Apopleksibehandling i Vejle Amt opfylder WHO-mål

En medicinsk teknologivurdering af apopleksibehandlingen i Vejle Amt dokumenterer, at Vejle Amt allerede nu opfylder WHOs mål om dødelighed for apopleksipatienter i 2005. Samtidig viser den, at CT-scanning giver patienterne større chance for at overleve på længere sigt, og at behandlingsresultatet målt på dødelighed er afhængigt af mængden af fysioterapi.

I januar 2001 offentliggjorde Vejle Amt en rapport (1), som sammenfatter hovedresultaterne af den medicinske teknologivurdering. Rapporten danner grundlag for denne artikel.

Baggrunden for den medicinske teknologivurdering er, at Vejle Amt ønskede at sammenligne resultaterne fra sine forskellige apopleksiafsnit. Vejle Amt har, siden

Side 33

Sundhedsstyrelsen udgav sin vejledning og sit referenceprogram om apopleksibehandling i 1994 (2), opbygget fire apopleksiafsnit i perioden fra 1995-1997. Tre afsnit er organiseret i medicinske afdelinger, mens et er i neurologisk regi. På neurologisk afdeling havde man i 1997 opnået gode behandlingsresultater i forhold til overlevelse, øget funktionsniveau, kortere liggetid og færre patienter udskrevet til plejehjem.

Det store spørgsmål var, om borgerne i Vejle Amt kunne være sikre på at opnå lige så gode behandlingsresultater ved indlæggelse på de medicinske afdelinger. Sundhedsudvalget besluttede i 1997, at der skulle laves en sammenligning af behandlingsmæssige resultater på amtets fire apopleksiafsnit over et år. Undersøgelsen blev udvidet til også at omfatte en medicinsk teknologivurdering.

Alt relevant personale inddraget

At lave en sammenligning af den sundhedsfaglige kvalitet er på mange måder en uprøvet disciplin i sundhedsvæsenet. Derfor har det været særdeles vigtigt fra starten at få involveret alt relevant personale på apopleksiafsnittene og i de øvrige afdelinger, der ligeledes modtog apopleksipatienter. Denne medinddragelse har været afgørende for den opbakning, der har været ved offentliggørelsen af behandlingsresultaterne i januar.

De udvalgte resultatindikatorer blev følgende:

• Dødelighed under indlæggelse efter 30, 90 og 180 dage.
• Udvikling i funktionsscore målt ved Barthel-score (se boks 1) fra indlæggelse til udskrivelse og igen ved besøg efter seks måneder.
• Udvikling i neurologisk score målt ved European Stroke Scale (ESS) (se boks 2) fra indlæggelse til udskrivelse og igen ved seksmånedersbesøget.
• Ændring i modtagelse af hjemmehjælp og hjemmesygepleje fra indlæggelse til seksmånedersbesøget.
• Ændring i boligform fra indlæggelse til udskrivelsen og igen ved seksmånedersbesøget.
• Poor outcome defineret som død, Barthel-score under 80 eller ESS-score under 70.

Der blev lagt et stort arbejde i at sikre, at alle apopleksipatienter blev inkluderet, således at sammenligningsgrundlaget for apopleksiafsnittene blev troværdigt. Data fra det patientadministrative system blev brugt som kontrol. Projektmedarbejderen fulgte løbende op på, at alle de aftalte data blev registreret. Denne opfølgning på manglende data var nødvendig, idet datakvaliteten ofte var mangelfuld. Den tætte og systematiske gennemgang af journalerne viste sig at være særdeles værdifuld, idet ca. 15 pct. af diagnoserne herved blev rettet.

Side 34

Efterfølgende blev der brugt et par måneder på en grundig datavalidering som en yderligere styrkelse af datakvaliteten. Derefter stod vi tilbage med et særdeles stærkt og validt datasæt på 1.055 patientforløb, der nu skulle underkastes epidemiologiske analyser, hvor der blev korrigeret for en række prognostiske faktorer.

Gode behandlingsresultater

Overordnet viser denne medicinske teknologivurdering, at behandlingsresultaterne på de fire apopleksiafsnit i Vejle Amt til fulde lever op til WHOs mål om, at dødeligheden for apopleksipatienter i år 2005 skal være under 20 pct.

Dødeligheden for apopleksipatienter i Vejle Amt er allerede nu nede på 16 pct. inden for de første 30 dage efter modtagelsen på sygehuset.

Et enkelt sygehus havde i projektperioden en signifikant dårligere overlevelse end de øvrige tre på kort sigt. På længere sigt kunne denne forskel ikke spores. På det pågældende sygehus var der på daværende tidspunkt en uklar visitation, idet godt 32 pct. af apopleksipatienterne havde deres forløb uden for apopleksiafsnittet, hvor de ikke fik gavn af apopleksiteamets ekspertise. Visitationen er nu ændret.

Effekten af rehabilitering er væsentlig for overlevelsesmulighederne, i særdeleshed fysioterapi, både på kort og lang sigt. Samtidig tyder meget i analyserne på, at både ergoterapi og talepædagogik har en positiv indvirkning på apopleksipatienternes ADL-funktion (activities of daily living).

Hvad der netop gør, at fysioterapi har en signifikant gavnlig effekt på overlevelse, giver den medicinske teknologivurdering ingen entydig forklaring på. Hypoteser går dog på, at tidlig mobilisering med deraf følgende positiv effekt på hjerte, kredsløb og respiration samt forebyggelse af dannelse af dybere liggende blodpropper i benet er forklaringen.

