i journalen blev vurderet som utilstrækkelig til endelig vurdering. Efter konference mellem de to vurderende læger forblev fire indlæggelser uafklaret på spørgsmålet om utilsigtet hændelse, idet der ikke kunne opnås umiddelbar enighed.

De i alt 12 mangelfulde eller uafklarede indlæggelser er udeladt fra beregningen af forekomst og forebyggelighed.

176 utilsigtede hændelser

På andet og tredje trin blev der fundet 176 utilsigtede hændelser fordelt på 114 indlæggelser. I gennemsnit var der 1,5 hændelse pr. indlæggelse med en variation fra 1-6 hændelser (se tabel 3).

Ved 52 pct. af disse indlæggelser fandt den udløsende utilsigtede hændelse sted før indeksindlæggelsen og var helt eller delvist årsag til indeksindlæggelsen (situation 1, figur 1).

Ved 48 pct. af de 114 indlæggelser fandt én til flere utilsigtede hændelser sted i løbet af indeksindlæggelsen. Heraf blev 28 pct. af hændelsesforløbene erkendt i løbet af indeksindlæggelsen og 20 pct. efter indeksindlæggelsen (situation 2 og 3, figur 1).

Den samlede forekomst af hændelsesbelastede indlæggelser på sygehusene var 9,0 pct. af alle somatiske heldøgnsindlæggelser (situation 1 og 2, figur 1).

Side 21

Frasorteres de hændelser, der opstod uden for sygehusregi (f.eks. i primærsektoren), var den samlede forekomst af sygehusafledte hændelsesbelastede indlæggelser 8,6 pct. af alle somatiske heldøgnsindlæggelser.

Patienternes samlede risiko for at pådrage sig en utilsigtet hændelse i forbindelse med kontakt med sygehusvæsenet var 5,3 pct. pr. indlæggelse (situation 2 og 3, figur 1).

Fire af 10 kunne forebygges

Af de 114 indlæggelser med utilsigtede hændelser blev det vurderet, at 46 udløsende hændelser (40 pct. af alle udløsende hændelser) med overvejende sandsynlighed kunne være undgået ved bedre brug af eksisterende viden og teknologi (se tabel 3).

Ni af de forebyggelige hændelsesforløb blev vurderet at være følger af aktive handlinger, 16 følger af undladelser. I 21 tilfælde kunne dette spørgsmål ikke afklares entydigt.

For utilsigtede hændelsesforløb, der belastede indeksindlæggelsen (situation 1 og 2, figur 1), blev der foretaget en vurdering af, hvor mange ekstra sengedage der var udløst af et utilsigtet hændelsesforløb. Der blev i denne vurdering taget højde for den forventede indlæggelsestid, som patientens underliggende sygdom gav anledning til.

De 114 hændelsesforløb medførte i alt 798 ekstra sengedage, med en gennemsnitlig forlængelse på 7,0 sengedage pr. hændelsesforløb (fra 0-112 sengedage).

De 114 hændelsesforløb gav anledning til varierende grad af funktionsnedsættelse, med en klar overvægt af milde forbigående mén. Ved 30 indlæggelser gav hændelsesforløbet anledning til varige mén eller blev vurderet til at være den udløsende årsag til dødsfald (se tabel 4).

Hændelserne fordelte sig på en lang række fagområder/specialer. Antal hændelser pr. fagområde eller speciale er gennemgående få (114 hændelser fordelt på 27 fagområder og specialer). Datamaterialet er derfor uegnet til en vægtning af risikoområder. 

Forekomst undervurderet

Undersøgelser baseret på retrospektiv journalgennemgang med brug af struktureret auditskema er behæftet med en række fejlkilder, der samlet fører til en underestimering af forekomsten af utilsigtede hændelser. Disse fejlkilder kan bl.a. henføres til kildematerialet

Side 22

og til brugen af retrospektive kvalitative vurderinger.

