Faglig kommentar: Fejl og systemfejl

Den store overlæge med det frygtindgydende fysiognomi og høj cigarføring skridtede målbevidst gennem venteværelset hen mod den lille dreng, som var tilsagt til operation for lyskebrok. ''Kom med mig, min ven,'' buldrede han og stak sin kæmpelab ud efter drengen. ''Vil ikke,'' protesterede ungen. ''Nu ikke noget vrøvl med dig. Vi skal ind og blæse balloner,'' larmede den store mand og tog et fast greb om den lille hånd. Maske på. Klip. Sy. Færdig. Drengen blev lagt ud på en båre i venteværelset, hvor mor kunne holde øje med ham, mens han vågnede op. I mellemtiden var hans bror blevet færdig med at tisse og var kommet tilbage til venteværelset. Det var for resten ham, der skulle have været opereret. Overlægen havde snuppet hans ledsagende bror i farten.

Det er ganske vist, og historien kom i avisen. Vi, der kendte overlægen, fik historien frisk fra fad, og den lo vi meget af den vinter. Kongen over anæstesiafdelingen havde fået som fortjent. Fryd, fryd, godtede vi os. Ingen var døde, og den raske bror havde nok også haft brok, når det kom til stykket, så skaden var til at overse.

Strikse procedurer

En utilsigtet hændelse, en fejl af den slags, der fremover skal indberettes og analyseres, så gentagelser kan forebygges. Sundhedsminister Arne Rolighed anser et anonymt indberetningssystem og en kulturændring mod større åbenhed som grundlæggende for, at sundhedsvæsenet kan tage ved lære af fejl og næsten-fejl. Det personlige ansvar skal stadig stå ved magt, men nu skal systemet også kunne drages til ansvar for fejl og komplikationer. Man kan ikke straffe et system, men man kan ændre systemer, der ikke fungerer hensigtsmæssigt.

Tilbage til min yndlingshistorie. Den er atypisk, og der går måske 100 år, inden en rask ledsager bliver opereret, om det nogen sinde sker igen. Forbytning af patienter, røntgenbilleder, undersøgelsessvar m.v. sker dog med visse mellemrum. Somme tider har det også vist sig svært at kende forskel på højre og venstre. Alligevel indeholder historien aspekter, der er gode at diskutere.

Forveksling kan få meget alvorlige konsekvenser, så systemet har efterhånden fået indbygget mange strikse procedurer, der principielt skulle kunne forebygge dem. Når det sker, ligger det ofte i situationen: Den dødtrætte, overarbejdede læge eller sygeplejerske, travlhed pga. sygdom og/eller usædvanligt mange akutte indlæggelser, en uerfaren sygeplejerske i vagt eller lignende. Det nye er, at nu er det ikke kun den enkelte ansatte, som begår fejlen, der skal ses på. Hvis vi kommer dertil, at vagtsystemerne bliver ændrede, så ingen får lov at arbejde i døgndrift uden søvn, at ledelsen ikke kan forbyde indkaldelse af vikarer af hensyn til budgettet, og at novicer ikke får pålagt et ansvar, de ikke magter, er meget vundet for patienterne - og for arbejdsmiljøet.

Supertanker eller flåde

Anonym indberetning er ikke rigtig aktuelt i et tilfælde som det beskrevne. Og dog. Historien om den brokopererede bror blev netop spredt med en vis malice. De, der kendte hovedpersonen, kendte ham som en, der følte sig hævet over regler, som kun gjaldt for undersåtterne. Fejl kan netop opstå, hvis ansvarlige er utilbøjelige til at gå i dialog eller lytte til andres observationer og vurderinger. Samarbejdsklimaet og herunder åbenheden er måske den vigtigste faktor overhovedet, når det handler om at forebygge fejl. Det, der gør det svært, er, at samarbejdsklimaet i høj grad påvirkes af enkelte nøglepersoner. Til gengæld ville man med sikkerhed hurtigt komme til at ødelægge intentionerne med indberetningssystemet, hvis det blev brugt til personbeklagelser. Der er stadig ting, som må ordnes lokalt.

Den nødvendige åbenhed og kulturændring i sundhedsvæsenet er blevet sammenlignet med at skulle dreje en supertanker. Men er det det rigtige billede? Kan man overhovedet tale om en fælles kultur i sundhedsvæsenet? Jeg tror snarere, man skulle tale om en flåde bestående af tusindvis af små og store både med hver sin kultur. De sejler i samme farvand og med samme søkort, men besætningerne er ikke ens, og på hver lille båd opstår en særlig kultur. Nogle sakker agterud, andre kender ikke sømærker og bøjer, nogle sejler uden styrmand, og nogle forurener. Men størsteparten følger godt nok med.

Endelig er der dem, som sejler suverænt i al slags vejr, og alle om bord er glade. Det er deres kultur, resten skal lære af. Mon ikke, det også viser sig, at de begår færre fejl?