Særlig interessant, set i et fagligt perspektiv, er, at analyserne kan dokumentere en positiv effekt på overlevelsen for apopleksipatienter, der bliver CT-scannet i forløbet. Dette resultat har givet anledning til drøftelse, idet det næppe er sandsynligt, at CT-scanningen i sig selv er årsagen. Den skal nok snarere søges i apopleksiteamets målrettede diagnosticering og efterfølgende behandling. 

Tilfredse patienter og pårørende

427 patienter har gennem interview givet deres mening til kende. De er generelt meget tilfredse med den behandling, pleje og rehabilitering, de får under indlæggelsen. Patienterne og deres pårørende oplever overvejende, at personalet er i stand til at skabe tryghed omkring dem i en vanskelig og uoverskuelig situation. Patienterne har lagt vægt på kontinuitet, kommunikation, information og så meget træning som muligt.

Nogle patienter giver udtryk for at have været utrygge pga. overflytninger mellem akutafdelinger og genoptræningsafdelinger. Endelig oplever nogle af patienterne, at udskrivelsen, og herunder sygehusets kommunikation med primærsektoren, ikke fungerer optimalt.

Projektet har således vist, at apopleksiafsnittene

Side 35

generelt gør det godt. Det gode patientforløb virker i praksis bl.a. i kraft af velfungerende behandlings- og plejeteam. Om apopleksiafsnittet er i medicinsk eller neurologisk regi, kan i denne undersøgelse ikke påvises at have betydning.

Den gode apopleksibehandling

Med udgangspunkt i resultaterne fra den medicinske teknologivurdering, herunder patienternes udtalelser, oplistes rapportens forslag til, hvad god apopleksibehandling er:

• At patienten bliver modtaget, tilset og behandlet hurtigt af kompetent personale.
• At patienten bliver indlagt på et apopleksiafsnit, såfremt denne ikke har en svær konkurrerende lidelse.
• At der foretages CT-scanning af patienten.
• At personalet har god tid til hver enkelt patient, og at personalet er imødekommende og afpasser adfærd i forhold til den enkelte patient og eventuelle pårørende.
• At personalet i almindelighed og lægerne i særdeleshed udviser kompetence og ro.
• At patienten oplever et behandlingsforløb med kontakt til så få forskellige personer som muligt.
• At patienten oplever behandlingen velkoordineret, og at der ofte er mulighed for at snakke med en læge.
• At overgang i behandlings- og rehabiliteringsforløbet er planlagt således, at patienten oplever sammenhæng.
• At patienten modtager rigelig og målrettet rehabilitering.

Praktiske anbefalinger

Det kan selvfølgelig ikke undgås, at de involverede afdelinger i forløbet har gjort sig tanker om, hvad der burde ændres i praksis. Rapporten peger på specifikke områder, som det anbefales, at hver enkelt apopleksiafsnit ser nærmere på. Afdelingerne er nu godt i gang med at bruge resultaterne som refleksion i forhold til egen praksis. Det er velkomment og relevant for personalet at høre, hvordan patienterne oplever deres indlæggelsesforløb, og hvad de prioriterer i forhold til det, personalet forventer.

Ligeledes anbefales det i rapporten, at de enkelte afsnit fortsætter det tætte positive samarbejde for at udveksle erfaringer. Det anbefales, at der afholdes tilbagevendende tværfaglig audit på tværs af de fire enheder, således at kvaliteten i patientforløbet løbende underkastes en faglig vurdering med evt. efterfølgende justeringer.

Debat og koordinering

I juni 2001 inviterede Vejle Amt i samarbejde med uddannelsescenteret interesseret personale på apopleksiområdet til en temadag med titlen ''Nu er den her - og hvad vil vi med den?,'' hvor rapportens resultater blev sat til debat i tværfaglige team.

Herudover har amtet politisk besluttet, at apopleksiområdet skal være genstand for den første programledelse. Programledelsen for apopleksiområdet skal bl.a. sikre, at der sker en faglig koordinering på tværs af afdelingerne, hvad angår behandling, pleje og rehabilitering. Forebyggelse og sammenhænge i hele patientforløbet er ligeledes et fokusområde. Styregruppen er tværfagligt sammensat af personer med særlig interesse for pleje og behandling af apopleksipatienter. Styregruppen og fem undergrupper er begyndt på arbejdet, og udgangspunktet for dette er taget i Sundhedsstyrelsens referenceprogram og rapporten. Endnu et stort og omfattende arbejde er dermed sat i gang i Vejle Amt for at sikre fortsat høj kvalitet af behandling, pleje og rehabiliteringstilbudet til apopleksipatienterne i både amtsligt og kommunalt regi.

Mona Nederby Larsen er introduktionssygeplejerske på medicinsk afdeling A5, Fredericia Sygehus. Lene Rasmussen er afdelingssygeplejerske på genoptræningsafdelingen på Brædstrup Sygehus (holder p.t. orlov). 

Litteratur

1. Vejle Amt, Sundhedsforvaltningen. APO-MTV 98. Vejle Amt; 2001.
2. Sundhedsstyrelsen. Apopleksibehandling - fremtidig organisation. Sundhedsstyrelsen; 1994.