Da journaler på sygehuse og i resten af sundhedsvæsenet primært betragtes som arbejdsredskaber, der skal understøtte igangværende beslutningsprocesser, vil tilstedeværelse af en utilsigtet hændelse sjældent være direkte belyst. Journalen dokumenterer kun aktive handlinger og fund, som er erkendt. Journaler er sjældent efterrationaliserende eller kontekstbeskrivende.

Undersøgelsens krav om positiv dokumentation for en utilsigtet hændelse fører derfor til en underestimering af antallet af utilsigtede hændelser. Det må endvidere forventes, at et vist antal utilsigtede hændelser aldrig erkendes, f.eks. forveksling af medikamenter.

Sygehusopståede utilsigtede hændelser, der ikke giver anledning til genindlæggelse på samme sygehus, bliver kun sjældent beskrevet i oprindelsesjournalen. Dette gælder både mindre alvorlige hændelser, der ikke giver anledning til fornyet indlæggelse, og hændelser, der giver anledning til indlæggelse eller overførsel til andet sygehus.

En række utilsigtede hændelser er forebyggelige, f.eks. undladelser. I mangel af fyldestgørende kontekstbeskrivelse i kildematerialet bliver denne type utilsigtede hændelser ofte overset ved journalgennemgang. Dette bidrager til underestimering. En prospektiv undersøgelse med brug af andet kildemateriale, f.eks. patientinterview, spørgeskemaer, eksplicit audit, mv., må forventes i højere grad at kunne estimere den sande forekomst og karakter af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet.

SY-2001-38-12-1a
Forekomst og risiko er opgjort i forold til 1.018 indeksindlæggelser (1.033 screenede indlæggelser, fratrukket 15 indlæggelser, hvor en endelig vurdering ikke var mulig, selv om der var screenet positivt).
Den hyppigste fundne utilsigtede hændelse var den, hvor hændelsen fandt sted og blev opdaget for indeksindlæggelsen (situation 1). De resterende hændelser fandt sted under indeksindlæggelsen, En stor del af dem blev opdaget allerede under indlæggelsen (situation 2), mens de øvrige blev opdaget eller erkendt efter indlæggelsen (situation 3).
Forekomsten er derfineret som summen af situation i og situation 2, mens risikoen er defineret som summen af situation 2 og situation 3. se også figur 1.
SY-2001-38-tab4

Metodesvagheder

Undersøgelsen er et pilotstudie, og selve undersøgelsesmetoden er behæftet med en række svagheder, der samlet giver anledning til fejl.

Screeningens sensitivitet er på 80 pct., og det illustrerer, at en række utilsigtede hændelser overses.

Ved undersøgelse af variationen mellem observatørerne blev overensstemmelsen i sygeplejerskernes vurderinger målt til omkring 80 pct. Lægerne, der vurderede, om der var tale om utilsigtede hændelser, var enige i 86 pct. af tilfældene, men i spørgsmålet om, hvorvidt hændelsen kunne være forebygget, var der kun enighed i 62 pct. af tilfældene.

Disse variationer er væsentlige, om end på niveau med variationen ved en række andre vurderinger, der udføres i sundhedsvæsenet,

 Side 23 

Boks 4. Eksempler på vurderinger fra undersøgelsen

1. Utilsigtet hændelse, ikke forebyggelig

80-årig patient i AK-behandling pga. atrieflimmer og lungeembolier. Indlægges med AK-behandling ude af niveau (INR > 10). Patienten er dehydreret og medtaget. Ingen tegn på blødning. Det lykkes ikke at regulere AK-behandlingen. Der tilstøder lungebetændelse, som behandles, men patienten sløjer af og dør.

Den utilsigtede hændelse er den utilstrækkelige kontrol med AK-behandlingen, der giver anledning til indlæggelsen. Hændelsen fandt sted før indeksindlæggelsen. Hændelsen vurderes til at være ikke-forebyggelig, og patientens død relateres ikke til hændelsen.
 

2. Utilsigtet hændelse, ikke forebyggelig

45-årig patient med kendt allergi og astma gennem 10 år. Efter ambulant operation for varicer udvikles universel urticaria og angioødem. Patienten indlægges akut. Der er tegn på plasterallergi. Behandles og henvises til allergologisk udredning.

Den utilsigtede hændelse er den voldsomme allergiske reaktion på plasteret, der blev anvendt ved operationen. Hændelsen fandt sted før indeksindlæggelsen. Hændelsen vurderet til ikke-forebyggelig, idet patienten ikke havde kendt latex-allergi.
 

3. Utilsigtet hændelse, forebyggelig

24-årig kvinde indlægges med høj temperatur, blødning og smerter fra underlivet. Der konstateres bilateral salpingit, og patienten sættes i adækvat antibiotisk behandling. Otte dage tidligere er der foretaget abort i 17. uge, grundet misdannet foster. Ingen dokumentation for profylaktisk antibiotika i forbindelse med abort. To dage efter aborten indlægges patienten kortvarigt med cystit på en anden afdeling. Sættes i almindelig kortvarig antibiotisk behandling for cystit uden anden udredning og udskrives.

Den udløsende utilsigtede hændelse er den bilaterale salpingitis, der opstår på baggrund af det kirurgiske indgreb. Hændelsen finder sted under indeksindlæggelsen og konstateres efterfølgende. Den tilstødende cystitis giver ikke anledning til nærmere udredning trods aborten to dage forinden. Hændelsen og hele hændelsesforløbet vurderes som værende forebyggeligt, såfremt der var givet profylaktisk antibiotisk behandling ved indgrebet.
 

4. Utilsigtet hændelse, forebyggelig

79-årig patient med kendt kronisk obstruktiv lungelidelse indlægges pga. tiltagende åndenød. Udskrives efter kortvarig behandling. Genindlægges dagen efter udskrivelsen med symptomer på respirations- og hjerteinsufficiens samt infektion. Retter sig ved behandling på intensiv afdeling og udskrives. Under denne indlæggelse konstateres systolisk mislyd uden yderligere udredning. Genindlægges tre måneder senere med svær akut hjerteinsufficiens, og der påvises en betydende aortastenose. Opereres med godt resultat.

Den utilsigtede hændelse var den manglende kardiologiske udredning af systolisk mislyd. Anden indlæggelse var indeksindlæggelsen, men hændelsen blev først konstateret efterfølgende. Hændelsen vurderet til at være forebyggelig.

5. Utilsigtet hændelse, ikke forebyggelig
54-årig patient, mand, indlægges til planlagt pyleroplastik. Tidligere abdominalt opereret flere gange, og ved denne operation konstateres en del adhærencer. Operationen beskrives som svær. To dage efter operationen udvikler patienten infektionstegn med respirationsbesvær og stigende infektionsparametre. Røntgen af lungerne giver lille mistanke om pneumoni, og patienten sættes i smalspektret antibiotisk behandling. Fem døgn efter operationen konstateres puslignende sekret fra cicatricen, patienten reopereres, og der konstateres peritonit og anastomoselækage. Trods særdeles intensiv behandling får patienten multiorgansvigt og dør.

Anastomoselækagen er den udløsende utilsigtede hændelse, som vurderes til at være ikke-forebyggelig. Den utilstrækkelige udredning på andendagen blev vurderet til at være forebyggelig, men er ikke medtaget, idet kun den udløsende hændelse tages i betragtning på spørgsmålet om forebyggelighed. Anastomoselækagen vurderes at være den udløsende årsag til patientens død.
 

6. Utilsigtet hændelse, ikke forebyggelig

60-årig patient, som tidligere fik foretaget laparoskopisk kolecystektomi. Under dette indgreb overskæres ductus choledochus. Senere foretages der rekonstruktion af galdevejene med indlæggelse af endoprotese, dog uden tilfredsstillende resultat. Efter adskillige forsøg (>5) opnås et rimeligt resultat.

Overskæring af ductus choledochus er en utilsigtet hændelse. Hændelsen fandt sted før indeklsindlæggelsen, men gav anledning til hele indeksindlæggelsen og efterfølgende indlæggelser. Hændelsen vurderet til at være ikke-forebyggelig.

Side 24

f.eks. vurderingen af pulmonal venøs hypertension på røntgenoptagelser af thorax (7) og lungestetoskopi (8).

Gentagne uafhængige bedømmelser fører til en højere reproducerbarhed af fund, men øger samtidig risikoen for, at hændelser ikke kan afklares entydigt. Uafklarede hændelsesforløb er i denne undersøgelse ekskluderet fra de samlede fund. Disse uafklarede hændelsesforløb kan forventes at indeholde en betydelig større risiko for utilsigtede hændelser end den gennemsnitlige indlæggelse, hvorfor det vurderes, at eksklusionen af uafklarede hændelsesforløb fører til en yderligere underestimering.

Utilsigtede hændelser er ofte særdeles komplekse i deres årsags- og kontekstsammenhænge. De optræder hyppigst hos ældre patienter med multiple og komplekse sygdomme (1-3). Denne kombinerede kompleksitet gør, at det ofte er vanskeligt at afklare, hvorvidt en utilsigtet hændelse har fundet sted, eller hvorvidt en utilsigtet hændelse er forebyggelig.

Kompleksiteten afspejles i variationen af bedømmernes vurderinger og medfører, at antallet af tvivlssager er stort i undersøgelser af denne karakter. Forsøg på at opnå flest mulige afgørelser vil tendere til, at tvivlssager afgøres konservativt grundet det til tider meget alvorlige udfald, et hændelsesforløb kan have for patienten.

Utilsigtede hændelser optræder ofte i serier. De enkelte utilsigtede hændelser kan have varierende grad af forebyggelighed. For at sikre en tilstrækkelig entydig besvarelse blev der kun spurgt til, hvorvidt den udløsende hændelse i en hændelsesserie (hændelsesforløb) med overvejende sandsynlighed kunne være forebygget.

Hændelsesforløb, der kun delvist kunne være forebygget, er ikke karakteriseret som forebyggelige i denne undersøgelse (se boks 4, eksempel 5).

Efterrationalisering

Den kliniske hverdag er præget af mangfoldige vurderinger og beslutninger, der ofte skal tages i højt tempo og under påvirkning af mange forskellige oplysninger. Der er sjældent den fornødne tid eller mulighed for endeligt at afprøve oplysningernes pålidelighed eller relevans.

Disse forhold medfører, at beslutninger og vurderinger, der før handling fremstår som de rigtige, efterfølgende kan vise sig at

Side 25

være mindre hensigtsmæssige eller ligefrem skadelige for patienten.

Enhver vurdering af forebyggelighed er i sagens natur baseret på en efterrationalisering og yder ikke nødvendigvis retfærdighed over for den kliniske virkelighed.

Dødsfald og prognoser
Vurdering af patientens funktionsnedsættelse eller død som følge af en utilsigtet hændelse kræver en vurdering af årsagssammenhænge og prognose, som kildematerialet ikke altid giver mulighed for.

I dette studie blev der identificeret en række dødsfald, hvor det er vurderet, at den utilsigtede hændelse var den udløsende årsag til, at dødsfaldet fandt sted på det pågældende tidspunkt. Der er ikke taget stilling til, hvorvidt selve dødsfaldene kunne være undgået ved et ukompliceret indlæggelsesforløb, og der er heller ikke taget stilling til patientens underliggende prognose.

Ved bedømmelser af dødsfald er der risiko for, at der drages en årsagssammenhæng imellem dødsfaldet og en tilstedeværende utilsigtet hændelse, grundet skadens alvor. Vurdering af årsagssammenhænge imellem utilsigtede hændelser og dødsfald er derfor behæftet med en risiko for fejlestimering (boks 4, eksempel 1).

Antallet af dødsfald i de udenlandske undersøgelser har givet anledning til debat, både offentligt og i fagkredse.

En nyligt offentliggjort amerikansk undersøgelse af Hayward & Hofer har vist, at 23 pct. af alle dødsfald på sygehuse kunne relateres til en forebyggelig utilsigtet hændelse (errors) (9).

Seks pct. af alle dødsfald blev bedømt som sandsynligt forebyggelige. I modsætning til tidligere undersøgelser gik dette nye studie videre i analysen af dødsfald, idet der blev foretaget en vurdering af patientens prognose uden error.

Baseret på denne prognosevurdering blev det vurderet, at 0,5 pct. af alle dødsfald helt kunne være undgået, såfremt error ikke havde fundet sted (patienterne ville have levet et velfungerende liv mere end tre måneder efter udskrivelsen).

Hayward & Hofers undersøgelse er blevet taget til indtægt for, at metoden fra Harvard-undersøgelsen er behæftet med en betydelig risiko for overestimering af forebyggelige dødsfald. En sammenligning imellem Harvard-undersøgelsen og Hayward & Hofer på samme analyseniveau viser dog et påfaldende sammenfald af fund og bekræfter dermed Harvard-undersøgelsen (se boks 5).

Det nye studie har blot foretaget en yderligere og relevant analyse af dødsfald i forhold til tidligere studier.

På niveau med udlandet

Pilotundersøgelsen viser stort set samme forekomst af utilsigtede skadevoldende hændelser som studierne i USA, Australien og en nylig offentliggjort pilotundersøgelse fra Storbritannien (14). Forskelle imellem de udenlandske undersøgelser beror snarere på undersøgelsernes fokusering end på egentlige resultatafvigelser. De to amerikanske undersøgelser fokuserede på ''behandling under faglig acceptabel standard'' frem for det mindre tabubelagte og bredere ''forebyggelige hændelser.'' De viste tilsyneladende en lavere samlet forekomst af utilsigtede hændelser end den australske undersøgelse, men minutiøse gennemgange af forekomsten af alvorlige utilsigtede hændelser i de to amerikanske og det australske studie har dog vist en påfaldende overensstemmelse i forekomsten af alvorlige hændelser og i forebyggelige hændelser (13).

Den danske pilotundersøgelse har som den australske undersøgelse fokuseret på forebyggelighed. Den danske forekomst af utilsigtede hændelser ligger tættere på den australske end de amerikanske. Andelen af forebyggelige hændelser er vanskelig at sammenligne, men de danske fund ligger midt mellem de udenlandske. 

Boks 5. Dødsfald ved utilsigtede hændelser. Sammenligning af to amerikanske undersøgelser 

I 1998 var der 1.107.632 somatiske heldøgnsindlæggelser i Danmark (10). Der døde ca. 29.000 patienter i forbindelse med disse indlæggelser (11-12).
Ekstrapoleres fundene fra den amerikanske Harvard-undersøgelse (1) til danske tal, må det forventes, at der årligt optræder ca. 5.500 dødsfald i Danmark blandt heldøgnsindlæggelser, hvor en utilsigtet hændelse er udløsende eller medvirkende årsag til dødsfaldet (0,5 pct.).
Cirka 1.450 af dødsfaldene kan forventes at være udløst af en utilsigtet hændelse under fagligt acceptabel standard (substandard care eller error), svarende til en mortalitetsrate på 0,13 pct.
En del af disse patienter ville imidlertid være døde under alle omstændigheder, fordi deres underliggende sygdom er meget alvorlig. Hvor mange, kan man ikke sige på grundlag af Harvard-undersøgelsen, da den ikke foretager en justering for forventet prognose i fravær af substandard care.
Dette forhold belyses imidlertid af en netop offentliggjort amerikansk undersøgelse (Hayward & Hofer).
Ekstrapoleres fundene fra Hayward & Hofer (9) til danske tal, må det forventes, at der årligt er ca. 6.600 dødsfald på danske hospitaler (23 pct.), hvor der under indlæggelsen optræder egentlige fejl (errors). Ved ca. 1.700 dødsfald (6 pct.) vil error være den udløsende eller medvirkende årsag), svarende til en mortalitetsrate på 0,15 pct.
Hayward & Hofer indkalkulerede herefter patienternes forventede prognose uden error og fandt, at ca. 0,5 pct. af alle sygehusdødsfald helt kan undgås (dvs. patienten lever et velfungerende liv mere end tre måneder efter udskrivelsen).
I danske tal svarer det til omkring 140 dødsfald om året.

Kildehenvisningerne refererer til litteraturlisten efter selve artiklen.


Fremtidig indsats
Den danske pilotundersøgelse blev dels iværksat for at frembringe et grundlag for sammenligning af den samlede forekomst af utilsigtede hændelser med udenlandske undersøgelser og dels med en efterfølgende større undersøgelse for øje. En sådan efterfølgende undersøgelse har til formål at bestemme:

Side 26 
 

  • forekomsten af skadevoldende utilsigtede hændelser
  • omfanget af funktionsnedsættelse hos patienter, der har pådraget sig en utilsigtet hændelse
  • andelen af forebyggelige utilsigtede hændelser
  • områder og aktiviteter med særlig høj risiko for utilsigtede hændelser
  • mulige interventionsområder
  • ressourcebelastning af sygehusvæsenet som følge af utilsigtede hændelser.

Pilotundersøgelsen viser, at metoden kan anvendes til at estimere en forekomst af utilsigtede hændelser, der er sammenlignelig med de udenlandske fund.

Alle undersøgelserne underestimerer dog den samlede forekomst. Bestemmelse af funktionsnedsættelse er behæftet med betydelig usikkerhed grundet kildematerialet, og en detaljeret opgørelse af funktionsnedsættelse vil kræve en stor undersøgelse.

Identifikation af områder med særlig høj risiko for utilsigtede hændelser kan gennemføres med denne metode, men også dette vil kræve en særdeles stor undersøgelse for at kunne risikojustere for aktivi-tet.

Metoden er ikke velegnet til at pege på mulige interventioner, grundet kildematerialets manglende og upræcise dokumentation af aktivitet.

Metodens bud på ressourcebelastning er relevant, men vurderer kun belastningen på sygehusniveau.

Da pilotundersøgelsens resultater svarer til de allerede offentliggjorte undersøgelser fra udlandet, er det tvivlsomt, om en stor dansk undersøgelse vil kunne bidrage med afgørende ny viden. Grundet metodens tendens til underestimering er den næppe velegnet som grundlag for evaluering af intervention på området.

Skal patienterne og sundhedsvæsenet have gavn af ny viden på området, kræver det, at undersøgelserne ikke blot afdækker forekomsten, men også er i stand til at identificere interventionsmuligheder og evaluere interventionerne (risikostyring).

Undersøgelser af et så komplekst område som patientsikkerhed er generelt omkostningstunge. Det er derfor væsentligt at omkostningerne ved undersøgelser nøje vurderes i forhold til, hvilken og hvor megen ny viden der kan forventes tilvejebragt ved en given undersøgelse.

I lyset af eksisterende dansk og international viden på området anbefales det, at den fremtidige forskningsmæssige indsats i Danmark koncentreres om:

  • studier med fokus på afklaring af interventionsmuligheder inden for afgrænsede områder
  • metoder til analyse og evaluering af risikostyring
  • metoder til prospektiv registrering af hændelser og hændelsesforløb
  • afdækning af problemets forekomst og karakter i den primære sundhedssektor.

Taksigelse

Forfatterne ønsker at takke alle de sygeplejersker og læger, som lagde en ualmindelig stor indsats i undersøgelsen og ofrede megen tid og kræfter på gennemgangen af journaler. Tak til alle de sekretærer, fuldmægtige, piccoliner, sygeplejersker, læger, afdelings- og sygehusledelser, som på alle sygehuse udviste stor interesse og hjælpsomhed over for undersøgelsen. Tak til medlemmerne af undersøgelsens følge- og referencegrupper for støtte, interesse og engagement, til Sundhedsministeriet, Hovedstadens Sygehusfællesskab, Sønderjyllands, Viborg og Århus Amter for et godt og konstruktivt samarbejde og for den afgørende økonomiske støtte. -

Thomas Schiøler og Henriette Lipczak er ansat på DSI Institut for Sundhedsvæsen, Beth Lilja Pedersen er leder af den nyoprettede Enhed for Patientsikkerhed i H:S, Torben S. Mogensen er ledende overlæge på anæstesiologisk afdeling, Hvidovre Hospital, Karine Bech er centerchef, Medicinsk Center, Hvidovre Hospital, Anders Stockmarr og Anders Rud Svenning og forskningsleder Anne Frølich er fra DSI.

Parallelt med denne artikel bringer Ugeskrift for Læger nr. 39/2001 en artikel om undersøgelsens resultater, hvor metodemæssige spørgsmål er mere indgående beskrevet.

Litteratur

  1. Brennan TA, Leape LL, Laird NM, Hebert L, Localio AR, Lawthers AG, et al. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study I. N Engl J Med 1991; 324(6):370-376.
  2. Wilson RM, Runciman WB, Gibberd RW, Harrison BT, Newby L, Hamilton JD. The Quality in Australian Health Care Study. Med J Aust 1995; 163(9):458-471.
  3. Thomas EJ, Studdert DM, Burstin HR, Orav EJ, Zeena T, Williams EJ, et al. Incidence and types of adverse events and negligent care in Utah and Colorado. Med Care 2000; 38(3):261-271.
  4. Mills DH. Medical insurance feasibility study. A technical summary. West J Med 1978; 128(4):360-365.
  5. Armitage P, Berry G. Further Analysis of Categorial Data. Statisical Methods in Medical Research. Malden, MA: Blackwell Science, 1994: 402-448.
  6. Hennekens CH, Buring JE. Screening. In: Mayrent SL, editor. Epidemiology in Medicine. Boston: Littele, Brown and Company, 1987: 327-350.
  7. Norgaard H, Gjorup T, Brems-Dalgaard E, Hartelius H, Brun B. Interobserver variation in the detection of pulmonary venous hypertension in chest radiographs. Eur J Radiol 1990; 11(3):203-206.
  8. Wulff HR, Gøtzsche P. Pålideligheden og relevansen af sygdomsdata. Rationel klinik - Evidensbaserede diagnostiske og terapeutiske beslutninger. København: Munksgaard, 1997: 34-58.
  9. Hayward RA, Hofer TP. Estimating hospital deaths due to medical errors: preventability is in the eye of the reviewer. JAMA 2001; 286(4):415-420.
  10. Sundhedsstyrelsen. Dødsårsagerne 1996. 1, 1-315. 1998. København, Munksgaard. Sundhedsstatistikken.
  11. Sundhedsstyrelsen. Nye tal fra Sundhedsstyrelsen. 6, 1-23. 2001. København, Sundhedsstyrelsen, 4. kontor. Nye tal fra Sundhedsstyrelsen.
  12. Sundhedsstyrelsen. Virksomheden ved sygehuse 1998. 1-200. 2000. Albertslund, Schultz Information. Sundhedsstatistikken.
  13. Runciman WB, Webb RK, Helps SC, Thomas EJ, Sexton EJ, Studdert DM, et al. A comparison of iatrogenic injury studies in Australia and the USA. II: Reviewer behaviour and quality of care. Int J Qual Health Care 2000; 12(5):379-388.
  14. Vincent C, Neale G, Woloshynowych M. Adverse events in British hospitals: preliminary retrospective record review. BMJ 2001; 322(7285):517-519.
Emneord: 
Utilsigtet hændelse